La dialisi peritoneale rappresenta la tecnica sostitutiva di prima scelta per i pazienti candidabili al trapianto di rene?

Abstract

Il trapianto di rene è ampiamente riconosciuto come il trattamento sostitutivo d’elezione della malattia renale terminale. È stato, infatti, dimostrato che sottoporre il paziente a trapianto di rene ancor prima dell’inizio della terapia dialitica garantisce sia la migliore sopravvivenza del soggetto che dell’organo trapiantato. Tuttavia, a causa della considerevole discrepanza fra il numero di donatori e i soggetti in lista di attesa, la maggior parte dei candidati a trapianto di rene necessita di un lungo periodo di terapia dialitica prima di ricevere un organo.

Per molti anni la dialisi peritoneale e l’emodialisi sono state considerate terapie sostitutive contrastanti. Recentemente questa visione dualistica è stata messa in discussione da dati emergenti a supporto dell’idea che l’approccio più appropriato sia quello personalizzato. Infatti, passaggi di metodica dialitica accuratamente pianificati e coscienziosamente determinati sulla base delle particolari esigenze del singolo paziente nello specifico momento permettono di ottenere i risultati più soddisfacenti.

Degno di nota è il fatto che le attuali evidenze favoriscono nei pazienti candidabili a trapianto di rene l’utilizzo della metodica peritoneale. In questa specifica popolazione i vantaggi della dialisi peritoneale sono rappresentati, infatti, da un più lungo mantenimento della funzione renale residua, una superiore qualità di vita, una minore incidenza di ritardata ripresa funzionale dell’organo trapiantato, una migliore sopravvivenza e una riduzione dei costi associati alla metodica.

Parole chiave: dialisi peritoneale, trapianto di rene, emodialisi, terapia sostitutiva renale, lista di attesa, funzione renale residua, qualità di vita, ritardata ripresa funzionale

Introduzione

Il trapianto di rene (KT) è ampiamente riconosciuto come la terapia renale sostitutiva (RRT) d’elezione per la malattia renale terminale (ESRD) [13]. Idealmente, sottoporre il paziente a KT prima dell’inizio della terapia dialitica è la strategia che permette di ottenere i risultati più soddisfacenti [46]. Tuttavia, a causa della limitata disponibilità di donatori, la maggior parte dei soggetti candidati a KT necessita di un lungo periodo di trattamento dialitico prima di ricevere un organo [7]. Per molti anni l’emodialisi (HD) ha rappresentato l’unica opzione per i pazienti in lista di trapianto [8,9]. Negli anni ‘80 l’avvento della dialisi peritoneale (PD) nella pratica clinica ha sollevato la questione di quale fosse la terapia dialitica da preferire nei pazienti candidabili a KT [10,11].

Le preoccupazioni maggiori concernenti l’uso della PD sono rappresentate dalla possibile creazione di leakage/aderenze peritoneali, dal rischio di infezioni peri-trapianto e dalla convinzione che la metodica sia correlata ad una maggiore incidenza di episodi di rigetto acuto [1216].

Sebbene diversi studi abbiano dimostrato che la PD non influenza negativamente il numero di complicanze chirurgiche e mediche precoci, molti nefrologi sono ancora riluttanti a proporre la PD come terapia sostituiva iniziale nei pazienti candidabili a KT. Questa tendenza è alquanto discutibile poiché l’HD e la PD non devono essere considerate tecniche dialitiche competitive, quanto piuttosto strategie complementari finalizzate a ottenere i migliori risultati prima e dopo il trapianto di rene [17].

Infatti, la tecnica dialitica dovrebbe essere personalizzata sulla base delle particolari caratteristiche e esigenze del singolo paziente tenendo in considerazione la loro variabilità nel tempo. Dunque, trasferimenti accuratamente pianificati fra le diverse tecniche di terapia renale sostitutiva dovrebbero essere accuratamente considerati nelle specifiche circostanze [18].

A questo riguardo, sempre maggiori evidenze sembrano suggerire che nei pazienti candidabili a trapianto di rene la PD permette di ottenere migliori risultati rispetto all’HD. In particolare, i vantaggi della PD sono rappresentati da un più lungo mantenimento della funzione renale residua, da una superiore qualità di vita, una minore incidenza di ritardata ripresa funzionale dell’organo trapiantato (DGF), una migliore sopravvivenza e una riduzione dei costi associati alla metodica. Il presente lavoro si prefigge, dunque, lo scopo di discutere i vantaggi teorici della “PD-first policy” nell’ambito del paziente candidabile a KT.

 

Sopravvivenza del paziente durante la terapia dialitica

I pazienti affetti da ESRD presentano un’elevata prevalenza di malattie cardiovascolari, un più alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori e un’aumentata mortalità rispetto alla popolazione generale [7]. Questi fattori, purtroppo, possono ridurre in modo significativo la possibilità di rimanere in lista attiva di trapianto e inficiano tanto la sopravvivenza dell’organo quanto quella del ricevente dopo KT. Dunque, la terapia renale sostitutiva in grado di garantire la minore mortalità e la più bassa incidenza di comorbidità è certamente da preferire.

In uno studio condotto su 398.940 pazienti che hanno iniziato la terapia sostitutiva fra il 1995 e il 2000, Vonesh et al. [19] mostrarono che la sopravvivenza dei pazienti in PD e HD variava secondo specifiche caratteristiche legate al paziente, quali la causa dell’insufficienza renale, l’età e le comorbidità. In particolare, gli autori osservarono che, eccetto per i pazienti anziani con diabete in cui la PD presentava uno svantaggio di sopravvivenza, in tutti gli altri sottogruppi la mortalità fra i pazienti era simile o perfino migliore in PD. Uno studio danese basato su 4568 pazienti in HD e 2443 in PD evidenziava che i pazienti in PD possedevano un vantaggio in termini di sopravvivenza nei primi due anni di RRT [20]. In modo simile, un’analisi eseguita su una coorte di pazienti dializzati canadesi dimostrava che negli individui giovani e non affetti da diabete la sopravvivenza in PD era superiore rispetto all’HD e, sebbene di minore entità, questo vantaggio si confermava anche negli altri sottogruppi [21].

Liem et al., analizzando il registro olandese di malattia renale terminale (16.643 pazienti), osservavano che la sopravvivenza differiva fra le due metodiche dialitiche a seconda della presenza o meno di diabete e dall’età del paziente all’inizio della dialisi [22]. In particolare, gli autori concludevano che il vantaggio della PD sull’HD diminuiva con l’aumento dell’età del paziente e in presenza di diabete.

Degno di rilevanza è il risultato proveniente da uno studio di confronto (PD vs HD) includente 6637 coppie di pazienti accoppiate secondo il metodo del propensity score in cui i pazienti trattati con PD mostravano un rischio di mortalità complessivo inferiore dell’8% rispetto ai pazienti che iniziavano l’HD [23].

Dunque, considerando globalmente le evidenze a disposizione in letteratura, i pazienti giovani e non diabetici trattati con PD presentano un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto ai soggetti sottoposti a HD, in particolare nei primi anni di trattamento.

 

Sopravvivenza del paziente e dell’organo dopo trapianto di rene

Rispetto alla terapia dialitica, il trapianto di rene garantisce sia una migliore qualità che una più lunga aspettativa di vita [24,25]. Inoltre, il rientro in dialisi dopo il fallimento di un primo trapianto è caratterizzato da una maggiore mortalità in confronto al periodo di trattamento dialitico pre-trapianto [2628]. Dunque, la preservazione della funzione del trapianto è un requisito fondamentale al fine di ottimizzare la sopravvivenza del paziente.

Diversi studi hanno indagato l’impatto del tipo di metodica dialitica intrapresa dal paziente prima di essere sottoposto a trapianto sulla sopravvivenza dell’organo e del ricevente ottenendo, però, risultati divergenti.

Nei primi anni 90 uno studio includente 500 pazienti sottoposti a un primo trapianto di rene non mostrava né una differente percentuale di sopravvivenza a 5 anni dei soggetti (HD 88% vs PD 87%), né dell’organo (HD 67% vs PD 66%) confrontando i pazienti trattati precedentemente con HD o PD [29]. Simili valori sia di sopravvivenza dei pazienti che del trapianto venivano osservati in altri studi dall’Università dell’Ohio, dal CHRU di Lille e dall’Università di Glasgow su popolazioni più ridotte [3032], così come in una vasta analisi retrospettiva del database Medicare condotta su 22.776 soggetti [33].

Al contrario, Goldfarb-Rumyantzev et al. [34], utilizzando i dati provenienti dall’ U.S. Renal Data System (USRDS), osservavano che la PD era associata a una riduzione del rischio di fallimento del trapianto e di mortalità, pari al 3% in confronto al 6% dell’HD.

La maggior parte degli studi successivi non rilevavano, invece, la superiorità di una metodica rispetto all’altra, specialmente nel breve e medio termine [3539]. Tuttavia, estendo il follow-up a 10 anni, Lopez-Oliva et al. [40] riuscivano a dimostrare che la PD era associata a una minore mortalità rispetto all’HD [HR=2,62 (1,01–6,8); p=0,04], nonostante una sopravvivenza del trapianto pressoché sovrapponibile [HR=0,68 (0,41–1,10); p=0,12].

Allo stesso modo Schwenger et al. [41], utilizzando il vasto database dell’International Collaborative Transplant Study Group comprensivo di 60.008 riceventi, osservavano nei pazienti precedentemente trattati mediante PD una migliore sopravvivenza associata ad un’equivalente probabilità di fallimento dell’organo. L’analisi multivariata secondo il modello di Cox rivelava, infatti, che i pazienti in PD (n=11.664) mostravano una mortalità per tutte le cause del 10% inferiore (p=0,014) rispetto ai pazienti in HD (n=45.651) e una simile sopravvivenza del trapianto (p=0,39). Questa differenza in termini di mortalità appariva essere la conseguenza di una significativa riduzione di morte con organo funzionante secondaria a evento cardiovascolare nei pazienti che avevano ricevuto l’organo da un donatore a criteri espansi.

Valutando i risultati provenienti da tutti i riceventi di trapianto renale presenti nel Scientific Registry of Transplant Recipients, anche Molnar et al. [42] dimostravano che i pazienti in trattamento dialitico peritoneale prima del trapianto possedevano un minore tasso di mortalità (21,9/1000 paziente-anni, 95% intervallo di confidenza: 18,1–26,5) rispetto ai pazienti emodializzati (32,8/1000 paziente-anni, 95% intervallo di confidenza: 30,8–35,0). La PD pre-trapianto era associata ad una riduzione del 43% della mortalità corretta per diversi fattori confondenti e a un 66% di decremento della mortalità per evento cardiovascolare. Interessante è il fatto che la PD era, inoltre, associata a una riduzione del rischio di fallimento dell’organo trapiantato del 17% rispetto all’HD.

Nonostante la positività di queste evidenze, alcuni autori hanno riferito il vantaggio della PD in termini di risultati post-trapiantato a un possibile bias di selezione, in quanto i pazienti candidabili alla PD risulterebbero più sani rispetto a coloro che intraprendono la HD [4345]. Per smentire questa ipotesi, sono stati adoperati diversi modelli statistici con risultati alterni [33,34,36,46]. A riguardo, significativo è lo studio di Kramer et al. [47] che, utilizzando il metodo delle variabili strumentali al fine di minimizzare i potenziali bias derivanti da fattori confondenti non misurati, valutava i dati di 29.088 pazienti provenienti da registri regionali e nazionali europei. L’analisi standard corretta per l’età, il sesso, la malattia renale di base, la tipologia di donatore, la durata della dialisi e l’età del trapianto mostrava che la PD, come terapia sostitutiva prima del trapianto, era associata a una migliore sopravvivenza sia del ricevente [hazard ratio (HR) 95% CI = 0,83 (0,76–0,91)] che dell’organo trapiantato [(HR 95% CI 0,90 (0,84–0,96)] rispetto all’HD. Tuttavia, il metodo delle variabili strumentali dimostrava che la PD non correlava né con la sopravvivenza post-trapianto del paziente [HR (95% CI = 1,00 (0,97–1,04)], né con la sopravvivenza dell’organo [HR (95% CI) = 1,01 (0,98–1,04)].

Dunque, le evidenze disponibili suggeriscono che la PD come terapia sostitutiva pre-trapianto, a differenza dell’HD, possiede un effetto favorevole sulla sopravvivenza post trapianto del paziente, sebbene siano ancora mancanti solidi dati a lungo termine.

 

Ripresa funzionale ritardata

La DGF viene comunemente definita come la necessità di terapia dialitica durante la prima settimana successiva al trapianto o l’assenza di diminuzione della creatinina sierica di un valore pari o superiore del 50% (T Scr) alla terza giornata post-trapianto [48].

La DGF è stata considerata comunemente un surrogato di risultati a lungo termine, quali la sopravvivenza del paziente e dell’organo trapiantato [49], in quanto è un accertato fattore di rischio per il rigetto acuto, le complicanze peri-operatorie e la perdita precoce del trapianto [5053].

Giral-Classe et al. [54] dimostravano che la durata della DGF rappresenta un fattore predittivo indipendente di sopravvivenza a lungo termine dell’organo trapiantato. In particolare, gli autori identificavano un elevato rischio di fallimento del trapiantato nei pazienti con una DGF uguale o superiore a 6 giorni. Inoltre, Troppmann et al. [55] osservavano che la sopravvivenza dell’organo era ampiamente inferiore per i pazienti che manifestavano una DGF associata a rigetto. È stato, inoltre, dimostrato che il rigetto è più frequente nei casi in cui la biopsia venga eseguita per un mancato miglioramento della funzione renale (valore sierico di creatininemia stabile o decremento minore <10% per tre giorni consecutivi) [56].

L’influenza della modalità dialitica prima del trapianto sull’incidenza e la durata della DGF è stata oggetto di diversi studi. In particolare, Perez-Fontan et al. [50] valutarono l’incidenza e i fattori di rischio per il verificarsi della DGF confrontando i pazienti che erano stati trattati prima del trapianto mediante PD (n=92) rispetto con HD (n=587). Gli autori osservarono che la percentuale di DGF nel gruppo PD era pari a 22,5% mentre raggiungeva il 39,5% nel gruppo HD e che la modalità dialitica rappresentava il fattore predisponente più significativo per l’incidenza di DGF. Inoltre, stabilivano che una durata di DGF maggiore di 3 settimane si associava a una minore sopravvivenza dell’organo e ad un’aumentata mortalità.

In uno studio caso-controllo, 117 riceventi trattati in precedenza con PD venivano accoppiati per età, sesso, tempo in dialisi, compatibilità degli HLA e tempi di ischemia calda e fredda con altrettanti riceventi sottoposti a HD prima del trapianto renale [57]. La DGF si verificava nel 23,1% dei pazienti in trattamento con PD rispetto al 50,4% dei pazienti in HD (p=0,0001), mentre il sT1/2 Scr era pari a 5,0 ± 6,6 giorni nel gruppo PD in confronto a 9,8 ± 11,5 giorni del gruppo HD (p<0,0001).

Al contrario Caliskan et al., impiegando un simile metodo statistico non osservarono differenze in termini di incidenza di DGF fra i due gruppi [36].

Si specula che la più bassa incidenza di DGF descritta generalmente nei riceventi esposti in precedenza alla PD sia dovuto ad un bilancio idrico peri-operatorio più favorevole rispetto ai pazienti trattati con HD. A questo proposito, Issad et al [58] hanno dimostrato che i candidati al trapianto in PD possedevano una pressione arteriosa polmonare media pari a 21,1 mmHg e maggiore di 25 mmHg in più del 50% dei pazienti. Queste rilevazioni sembrano supportare la tesi che i pazienti in trattamento peritoneale siano spesso iper-idratati.

Tuttavia, analizzando i dati provenienti da soggetti sottoposti a primo trapianto di rene da donatore deceduto, un gruppo di ricercatori della università di Gent ha dimostrato che la PD come modalità dialitica pre-trapianto, così come l’ottimizzazione del bilancio dei liquidi pre-operatorio, rappresentavano due fattori predittivi indipendenti di immediata ripresa funzionale [48]. Questa osservazione suggerisce che gli effetti positivi della PD in termini di minore incidenza di DGF non dipendano unicamente dallo stato di idratazione del paziente.

Un’ulteriore evidenza che la PD riduca il rischio di DGF rispetto alla HD proviene dallo studio di Bleyer et al. [59] che, sfruttando l’archivio dati dello United Network of Organ Sharing, analizzavano i risultati precoci dopo trapianto di rene nei pazienti in PD e HD. In particolare, gli autori osservarono che la probabilità di manifestare oliguria nelle prime 24 ore post-trapianto era 1,49 (1,28–1,74) volte maggiore nei pazienti in HD. Questa differenza risultava perfino più pronunciata nei pazienti di etnia afroamericana.

Simili risultati sono stati descritti da lavori più recenti a conferma dell’ipotesi che la tecnica dialitica pre-trapianto può influenzare gli esiti post-intervento [32,33,42,60]. Diverse teorie sono state avanzate per spiegare la più bassa incidenza di DGF osservata nei pazienti in precedente trattamento con PD tra cui, oltre a un miglior equilibrio volemico, un ridotto stato di stress-ossidativo e una superiore funzione renale residua al momento del trapianto di rene.

 

Funzione renale residua

Nei pazienti affetti da malattia renale cronica si assiste ad una progressiva riduzione del valore di filtrazione glomerulare (GFR) associato nello stadio terminale a una riduzione graduale del volume urinario giornaliero. Questo fenomeno può, infine, determinare una riduzione della capacità vescicale, un’iperattività detrusoriale e un alterato svuotamento vescicale [6167].

È stato ampiamente documentato che i riceventi di trapianto renale con vescica atrofica o disfunzionale possiedono un elevato rischio di prolungato cateterismo vescicale, di complicanze urologiche precoci e di reflusso vescicoureterale [61,62,66]. È stata, inoltre, osservata una stretta correlazione tra la perdita della funzione renale residua (RRF) e specifici esiti post-trapianto, quali le complicanze urologiche post-intervento e la sopravvivenza dell’organo a breve termine [67].

Dunque, la preservazione della RRF nei pazienti in trattamento dialitico è fondamentale per minimizzare le complicanze urologiche precoci, il periodo di cateterismo vescicale post-procedurale e le infezioni urinarie. Ad oggi la durata della RRT rappresenta il fattore predittivo maggiormente associato all’atrofia vescicale e all’esaurimento della RRF [61,62,66,67]. Tuttavia, numerose evidenze suggeriscono che anche la tecnica dialitica pre-trapianto giochi un ruolo significativo nel rallentare la perdita della RRF.

La prima segnalazione della migliore preservazione della RRF nei pazienti in PD risale al 1983 [68]. Successivamente, diversi lavori hanno dimostrato la superiorità della PD rispetto alla HD nel mantenere la RRF con una riduzione relativa della perdita di GFR compresa fra il 20 e l’80% a seconda degli studi considerati [6973].

