Sindrome dell’arco cefalico: un’entità da tenere in considerazione nelle stenosi delle fistole artero-venose. Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura

Abstract

L’arco cefalico (AC) è uno dei siti più noti di stenosi nelle fistole arterovenose (FAV) brachio-cefaliche. La causa della stenosi dell’AC non è nota, ma contribuiscono vari fattori patogenetici.

Le opzioni terapeutiche per la stenosi dell’AC sono limitate. Sono state proposte terapie endovascolari e chirurgiche ma, ancora oggi, soprattutto per le forme ricorrenti, non esiste una strategia ideale che consenta di rendere l’AV più longevo possibile, con il minor numero di interventi.

Descriviamo la storia di una donna di 57 anni con cardiopatia ischemica, pregresso attacco ischemico transitorio, epilessia e broncopatia cronica, in emodialisi dall’età di 50 anni. Dopo vari insuccessi è stata allestita una FAV omero-cefalica destra, utilizzata per due anni.

A causa di elevate pressioni venose, sanguinamento prolungato a fine dialisi e scarsa efficienza dialitica, ha eseguito ecocolordoppler (ECD) con evidenza di una portata di 400 ml/min, un trombo nel lume al terzo medio della cefalica, elevate velocità sisto-diastoliche a livello post-anastomotico e dell’asse venoso prossimale come da doppia stenosi serrata.

È stato eseguito intervento di disostruzione dell’asse venoso cefalico prossimale fino alla confluenza della succlavia destra ed estrazione di materiale trombotico con buon flusso venoso refluo. Sono state corrette con PTA le stenosi al terzo medio della cefalica, a livello della confluenza dell’arco venoso della cefalica in succlavia, e del tronco venoso brachiocefalico, alla confluenza in vena cava superiore, ed è stata effettuata PTA stenting in AC.

Il controllo angiografico ha evidenziato pervietà della FAV in assenza di stenosi. Il controllo ECD, dopo 14 mesi, mostra una FAV ben funzionante in assenza di velocità di flusso patologiche, di stenosi e pervietà dello stent.

Parole chiave: arco cefalico, stenosi, fistola brachiocefalica, emodialisi

Introduzione

Le complicanze dell’accesso vascolare (AV) condizionano la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente in emodialisi e rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità nella popolazione emodializzata [1]. La maggiore causa di disfunzione e successiva trombosi di una fistola artero-venosa (FAV) è la stenosi venosa.

È ben noto che la localizzazione della stenosi e i segni clinici dipendono in gran parte dal tipo di AV [2]. Vari sono i segmenti della FAV soggetti a stenosi sul versante venoso; in relazione alla sede, possiamo distinguere tra: 1) stenosi a livello di inflow, in genere post-anastomotica, tipica della FAV dell’avambraccio; 2) stenosi a livello di outflow, localizzate a livello prossimale e presenti prevalentemente nelle FAV del braccio; 3) stenosi nelle zone di venipuntura e 4) stenosi riguardanti le vene centrali [3].

Un’altra sede tipica di stenosi è l’arco cefalico (AC); particolarmente interessate sono le FAV brachiocefaliche (dal 39% fino al 77%) rispetto alle FAV radiocefaliche (dal 2% al 15%) [4]. Ciò, verosimilmente, in relazione alla portata più elevata dell’AV, alla turbolenza del flusso e a fattori anatomici a causa del restringimento e della curvatura fisiologica dell’AC attraverso la fascia clavipettorale.

 

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Gli effetti degli esercizi fisici sulla resistenza cardiovascolare e capacità funzionale nei pazienti in emodialisi: una revisione sistematica e meta-analisi

Abstract

Background. L’esercizio fisico è un intervento sanitario nel trattamento di numerose malattie croniche. Nei pazienti in emodialisi sono stati introdotti esercizi fisici durante l’emodialisi per svariati outcome. Diverse meta-analisi mostrano incertezza sulla stima degli effetti.
Obiettivi. La revisione sistematica e meta-analisi riassume e valuta le evidenze prodotte dagli effetti degli esercizi fisici sulla resistenza cardiovascolare e sulla capacità funzionale nei pazienti in emodialisi.
Risultati. Cinque studi sono stati inclusi nella revisione (462 pazienti). Gli esercizi fisici hanno mostrato un miglioramento della resistenza cardiovascolare e della capacità funzionale (MD, 95% CI: 62,24 [18,71, 105,77], p = 0,005) rispetto al gruppo di controllo. La maggior parte degli studi conteneva un elevato rischio di bias dovuto alla mancanza di cecità tra i pazienti e il personale, e tra i pazienti e il valutatore dei risultati.
Conclusioni. Gli esercizi fisici possono avere effetti benefici sulla resistenza cardiovascolare e sulla capacità funzionale nei pazienti in emodialisi. La qualità delle evidenze è bassa, la forza delle raccomandazioni è debole per la resistenza cardiovascolare e la capacità funzionale. Futuri studi dovrebbero calcolare la potenza statistica per ottenere una adeguata dimensione del campione e ridurre al minimo il rischio di bias. Ulteriori ricerche dovrebbero fornire nuovi risultati per una stima accettabile degli effetti prodotti dagli esercizi fisici nei pazienti in emodialisi.