Nello studio prospettico NECOSAD-2 (prospective study Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis phase 2) venivano valutati per 12 mesi i valori di GFR di 522 pazienti in terapia dialitica. I risultati mostravano che la PD garantiva una migliore preservazione della RRF rispetto alla HD, anche dopo correzione per il GFR basale, l’età, la malattia renale di base, le comorbidità, l’indice di massa corporea, la pressione sanguigna sistemica, l’uso di farmaci antipertensivi e la causa di fallimento della metodica [74].

Inoltre, qualche studio ha valutato l’impatto dei nuovi regimi emodialitici. Come osservato precedentemente, la velocità di diminuzione della RRF risultava minore nei pazienti in PD, nonostante l’impiego di tecniche emodiafiltrative finalizzate alla minimizzazione dell’instabilità emodinamica [72,75,76].

La PD può favorire la preservazione della RRF attraverso multipli meccanismi. La metodica garantisce, infatti, minori squilibri volemici così come ridotte fluttuazioni della pressione osmotica rispetto alla HD diminuendo gli eventi di instabilità emodinamica transitoria [70]. Questo effetto è probabilmente associato sia ad una pressione glomerulare più stabile, sia a un valore di filtrazione più costante. L’assenza di rapidi cambiamenti del volume circolante e dell’osmolarità plasmatica può anche prevenire eventuali episodi di ischemia parenchimale [73]. Lo stato di modesto sovraccarico idrico frequentemente osservato nei pazienti in PD potrebbe giocare un ruolo nel mantenimento della RRF [77].

È interessante notare che esistono molteplici evidenze a supporto dell’influenza positiva della RRF sia nei pazienti in trattamento peritoneale [74,7885] che emodialitico [74,86]. Il contributo relativo della RRF e della clearance peritoneale nei confronti della sopravvivenza del paziente in PD è stato oggetto di numerose indagini. In particolare, lo studio NECOSAD-2 [74] e lo studio ADEMEX [84] hanno mostrato una riduzione della mortalità del 12 e dell’11%, rispettivamente, per ogni 10 litri/settimana/1,73 m2 di incremento di clearance della creatinina, mentre non si osservava una relazione fra la sopravvivenza del paziente e la dose di PD o il valore totale di rimozione delle piccole molecole. Inoltre, l’analisi multivariata, condotta su pazienti dell’Andalusia (n=402) incidenti in PD negli anni compresi fra il 1999 e il 2005, dimostrava che una RRF al di sotto del valore mediano (4,33 ml/min) era un fattore di rischio indipendente di mortalità [85].

Ulteriori benefici derivanti dalla preservazione della RRF sono rappresentati dalla diminuzione della pressione sistemica [87], dalla protezione dall’ipertrofia ventricolare sinistra [8890], dall’incremento della rimozione del sodio [91,92], da un più adeguato equilibrio volemico [92,93], da una maggiore clearance di b2-microglobulina [9497], da più elevati valori di emoglobina sierica [88,89], da un più adeguato stato nutrizionale [83,88,96,98], e dalla riduzione della quantità di molecole infiammatorie circolanti [99]. Inoltre, la RRF facilita il raggiungimento degli obbiettivi depurativi [74,75,81,82,86,88,100] e aiuta a controllare i livelli di fosfato/acido urico [88,91,101], bicarbonato [96] e colesterolo [102].

Dunque, il mantenimento a lungo termine della RRF rappresenta probabilmente il vantaggio più significativo della PD rispetto alla HD nei primi anni di RRT per i pazienti candidabili a trapianto.

 

Qualità di vita

Il trapianto renale garantisce una migliore qualità di vita (QoL) rispetto alla terapia dialitica [25,103,104]. Il tempo trascorso dai pazienti in lista trapianto varia a seconda della nazione considerata. Tuttavia, durante questo periodo una quota significativa dei candidati viene rimosso dalla lista o va incontro a decesso ancora prima di ricevere un organo.

Per esempio, analizzando i più recenti dati italiani del Centro Nazionale Trapianti, nel corso del 2020 2843 dei 7941 (circa 36%) pazienti in lista di attesa al 31 dicembre 2019 sono usciti di lista: 1623 per trapianto, 239 per decesso e 980 per inidoneità temporanea o definitiva. Inoltre, il tempo mediano di attesa prima di ricevere un organo era pari a circa 3 anni e 3 mesi [105].

Lo stadio terminale della malattia renale associato alla necessità di terapia dialitica cronica può inficiare diversi aspetti della vita del paziente influenzando negativamente il benessere fisico, psichico, sociale ed economico. Dunque, nei candidati al KT il mantenimento di una elevata qualità di vita anche durante l’attesa in lista rappresenta un obbiettivo di vitale importanza.

A differenza dell’HD, la metodica dialitica peritoneale può essere eseguita a domicilio dal paziente indipendentemente o con il supporto di un familiare/badante. Inoltre, il breve tempo richiesto per effettuare uno scambio, permette di stilare uno schema dialitico flessibile concedendo al paziente di viaggiare e di partecipare ad attività ricreative.

Come per i risultati clinici, il confronto della QoL sperimentata dai pazienti in HD rispetto ai soggetti in PD è un compito di non semplice realizzazione. A questo scopo, lo strumento maggiormente impiegato per la valutazione della QoL dei pazienti in trattamento dialitico è rappresentato dal questionario “Kidney Disease Quality of Life” (KDQOL) [106]. Successivamente, sono state proposte multiple versioni di questo score, quali la KDQOL-Short Form Version 1.3 [107], la KDQOL-Short Form 36 e la Short Form-12 [108]. Un altro questionario frequentemente utilizzato è il CHOICE Health Experience Questionnaire (CHEQ), formulato nello studio “Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE)”. Il CHEQ permette di integrare lo SF-36, essendo stato progettato per rilevare differenze più sottili fra la HD e la PD [109].

Tramite lo score KDQOL-SF 1.3, Wakeel et al. [110] confrontavano la QoL di 200 pazienti in HD o PD in Arabia Saudita. Dopo aver escluso i pazienti con difetti cognitivi, deficit neurologici e patologie psichiatriche, gli autori dimostravano che la PD era associata ad un punteggio più elevato in quasi tutti i domini esplorati. In un altro lavoro riguardante più di 300 pazienti, attraverso l’utilizzo del KDQOL-SF36, si evidenziava che i pazienti in PD possedevano un punteggio più alto nei domini inerenti allo stato lavorativo (25,00 vs 14,64; p=0,012), il supporto dallo staff dialitico (96,12 vs 83,11; p=0,008) e la soddisfazione complessiva del trattamento (81,61 vs 71,47; p <0,005) [111]. Un maggiore sostegno dal personale sanitario così come una maggiore soddisfazione globale rispetto alla terapia dialitica venivano osservati anche nello studio di De Abreu et al. [112]. Evidenze, invece, che la PD si associ a un minore stress emotivo in confronto alla HD sono state fornite dal più recente lavoro di Griva et al. [113] e dalla metanalisi di Cameron [114].

In uno studio trasversale condotto su 736 pazienti con ESRD (PD n=256 e HD n=480), gli autori formulavano uno specifico questionario basato sugli elementi specifici che i pazienti stessi percepivano come più rilevanti per la loro QoL. Analizzando i risultati ottenuti, i pazienti in PD mostravano una soddisfazione per la terapia dialitica in corso superiore agli individui in HD anche quando il punteggio veniva corretto per multipli fattori quali l’età, l’etnia, lo stato lavorativo e familiare, la distanza dal centro dialitico e il tempo trascorso dall’inizio della dialisi [115].

La capacità di preservare l’attività lavorativa dopo l’inizio della terapia dialitica è un altro significativo aspetto della QoL del paziente in RRT [116]. A questo riguardo, numerosi studi hanno dimostrato che la PD offre maggiori possibilità di occupazione rispetto alla HD [43,116118]. In particolare, secondo i dati dello studio CHOICE la percentuale di pazienti occupati in PD era 27% mentre solo 8,6% in HD [43].

Dunque, alla luce delle evidenze disponibili in letteratura, i pazienti in PD mostrano una più elevata soddisfazione, un migliore benessere psicologico, un minore stress emotivo e una maggiore probabilità di mantenere la propria occupazione rispetto ai pazienti in HD.

 

Costo

La RRT cronica rappresenta certamente uno dei costi più rilevanti dei sistemi sanitari pubblici e privati di tutto il mondo. Attuali stime prevedono che la prevalenza della ESRD aumenterà ulteriormente nel prossimo futuro sia a causa dell’aumento dell’incidenza di patologie quali l’ipertensione, il diabete e l’obesità, sia per il progressivo invecchiamento della popolazione [119121].

A questo riguardo, il trapianto renale garantisce una migliore sopravvivenza e qualità di vita rispetto alla terapia dialitica a costi decisamente minori [25,122,123]. Tuttavia, la maggior parte dei candidati a KT trascorrono inevitabilmente una considerevole quantità di tempo in dialisi prima di ricevere un organo [124]. Dunque, i costi della terapia sostitutiva provenienti dai pazienti in lista di attesa non dovrebbero essere ignorati [121].

Numerosi studi sono stati concepiti per confrontare le spese sostenute dalle modalità dialitiche. In una revisione della letteratura pubblicata nel 2008, Just et al. [125] concludevano che l’HD era più costosa della PD nei paesi economicamente più sviluppati, mentre risultati contrastanti venivano osservati nell’analisi dei costi dei trattamenti dialitici in Asia e Africa [126,127]. Questi dati rispecchiano probabilmente l’impatto delle differenze geografiche, sociali e culturali che determinano le effettive spese legate alla RRT. A questo riguardo, recentemente Karopadi et al. [128] hanno valutato i costi della PD e della HD in 46 nazioni con differente sviluppo economico. I risultati venivano espressi come spesa media annuale per paziente in HD diviso la spesa media annuale per paziente in PD (rapporto HD/PD). Il valore di questo rapporto era compreso fra 1,25 e 2,35 in 22 paesi (17 a intenso sviluppo economico e 5 a basso sviluppo), tra 0,9 e 1,25 in 15 stati (2 a intenso sviluppo economico e 13 a basso sviluppo), e compreso fra 0,22 e 0,9 in 9 nazioni (1 a intenso sviluppo economico e 8 a basso sviluppo). Globalmente, questi dati confermano l’evidenza che negli stati economicamente sviluppati la PD è meno costosa dell’HD, mentre nei paesi a minore sviluppo economico la PD può essere considerata un’opzione finanziariamente vantaggiosa solo nel caso in cui si crei un’economia di scala con una produzione locale del materiale di dialisi o si instaurino bassi costi di importo [128].

Analizzando le informazioni presenti nell’USRDS 2020 Annual Data Report [7], è possibile notare che la spesa del Medicare (corretta per l’inflazione totale) per paziente con ESRD è aumentata dal 2009 al 2018 di più del 2%, passando da 40,9 a 49,2 bilioni di dollari americani (USD). L’HD con i suoi 93.191 USD per persona/anno rimane la modalità di RRT più costosa seguita dai 78.741 USD della PD e dai 37.304 USD del trapianto renale. È stato, tuttavia, obbiettato che essendo relativamente breve la sopravvivenza della metodica peritoneale, dovrebbero essere presi in considerazione anche i costi legati al passaggio alla HD. In ogni caso i dati a disposizione sembrano suggerire un risparmio annuale di circa 15.000 USD/paziente e una spesa minore anche nei soggetti che vengono trasferiti dalla PD alla HD rispetto a coloro che sono trattati mediante HD [129,130].

Alla luce di questi risultati, è possibile osservare che la PD rappresenta una tecnica dialitica economicamente vantaggiosa in molti paesi. Questa conclusione è corroborata dal fatto che la maggior parte dei confronti fra le due metodiche non considerano numerosi costi indiretti della HD, come la perdita di produttività del paziente e dei suoi familiari e il costo legato ai trasporti. Infatti, come sottolineato in precedenza, la PD grazie alla flessibilità dello schema dialitico e la possibilità di eseguire gli scambi al domicilio permette più frequentemente la preservazione dell’attività lavorativa. Il mantenimento dell’occupazione è, infatti, un fattore di risparmio che raramente viene considerato.

Perciò, il vero rapporto HD/PD potrebbe essere perfino più elevato di quello riportato in quanto, scotomizzando i costi indiretti, tenderebbe a sottostimare il reale vantaggio economico della PD rispetto all’HD. Dunque, il costo legato alla metodica rappresenta sicuramente un ulteriore motivo per privilegiare la PD nei pazienti in attesa di trapianto renale.

 

Conclusioni

Storicamente, l’HD è stata considerata la metodica dialitica d’elezione per la maggior parte dei pazienti affetti da ESRD in attesa di trapianto renale. Nel corso degli anni, diversi studi hanno dimostrato, tuttavia, che l’ipotetico vantaggio dell’HD rispetto alla PD non era supportato da solide evidenze. Al contrario, un’analisi critica della letteratura mostra come la PD rappresenti la metodica sostitutiva di prima scelta per i pazienti in attesa di trapianto per i seguenti motivi (fig.1):

  • una migliore qualità di vita e sopravvivenza (perlomeno nel paziente giovane non diabetico);
  • una più lunga preservazione della diuresi residua, che permette di minimizzare l’incidenza delle complicanze urologiche e il tempo di cateterismo vescicale post-intervento;
  • una più bassa incidenza di ritardata ripresa funzionale dell’organo trapiantato;
  • un minore costo della tecnica.

Tuttavia, deve essere sempre perseguito un approccio integrato delle due modalità dialitiche, soppesando vantaggi e svantaggi di ogni trattamento alla luce delle peculiari caratteristiche di ogni singolo caso.

Figura 1: Sinossi dei vantaggi conferiti dalla dialisi peritoneale ai pazienti affetti da malattia renale cronica allo stadio terminale candidabili a trapianto di rene
Figura 1: Sinossi dei vantaggi conferiti dalla dialisi peritoneale ai pazienti affetti da malattia renale cronica allo stadio terminale candidabili a trapianto di rene

 

Bibliografia

  1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341:1725–30.
  2. Mcdonald SP, Russ GR. Survival of recipients of cadaveric kidney transplants compared with those receiving dialysis treatment in Australia and New Zealand, 1991 – 2001. Nephrol Dial Transpl 2002; 17:2212–9.
  3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, Port FK, Wolfe RA. Renal transplantation in elderly patients older than 70 Years of Age: results from the scientific registry of transplant recipients. Transplantation 2007; 83:1069–74.
  4. Kasiske BL, Snyder JONJ, Matas AJ, Ellison MD, Gill JS, Kausz AT. Preemptive kidney transplantation: the advantage and the advantaged. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1358–64.
  5. Meier-Kriesche H-U, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation 2002; 74:1377–81.
  6. Mange KC, Joffe MM, Feldman HI. Effect of the use or nonuse of long-term dialysis on the subsequent survival of renal transplants from living donors. N Engl J Med 2001; 344:726–31.
  7. United States Renal Data System. 2020 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2020. https://adr.usrds.org/2020
  8. Scribner BH, Caner JE, Buri R, Quinton W. The technique of continous hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6:88–103.
  9. Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6:104–13.
  10. Tenckhoff H, Schechter H. A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1968; 14:181–7.
  11. Popovich RP, Moncrief JW, Nolph KD. Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Artif Organs 1978; 2:84–6.
  12. Guillou PJ, Will EJ. CAPD-a risk factor in renal transplantation? Br J Surg 1984; 71:878–80.
  13. Passalacqua JA, Wiland AM, Fink JC, Bartlett ST, Evans DA, Keay S. Increased incidence of postoperative infections associated with peritoneal dialysis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68:535–40.
  14. Dobbie JW. Pathogenesis of peritoneal fibrosing syndromes (sclerosing peritonitis) in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1992; 12:14–27.
  15. Scalamogna A, Nardelli L, Zanoni F, Messa P. Double purse-string around the inner cuff of the peritoneal catheter: a novel technique for an immediate initiation of continuous peritoneal dialysis. Int J Artif Organs 2020; 43:365–71.
  16. Nardelli L, Scalamogna A, Messa P. The impact of the superficial cuff position on the exit site and tunnel infections in CAPD patients. J Nephrol 2021; 34:493–501.
  17. Blake PG. Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transpl 2001; 16:61–6.
  18. Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, Dhondt A, Lameire N. An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:116–25.
  19. Vonesh E, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int 2004; 66:2389–401.
  20. Heaf JG, Løkkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transpl 2002; 17:112–7.
  21. Fenton SSA, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997; 30:334–42.
  22. Liem YS, Wong JB, Hunink MGM, Charro F De, Winkelmayer WC. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands. Kidney Int 2007; 71:153–8.
  23. Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, Arneson TJ, Snyder JJ, Collins AJ. Propensity-matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010; 21:499–506.
  24. Oniscu GC, Brown H, Forsythe JLR. Impact of cadaveric renal transplantation on survival in patients listed for transplantation. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1859–65.
  25. Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C, et al. A study of the quality of life and cost-utility of renal transplantation. Kidney Int 1996; 50:235–42.
  26. Kaplan B, Meier-Kriesche H-U. Death after graft loss: an Important late study endpoint in kidney transplantation. Am J Transpl 2002; 2:970–4.
  27. Gill JS, Abichandani R, Kausz AT, Pereira BJG. Mortality after kidney transplant failure: the impact of non-immunologic factors 2002; 62:1875–83.
  28. Rao PS, Schaubel DE, Jia X, Li S. Survival on dialysis post–kidney transplant failure: results. AJKD 2007; 49:294–300.
  29. Donoghue DO, Manos J, Pearson R, Scott P, Bakran A, Johnson R, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and renal transplantation: a ten-year experience in a single center. Perit Dial Int 1992; 12:242–9.
  30. Cosio FG, Alamir A, Yim S, Pesavento TE, Falkenhain ME, Henry ML, et al. Patient survival after renal transplantation: I.The impact of dialysis pre-transplant. Kidney Int 1998; 53:767–72.
  31. Binaut R, Hazzan M, Pruvot FR, Dracon M, Lelievre G, Noel C. Comparative study of chronic ambulatory peritoneal dialysis versus hemodialysis patients after kidney transplantation: clinical and financial assessment. Transpl Proc 1997; 29:2428.
  32. Joseph JT, Jindal RM. Influence of dialysis on post-transplant events. Clin Transpl 2002; 16:18–23.
  33. Snyder JJ, Kasiske BL, Gilbertson DT, Collins AJ. A comparison of transplant outcomes in peritoneal and hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62:1423–30.
  34. Goldfarb-rumyantzev AS, Hurdle JF, Scandling JD, Baird BC, Cheung AK, Al GET. The Role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Am J Kidney Dis 2005; 46:537–49.
  35. Yang Q, Zhao S, Chen W, Mao H, Huang F, Zheng Z, et al. Influence of dialysis modality on renal transplant complications and outcomes. Clin Nephrol 2009; 72:62–8.
  36. Caliskan Y, Yazici H, Gorgulu N, Yelken B, Emre T, Turkmen A, et al. Effect of pre-transplant dialysis modality on kidney transplantation outcome. Perit Dial Int 2009; 29 Suppl 2:117–22.
  37. Freitas C, Fructuoso M, Martins LS, Almeida M, Pedroso S, Dias L, et al. Posttransplant outcomes of peritoneal dialysis versus hemodialysis patients. Transpl Int 2011; 43:113–6.
  38. Resende L, Guerra J, Santana A, Abreu F, Costa AG. Influence of dialysis duration and modality on kidney transplant outcomes. Transpl Proc 2009; 41:837–9.
  39. Sharma A, Teigeler TL, Behnke M, Cotterell A, Fisher R, King A, et al. The mode of pretransplant dialysis does not affect postrenal transplant outcomes in african americans. J Transplant 2012; 2012:303596.
  40. López-Oliva MO, Rivas B, Pérez-Fernández E, Ossorio M, Ros S, Chica C, et al. Pretransplant peritoneal dialysis relative to hemodialysis improves long-term survival of kidney transplant patients: a single-center observational study. Int Urol Nephrol 2014; 46:825–32.
  41. Schwenger V, Döhler B, Morath C, Zeier M, Opelz G. The role of pretransplant dialysis modality on renal allograft outcome 2011; 26:3761–6.
  42. Molnar MZ, Mehrotra R, Duong U, Bunnapradist S, Lukowsky LR, Krishnan M. Dialysis modality and outcomes in kidney transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:332–41.
  43. Miskulin DC, Meyer KB, Athienites N V, Martin AA, Terrin N, Marsh J V, et al. Comorbidity and other factors associated with modality selection in incident dialysis patients: the CHOICE study. Am J Kidney Dis 2002; 39:324–36.
  44. Stack AG. Determinants of modality selection among incident US dialysis patients: results from a national Study. Clin J Am Soc Nephrol 2002; 2:1279–87.
  45. Xue JL, Chen S-C, Ebben JP, Constantini EG, Everson SE, Frazier ET, et al. Peritoneal and hemodialysis: I. Differences in patient characteristics at initiation. Kidney Int 2002; 61:734–40.
  46. Helal I, Abderrahim E, Hamida F Ben, Zouaghi K, Ounissi M, Barbouche S, et al. Impact of dialysis modality on posttransplantation results in kidney transplantation. Transpl Proc 2007; 2549:2547–9.
  47. Kramer A, Jager KJ, Fogarty DG, Ravani P, Finne P, Pérez-panadés J, et al. Association between pre-transplant dialysis modality and patient and graft survival after kidney transplantation. Nephrol Dial Transpl 2012; 27:4473–80.
  48. Van Biesen W, Vanholder R, Loo A Van, Vennet M Van Der, Lameire N. Peritoneal dialysis favorably influences early graft function after renal transplantation compared to hemodialysis. Transplantation 2000; 27:508–14.
  49. Yarlagadda SG, Coca SG, Jr RNF, Poggio ED, Parikh CR. Association between delayed graft function and allograft and patient survival: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transpl 2009; 24:1039–47.
  50. Pérez-Fontán M, Rodríquez-Carmona A, Bouza P, Falcón TG, Moncalián J, Oliver J, et al. Outcome of grafts with long-lasting delayed function after renal transplantation. Transplantation 1996; 62:42–7.
  51. Nicholson ML, Wheatley TJ, Horsburgh T, Edwards CM, Veitch PS, Bell PRE, et al. The relative influence of delayed graft function and acute rejection on renal transplant survival. Transpl Int 1996; 9:415–9.
  52. Cosio FG, Pelletier RP, Falkenhain ME, Henry ML, Elkhammas EA, Davies EA, et al. Impact of acute rejection and early allograft function on renal allograft survival. Transplantation 1997; 63:1611–5.
  53. Leggat Jr J, Ojo AO, Leichtman AB, Port FK, Wolfe RA, Turenne MN, et al. Long-term renal allograft survival: prognostic implication of the timing of acute rejection episodes. Transplantation 1997; 63:1268–72.
  54. Giral-Classe M, Hourmant M, Cantarovich D, Dantal J, Blancho G, Daguin P, et al. Delayed graft function of more than six days strongly decreases long-term survival of transplanted kidneys. Kidney Int 1998; 54:972–8.
  55. Troppmann C, Gillingham KJ, Benedetti E, Almond PS, Gruessner RW, Najarian JS, et al. Delayed graft function, acute rejection, and outcome after cadaver renal transplantation. The multivariate analysis. Transplantation 1995; 59:962–8.
  56. Favi E, James A, Puliatti C, Whatling P, Ferraresso M, Rui C. Utility and safety of early allograft biopsy in adult deceased donor kidney transplant recipients. Clin Exp Nephrol 2020; 24:356–68.
  57. Vanholder R, Heering P, Loo A Van, Biesen W Van, Lambert M, Hesse U, et al. Reduced Incidence of acute renal graft failure in patients treated with peritoneal dialysis compared with hemodialysis. Am J Kidney Dis 1999; 33:934–40.
  58. Issad B, Mouquet C, Bitker MO, Allouache M, Baumelou A, Rottembourg J, et al. Is overhydration in CAPD patients a contraindication to renal transplantation? Adv Perit Dial 1994; 10:68–72.
  59. Bleyer AJ, Burkart JM, Russell GB, Adams PL. Dialysis modality and delayed graft function after cadaveric renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1999; 10:154–9.
  60. Sezer S, Karakan S, Acar FNÖ, Haberal M. Dialysis as a bridge therapy to renal transplantation: comparison of graft outcomes according to mode of dialysis treatment. Transpl Proc 2011; 43:485–7.
  61. Martin X, Aboutaieb R, Soliman S, Essawy A el, Dawahra M, Lefrancois N. The use of long-term defunctionalized bladder in renal transplantation: is It safe ? Eur urol 1999; 36:450–3.
  62. Inoue T, Satoh S, Saito M, Numakura K, Tsuruta H, Obara T, et al. Correlations between pretransplant dialysis duration, bladder capacity, and prevalence of vesicoureteral reflux to the graft. Transplantation 2011; 92:311–5.
  63. Chen J, Lee M, Kuo H. Reduction of cystometric bladder capacity and bladder compliance with time in patients with end-stage renal disease. J Formos Med Assoc 2012; (4):209–13.
  64. Silva DM, Prudente AC, Mazzali M, Borges CF, Ancona CD. Transplantation in nonurologic disease: is it necessary ? Urology 2014; 83:406–10.
  65. Song M, Park J, Hoon Y. Bladder capacity in kidney transplant patients with end‑stage renal disease. Urology 2015; 47:101–6.
  66. Hotta K, Miura M, Wada Y, Fukuzawa N, Iwami D, Sasaki H, et al. Atrophic bladder in long-term dialysis patients increases the risk for urological complications after kidney transplantation. Int J Urol 2017; 24:314–9.
  67. Tillou X, Lee-Bion A, Ligny BH de, Orczyk C, Gal S Le, Desmonts A, et al. Does daily urine output really matter in renal transplantation? Ann Transpl 2013; 18:716–20.
  68. Rottembourg J, Issad B, Gallego JL, Degoulet P, Aime F, Gueffaf B, et al. Evolution of residual renal function in patients undergoing maintenance haemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis. Proc Eur Dial Transpl Assoc 1983; 19:397–403.
  69. Moist LM, Port FK, Orzol SM, Young EW, Ostbye T, Wolfe RA, et al. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:556–64.
  70. Lysaght MJ, Vonesh EF, Gotch F, Ibels L, Keen M, Lindholm B, et al. The influence of dialysis treatment modality on the decline of remaining renal function. ASAIO Trans 1991; 37:598–604.
  71. Misra M, Vonesh E, Stone JC Van, Moore HL, Prowant B, Nolph KD. Effect of cause and time of dropout on the residual GFR: a comparative analysis of the decline of GFR on dialysis. Kidney Int 2001; 59:754–63.
  72. Lang SM, Bergner A, Töpfer M, Schiffl H. Preservation of residual renal function in dialysis patients: effects of dialysis-technique-related factors. Perit Dial Int 2001; 21:52–7.
  73. Jansen MAM, Hart AAM, Korevaar JC, Dekker FW, Boeschoten EW, Raymond T Krediet. Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients. Kidney Int 2002; 62:1046–53.
  74. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Manen JG Van, Boeschoten EW, Krediet RT, et al. The relative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. Am J Kidney Dis 2003; 41(6):1293–302.
  75. Fischbach M, Terzic J, Menouer S, Soulami K, Dangelser C, Helmstetter A, et al. Effects of automated peritoneal dialysis on residual daily urinary volume in children. Adv Perit Dial 2001; 17:269–73.
  76. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identical decline of residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD. Kidney Int 2002; 61:256–65.
  77. Lameire NH. The impact of residual renal function on the adequacy of peritoneal dialysis. Nephron 1997; 77:13–28.
  78. Maiorca R, Brunori G, Zubani R, Cancarini GC, Manili L, Camerini C, et al. Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients. A longitudinal study. Nephrol Dial Transpl 1995; 10:2295–305.
  79. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1996; 7:198–207.
  80. Diaz-buxo JA, Lowrie EG, Lew NL, Zhang SMH, Zhu X, Lazarus JM. Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance. Am J Kidney Dis 1999; 33:523–34.
  81. Rocco M, Soucie JM, Pastan S, McClellan WM. Peritoneal dialysis adequacy and risk of death. Kidney Int 2000; 58:446–57.
  82. Szeto C, Uk M, Lai K, Wong TYH, Uk M, Law M, et al. Independent effects of residual renal function and dialysis adequacy on nutritional status and patient outcome in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1999; 34:1056–64.
  83. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA Study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2158–62.
  84. Paniagua N, Amato D, Vonesh E. Effects of Increased Peritoneal Clearances on Mortality Rates in Peritoneal Dialysis: ADEMEX, a Prospective, Randomized, Controlled Trial. J Am Soc Nephrol 2002; 1307–20.
  85. Marrón B, Remón C, Pérez-Fontán M, Quirós P, Ortíz A. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 2008; 108:S42-51.
  86. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD. Residual renal function and mortality risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38:85–90.
  87. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Long-term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with residual renal function. Nephrol Dial Transpl 2001; 16:2207–13.
  88. Wang AY, Woo J, Wang M, Sea MM, Sanderson JE, Lui S, et al. Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function. Nephrol Dial Transpl 2005; 20:396–403.
  89. Wang AY-M, Wang M, Woo J, Law M-C, Chow K-M, Li PK-T, et al. A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2002; 62:639–47.
  90. Wang AY, Wang MEI, Woo J, Lam CW, Lui S, Li PK, et al. Inflammation, residual kidney function, and cardiac hypertrophy are Interrelated and combine adversely to enhance mortality and cardiovascular death risk of peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2186–94.
  91. Morduchowlcz G, Winkler J, Zabludowski JIL, Boner G. Effects of residual renal function in haemodialysis Patients. Int Urol Nephrol 1994; 26:125–31.
  92. Ateş K, Nergizoğlu G, Keven K, Sen A, Kutlay S, Ertürk S, et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2001; 60:767–76.
  93. Konings CJAM, Kooman JP, Schonck M, Struijk DG, Gladziwa U, Hoorntje SJ, et al. Fluid status in CAPD patients is related to peritoneal transport and residual renal function: evidence from a longitudinal study. Nephrol Dial Transpl 2003; 797–803.
  94. Mistry CD, O’Donoghue DJ, Nelson S, Gokal R, Ballardie FW. Kinetic and clinical studies of beta 2-microglobulin in continuous ambulatory peritoneal dialysis: influence of renal and enhanced peritoneal clearances using glucose polymer. Nephrol Dial Transpl 1990; 5:513–9.
  95. Montenegro J, Martínez I, Saracho R, González R. Beta 2 microglobulin in CAPD. Adv Perit Dial 1992; 8:369–72.
  96. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, Watanabe Y, Iwamoto M, Ohtani A, et al. The contribution of residual renal function to overall nutritional status in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 2000; 396–401.
  97. Bammens B, Evenepoel P, Verbeke K, Vanrenterghem Y, Dis K. Time profiles of peritoneal and renal Clearances of different uremic solutes in incident peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 46:512–9.
  98. Wang AY, Sea MM, Ip R, Law M, Chow K, Lui S, et al. Independent effects of residual renal function and dialysis adequacy on actual dietary protein, calorie, and other nutrient intake in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2450–7.
  99. Pecoits-filho R, Heimbu O, Ba P, Suliman M, Fehrman-ekholm I, Lindholm B, et al. Associations between circulating inflammatory markers and residual renal function in CRF Patients. Am J Kidney Dis 2003; 41:1212–8.
  100. Gao H, Lew SQ, Ronco C, Mishkin GJ, Bosch JP. The impact of residual renal function and total body water volume on achieving adequate dialysis in CAPD. J Nephrol 1999; 12:184–9.
  101. Pagé DE, Knoll GA, Cheung V. The relationship between residual renal function, protein catabolic rate, and phosphate and magnesium levels in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2002; 18:189–91.
  102. Kagan A, Elimalech E, Lemer Z, Fink A, Bar-Khayim Y. Residual renal function affects lipid profile in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1997; 17:243–9.
  103. Czyżewski L, Sańko-Resmer J, Wyzgał J, Kurowski A. Assessment of health-related quality of life of patients after kidney transplantation in comparison with hemodialysis and peritoneal dialysis. Ann Transpl 2014; 19:576–85.
  104. Kostro JZ, Hellmann A, Kobiela J. Quality of life after kidney transplantation: a prospective Study. Transpl Proc 2016; 48:50–4.
  105. Report attività annuale rete nazionale trapianti. 2020. https://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/archivioDatiCnt.jsp
  106. Hays ID, Kallich JD. Development of the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) Instrument. Qual Life Res 1994; 3:329–38.
  107. Korevaar JC, Merkus MP, Jansen MAM, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT. Validation of the KDQOL-SF: a dialysis-targeted health measure. Qual Life Res 2002; 11:437–47.
  108. Lacson E, Xu J, Lin S, Dean SG, Lazarus JM, Hakim RM. A Comparison of SF-36 and SF-12 composite scores and subsequent hospitalization and mortality risks in long- term dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:252–60.
  109. Wu AW, Fink NE, Cagney KA, Bass EB, Rubin HR, Meyer KB, et al. Developing a health-related quality-of-life measure for end-stage renal disease: the CHOICE health experience questionnaire. Am J Kidney Dis 2001; 1:11–21.
  110. Wakeel J Al, Harbi A Al, Bayoumi M, Al-Suwaida K, Ghonaim M Al, Mishkiry A. Quality of life in hemodialysis and peritoneal dialysis patients in Saudi Arabia. Ann Saudi Med 2012; 32:570–4.
  111. Gonçalves FA, Dalosso IF, Borba JMC, Bucaneve J, Valerio NMP, Okamoto CT, et al. Quality of life in chronic renal patients on hemodialysis or peritoneal dialysis: a comparative study in a referral service of Curitiba-PR. J Bras Nefrol 2015; 37:467–74.
  112. De Abreu MM, Walker DR, Sesso RC, Ferraz MB. Health-related quality of life of patients recieving hemodialysis and peritoneal dialysis in São Paulo, Brazil: A longitudinal study. JVAL 2011; 14:S119–21.
  113. Griva K, Kang AW, Yu ZL, Mooppil NK, Foo M, Chan CM, et al. Quality of life and emotional distress between patients on peritoneal dialysis versus community-based hemodialysis. Qual Life Res 2013; 23:57–66.
  114. Cameron JI, Whiteside C, Katz J, Devins GM. Differences in quality of life across renal replacement therapies: a meta-analytic comparison. Am J Kidney Dis 2000; 35:629–37.
  115. Rubin HR, Fink NE, Plantinga LC, Sadler JH, Kliger AS, Powe NR. Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA 2004; 291:697–703.
  116. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, Johansen KL. Depressed mood, usual activity level, and continued employment after starting dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2040–5.
  117. Muehrer RJ, Schatell D, Witten B, Gangnon R, Becker BN, Hofmann RM. Factors Affecting Employment at Initiation of Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:489–96.
  118. Hirth RA, Chernew ME, Turenne MN, Pauly M V, Orzol SM, Held PJ. Chronic illness, treatment choice and workforce participation. Int J Heal Care Financ Econ 2003; 3:167–81.
  119. Jha V, Garcia-garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013; 382:260–72.
  120. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 2095–128.
  121. White SL, Chadban SJ, Jan S, Chapman R, Cass A. How can we achieve global equity in provision of renal replacement therapy? Bull World Heal Org 2008; 86:229–37.
  122. Axelrod DA, Schnitzler MA, Xiao H, Irish W, Chang ETS, Alhamad T, et al. An economic assessment of contemporary kidney transplant practice. Am J Transpl 2018; 18:1168–76.
  123. Cavallo MC, Sepe V, Conte F, Abelli M, Ticozzelli E, Bottazzi A, et al. Cost-effectiveness of kidney transplantation from DCD in Italy. Transpl Proc 2014; 46:3289–96.
  124. Hart A, Lentine KL, Smith JM, Miller JM, Skeans MA, Prentice M, et al. OPTN/SRTR 2019 Annual Data Report : Kidney. Am J Transpl 2021; 21 Suppl:21–137.
  125. Just PM, Riella MC, Tschosik EA, Noe LL, Bhattacharyya SK, Charro F de. Economic evaluations of dialysis treatment modalities. Health Policy (New York) 2008; 86:163–80.
  126. Li PK, Chow KM. The cost barrier to peritoneal dialysis in the developing world-an Asian perspective. Perit Dial Int 2001; 21:S307–S313.
  127. Abu-aisha H, Elamin S, Program D. Peritoneal dialysis in africa. Perit Dial Int 2010; 30:23–8.
  128. Karopadi AN, Mason G, Ronco C. Cost of peritoneal dialysis and haemodialysis across the world. Nephrol Dial Transpl 2013; 28:2553–69.
  129. Chui BK, Manns B, Pannu N, Dong J, Wiebe N, Jindal K, et al. Health care costs of peritoneal dialysis technique failure and dialysis modality switching. Am J Kidney Dis 2013; 61:104–11.
  130. Neil N, Guest S, Wong L, Inglese G, Bhattacharyya SK, Gehr T, et al. The financial implications for Medicare of greater use of peritoneal dialysis. Clin Ther 2009; 31:880–8.

 

Il trapianto renale nell’anziano

Abstract

Il costante incremento del numero di pazienti in lista di attesa per trapianto renale è prevalentemente dovuto ad un aumento dei pazienti delle fasce di età ≥65 anni.

Il trapianto da cadavere o da vivente rappresenta un beneficio in termini di maggiore attesa di vita anche per il paziente anziano ben selezionato. Il guadagno netto di sopravvivenza si evidenzia dopo circa due anni dal trapianto.

La strategia old for old di allocazione del trapianto da cadavere risponde a criteri di beneficialità ma anche a considerazioni immunologiche, assegnando un rene più immunogeno a un paziente meno immunoreattivo.

L’entità del beneficio di sopravvivenza deve essere rivalutato alla luce del progresso della sopravvivenza in dialisi registrato negli ultimi anni.

Il riconoscimento di uno stato di fragilità e la sua misurazione possono aiutare nella selezione del paziente anziano da avviare al trapianto.

Gli schemi di terapia più diffusi prevedono una immunosoppressione piena iniziale e una terapia di mantenimento ai limiti inferiori dei target usuali.

In considerazione dell’effetto sfavorevole di un lungo tempo dialitico sulla durata del trapianto e sulla sopravvivenza del paziente trapiantato è importante condurre il paziente anziano al trapianto senza perdere tempo.

Il trapianto di rene da donatori con criteri estesi, in riceventi di età superiore o uguale a 60 anni, è associato a maggiore sopravvivenza rispetto al rimanere in dialisi. Il trapianto di rene da donatore vivente rimane l’opzione con i migliori risultati.

Parole chiave: Trapianto di rene, anziani, farmaci immunosoppressivi, fragilità

Introduzione

Il lento ma progressivo aumento dei trapianti renali riguarda prevalentemente riceventi di età più avanzata. In particolare la fascia di età ≥65 anni è quella che beneficia del maggior incremento (1).

Ciò può essere il risultato di un’efficace cura della malattia renale che ha innalzato l’età di ingresso in dialisi e anche della maggiore disponibilità di organi da donatore cadavere anziano; infatti grazie alla riduzione dei decessi per casa traumatiche, incidenti stradali o incidenti sul lavoro, è mutata la fonte di organi per trapianto che oggi è rappresentata prevalentemente da donatori deceduti per evento cerebrovascolare, quindi di fascia di età più avanzata. 

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Il donatore di rene vivente anziano

Abstract

In questi anni, il trapianto di rene da donatore vivente è diventato una opzione terapeutica possibile anche per molti anziani con ESRD. In questi casi, il loro donatore sarà spesso parimenti anziano. Questo comporta un processo di selezione più complesso.
Donatore anziano definisce una età ≥ 65 anni. In questi donatori, il filtrato glomerulare (FG) minimo accettabile per la donazione diminuisce con l’aumentare dell’età, ma secondo le linee guida KDIGO dovrebbe essere sempre > 60 ml/min/1,73m2. Le linee guida inglesi accettano anche 55 ml/min/1,73m2.
Dopo donazione, anche nell’anziano si osserva sia un aumento del volume del rene residuo con aumento del FG di circa 20%. Questo permette di mantenere un FG stabile nel tempo, senza un aumentato rischio di ESRD. Il rischio di morte associato alla donazione è risultato superiore a quello dei donatori più giovani ma inferiore a quello associato ad una colecitectomia
La sopravvivenza del rene trapiantato è risultata inferiore a quella da donatore più giovane ma uguale o superiore a quella da donatore “standard” deceduto.
Per la valutazione del FG vengono suggerite le note formule come CKD-EPI o MDRD. Tuttavia, la clearance della creatinina, sebbene poco considerata dalle linee guida, nell’anziano può risultare perfino più affidabile, ed è ancora largamente utilizzata.
La selezione del donatore richiede molti altri accertamenti. Nell’anziano, a differenza che nel giovane, può risultare difficile distinguere tra uno esito patologico o parafisiologico. Per interpretare correttamente queste condizioni è necessaria grande esperienza e competenza che solo centri trapianto con alto volume di attività possono garantire.

Parole chiave: donatore vivente, donatore anziano, trapianto di rene

Introduzione

Da alcuni anni, Il trapianto di rene da donatore vivente è in progressiva crescita anche in Italia. I dati del SIT (Sistema Informativo Trapianto) documentano 191 trapianti da donatore vivente effettuati nel 2010, aumentati a 302 nel 2015. Oggi, il trapianto da donatore vivente rappresenta il 20% di tutti i trapianti di rene effettuati in un anno in Italia. Una percentuale che tutti auspichiamo possa crescere nei prossimi anni. 

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Un’esperienza di donazione samaritana

Abstract

L’esigenza dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica in terapia dialitica di intraprendere un percorso trapiantologico, pone la necessitàdi individuare delle strategie chirurgiche alternative ed efficaci a eludere il numero non sufficiente di donatori cadavere. Ciò allo scopo di permettere alla considerevole popolazione di pazienti in lista d’attesa per trapianto di rene di affrontare il percorso di cura indicato nei tempi e nelle condizioni cliniche più favorevole. In tal senso, in ambito nazionale e internazionale, si diffonde sempre più la donazione di rene da vivente in cui, un familiare o una persona emotivamente significativa per il paziente, decide di donare in favore del proprio caro sofferente. Negli ultimi anni, inoltre, alcune esperienze cliniche documentano e descrivono una peculiare modalità di trapianto di rene da vivente: la donazione samaritana, in cui il donatore non ha nessun tipo di legame, di sangue e/o affettivo, con il ricevente e compie tale gesto come puro atto di generosità senza alcun tipo di remunerazione o contraccambio. Il presente articolo, dopo una breve analisi del fenomeno attraverso la rilevazione di dati emersi da alcuni recenti studi internazionali, si propone di condividere l’esperienza diretta del Servizio di Psicologia Clinica ISMETT nella valutazione psicologica e nell’accompagnamento lungo il percorso clinico di un donatore di rene samaritano. L’esigenza di condividere tale esperienza e attivare delle riflessioni sull’argomento nasce dalla necessità di individuare delle linee guida condivise rispetto all’approccio psicologico con i potenziali candidati alla donazione di rene samaritana.

PAROLE CHIAVE: trapianto di rene, donazione d’organo da vivente, donazione samaritana, valutazione psicologica, altruismo

Introduzione

Il trapianto di rene da donatore vivente è una tecnica chirurgica ormai diffusa in ambito trapiantologico che permette di far fronte alla condizione di insufficienza renale in maniera efficace, evitando di sottoporre il paziente ai rischi psicoclinici connessi a trattamenti emodialitici prolungati. 

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La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive

Abstract

La nefrologia italiana ha una lunga tradizione ed esperienza nell’ambito della terapia dietetico-nutrizionale (TDN). Questa rappresenta una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da malattia renale cronica, che precede e si integra con le terapie farmacologiche. Gli obiettivi della TDN comprendono il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale, la prevenzione e/o correzione di segni, sintomi e complicanze dell’insufficienza renale cronica e l’allontanamento dell’inizio della dialisi.

La TDN comprende la modulazione dell’apporto proteico, l’adeguatezza dell’apporto calorico, il controllo dell’apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo. Per tutte le terapie dietetico-nutrizionali, ed in particolare quelle mirate al paziente con insufficienza renale cronica, l’aderenza del paziente allo schema dietetico-nutrizionale è un elemento fondamentale per il successo e la sicurezza della TDN. Questa può essere favorito da un approccio interdisciplinare e multi-professionale di informazione, educazione, prescrizione dietetica e follow-up. Questo documento di consenso, che definisce 20 punti essenziali dell’approccio nutrizionale al paziente con insufficienza renale cronica avanzata, è stato preparato, discusso e condiviso dai nefrologi italiani insieme con i rappresentati dei dietisti (ANDID) e dei pazienti (ANED).

Parole chiave: Insufficienza renale cronica, Dieta, terapia nutrizionale, trapianto di rene, dialisi.

Abbreviazioni

BMI              indice di massa corporea (Body Mass Index)
CDDP          programma combinato dietetico dialitico
DASH          dietary approaches to stop hypertension
DP               dialisi peritoneale
DPi              dialisi peritoneale incrementale
EAA             aminoacidi essenziali
EPO             eritropoietina
ESA             agenti stimolanti l’eritropoiesi
FRR             funzione renale residua
GFR             velocità di filtrazione glomerulare
IBW             ideal body weight
IDDP           programma integrato dietetico dialitico
KAA             chetoacidi
LEA              livelli essenziali di assistenza
MIS              malnutrition inflammation score
MRC            malattia renale cronica
NNT            numbers needed to treat
PDTA          percorsi di diagnosi, terapia e assistenza
PEW            deplezione proteico-energetica
PTH             paratormone
pmp            pazienti per milione di popolazione
QALY           quality-adjusted life-year
RAPA           rapid assessment of physical activity
SCFA           short-chain fatty acids
SGA             subjective global assessment
SRAA           sistema renina angiotensina aldosterone
sVLPD         supplemented very low protein diet
TDN             terapia dietetico nutrizionale
THD             emodialisi temporanea
VLPD            very low-protein diet

 

Introduzione

La terapia dietetico-nutrizionale (TDN) è una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da malattia renale cronica (MCR) che deve anticipare ed integrarsi con le terapie farmacologiche. Gli obiettivi della TDN comprendono il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale, la prevenzione e/o correzione di segni, sintomi e complicanze dell’insufficienza renale cronica e l’allontanamento nel tempo dell’inizio della dialisi o anche integrandosi con essa permettendo una riduzione della dose dialitica settimanale. I programmi di terapia conservativa e di dialisi incrementale, possono migliorare la qualità della vita e ridurre i costi di assistenza sanitaria. Recentemente è stato anche riportato che corretti stili di vita, che comprendono la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la nostra “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare.

I nefrologi italiani hanno una lunga tradizione ed esperienza della TDN, che ha il suo cardine nella riduzione dell’apporto proteico ma non si limita a questo. Infatti, il concetto di TDN comprende anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell’apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo. Oltre agli aspetti quantitativi, il supporto dietetico prevede anche la modifica della qualità degli alimenti, in particolare favorendo cibi di origine vegetale che inducono effetti favorevoli sul metabolismo del fosforo e sull’equilibrio acido-base con miglior controllo della pressione arteriosa e dell’emodinamica renale.

Per tutte le terapie nutrizionali, ed in particolare quelle mirate al paziente con insufficienza renale cronica, l’aderenza del paziente allo schema dietetico è un elemento fondamentale per il successo e la sicurezza della TDN. L’implementazione di un approccio interdisciplinare e multi-professionale di informazione, educazione, prescrizione dietetica e follow-up rappresenta un elemento chiave per una maggiore diffusione e successo della TDN in ambito nefrologico.

Questo consensus è un esempio di come sia difficile dimostrare quanto è clinicamente ovvio (l’impiego di tutti i mezzi possibili per ritardare la necessità di dialisi in pazienti che hanno verosimilmente un vantaggio aggiunto, in quanto idonei o in lista d’attesa per un trapianto) e di come vi sia una grande necessità di studi ulteriori per affinare le nostre conoscenze.

La Società Italiana di Nefrologia, attraverso il Gruppo di Studio Trattamento Conservativo della Malattia Renale Cronica, ha inteso definire alcuni punti essenziali riguardanti l’approccio nutrizionale al paziente con insufficienza renale cronica avanzata. È stato preparato un documento di consenso composto da 20 punti, discusso e condiviso anche dai dietisti e pazienti, tramite l’Associazione Nazionale Dietisti (ANDID) e l’Associazione nazionale Pazienti Emodializzati Dialisi e Trapianto (ANED) (Tabella 1). Questo è il primo documento che ha la condivisione della società scientifica nefrologica, dei dietisti e dei pazienti, su alcuni punti essenziali riguardanti l’approccio nutrizionale alla fase avanzata dell’insufficienza renale cronica.

  1. Nel paziente con MRC 4-5, una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo anticipa e aggrava le alterazioni clinico metaboliche proprie dell’insufficienza renale cronica avanzata

Con il progredire della MRC, specialmente negli stadi più avanzati, svariate funzioni del rene tendono progressivamente a divenire sempre più deficitarie ed inefficienti. Infatti, si osserva una progressiva incapacità di eliminare carichi elevati di sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni idrogeno (1) con tendenza alla loro ritenzione. Un apporto libero e non controllato di nutrienti e di proteine favorisce la comparsa delle alterazioni metaboliche e cliniche proprie dello stato uremico. In particolare, l’eccesso di sodio e acqua è responsabile della comparsa di ipertensione arteriosa, edemi e scompenso cardiaco, oltre ad incrementare lo stress ossidativo (2). Un bilancio positivo del fosforo causa iperparatiroidismo secondario e calcificazioni arteriose e delle valvole cardiache, con incremento della mortalità cardiovascolare (3). La ridotta capacità di eliminare un carico di acidi fissi, derivati dal catabolismo delle proteine, determina un accumulo di acidi con conseguente acidosi metabolica (4). L’acidosi metabolica è un forte stimolo al catabolismo proteico e muscolare, alla demineralizzazione ossea, all’insulino-resistenza, all’iperpotassiemia, ecc (5). Viene anche meno la funzione di eliminazione delle scorie azotate provenienti dal catabolismo delle proteine con conseguente loro ritenzione insieme a quello di “tossine uremiche”, tra cui urea, composti indolici, cresoli e guanidine (6). L’accumulo di queste sostanze contribuisce alla comparsa di anoressia, nausea e vomito, con conseguente riduzione dell’apporto di calorie, proteine e altri nutrienti (7). L’insieme di questi eventi determina la riduzione delle riserve proteiche ed energetiche dell’organismo, configurando il quadro di protein-energy wasting (PEW) e della cachessia, a loro volta causa di aumentata ospedalizzazione e mortalità (8). Contribuiscono alla deplezione proteico-energetica, la progressiva riduzione dell’attività fisica e uno stato microinfiammatorio, che sono più frequenti nella MRC in fase avanzata (9, 10)

 

  1. Nel paziente con MRC 4-5, una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo può ridurre l’efficacia della terapia farmacologica o richiederne l’aumento di posologia

Un eccessivo apporto calorico può contribuire all’obesità e alla dislipidemia e aggrava la resistenza all’insulina; limita l’efficacia delle terapie antidiabetiche ed ipolipidemizzanti e ne richiede l’aumento della posologia.

Un elevato apporto di sale riduce l’efficacia delle terapie anti-ipertensive e anti-proteinuriche in particolare degli inibitori del sistema renina angiotensina aldosterone (SRAA) con aumento del rischio di progressione della MRC e del consumo di farmaci, in particolare dei diuretici. (11-14).

Un elevato carico dietetico di fosforo riduce l’efficacia dei chelanti intestinali del fosfato e/o ne richiede un aumento di posologia. Contribuisce ad un cattivo controllo dell’iperparatiroidismo secondario riducendo la sicurezza terapeutica dell’uso dei preparati di vitamina D attiva. Un peggior controllo della fosforemia e del paratormone (PTH) si associa ad una ridotta risposta terapeutica ad agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) e agli ACE-inibitori (15-17).

Un elevato apporto di acidi fissi, associato al consumo di proteine animali, rende arduo prevenire l’acidosi metabolica e obbliga all’uso di maggiori quantità di sodio bicarbonato per la sua correzione (18, 19).

 

  1. Il mancato compenso metabolico con comparsa di segni e sintomi uremici rappresenta un’indicazione all’inizio del trattamento dialitico, a parità e indipendentemente dal livello di funzione renale residua

La dialisi viene intrapresa anche a valori relativamente elevati di GFR in presenza di sintomatologia uremica o per la convinzione che la dialisi dia benefici clinici, migliore qualità di vita e minore morbilità e mortalità (20).

La relazione tra il livello di GFR a inizio dialisi e gli effetti clinici, tuttavia, è controversa. Il trial randomizzato IDEAL ha valutato la sopravvivenza associata a inizio precoce (10-14 ml/min) o tardivo (5-7 ml/min) e non ha mostrato alcun vantaggio o svantaggio associato al livello di GFR di inizio dialisi. Iniziare la dialisi ad un valore di GFR più basso non comporta dunque un rischio maggiore per il paziente (21). La dialisi ha un impatto drammatico sullo stato funzionale del paziente, specialmente se anziano, e dopo un anno solo un paziente su otto conserva la sua capacità funzionale (22). La dialisi, pur migliorando molti sintomi uremici non è in grado di garantire una qualità di vita accettabile in molti pazienti.

L’ottimizzazione del trattamento conservativo della MRC è un’alternativa razionale alla dialisi precoce e la dialisi dovrebbe essere iniziata solo se i sintomi uremici non sono più controllabili, indipendentemente dal grado di funzione renale (23). Infatti, le linee guida indicano che in un range ampio di GFR (6-12 ml/min) sono le caratteristiche del quadro clinico (segni e sintomi uremici ed eventuali comorbidità) che impongono l’inizio della terapia sostitutiva. Il quadro clinico dell’uremia non trattata (anoressia, iperazotemia, iperfosforemia, acidosi metabolica, ritenzione idrosalina, malnutrizione, ecc.) può essere controllato con la TDN (24). Quindi, la TDN è in grado di posticipare l’inizio della dialisi anche in presenza di un GFR molto ridotto, grazie al miglior controllo di segni e sintomi uremici. Quando ben condotta e con apporto calorico adeguato, non ha effetti negativi sullo stato di nutrizione e sulla sopravvivenza, sia durante la fase di MRC sia dopo l’inizio della dialisi (25, 26). Il raggiungimento di un buon compenso metabolico grazie al trattamento nutrizionale permette di posticipare l’inizio del trattamento sostitutivo renale ad una fase più avanzata della malattia, senza rischi per il paziente (27, 28).

 

  1. L’insufficienza renale cronica non trattata conduce alla iponutrizione per la comparsa di inappetenza, nausea e anoressia.

La storia naturale dell’insufficienza renale cronica porta il paziente a ridurre l’apporto dietetico di calorie e proteine con la progressiva riduzione della funzione renale residua (29, 30). Le alterazioni proprie dell’insufficienza renale compromettono l’appetito e lo stato nutrizionale conducendo alla cachessia e alla malnutrizione (31).

Perdita di appetito, anoressia, nausea o vomito possono essere causati dalla tossicità uremica e dallo stato di acidosi metabolica scompensata che sono indicatori per l’inizio del trattamento sostitutivo dialitico.

L’anoressia associata alla MRC era stata attribuita, in passato, alla ritenzione di “medie molecole” (32, 33). Più recentemente, modelli sperimentali di uremia cronica suggeriscono che alla base dell’anoressia ci possano essere alterazioni a carico dei complessi percorsi neuroendocrini che operano principalmente a livello ipotalamico. Infatti, sostanze che si accumulano in corso di MRC avanzata quali ormoni (l’insulina, la leptina, il PYY3-36 prodotto dal colon, grielina) e tossine uremiche (cresoli, indoli, fenoli) potrebbero essere responsabili dell’anoressia attraverso meccanismi neuroendocrini (34) che vedono coinvolto il recettore 4 della melacortina (MC4-R). Un’aumentata stimolazione di questo recettore, sopprimendo l’attività della AMPK (AMP-activated protein kinase), determina una riduzione dell’assunzione di cibo.

Altre condizioni che causano anoressia sono il ritardato svuotamento gastrico (come nella gastroparesi diabetica), le alterazioni del gusto, l’alitosi uremica, la gastrite uremica e l’elevato numero di compresse che i pazienti assumono. L’infiammazione cronica, le comorbidità e la depressione o situazioni socioeconomiche difficili possono contribuire alla malnutrizione.

L’adeguato intervento dietetico-nutrizionale, con l’indicazione alla corretta quantità e qualità dell’apporto proteico accoppiata ad un adeguato apporto energetico ed eventuale aggiunta di supplementi di bicarbonato di sodio (migliorando l’acidosi metabolica e riducendo l’intossicazione uremica) è un presidio terapeutico in grado di ridurre l’anoressia e la deplezione proteico-energetica nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata (35).

 

  1. In considerazione della fisiopatologia della insufficienza renale cronica avanzata, una terapia dietetica nutrizionale corretta prevede:
  • riduzione dell’apporto di proteine
  • riduzione dell’apporto di fosforo
  • riduzione/controllo dell’apporto di sodio
  • controllo dell’apporto di potassio
  • limitazione del carico di acidi fissi

La TDN della MRC avanzata non può che essere basata sulla limitazione dell’introito di proteine in particolare di origine animale, fosforo e sodio, sul controllo del potassio e sul soddisfacimento della richiesta calorica. Tale approccio ha un razionale preciso nella fisiologia umana: se la funzione renale diminuisce deve ridursi conseguenzialmente il carico per permettere ai nefroni residui un controllo ancora adeguato dell’escrezione delle tossine uremiche e degli acidi fissi (24).

Una corretta gestione della TDN per la MRC in fase avanzata prevede una riduzione dell’apporto proteico al di sotto di 0,8 g/kg/die, che corrisponde all’introito raccomandato per la popolazione generale sana (36).

Non vi è alcun razionale scientifico per una dieta iperproteica anche in caso di proteinuria elevata (24). Anzi, esistono evidenze che la riduzione di proteine alimentari abbia effetti anti-proteinurici (37, 17).

Il controllo dell’introito di fosforo dovrebbe iniziare negli stadi iniziali di MRC. Infatti, fisiologicamente il rene sano ha la capacità di regolare l’escrezione urinaria di fosforo all’introito alimentare, ma la perdita progressiva del filtrato glomerulare, conseguenziale alla progressione della MRC, rende razionale una riduzione dell’apporto alimentare di fosforo al di sotto di 700 mg/die, livello raccomandato nella popolazione generale adulta (36). Sicuramente, educare i pazienti ad evitare di assumere il fosforo “nascosto” degli additivi presenti nei cibi conservati è sicuramente utile (38, 39). La selezione di alimenti a minor contenuto di fosforo o l’utilizzo di alimenti di origine vegetale è utile per limitare il carico netto di fosforo (40). Infine, sono importanti anche i consigli circa i metodi di cottura dei cibi (41); è infatti ben noto che la bollitura causa una demineralizzazione dell’alimento.

Il controllo dell’introito di sodio è indispensabile per una popolazione in cui l’ipertensione è pressoché sempre presente. La limitazione dell’apporto alimentare di sodio può migliorare gli effetti protettivi dell’inibizione del SRAA e potenziare la loro azione anti-proteinurica (42). I pazienti con ipertensione e MRC fin dagli stadi iniziali dovrebbero limitare l’introito alimentare di sale a 5-6 g/die (corrispondenti ad una sodiuria delle 24 ore di 90-100 mmol/die) (43, 44). La dieta iposodica deve essere evitata in tutte le condizioni di nefropatie sodio-disperdenti per evitare la deplezione di sodio, l’ipotensione e il peggioramento della funzione renale. Inoltre, la riduzione combinata dell’introito alimentare di sodio-cloruro e del fosforo può avere un effetto sinergico anti-proteinurico nei pazienti in terapia con ACE-inibitori o sartani (17).

Negli stadi avanzati (MRC 4-5) l’introito di potassio dovrebbe essere modulato sulla base dei livelli ematici e dovrebbe essere ridotto se la kaliemia è > 5.5 mmol/l. In questi casi deve essere valutata la possibilità di sospensione o riduzione della posologia dei farmaci che provocano iperpotassiemia (es. ACE inibitori o sartanici, anti-aldosteronici) – dopo aver corretto l’acidosi metabolica – o l’uso di resine intestinali chelanti il potassio.

Un ridotto carico di acidi (derivanti soprattutto dalle proteine di origine animale) è indispensabile per ridurne l’accumulo e quindi per prevenire o correggere l’acidosi metabolica (19). L’alimentazione ricca di vegetali è la via più naturale per fornire basi senza ricorrere a supplementi (18). La riduzione del carico netto di acidi ottenuta con diete vegetariane ha permesso di ridurre del 50% la prescrizione di bicarbonato (19) e di migliorare la resistenza insulinica nei diabetici (45). Altro dato importante è che la correzione dell’acidosi metabolica (ottenuta con la somministrazione di bicarbonato di sodio o con frutta e verdura) può ridurre la velocità di perdita del filtrato glomerulare nei pazienti con MRC (18). Diviene per questo importante l’integrazione di bicarbonato per os e l’assunzione di frutta e verdura, pur mantenendo attenzione ai livelli di potassiemia. Il rischio di iperpotassiemia è soprattutto associato all’assunzione di anti-aldosteronici e/o ACE inibitori.

 

  1. Per assicurare l’adeguatezza della terapia dietetica nutrizionale dell’insufficienza renale cronica è necessario verificare il rispetto delle seguenti condizioni:
  • soddisfacimento del fabbisogno calorico
  • adeguato apporto di amino acidi essenziali
  • correzione dell’acidosi metabolica
  • buon controllo glicometabolico

L’equilibrio del bilancio azotato è elemento essenziale per mantenere un buono stato di nutrizione e di composizione corporea. Nel paziente nefropatico stabile, al di fuori di condizioni acute come febbre, sepsi, ustioni, interventi chirurgici o terapia steroidea, anche a fronte di un ridotto apporto proteico, il bilancio azotato si mantiene grazie ad un meccanismo di adattamento metabolico, che consiste nella capacità dell’organismo di ridurre il catabolismo proteico (46-49). Questo adattamento alla dieta ipoproteica è ostacolato da tutte quelle condizioni che aumentano la richiesta azotata, come quelle analizzate di seguito.

Un apporto calorico inferiore alla richiesta comporta un utilizzo delle proteine a scopo energetico: questa quota sarà tanto maggiore quanto maggiore è la negatività del bilancio energetico. Un elevato apporto calorico permette un risparmio delle proteine e consente una riduzione del loro apporto in sicurezza (50).

Un inadeguato apporto esogeno di aminoacidi essenziali aumenta il catabolismo azotato endogeno. Benché ridotto in quantità, l’apporto proteico deve garantire il fabbisogno di aminoacidi essenziali sotto forma di cibi naturali o di supplementazione farmacologica.

L’acidosi metabolica accelera il catabolismo proteico e aminoacidico muscolare, in particolare stimolando il sistema ubiquitina-proteasoma, che impedisce l’adattamento alla dieta ipoproteica. La correzione dell’acidosi metabolica è quindi un prerequisito essenziale per la sicurezza nutrizionale di un regime normo/ipoproteico (51-53).

L’insulina è un ormone anabolico che stimola l’ingresso di aminoacidi nella cellula, aumenta la sintesi e riduce il catabolismo proteico: ne consegue che in condizioni di insulino-resistenza o di scarso controllo glicometabolico nel paziente diabetico, aumenta la richiesta proteica per mantenere il bilancio azotato (54). Nei nefropatici diabetici, oltre alle tre condizioni sopracitate, è richiesto un ottimale controllo glicometabolico per poter ottenere gli obiettivi terapeutici di una restrizione proteica mantenendo il bilancio azotato e la sicurezza nutrizionale.

 

  1. I prodotti aproteici sono costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine, fosforo, sodio e potassio. Essi consentono di elevare l’apporto energetico lasciando più spazio ad alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico per garantire l’apporto di amino acidi essenziali. Si otterrà così migliore efficacia terapeutica con minor rischio di inadeguatezza nutrizionale

I prodotti aproteici rappresentano un presidio fondamentale per la corretta elaborazione e attuazione di una dieta ipoproteica nell’insufficienza renale cronica. L’uso di prodotti aproteici permette di mantenere un apporto energetico adeguato escludendo/riducendo cereali e derivati che contengono proteine a basso valore biologico e di mantenere il consumo di alimenti animali contenenti proteine ad alto valore biologico. Rappresentano quindi una fonte di energia “pulita”, senza prodotti di scarto azotati e con un contenuto trascurabile di potassio, sodio e fosforo.

Le principali barriere all’ampio utilizzo di questi prodotti sono la scarsa palatabilità e consistenza (55, 56), il costo elevato e una disomogeneità inter-regionale nelle modalità di erogazione. Recentemente, il Ministero della Salute ha revisionato i livelli essenziali di assistenza (LEA) inserendo le malattie renali croniche nell’elenco delle patologie croniche esentate dalla partecipazione al costo. Quindi si attende una omogeneizzazione sul territorio nazionale delle modalità di erogazione (57).

Le differenze organolettiche tra prodotti aproteici e i corrispondenti prodotti comuni sono legate principalmente all’assenza di glutine, proteina che, nonostante il suo basso valore biologico, presenta straordinarie proprietà tecnologiche che costituiscono la base dei processi di produzione e cottura della pasta e dei processi di panificazione (58, 59). L’assenza di glutine limita la consistenza, l’aroma, la fragranza e l’aspetto di questi prodotti ma negli ultimi anni l’industria alimentare ha sviluppato percorsi di produzione alternativi, ottenendo buoni risultati grazie a nuove tecnologie di produzione e aggiunta di ingredienti sostitutivi, quali le fibre (55, 60, 61).

 

  1. Le compresse di aminoacidi essenziali e chetoanaloghi costituiscono una fonte di integrazione aminoacidica nella MRC 4-5 e sono la necessaria supplementazione nella dieta fortemente ipoproteica

Tra i regimi dietetici proposti ai pazienti con MRC 4-5, hanno un ruolo significativo le terapie nutrizionali a ridotto apporto proteico (0.3-0.6 g di proteine/kg di peso corporeo) integrate dall’utilizzo di miscele contenenti aminoacidi essenziali (EAA) e chetoacidi (KAA) (41, 24). Tali trattamenti nutrizionali sono da impiegare in pazienti motivati, che hanno una buona aderenza alla terapia e che non presentano comorbidità severe (62, 26). Per convenzione, una terapia nutrizionale ipoproteica standard è basata su un apporto di 0.6 g di proteine/kg di peso corporeo; una terapia nutrizionale fortemente ipoproteica è caratterizzata da un apporto di 0.3-0.4 g di proteine/kg di peso corporeo e di natura vegetale (63). Una dieta fortemente ipoproteica e vegetariana è di per se stessa inadeguata per l’apporto di aminoacidi e necessita della supplementazione di KAA e EAA (64, 65). L’utilizzo di queste miscele può rendersi utile anche in tutti i casi di insufficiente apporto spontaneo di amminoacidi essenziali.

Nelle supplemented very low protein diet (sVLPD) si utilizza una compressa di KAA e EAA ogni 5 chilogrammi di peso corporeo ideale. Una compressa di KAA e EAA contiene circa 500 mg di miscela e fornisce un apporto di 45 mg di calcio elemento (66).

Infine, la miscela di KAA e EAA ha anche un effetto farmacologico in quanto contiene una significativa quantità di cheto-leucina, che ha un’azione inibitoria sulla degradazione proteica, mentre la leucina è in grado di promuovere la sintesi proteica a livello muscolare (67).

Quindi le compresse di amino e chetoacidi utilizzate nelle terapie nutrizionali a basso o bassissimo apporto proteico soddisfano il fabbisogno di EAA consentendo di limitare al massimo l’apporto di azoto, fosforo e acidi fissi (68, 69).

 

  1. La terapia dietetica nutrizionale nella MRC 4-5 deve essere gestita con le fasi ed i criteri di una qualsiasi altra terapia farmacologica:
  • indicazioni
  • controindicazioni
  • effetti collaterali
  • modifiche della posologia
  • verifica dei risultati
  • follow-up

Indicazioni sono rappresentate dall’esistenza di alterazioni metaboliche e idroelettrolitiche o acidosi metabolica, deplezione proteico-energetica od obesità, segni e sintomi di intossicazione uremica, volontà o necessità di allontanare nel tempo l’inizio della terapia sostitutiva (dialisi o trapianto) (24, 70, 28).

Controindicazioni sono rappresentate dal rifiuto o dalla incapacità del paziente a seguire norme dietetiche per indigenza socio-economica, disagio psicologico, disturbo di masticazione, assenza di motivazione, peggioramento della qualità di vita, ecc.

Effetti collaterali che limitano la durata e l’aderenza del trattamento nutrizionale sono rappresentati dalla perdita di peso legata a riduzione dell’apporto energetico per la scarsa palatabilità e gusto dei cibi, monotonia della dieta o difficoltà nel praticarla, depressione, problemi relazionali (71, 56). Questi, se non risolti, possono e devono portare alla revisione e/o sospensione della TDN.

Modifiche della posologia: le modifiche dell’apporto proteico, energetico o di altri nutrienti come fosforo, sodio e potassio, devono essere adattate secondo le necessità cliniche nello stesso paziente e non aprioristicamente determinate dal livello di funzione renale residua (FRR) (72, 73).

Verifica dei risultati: utilizzando indicatori come urea, fosforemia, PTH, emoglobina, bicarbonatemia, albuminemia, peso corporeo, pressione arteriosa, necessità di dialisi, qualità di vita, ecc. (74).

Follow-up: programmazione dei controlli clinici, biochimici e nutrizionali, sulla base del livello di funzione renale residua, tipologia di TDN e quadro clinico. Interventi educativi interattivi fra le diverse figure professionali coinvolte nella gestione clinica della MRC al fine di migliorare la conoscenza, l’autogestione e i risultati della terapia conservativa dei pazienti con insufficienza renale cronica e di un coinvolgimento diretto del paziente nei processi decisionali diagnostici e terapeutici (75, 76).

 

  1. La regolare valutazione dello stato nutrizionale e funzionale all’inizio e durante il follow-up del paziente con MRC 4-5 è essenziale per la gestione dietetica

La malattia renale cronica in fase avanzata può essere aggravata da malnutrizione, meglio definita come PEW: questa condizione rappresenta un elemento prognostico negativo.

È importante predire, diagnosticare e caratterizzare la malnutrizione e monitorare la risposta alla terapia nutrizionale. Per la valutazione dello stato nutrizionale devono essere utilizzati più parametri compresi in 4 grandi categorie: 1) massa corporea; 2) massa muscolare; 3) dati biochimici; 4) apporti dietetici. Secondo un recente report (8) la diagnosi di PEW viene fatta quando sono presenti 3 segni/sintomi rilevati nelle diverse categorie e documentati per 3 volte in 2-4 settimane consecutive.

Massa corporea: fanno parte di questa categoria il peso corporeo e le sue variazioni, l’indice di massa corporea. Il peso è il più semplice ed efficace indicatore dell’adeguatezza dell’apporto energetico e deve essere rilevato dal paziente a casa ogni giorno e ad ogni visita. Sia il peso che l’indice di massa corporea (BMI) sono influenzati dallo stato di idratazione e non danno informazioni sulla composizione corporea.

Massa muscolare e massa grassa: possono essere stimati attraverso la misurazione di circonferenze e pliche sottocutanee. I limiti della plicometria sono la formazione del rilevatore e la presenza di edemi importanti o anasarca (77). Per la valutazione della composizione corporea può essere utilizzata la bioimpedenziometria. A fronte di un’agevole e ripetibile applicazione clinica, la stima dei compartimenti corporei deriva da algoritmi matematici che limitano la precisione e l’affidabilità del metodo (78).

Dati biochimici: comprendono il monitoraggio dell’albumina, della prealbumina, del colesterolo e della transferrina. Condizioni come l’infiammazione, il livello di funzione renale o l’assetto marziale ne limitano però sensibilità e specificità.

Apporti dietetici: sono monitorati mediante la ripetizione della storia dietetica, il 24 ore recall e i diari alimentari (79). La determinazione dell’urea, sodio e fosforo sulle urine delle 24 ore è di ausilio per la valutazione oggettiva degli apporti dietetici (80) in condizioni cliniche stabili.

Ulteriori metodi di valutazione dello stato nutrizionale comprendono il Subjective Global Assessment (SGA) (81) ed il Malnutrition Inflammation Score (MIS) (82).

Recentemente sono raccomandate, anche valutazioni funzionali e di performance. I test proposti comprendono l’indice di Bartel, la scala di Karnowsky, l’handgrip, il Sit-To-Stand test, il test del cammino di 6-minuti, il Rapid Assessment of Physical Activity (RAPA), contapassi, etc. (83).

La regolare valutazione dello stato nutrizionale e funzionale del paziente permette di intervenire tempestivamente e concordare modifiche della dieta prescritta. Il dietista renale è il professionista sanitario che deve collaborare con il nefrologo di riferimento del paziente per realizzare gli interventi nutrizionali più efficaci e sicuri nel paziente con MRC (84).

 

  1. Una corretta terapia nutrizionale ipoproteica non determina malnutrizione a breve e lungo termine

Nella MRC la quantità minima di proteine alimentari per mantenere il bilancio dell’azoto è circa 0,55 g/kg di peso corporeo (50). Il metabolismo proteico è strettamente legato all’apporto energetico e la richiesta azotata correlata inversamente con quella calorica. La maggior parte dei pazienti con MRC avanzata riesce a mantenere un bilancio dell’azoto neutro o positivo con 0,55 g/kg/die di proteine solo se ha un introito di energia superiore a 30 kcal/kg/die (50). In corso di dieta ipoproteica, se il paziente non soddisfa il fabbisogno energetico, il bilancio dell’azoto diventa negativo con degradazione proteica e perdita di massa magra corporea.

La maggior parte dei pazienti con MRC a cui viene prescritta una dieta ipoproteica ha un effettivo introito di proteine superiore alla prescrizione, mentre l’introito energetico è molto spesso ridotto al di sotto della soglia di sicurezza (85, 86). Questa incapacità di mantenere un apporto energetico sufficiente è dovuta a molti fattori in gran parte legati alla tossicità uremica (es. anoressia, nausea, astenia, depressione, anomalie del gusto e dell’olfatto).

L’aderenza rigorosa alla prescrizione di energia (35 kcal/kg/die nei soggetti di età < 60 anni e 30 kcal/kg/die nei soggetti > 60 anni) è essenziale per mantenere l’equilibrio del bilancio azotato durante una dieta ipoproteica; la prescrizione di una terapia nutrizionale personalizzata, con counseling e stretto monitoraggio nutrizionale da parte di dietisti esperti, consente di individuare tempestivamente anomalie ed errori alimentari e ridurre così il rischio di malnutrizione (24).

In uno studio randomizzato comprendente più di 400 pazienti con MRC stadio 3-5 seguiti per oltre 30 mesi, solo 3 soggetti hanno sviluppato malnutrizione (87), anche con diete a bassissimo contenuto proteico, sia durante la fase pre-dialitica che dopo l’inizio della dialisi (88, 89). Inoltre, una dieta ipoproteica molto rigorosa protratta fino all’inizio della dialisi non aumenta il rischio di morte nel successivo periodo di dialisi (26). Al contrario, circa la metà dei pazienti con MRC avanzata lasciati a dieta libera riduce spontaneamente l’assunzione di proteine ed energia, e per questo ha un rischio elevato di malnutrizione (86, 30).

Una TDN correttamente prescritta e con un attento monitoraggio clinico previene la malnutrizione ed è sicura nel breve e lungo periodo (90).

 

  1. Una corretta terapia dietetica nutrizionale nella MRC avanzata può permettere di ritardare la necessità di terapia sostitutiva. Per questo il suo impiego è particolarmente indicato nel paziente in lista di trapianto pre-emptive, aumentando le possibilità di successo di questo programma

La deplezione proteico-energetica rappresenta uno dei principali determinanti, insieme alla comorbidità cardiovascolare, dell’elevata mortalità dei pazienti in dialisi. È provato che i risultati del trapianto renale sono inversamente proporzionali alla durata del periodo di dialisi pretrapianto (il cosiddetto “dialysis vintage”) e sono migliori nei soggetti con trapianto pre-emptive (91-94).

Lo stato nutrizionale condiziona anche i risultati del trapianto renale, ma i dati sono meno numerosi ed esaustivi (95-97).

In questo contesto, mancano dati in letteratura che combinino le diete ipoproteiche, il trattamento nutrizionale e il trapianto pre-emptive. L’unica eccezione è rappresentata da un lavoro del 2004, su 9 pazienti diabetici in attesa di trapianto rene e pancreas, in 6 dei quali una dieta vegana supplementata con EAA e KAA ha costituito un periodo ponte verso un trapianto combinato (98).

In assenza di dati oggettivi, sono considerazioni generali quelle che portano a cercare di dilazionare l’inizio della dialisi, mediante un approccio nutrizionale integrato, in attesa di un trapianto renale o combinato.

L’approccio seguito dalla scuola italiana consiste, in generale, in una dieta normocalorica, ridotta in proteine e fosforo, associata ad un controllo dell’acidosi, con un apporto sodico limitato e sotto stretto controllo clinico. L’esperienza italiana dimostra, in linea con le differenti esperienze raccolte nel resto del mondo, le potenzialità di una dieta ipoproteica standard, e in casi selezionati fortemente ipoproteica supplementata con EAA e KAA, in differenti popolazioni di pazienti con malattia renale cronica avanzata. Tale approccio non comporta un’aumentata mortalità dopo l’avvio della dialisi (26, 99).

A favore dell’impiego sistematico di un regime adattato a stabilizzare la funzione renale in attesa di un trapianto pre-emptive pesano specificamente due elementi: il primo è il vantaggio di evitare la dialisi (va sottolineato come i dati favorevoli al trapianto pre-emptive siano stati raccolti in dialisi tri settimanali “standard”); il secondo è rappresentato dalla compliance terapeutica che è superiore in pazienti motivati, con una prospettiva “in positivo”. In tal senso, ci si può attendere che una dieta sia seguita con particolare attenzione, in fase pre-trapianto, in linea con esperienze differenti, quali l’attesa della maturazione di un accesso vascolare o una gravidanza (100, 62).

Può essere quindi opportuno offrire una TDN ai pazienti che possono beneficiare di un trapianto in fase predialitica. La carenza di dati rende comunque necessario investire in studi per meglio definire l’efficacia dell’approccio nutrizionale nel trapianto pre emptive.

 

  1. Una corretta terapia dietetica nutrizionale può permettere un programma integrato, dietetico e dialitico, della MRC stadio 5, con riduzione della frequenza delle sedute di emodialisi (una alla settimana)

Negli anni ‘80 e ’90, Giovannetti e Locatelli realizzarono il Programma Integrato Dietetico Dialitico (IDDP) in pazienti con VFG anche < 3 ml/min/1,73 m2, costituito da un’emodialisi mono settimanale integrata da una prescrizione dietetica fortemente ipoproteica pari a 0,3-0,4 g/Kg/die (Very Low-Protein Diet – VLPD) supplementata da aminoacidi essenziali e loro chetoanaloghi, normocalorica, iposodica (101, 102). Già allora si consolidava la percezione che la TDN costituisse un importante mezzo terapeutico per ritardare l’inizio della dialisi (103-105). Numerose segnalazioni dimostrano che durata e/o frequenza del ritmo dialitico producono uno stress citochinico pro-infiammatorio e pro-ossidativo che conduce alla riduzione della FRR (106). Nel 1998, Locatelli et al. sospesero l’IDDP per rischio di malnutrizione e scarsa compliance dei pazienti, riportando un drop-out del 66,6% (107). Un approccio simile, denominato Programma Combinato Dietetico Dialitico (CDDP) (108), ha trattato sino ad oggi oltre 126 pazienti. Il CDDP modificava alcuni aspetti dell’IDDP: apporto proteico 0,6 g/Kg/die con dieta libera il giorno della dialisi, filtrato glomerulare tra i 5-8 ml/min/1,73 m2, comunque ben superiore alle esperienze precedenti. Il calcolo della compliance dietetica veniva effettuato con la formula dell’Urea Nitrogen Appearance e la FRR con la media di tre raccolte settimanali utilizzando la media delle clearance dell’urea e della creatinina. In uno studio controllato, non randomizzato sono stati dimostrati sensibili vantaggi della CDDP rispetto ai pazienti in emodialisi tri settimanale, sul controllo della β2-microglobulina e della fosfatemia e mantenimento della funzione renale e diuresi residua (108). A 24 mesi la sopravvivenza cumulativa tra i 38 pazienti in CDDP ed i 30 in emodialisi temporanea (THD) era identica. Successivamente, i pazienti ancora presenti a 96 mesi di follow-up dimostravano una sopravvivenza cumulativa superiore nella CDDP (p < 0,05) evidenziando anche un notevole risparmio sui costi indiretti (ospedalizzazioni) e costi diretti ridotti del 75% (109, 110). Quindi, benché i dati derivino da uno studio non randomizzato, la CDDP in pazienti selezionati collaboranti potrebbe essere la migliore scelta “bridge” onde iniziare un programma di emodialisi incrementale.

 

  1. Una corretta terapia dietetica nutrizionale può permettere un programma integrato di dialisi peritoneale incrementale

L’utilizzo della dialisi peritoneale incrementale (DPi) è giustificato dalle linee guida vigenti che, stabilendo target minimi depurativi da raggiungere sommando la depurazione peritoneale e la FRR, permettono di iniziare con una dose dialitica ridotta (111).

La DPi non è ad oggi definita in modo conclusivo. La definizione prevalente è di 1-2 stasi giornaliere in dialisi peritoneale (DP) ambulatoriale continua e di un massimo di 4 sedute settimanali in DP automatizzata. Deve essere sottolineato che la DPi non è una dialisi precoce e richiede il controllo mensile della FRR per adeguare tempestivamente la dose dialitica.

A fronte di scarse evidenze in letteratura, la DPi è largamente utilizzata, soprattutto in Italia (112).

La DPi è risultata sicura per il paziente e ha mostrato vantaggi in termini di minore ospedalizzazione, incidenza di peritonite e di velocità di decremento della FRR (113), oltre ad un minore impatto sulla qualità di vita del paziente.

Le indicazioni per la TDN sono ben definite per la MRC 5 (43) e per la DP standard (114). E sono disponibili esperienze di associazione fra TDN ed emodialisi incrementale (109). In merito alla DPi non vi sono, ad oggi, indicazioni specifiche. La TDN in DPi potrebbe ridurre la possibilità di insorgenza di sintomatologia uremica, migliorare il controllo metabolico e contribuire a ritardare il declino della FRR. I principali problemi potrebbero derivare da scarsa tolleranza o aderenza alla TDN o dal rischio di peggioramento dello stato nutrizionale, con necessità quindi di un periodico monitoraggio metabolico e antropometrico (28).

Nel centro di Brescia, l’esperienza in DPi è partita nel 2002. Ad oggi più del 50% dei pazienti inizia in DPi e in prevalenza con metodica manuale. In tutti i casi viene intrapresa o proseguita una TDN con apporti giornalieri di 0,6-0,8 g proteine per kg peso corporeo, 30-35 Kcal/kg peso corporeo e 5 g/die di NaCl.

Al di là della nostra esperienza, studi controllati saranno necessari per confermare che una corretta TDN, associata al monitoraggio dello stato nutrizionale e della FRR, permettono di ottimizzare un programma di DPi. Del resto, è ben nota l’importanza della clearance renale rispetto a quella peritoneale.

 

  1. La malattia renale cronica avanzata è caratterizzata da una disbiosi del microbiota intestinale, che contribuisce all’intossicazione uremica e al danno cardiovascolare. Una terapia nutrizionale ipoproteica, associata a un adeguato introito di fibre può contrastare la disbiosi e ridurre la produzione di tossine uremiche.

Nella fase avanzata della MRC è presente uno stato di disbiosi del microbiota intestinale, con alterazione della permeabilità intestinale e della composizione batterica, sbilanciamento del metabolismo microbico in senso proteolitico, aumentata produzione di tossine uremiche, quali p-cresolo ed indossile solfato (115). Tali tossine, normalmente escrete per via renale, si accumulano nel paziente in relazione allo stadio della malattia e contribuiscono all’accelerata progressione verso la morte renale e alle complicanze infiammatorie e cardiovascolari (116).

La disbiosi è peggiorata nei casi di restrizione dietetica di vegetali e fibre, nel tentativo di controllare i livelli di potassio (117).

Pertanto, la TDN ideale per il paziente con MRC avanzata dovrebbe prevedere una restrizione proteica e un apporto di 20-30 g/die di fibra alimentare, orientando la scelta verso alimenti contenenti meno fosforo e potassio, a parità di contenuto in fibra (117). Le auspicabili ricadute benefiche di tale TDN nella MRC avanzata potrebbero essere:

  1. riduzione della disbiosi intestinale (118, 119 – (dimostrato in soggetti sani/contesti clinici diversi dalla MRC);
  2. riduzione delle tossine uremiche circolanti (118-121);
  3. riduzione di azotemia e creatininemia (122-124);
  4. aumento della fermentazione saccarolitica e di short-chain fatty acids (SCFA) a livello del colon ascendente (dimostrato in soggetti sani/contesti clinici diversi dalla MRC) (119);
  5. aumento del transito intestinale (125) e della massa fecale con aumentata escrezione di composti azotati (122);
  6. riduzione dell’infiammazione (126);
  7. potenziale riduzione della permeabilità intestinale (dimostrato in soggetti sani/contesti clinici diversi dalla MRC) (127);
  8. potenziale rallentamento della progressione della MRC.

 

Tali effetti potrebbero essere potenziati da una periodica somministrazione di integratori probiotici o simbiotici (118).

 

  1. In termini di farmaco-economia, una corretta terapia dietetica nutrizionale permette il risparmio di costi e di risorse nella gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata.

La MRC è un problema sociale (7-8% della popolazione) (128), che deve essere precocemente individuata e trattata in maniera congrua impedendone la progressione verso la dialisi al fine di ridurre morbilità, mortalità e costi individuali e sociali.

Indagini di screening nella popolazione generale non sono state ritenute costo-efficaci (129).

I pazienti con insufficienza renale progressiva che iniziano la terapia sostitutiva renale entro 4 mesi dalla prima visita del nefrologo presentano un aumento dei costi rispetto ai riferimenti precoci (early referral) (130).

La dialisi ha costi molto elevati se comparati alla predialisi (131, 132). Dati del CENSIS 2008 (133) evidenziano che un paziente in dialisi costa circa 50.000 € / anno (35.000 in dialisi peritoneale) compresi i costi sociali.

I dati del Registro Italiano Dialisi e Trapianto riportano un’incidenza di circa 160 pazienti per milione di popolazione (pmp) con stima di circa 9600 pazienti che ogni anno entrano in dialisi e con 40.000 dializzati prevalenti. Se la spesa è di circa 50.000 € per paziente/anno, possiamo stimare che la spesa totale per la dialisi arrivi in Italia a circa 2.000.000.000 € all’anno.

Ritardare di un solo anno l’ingresso in dialisi comporta risparmi notevolissimi: molti pazienti, soprattutto i più anziani, con alta probabilità di decesso entro il primo anno di dialisi, potrebbero arrivare a fine vita senza essere mai sottoposti alla dialisi evitando sofferenze per i pazienti e le loro famiglie e contribuendo alla sostenibilità del SSN.

Il trapianto di rene è la terapia d’elezione per l’insufficienza renale cronica e il trattamento più economico nel lungo periodo. Il costo, in un periodo di osservazione di tre anni, ammonta a 95.247 €; di questi, 52.543 € sono relativi al trapianto stesso, corrispondenti all’intervento chirurgico e alla degenza presso il centro trapianti (134).

Per tutti questi motivi, ritardare l’inizio della dialisi potrebbe comportare un significativo risparmio economico. Una metanalisi della Cochrane ha evidenziato che la riduzione dell’apporto proteico riduce del 31% il rischio di iniziare la dialisi, con un valore NNT (Numbers Needed to Treat) pari a 17. L’uso della TDN, attraverso un’analisi costo efficacia, ha dimostrato un notevole risparmio (135) considerando i QALY (quality-adjusted life-year) guadagnati in successione. Un trattamento conservativo efficace in grado di posporre la dialisi, riduce i costi fino a circa 21.180 € a paziente nel primo anno, 6.500 nel secondo anno e 682 nel terzo anno di trattamento con un significativo beneficio in favore della dieta supplementata con chetoanaloghi anche nei casi peggiori (136).

La VLPD consente un risparmio di circa 20 mila € / anno quale consumo di risorse per eritropoietina (EPO) (137).

Dobbiamo anche considerare i costi dell’intervento nutrizionale che migliorando la qualità assistenziale comporta una riduzione dei costi da ospedalizzazione prima dell’inizio della dialisi e dalla preparazione tempestiva dell’accesso vascolare con risparmio sui cateteri venosi centrali..

 

  1. È necessario implementare modelli organizzativi per una più efficace e più agevole gestione clinica della malattia renale cronica avanzata: integrare diverse figure professionali

La MRC rappresenta un problema di sanità pubblica per l’elevata prevalenza e l’elevato impatto sulla morbilità e mortalità della popolazione (138, 139).

È necessario sviluppare interventi mirati all’inquadramento diagnostico precoce, al rallentamento della progressione del danno e alla prevenzione delle complicanze. Queste attività devono essere coordinate dal nefrologo che si avvale di altre figure professionali (infermiere, psicologo, dietista, ecc.). Lo strumento più efficace a questi fini è rappresentato dalla creazione di percorsi di diagnosi, terapia e assistenza (PDTA) in accordo con gli assessorati alla Sanità delle Regioni.

Percorsi di questo tipo sono stati attivati in alcune Regioni: il progetto PIRP (Prevenzione insufficienza renale progressiva) della Regione Emilia Romagna (140), è attivo dal 2004. Nei centri nefrologici di questa Regione sono stati strutturati ambulatori specifici e un percorso di collaborazione con la medicina del territorio; i dati raccolti rappresentano un importante patrimonio per l’analisi della progressione della malattia renale e si è ottenuta una riduzione dell’incidenza di casi di uremia terminale. La Rete Nefrologica lombarda (141) ha sviluppato programmi di coinvolgimento dei medici di medicina generale. Analoghe esperienze sono presenti in altre aree del Paese.

In Piemonte la rete nefrologica ha strutturato un modello di intervento relativo alla malattia renale avanzata, recepito in un Decreto di Giunta (142). Questo progetto ha contribuito alla creazione, presso tutti i centri di nefrologia, dell’Ambulatorio per la Malattia Renale Avanzata (MaReA). Il nefrologo, referente regionale, coordina un team di cura (infermiere, psicologo, dietista) e stabilisce i tempi, i modi di accesso e i controlli pianificando il processo di avvio del trattamento sostitutivo. I dati dei pazienti trattati sono registrati su un database regionale, collegato al Registro Dialisi e Trapianto. A 4 anni dall’avvio, sono stati evidenziati molti aspetti positivi ma anche alcune problematiche.

È stata data maggior attenzione ai diversi aspetti legati all’avvio del trattamento sostitutivo, si è stimolata una immissione più precoce in lista trapianto anche pre-emptive, si è ridestato un certo interesse verso il trattamento domiciliare (dialisi peritoneale ed emodialisi); sono stati attivati processi di collaborazione con i servizi di dietetica. Questi ultimi sono risultati problematici in alcune realtà, anche per la contemporanea riorganizzazione sanitaria regionale. Una soluzione al problema verrà ricercata in una più stretta collaborazione con la rete regionale della nutrizione clinica.

Per meglio governare il corso della MRC e razionalizzare l’intervento in tutti i suoi aspetti sarà necessario estendere il campo di azione a stadi più precoci di danno renale con necessità di coinvolgimento di figure operanti sul territorio (medici di medicina generale, distretti sanitari).

È necessario cogliere l’occasione offerta dal Piano Nazionale Cronicità (143) che le Regioni devono recepire, sviluppando processi e percorsi che consentano al nefrologo di poter disporre dei corretti strumenti per coordinare l’attività clinica rivolta al paziente con MRC.

 

  1. Livelli di supporto dietetico-nutrizionale:
  • dietista dedicata alla nefrologia a tempo pieno/parziale
  • dietista ospedaliera
  • materiale informativo
  • supporti informatici (internet)

Il dietista impegnato nel trattamento nutrizionale della MRC partecipa, in collaborazione con il nefrologo, al programma dietetico-nutrizionale mediante la valutazione dello stato nutrizionale del paziente e l’elaborazione di un piano dietetico personalizzato. Inoltre, interagisce con gli altri membri del team (psicologo, fisioterapista, ecc.) per identificare e promuovere i fattori individuali che possono favorire l’adesione al piano terapeutico complessivo (144).

La TDN fornita da un dietista è raccomandata per le persone con MRC dallo stadio 1 fino allo stadio 5, inclusi dialisi e trapianto (145). Il dietista, in collaborazione con il nefrologo, coinvolge il paziente e il caregiver, in tutte le fasi del trattamento nutrizionale, dalla storia dietetica alla formulazione, realizzazione e implementazione del piano dietetico. L’attività del dietista prevede un adeguato percorso informativo ed educazionale finalizzato all’autogestione dell’alimentazione secondo obiettivi specifici condivisi.

L’ANDID supporta le raccomandazioni della National Kidney Foundation (NKF) cioè che sia disponibile un dietista esperto ogni 150 pazienti nefropatici (84). La durata degli incontri è un fattore che condiziona la qualità della TDN (144). L’evidenza disponibile riporta che sono necessari 60-90 minuti per il primo incontro e 45-60 minuti per gli incontri successivi (146). Le Linee Guida Europee per l’Assistenza Nutrizionale dei pazienti adulti con MRC evidenziano che non viene prescritto un apporto proteico < 0,8 g/kg di ideal body weight (IBW)/die se non è regolarmente disponibile un dietista renale (147).

Il dietista ospedaliero, full time o part time con la Nefrologia, svolge la propria attività in collaborazione con i professionisti coinvolti nell’assistenza, adeguando la TDN ai differenti stadi della MRC. Svolge attività didattico-educativa e di informazione rivolta rispettivamente al personale di assistenza sanitaria e al personale dei servizi di ristorazione collettiva. Elabora tabelle dietetiche per i differenti stadi della MRC, pianificando capitolati per l’acquisto dei prodotti dietetici aproteici e menu per pazienti di qualsiasi età e cultura. Organizza e coordina i diversi attori coinvolti nei servizi di alimentazione per garantire il rispetto dei protocolli dietetici ipoproteici. Assicura la continuità assistenziale attraverso l’elaborazione di un piano dietetico personalizzato da attuare dopo la dimissione.

La capacità di coniugare nella giusta misura gli aspetti biologici e psico-sociali della storia dietetica costituisce l’abilità centrale del dietista esperto nel trattamento nutrizionale della MRC. Tale abilità consente l’elaborazione di piani dietetici personalizzati che incontrino sia i gusti sia le necessità del paziente (148). Nel caso di pazienti anziani i supporti cartacei vengono illustrati con il coinvolgimento dei familiari o caregivers a garanzia della migliore applicazione pratica possibile. Liste di scambio, brochure informative e indicazioni basate sulle abitudini alimentari tradizionali sono elaborate anche con la collaborazione del team e devono garantire ai pazienti un’ampia varietà di scelta, limitando la monotonia e la sensazione di divieto associata agli approcci tradizionali (149); porre l’accento su quello che si può e si deve consumare piuttosto che su quanto è “proibito”. Un servizio di consulenza telefonica/piattaforma web può costituire un supporto nelle realtà assistenziali in cui non è disponibile un dietista dedicato all’ambito nefrologico. L’istituzione di questo servizio dovrebbe prevedere la prescrizione del piano terapeutico da parte del nefrologo, l’elaborazione del piano TDN da parte del dietista e la successiva validazione da parte del nefrologo che ha in cura il paziente.

Vari sono stati i tentativi di produrre programmi computerizzati per l’elaborazione di piani dietetici ma ciò non garantisce la personalizzazione dei protocolli e ne limita la sicurezza e l’efficacia.

 

  1. L’aderenza alle prescrizioni dietetiche è una criticità così come nelle terapie farmacologiche. La condivisione del programma dietetico mediante una corretta informazione ed educazione rimane alla base di una corretta gestione della cronicità da parte del paziente

Nel documento di indirizzo per la malattia renale cronica emerge l’insoddisfazione dei pazienti per essere scarsamente informati e coinvolti nella propria cura (150). Il decreto sulla cronicità pone come punto fondamentale la presa in carico del paziente. C’è quindi molto da fare per coinvolgere il paziente nefropatico all’aderenza alla cura, che è indispensabile per migliorare i risultati e ridurre i costi in sanità (151-153).

Il termine “compliance” definisce il grado in cui la consapevolezza del paziente coincide con le raccomandazioni fornite dai sanitari (80), ed è spesso usato come sinonimo di “aderenza”. In generale, l’aderenza del paziente a una terapia dietetica nutrizionale è circa del 31%. Il coinvolgimento di un paziente è un percorso sistematico che identifica e qualifica le possibili modalità di relazione della persona, la famiglia, il caregiver con gli operatori sanitari. Il coinvolgimento è funzione di una capacità di scelta graduale delle persone di assumere un ruolo attivo nella gestione della propria salute. Questo processo è influenzato da fattori individuali, sociali, ambientali e socioeconomici.

È molto difficile agire sui processi correlati alla malattia del singolo paziente, più facile è agire sui processi di consapevolezza, informazione, presa in carico e preparazione del team. Il coinvolgimento del paziente e del team di cura deve divenire la regola all’interno della pratica clinica, essere misurato con adeguate scale validate (154) poiché fa parte dei criteri di valutazione e di accreditamento nazionale e certificazione Joint Commission International (JCI) ai punti in cui si richiamano gli aspetti di comunicazione al paziente e di sostegno all’autogestione.

Fondamentale per la riuscita di qualunque tipo di trattamento è la presa in cura (155, 156) che può avvenire solo se si è attuato un corretto coinvolgimento del paziente, della sua famiglia, dei caregiver e dei professionisti sanitari (empowerment). La formazione è fondamentale per lo sviluppo di competenze (157) e deve essere valutata e misurata se si vuole veramente aumentare l’efficacia e l’efficienza degli interventi clinico-assistenziali. L’acquisizione di tecniche di comunicazione è fondamentale e di supporto per una migliore informazione e coinvolgimento del paziente e dei familiari. I sistemi audiovisivi, applicazioni e social favoriscono il processo di engagement (158). I video possono essere strumenti potenti come fonti di medicina narrativa, catturando più facilmente l’attenzione dei pazienti.

 

  1. Gli operatori sanitari coinvolti nella gestione del paziente con MRC 4-5 devono promuovere la regolare attività fisica come parte integrante della terapia dietetica nutrizionale.

L’attività fisica rappresenta uno degli elementi chiave per la prevenzione delle patologie croniche dato che migliora molti aspetti tra i quali il controllo della pressione arteriosa, il metabolismo glicidico e lipidico, lo stato di nutrizione e la funzione endoteliale (159). Al contrario, la letteratura è concorde nell’indicare come la sedentarietà sia associata all’aumento del rischio di morbilità e mortalità (160-162).

Ci sono ormai dati forti a supporto degli effetti favorevoli dell’attività fisica nel paziente affetto da MRC e in dieta ipoproteica (163) inclusi i pazienti anziani (164). In questi pazienti l’attività fisica può rappresentare un importante stimolo anabolico che favorisce l’utilizzazione dei nutrienti e contrasta la perdita di massa magra (163). Nonostante questo, programmi di attività e/o di esercizio fisico sono raramente raccomandati ai pazienti con MRC (165).

Uno dei compiti del nefrologo è quello di superare le barriere che frequentemente si oppongono all’attuazione di programmi “riabilitativi” (166). La scarsa conoscenza e consapevolezza dell’importanza dell’attività fisica nella MRC richiede la necessità di creare gruppi multidisciplinari per implementare programmi di attività fisica adeguati al paziente nefropatico (167).

Gli operatori sanitari coinvolti nella gestione del paziente con MRC dovrebbero promuovere la regolare attività fisica come parte integrante della TDN, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia.

Tabella 2 mostra un summary dei 20 punti analizzati in questo Consensus Document.

 

Bibliografia

  1. Moranne O, Froissart M, Rossert J et al. Timing of onset of CKD-related metabolic complications. J Am Soc Nephrol 2009;20:164-71.
  2. Bradbury BD, Fissell RB, Albert JM et al. Predictors of early mortality among incident US hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:89–99.
  3. Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH at al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:381–7.
  4. Reaich D, Channon SM, Scrimgeour CM et al. Correction of acidosis in humans with CRF decreases protein degradation and amino acid oxidation. Am J Physiol 1993;265(2 Pt 1):E230-5.
  5. Einhorn LM, Zhan M, Hsu VD et al. The frequency of hyperkalemia and its significance in chronic kidney disease. Arch Intern Med 2009;169:1156–62.
  6. Duranton F, Cohen G, De Smet R et al. Normal and pathologic concentrations of uremic toxins. J Am Soc Nephrol 2012;23(7):1258-70.
  7. Zha Y, Qian Q. Protein Nutrition and Malnutrition in CKD and ESRD. Nutrients 2017;9(3). pii: E208. doi: 10.3390/nu9030208.
  8. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73(4):391-8.
  9. Eustace JA, Astor B, Muntner PM et al. Prevalence of acidosis and inflammation and their association with low serum albumin in chronic kidney disease. Kidney Int 2004;65:1031–40.
  10. Kittiskulnam P, Chertow GM, Carrero JJ et al. Sarcopenia and its individual criteria are associated, in part, with mortality among patients on hemodialysis. Kidney Int 2017;92(1):238-247.
  11. De Borst MH, Navis G. Sodium intake, RAAS-blockade and progressive renal disease. Pharmacol Res 2016;107:344-351.
  12. Zoccali C, Mallamaci F. Salt, cardiovascular risk, observational research and recommendations for clinical practice. Nephrol Dial Transplant 2016;31(9):1405-8.
  13. Humalda JK, Lambers Heerspink HJ, Kwakernaak AJ et al. Fibroblast growth factor 23 and the antiproteinuric response to dietary sodium restriction during renin-angiotensin-aldosterone system blockade. Am J Kidney Dis 2015;65(2):259-66.
  14. Humalda JK, Navis G. Dietary sodium restriction: a neglected therapeutic opportunity in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014;23(6):533-40.
  15. Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A et al. Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am Soc Nephrol 2011;22(10):1923-30.
  16. Khairallah P, Isakova T, Asplin J et al. Acid Load and Phosphorus Homeostasis in CKD. Am J Kidney Dis 2017;70:541-550.
  17. Di Iorio BR, Bellizzi V, Bellasi A et al. Phosphate attenuates the anti-proteinuric effect of very low-protein diet in CKD patients. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(3):632-40.
  18. Goraya N, Simoni J, Jo CH et al. Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensinogen and preserves glomerular filtration rate. Kidney Int 2014;86(5):1031–8. doi: 10.1038/ki.2014.83.
  19. Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S et al. Very Low-Protein Diet (VLPD) Reduces Metabolic Acidosis in Subjects with Chronic Kidney Disease: The “Nutritional Light Signal” of the Renal Acid Load. Nutrients 2017;9(1). pii: E69. doi: 10.3390/nu9010069.
  20. Rosansky S, Glassock RJ, Clark WF. Early Start of Dialysis: A Critical Review. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1222-8.
  21. Cooper BA, Branley P, Bulfone L et al. A randomized controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010 12;363(7):609-19.
  22. Kurella Tamura M. Recognition for Conservative Care in Kidney Failure. Am J Kidney Dis 2016;68(5):671-673.
  23. Davison SN, Levin A, Moss AH et al. Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Supportive Care in Chronic Kidney Disease: developing a roadmap to improving quality care. Kidney Int 2015;88(3):447-59.
  24. Bellizzi V, Cupisti A, Locatelli F et al. Low-protein diets for chronic kidney disease patients: the Italian experience. BMC Nephrol 2016;17(1):77.
  25. Walser M, Hill S. Can renal replacement be deferred by a supplemented very low protein diet? J Am Soc Nephrol 1999;10(1):110-6.
  26. Bellizzi V, Chiodini P, Cupisti A et al. Very low-protein diet plus ketoacids in chronic kidney disease and risk of death during end-stage renal disease: a historical cohort controlled study. Nephrol Dial Transplant 2015;30(1):71-7.
  27. Bellizzi V, Carrero JJ, Chauveau P et al. Retarding chronic kidney disease (CKD) progression: a practical nutritional approach for non-dialysis CKD. Nephrology @ Point of Care 2016;2(1):e56-67. doi: 10.5301/pocj.5000207
  28. Hanafusa N, Lodebo BY, Kopple JD. Current Uses of Dietary Therapy for Patients with Far-Advanced CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1190-1195.
  29. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD Study. Kidney Int 2000;57:1688–703.
  30. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL et al. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386–91.
  31. Mitch WE. Malnutrition: a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients. J Clin Invest 2002;110:437–9.
  32. Anderstam B, Mamoun AH, Södersten P et al. Middlesized molecule fractions isolated from uremic ultrafiltrate and normal urine inhibit ingestive behavior in the rat. J Am Soc Nephrol 1996;7:2453–60.
  33. Mamoun AH, Södersten P, Anderstam B et al. Evidence of splanchnic-brain signalling in inhibition of ingestive behaviour by middle molecules. J Am Soc Nephrol 1999;10:309–14.
  34. Mitch WE. Cachexia in chronic kidney disease: a link to defective central nervous system control of appetite. J Clin Invest 2005;115:1476-8.
  35. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2013;97:1163–77.
  36. Nutrients and energy reference intake for Italian Population. 4th Rev. SINU (Italian Society of Human Nutrition), 2012.
  37. Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P et al. Protein-restricted diets plus keto/amino acids–a valid therapeutic approach for chronic kidney disease patients. J Ren Nutr 2012;22(2 Suppl):S1-21.
  38. Chang AR, Miller ER 3rd, Anderson CA et al. Phosphorus Additives and Albuminuria in Early Stages of CKD: A Randomized Controlled Trial. Am J Kidney Dis 2017;69:200-209.
  39. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB et al. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301(6):629-35.
  40. D’Alessandro C, Piccoli GB, Cupisti A. The “phosphorus pyramid”: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC Nephrol 2015;16:9.
  41. D’Alessandro C, Piccoli GB, Calella P et al. “Dietaly”: practical issues for the nutritional management of CKD patients in Italy. BMC Nephr 2016;17(1):102.
  42. Asghari G, Yuzbashian E, Mirmiran P et al. The association between Dietary Approaches to Stop Hypertension and incidence of chronic kidney disease in adults: the Tehran Lipid and Glucose Study. Nephrol Dial Transplant 2017;32(suppl_2):ii224-ii230.
  43. Bellizzi V, Bianchi S, Bolasco P et al. A Delphi consensus panel on nutritional therapy in chronic kidney disease. J Nephrol 2016;29(5):593-602.
  44. Kuwabara M, Hisatome I, Roncal-Jimenez CA et al. Increased Serum Sodium and Serum Osmolarity Are Independent Risk Factors for Developing Chronic Kidney Disease; 5 Year Cohort Study. PLoS One 2017;12(1):e0169137.
  45. Bellasi A, Di Micco L, Santoro D et al. Correction of metabolic acidosis improves insulin resistance in chronic kidney disease. BMC Nephrol 2016;17(1):158.
  46. Tom K, Young VR, Chapman T et al. Long-term adaptive responses to dietary protein restriction in chronic renal failure. Am J Physiol Endocrinol Metab 1995;268:E668–77.
  47. Bernhard J, Beaufrère B, Laville M et al. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol 2001;12:1249–54.
  48. Masud T, Young VR, Chapman T et al. Adaptive responses to very low protein diets: the first comparison of ketoacids to essential amino acids. Kidney Int 1994;45:1182–92.
  49. Goodship THJ, Mitch WE, Hoerr RA et al. Adaptation to low-protein diets in renal failure: leucine turnover and nitrogen balance. J Am Soc Nephrol 1990;1:66–75.
  50. Kopple JD, Monteon FJ, Shaib JK. Effect of energy intake on nitrogen metabolism in non-dialyzed patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986;29:734–42.
  51. Williams B, Hattersley J, Layward E et al. Metabolic acidosis and skeletal muscle adaptation to low protein diets in chronic uremia. Kidney Int 1991;40:779–86.
  52. Franch HA, Mitch WE. Catabolism in uremia: the impact of metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 1998;9(12 Suppl):S78-81.
  53. Bailey JL, Mitch WE. Metabolic acidosis as a uremic toxin. Semin Nephrol 1996;16(3):160-6.
  54. Rigalleau V, Combe C, Blanchetier V et al. Low protein diet in uremia: effects on glucose metabolism and energy production rate. Kidney Int 1997;51:1222–7.
  55. Fantuzzi AL, Lugli F, Giannini R. The opinion of patients with chronic renal disease on low-protein foods. G Tec Nefrol Dial 2014;26(4):361-367.
  56. D’Alessandro C, Rossi A, Innocenti M et al. Dietary protein restriction for renal patients: don’t forget protein-free foods. J Ren Nutr 2013;23:367–71.
  57. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017. Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. GU n.65 del 18/3/2017 – Suppl. Ordinario n.15.
  58. Wagner M, Morel MH, Bonicel J et al. Mechanisms of heat-mediated aggregation of wheat gluten protein upon pasta processing. J Agric Food Chem 2011;13;59(7):3146-54.
  59. Delcour JA, Joye IJ, Pareyt B et al. Wheat gluten functionality as a quality determinant in cereal-based food products. Annu Rev Food Sci Technol 2012;3:469-92.
  60. Sabanis D, Lebesi D, Tzia C. Development of fibre-enriched gluten-free bread: a response surface methodology study. Int J Food Sci Nutr 2009;60:174-90.
  61. Alvarez-Jubete L, Arendt EK, Gallagher E. Nutritive value and chemical composition of pseudocereals as gluten-free ingredients. Int J Food Sci Nutr 2009;60:240-257.
  62. Fouque D, Chen J, Chen W et al. Adherence to ketoacids/essential amino acids-suppleented low protein diets and new indications for patients with chronic kidney disease. BMC Nephrol 2016;17:63.
  63. Goraya N, Wesson, DE. Dietary interventions to improve outcomes in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015;24:505–10.
  64. Garneata L, Stancu A, Dragomir D et al. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression. J Am Soc Nephrol 2016;27:2164–76.
  65. Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P et al. Do ketoanalogues still have a role in delaying dialysis initiation in CKD predialysis patients? Semin Dial 2013;26:714–9.
  66. Di Iorio BR, Minutolo R, De Nicola L. et al. Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int 2003;64:1822–8.
  67. Mitch WE, Walser M, Sapir DG. Nitrogen sparing induced by leucine compared with that induced by its keto analogue, alpha-ketoisocaproato, in fasting obese man. J Clin Invest 1981;67(2):553-62.
  68. Wesson DE, Simoni J. Acid retention during kidney failure induces endothelin and aldosterone production which lead to progressive GFR decline, a situation ameliorated by alkali diet. Kidney Int 2010;78:1128–35.
  69. Brunori G, Viola BF, Parrinello G et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: A prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis 2007;49:569–80.
  70. Mitch, WE, Remuzzi G. Diets for patients with chronic kidney disease, should we reconsider? BMC Nephrol 2016;17:80.
  71. Piccoli GB, Deagostini MC, Vigotti FN, et al. Which low-protein diet for which CKD patient? An observational, personalized approach. Nutrition 2014;30:992–9.
  72. Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P et al. Keto acid therapy in predialysis chronic kidney disease patients: Final consensus. J Ren Nutr 2012;22:S22-4.
  73. Cupisti A, D’Alessandro C, Di Iorio B et al. Nutritional support in the tertiary care of patients affected by chronic renal insufficiency: report of a step-wise, personalized, pragmatic approach. BMC Nephrol 2016;17(1):124.
  74. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Back to the future: Restricted protein intake for conservative management of CKD, triple goals of renoprotection, uremia mitigation, and nutritional health. Int Urol Nephrol 2016;48:725–9.
  75. Coyne T, Olson M, Bradham K et al. Dietary satisfaction correlated with adherence in the Modification of Diet in Renal Disease Study. J Am Diet Assoc 1995;95(11):1301–6.
  76. Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M et al. Educational Interventions for Patients With CKD: A Systematic Review. Am J Kidney Dis 2016;68(3):353-70.
  77. Pasticci F, Fantuzzi AL, Pegoraro M et al. Nutritional management of stage 5 chronic kidney disease. J Ren Care 2012;38(1):50-8.
  78. Pupim LB, Ikizler TA. Assessment and Monitoring of Uremic Malnutrition. J Renal Nutrition 2004;14:6-19.
  79. Fantuzzi AL, Gennari A., Pasticci F.et al. Ruolo del dietista nella gestione nutrizionale del paziente con malattia renale cronica. Posizione ANDID 2002.
  80. Bellizzi V, Bedogni G, Quintaliani G. Compliance with low protein diet in patients with chronic kidney disease. G Ital Nefrol 2008;25(Suppl 42):S45-9.
  81. Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D et al. Subjective Global Assessment in Chronic Kidney Disease: A Review. J Renal Nutrition 2004;4:191-200.
  82. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G et al. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38(6):1251-63.
  83. Cupisti A, D’Alessandro C, Caselli GM. Nutritional and Functional assessment of peritoneal dialysis patients in the clinical practice: Report from MITO-DP Group. G Ital Nefrol 2016;33(4). pii: gin/33.4.6.
  84. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am Journal Kidney Disease 2000;35(6)(Suppl 2):S1-S140.
  85. Cianciaruso B, Capuano A, D’Amaro E et al. Dietary compliance to a low protein and phosphate diet in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1989;27:S173-6.
  86. Kopple JD, Levey AS, Greene T et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997;52:778-791.
  87. Cianciaruso B, Pota A, Bellizzi V et al. Effect of a low- versus moderate-protein diet on progression of CKD: follow-up of a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009;54(6):1052-61.
  88. Chauveau P, Barthe N, Rigalleau V et al. Outcome of nutritional status and body composition of uremic patients on a very low protein diet. Am J Kidney Dis 1999;34(3):500-507.
  89. Vendrely B, Chauveau P, Barthe N et al. Nutrition in hemodialysis patients previously on a supplemented very low protein diet. Kidney Int 2003;63(4):1491-8.
  90. Dukkipati R, Noori N, Feroze U et al. Dietary Protein Intake in Patients with Advanced Chronic Kidney Disease and on Dialysis. Seminars in Dialysis 2010;23(4):365-372.
  91. Meier-Kriesche HU, Schold JD, Srinivas TR et al. Kidney transplantation halts cardiovascular disease progression in patients with end-stage renal disease. Am J Transplant 2004;4(10):1662-8.
  92. Augustine JJ, Poggio ED, Clemente M et al. Hemodialysis vintage, black ethnicity, and pretransplantation antidonor cellular immunity in kidney transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2007;18(5):1602-6.
  93. Haller MC, Kainz A, Baer H et al. Dialysis Vintage and Outcomes after Kidney Transplantation: A Retrospective Cohort Study. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(1):122-130.
  94. Papalois VE, Moss A, Gillingham KJ et al. Pre-emptive transplants for patients with renal failure: an argument against waiting until dialysis. Transplantation 2000;70(4):625-31.
  95. Streja E, Molnar MZ, Kovesdy CP et al. Associations of pretransplant weight and muscle mass with mortality in renal transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(6):1463-73.
  96. Molnar MZ, Nguyen DV, Chen Y et al. Predictive Score for Posttransplantation Outcomes. Transplantation 2017;101(6):1353-64.
  97. Piccoli GB, Moio MR, Fois Aet al. The Diet and Haemodialysis Dyad: Three Eras, Four Open Questions and Four Paradoxes. A Narrative Review, Towards a Personalized, Patient-Centered Approach. Nutrients 2017;9(4). pii: E372. doi: 10.3390/nu9040372.
  98. Piccoli GB, Motta D, Martina G et al. Low-protein vegetarian diet with alpha-chetoanalogues prior to pre-emptive pancreas-kidney transplantation. Rev Diabet Stud 2004;1:95-102.
  99. Chauveau P, Couzi L, Vendrely B et al. Long-term outcome on renal replacement therapy in patients who previously received a keto acid-supplemented very-low-protein diet. Am J Clin Nutr 2009;90(4):969-74.
  100. Attini R, Leone F, Parisi S et al. Vegan-vegetarian low-protein supplemented diets in pregnant CKD patients: fifteen years of experience. BMC Nephrol 2016;17(1):132.
  101. Locatelli FAndrulli SPontoriero G at al. Supplemented low-protein diet and once-weekly hemodialysis. Am J Kidney Dis1994;24(2):192-204.
  102. Morelli E, Baldi R, Barsotti G et al. Combined therapy for selected chronic uremic patients: infrequent hemodialysis and nutritional management. Nephron 1987;47(3):161-6.
  103. Levey AS, Adler S, Caggiula AW et al. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1996;27(5):652-63.
  104. Fouque D, Laville M, Boissel JP. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD001892.
  105. Zemchenkov A, Konakova IN. Efficacy of the Essential Amino Acids and Keto-Analogues on the CKD progression rate in real practice in Russia – city nephrology registry data for outpatient clinic. BMC Nephrology 2016;17:62.
  106. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al. Effect of frequent hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int 2013;83(5):949-58.
  107. Locatelli F, Andrulli S, Pontoriero G et al. Integrated diet and dialysis programme. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl 6):132–138.
  108. Caria S, Cupisti A, Bolasco P. The incremental treatment of ESRD: a low-protein diet combined with weekly hemodialysis may be beneficial for selected patients. BMC Nephrology 2014;15:172.
  109. Bolasco P, Cupisti A, Locatelli F et al. Dietary Management of Incremental Transition to Dialysis Therapy: Once-Weekly Hemodialysis Combined with Low-Protein Diet. J of Renal Nutr 2016;26(6):352-359.
  110. Bolasco P. Nutritional hypoproteic approach and phosphate control allows the incremental hemodialysis. 11th European Nutrition and Dietetics Conference 2017.
  111. Lo WK, Bargman JM, Burkart J et al. Guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2006;26(5):520-2.
  112. Neri L, Viglino G, Marinangeli G et al. Incremental start to PD as experienced in Italy: results of census carried out from 2005 to 2014. J Nephrol 2017;30(4):593-599.
  113. Sandrini M, Vizzardi V, Valerio F et al. Incremental peritoneal dialysis: a 10 year single-centre experience. J Nephrol 2016;29(6):871-879.
  114. Tennankore KK, Bargman JM. Nutrition and the Kidney: Recommendations for Peritoneal Dialysis. Adv Chronic Kidney Dis 2013;20(2):190-201.
  115. Montemurno E, Cosola C, Dalfino G et al. What would you like to eat, Mr CKD Microbiota? A Mediterranean Diet, please! Kidney Blood Press Res 2014;39(2-3):114-23.
  116. Vanholder R, Schepers E, Pletinck A et al. The Uremic Toxicity of Indoxyl Sulfate and p-Cresyl Sulfate: A Systematic Review. J Am Soc Nephrol 2014;25(9):1897-907.
  117. Cupisti A, D’Alessandro C, Gesualdo L et al. Non-Traditional Aspects of Renal Diets: Focus on Fiber, Alkali and Vitamin K1 Intake. Nutrients 2017;9(5). pii: E444. doi: 10.3390/nu9050444.
  118. Sabatino A, Regolisti G, Cosola C et al. Intestinal Microbiota in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. Curr Diab Rep 2017;17(3):16.
  119. De Angelis M, Montemurno E, Vannini L et al. Effect of whole-grain barley on the human fecal microbiota and metabolome. Appl Environ Microbiol 2015;81:7945–56.
  120. Cosola C, De Angelis M, Rocchetti MT et al. Beta-Glucans Supplementation Associates with Reduction in P-Cresyl Sulfate Levels and Improved Endothelial Vascular Reactivity in Healthy Individuals. PLoS One 2017;12(1):e0169635.
  121. Rossi M, Johnson DW, Xu H et al. Dietary protein-fiber ratio associates with circulating levels of indoxyl sulfate and p-cresyl sulfate in chronic kidney disease patients. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015;25(9):860-5.
  122. Bliss DZ, Stein TP, Schleifer CR et al. Supplementation with gum arabic fiber increases fecal nitrogen excretion and lowers serum urea nitrogen concentration in chronic renal failure patients consuming a low-protein diet. Am J Clin Nutr 1996;63(3):392-8.
  123. Chiavaroli L, Mirrahimi A, Sievenpiper JL et al. Dietary fiber effects in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Eur J Clin Nutr 2015;69(7):761-8.
  124. Di Iorio BR, Marzocco S, Bellasi A et al. Nutritional therapy reduces protein carbamylation through urea lowering in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2017 11. doi: 10.1093/ndt/gfx203
  125. Salmean YA, Zello GA, Dahl WJ. Foods with added fiber improve stool frequency in individuals with chronic kidney disease with no impact on appetite or overall quality of life. BMC Res Notes 2013;6:510.
  126. Krishnamurthy VM, Wei G, Baird BC et al. High dietary fiber intake is associated with decreased inflammation and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2012;81(3):300–6.
  127. Russo F, Linsalata M, Clemente C et al. Inulin-enriched pasta improves intestinal permeability and modifies the circulating levels of zonulin and glucagon-like peptide 2 in healthy young volunteers. Nutr Res 2012;32(12):940-6.
  128. Documento di indirizzo per la malattia renale cronica http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2244
  129. Vekemana F, Yameogo ND, Lefebvreb P et al. Healthcare costs associated with nephrology care in pre-dialysis chronic kidney disease patients. J Medical Economics 2010;13(4):673-80.
  130. McLaughlin K, Manns B, Culleton B et al. An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2001;38:1122-8.
  131. Roggeri DP, Roggeri A, Salomone M. Chronic Kidney Disease: Evolution of Healthcare Costs and Resource Consumption from Predialysis to Dialysis in Piedmont Region, Italy. Advances in Nephrology 2014; Article ID 680737, 6 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/680737.
  132. Turchetti G, Bellelli S, Amato M et al. The social cost of chronic kidney disease in Italy. Eur J Health Econ 2017;18:847-858.
  133. Censis, I trattamenti sostituitivi della funzione renale in Italia: aspetti clinici, economici e sociali, Roma, 2008.
  134. Censis, Concetta M. Vaccaro Il valore del trapianto. I consumi sanitari ed i costi dei trapiantati di rene in Italia, Carocci ed. Roma, 2013.
  135. Mennini FS, Russo S, Marcellusi A et al. Economic effects of treatment of chronic kidney disease with low-protein diet. J Ren Nutr 2014;24(5):313-21.
  136. Scalone L, Borghetti F, Brunori G et al. Cost-benefit analysis of supplemented very low-protein diet versus dialysis in elderly CKD5 patients. Nephrol Dial Transplant 2010;25:907-13.
  137. Di Iorio BR, Bellizzi V, Minutolo R et al. Supplemented Very Low Protein Diet in advanced CRF: is it money saving? Kidney Int 2004;65:742.
  138. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R et al. Taming the chronic kidney disease epidemic: a global view of surveillance efforts. Kidney International 2014;86(2):246-50.
  139. Stenvinkel P. Chronic kidney disease: a public health priority and harbinger of premature cardiovascular disease. J Intern Med 2010;268(5):456-67.
  140. REGIONE EMILIA ROMAGNA:

http://salute.regione.emilia-romagna.it/campagne/campagne-informative-scadute/insufficienza-renale

  1. REGIONE LOMBARDIA Decreto n, 1074 -12.02.2013 – identificativo atto n. 61: http://www.regione.lombardia.it/wps/wcm/connect/cd3119a5-db9e-4f7c-a0a3-21ef51fa6eab/Decreto+approvazione+documenti+sottogruppi.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=cd3119a5-db9e-4f7c-a0a3-21ef51fa6eab
  2. REGIONE PIEMONTE BU36 05/09/2013: http://www.regione.piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2013/36/attach/dgr_06290_830_02082013.pdf
  3. Ministero Salute 2016- PNC Piano Nazionale delle Criticità: http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2016&codLeg=56361&parte=1%20&serie=null
  4. Fantuzzi AL, Gennari AL, Pasticci F et al. Posizione ANDID: Ruolo del Dietista nella gesione nutrizionale del paziente con malattia renale cronica. ANDID notizie, speciale 2005;5:23-4.
  5. Academy of Nutrition and Dietetics Chronic Kidney Disease (CKD) Evidence-Based Nutrition Practice Guideline: Evidence Analysis Library 2012:

http://andevidencelibrary.com/topic.cfm?format_tables=0&cat=3929.

  1. American Dietetic Association. Medical Nutrition Therapy: Chronic Kidney disease (non-dialysis). Chicago (CD-ROM), 2002.
  2. EDTNA/ERCA Dietitians Special Interest Group. European Guidelines for Nutritional care of Adult Renal Patients, 2002.
  3. Kopple JD. Nutrition, diet and the kidney. In “Modern nutrition in health and disease”, Shils ME, Olson JA, Shike M. Lea and Febiger, Philadelphia, 1994, 1102-1134.
  4. Fantuzzi AL, Bedogni G: Dieta ipoproteica e insufficienza renale cronica. Milano, UTET S.p.A. Divisione periodici scientifici, 2001;50-53.
  5. Documento di indirizzo per la malattia renale cronica e decreto cronicità https://renalgate.wordpress.com/malattia-renale-cronica/
  6. Graffigna G, Barello S, Riva G et al. Patient engagement: the key to redesign the exchange between the demand and supply for healthcare in the era of active ageing. Stud Health Technol Inform 2014;203:85-95.
  7. Oshima Lee E, Emanuel EJ. Shared decision making to improve care and reduce costs. N Engl J Med 2013;368(1):6-8.
  8. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E. Influence of a pre-dialysis education programme (PDEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1842-1847.
  9. Barello S, Graffigna G, Pitacco G et al. An educational intervention to train professional nurses in promoting patient engagement: a pilot feasibility study. Front Psychol 2016;7:2020. doi: 10.3389/fpsyg.2016.02020
  10. Laurance J, Henderson S, Howitt PJ et al. Patient Engagement: four case studies that highlight the potential for improved health outcomes and reduced costs. Health Affairs 2014;33(9):1627-34.
  11. Stewart M. Towards a global definition of patient centred care. BMJ 2001;322:444-445.
  12. Charles C, Gafni A, Whelan T. How to improve communication between doctors and patients: Learning more about the decision making context is important. BMJ 2000;320(7244):1220-1.
  13. Solomon M, Wagner SL, Goes J. Effects of a Web-based intervention for adults with chronic conditions on patient activation: online randomized controlled trial. J Med Internet Res 2012;14:14(1):e32.
  14. Barcellos FC, Santos IS, Umpierre D et al. Effects of exercise in the whole spectrum of chronic kidney disease: a sistematic review. Clin Kidney J 2015;8:753-65.
  15. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable disease worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012;380:219-29.
  16. O’Hare AM, Tawney K, Bacchetti P et al. Decreased survival among sedentary patients undergoing dialysis: results from the Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 2. Am J Kidney Dis 2003;41:447-54.
  17. Sietsema KE, Amato A, Adler SG et al. Exercise capacity as a predictor of survival among ambulatory patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2004;65(2):719-724.
  18. Painter P, Roshanvaran B. The association of physical activity and physical function with clinical outcomes in adults with chronic kidney disease. Curr Op Nephrol Hypert 2013;22:615-623.
  19. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD003236. doi: 10.1002/14651858.CD003236.pub2.
  20. Heiwe S, Tollbäck A, Clyne N. Twelve weeks of exercise training increases muscle function and walking capacity in elderly predialysis patients and healthy subjects. Nephron.2001;88:48–56
  21. Fiaccadori E, Sabatino A, Schito F, et al. Barriers to Physical Activity in Chronic Hemodialysis Patients: A Single-Center Pilot Study in an Italian Dialysis Facility. Kidney Blood Press Res 2014;39:169-175
  22. Capitanini A, Lange S, D’Alessandro C et al. Dialysis Exercise Team: The Way to Sustain Exercise Programs in Hemodialysis Patients. Kidney Blood Press Res 2014;39:129-133
  23. Cupisti A, Brunori G, Di Iorio BR, D’Alessandro C, Pasticci F, Cosola C, Bellizzi V, Bolasco P, Capitanini A, Fantuzzi AL, Gennari A, Piccoli GB, Quintaliani G, Salomone M, Sandrini M, Santoro D, Babini P, Fiaccadori E, Gambaro G, Garibotto G, Gregorini M, Mandreoli M, Minutolo R, Cancarini G, Conte G, Locatelli F, Gesualdo L. Nutritional treatment of advanced CKD: twenty consensus statements. J Nephrol. 2018 Aug;31(4):457-473.

 

Gli inibitori del segnale di proliferazione (inibitori di mTor) nel trapianto di rene

Abstract

I protocolli immunodepressivi più comunemente usati nella terapia di mantenimento del trapianto renale, che includono un inibitore della calcineurina (CNI), un derivato dell’acido micofenolico e gli steroidi, hanno ridotto notevolmente l’incidenza di rigetto acuto, un effetto che non si è però tradotto in un aumento della sopravvivenza a lungo termine del rene trapiantato. Un recente approccio al trattamento immunosoppressivo nel trapianto di rene considera un’ottica più ampia che include non solo il rischio di rigetto, ma anche gli effetti avversi dei farmaci, il profilo di rischio infettivologico, il rischio oncologico e cardiovascolare. Osservazioni recenti indicano che l’introduzione precoce di mammalian target of rapamycine inhibitor (mTORi) in associazione a CNI a basso dosaggio nel paziente a basso rischio immunologico possa fornire questi vantaggi sistemici. Questa revisione si propone l’obiettivo di riassumere i principali vantaggi e svantaggi dell’utilizzo di mTORi nei protocolli di immunosoppressione del trapianto di rene.

Parole chiave: trapianto di rene, mTOR inibitori, terapia immunosoppressiva

Introduzione

I protocolli immunodepressivi più comunemente usati nella terapia di mantenimento del trapianto renale includono un inibitore della calcineurina (CNI) (più spesso tacrolimus -Tac che ciclosporina -CsA), un derivato dell’acido micofenolico (micofenolato sodico o micofenolato mofetile– MMF o MPA) e gli steroidi (CS).

 

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