Parole chiave: esercizio fisico, emodialisi, resistenza cardiovascolare, capacità funzionale, revisione sistematica, meta-analisi

Introduzione

L’esercizio fisico è stato definito nel 2016 dalla GIMBE Foundation come un intervento sanitario efficace nel trattamento di numerose patologie croniche, in quanto determina benefici simili a quelli ottenuti con terapia farmacologica, oltre che nella prevenzione secondaria di patologie coronariche, nella riabilitazione post-ictus, nello scompenso cardiaco e nella prevenzione del diabete [1]. La malattia renale cronica terminale (ESKD) è un problema di salute globale [2] con una stima di 1,2 milioni di decessi nel 2015 e in aumento del 32% [3]. I pazienti in trattamento dialitico sostitutivo mostrano un’associazione tra un basso livello di attività fisica e un elevato rischio di mortalità [4]. Infatti, i livelli di attività fisica di questi pazienti sono influenzati non solo dai vincoli di tempo stabiliti dal trattamento dialitico ma anche dall’invecchiamento, dal declino della funzione fisica, dall’esacerbazione dei sintomi e da altri fattori psico-sociali come la depressione. I pazienti riferiscono anche problematiche all’allenamento fisico quali le numerose comorbilità, la sensazione di essere troppo stanchi, il fiato corto, l’essere troppo deboli, la paura dei sintomi avversi durante l’esercizio fisico, la mancanza di tempo, ed infine le scarse informazioni sulla tipologia di esercizio da svolgere e con i relativi aspetti benefici per la salute [5]. I pazienti con malattia renale allo stadio terminale vivono un progressivo declino della funzione fisica, della forza muscolare e della capacità aerobica con una progressiva atrofia muscolare.

 

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COVID-19 in patients starting hemodialysis in the Alentejo region: case reports

Abstract

COVID-19 has a wide spectrum of clinical presentation, ranging from asymptomatic or mild symptoms to severe multiorgan failure. In Portugal, the first cases affecting patients on a chronic hemodialysis program arose in the city of Oporto.

The authors report here two cases of COVID-19 infection in patients incident in renal replacement therapy in the Alentejo region and hypothesise that the high serum concentration of urea may decapitate the appearance of typical symptoms of the SARS-CoV-2 infection. The fact that the hemodialysis population can present active infection without fever may lead to a delayed diagnosis and consequently an increased risk of mortality.

Keywords: COVID-19, hemodialysis, urea, case reports, Alentejo region

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Introduction

Patients with end stage chronic kidney disease (ESKD) have a greater morbidity and mortality, mainly due to cardiovascular risk, underlying immunosuppression and advanced age with multiple comorbidities.

The disease caused by SARS-CoV-2 coronavirus emerged in the city of Wuhan in the Chinese province of Hubei in December 2019. In March 2020, the WHO declared coronavirus disease (COVID-19) a pandemic. The first case of infection in Portugal was on 1st March 2020. The first cases affecting patients on chronic hemodialysis (HD) arose in the city of Oporto. The Alentejo region was affected from late March.

COVID-19 has a wide spectrum of clinical presentation, ranging from asymptomatic to mild symptoms such as dry cough, high fever and difficulty breathing, to severe symptoms with multiorgan failure. However, despite the high risk of death for patients on hemodialysis, not all government policies advocate for their hospitalization.

The authors decided to highlight here the only two cases of COVID-19 infection in patients incident in renal replacement therapy in the Alentejo region, their clinical course and outcome.

 

Case report 1

The first patient was a 72-year-old man, with chronic bronchitis and chronic kidney disease stage 5 of unknown etiology, with a two-year-old arteriovenous fistula. The patient was admitted to our dialysis unit to start HD as he claimed to have light uremic symptoms. The first dialytic session, lasting 2 hours and with zero ultrafiltration, went well and the patient was discharged the same day. On the next day, he went to the emergency room with epistaxis. Screening for SARS-CoV-2 was positive and he was admitted to hospital.

Blood results showed elevated markers of inflammation: CRP 17.6mg/dL, ferritin 2130ng/mL, PCT 1.18ng/ml, LDH 445U/L, IL-6 84.62pg/mL (Table I). During his stay he became febrile, with respiratory distress and at day 5 after admission he had to be put on invasive mechanical ventilation and was transferred to the intensive care unit (ICU) where, on day 2, he developed multiorgan failure and died. He underwent 2 intermittent dialysis sessions.

Patient 1 Hospital Admission ICU Admission 24h ICU 48h ICU (death)
Leucocytes x109 cells/L 7200 10300 13600 13300
CRP mg/dL 17,8 31  
PCT ng/mL 1,18 3,93 2,76 2,09
Ferritin ng/mL 2130 3240 3280
LDH U/L 445 578 41403 41236
IL-6 pg/mL 84,62 214 596,1 4413
Cr mg/dL 7,11 4,21 2,96 1,38
Ur mg/dL 193 91 69 21
Table I: Blood test results for patient 1

 

Case report 2

The first patient was a 70-year-old woman with hypertension, type 2 diabetes mellitus on insulin therapy, congestive heart failure class II NYHA and chronic kidney disease stage 5, with an arteriovenous fistula built two years before. The patient resided in a Nursing Home affected by a COVID-19 outbreak, where she got infected. She was admitted to the emergency room with dyspnea, hypoxemia and generalized muscle pain. Due to the worsening of her clinical status and uremic symptoms, she was started on hemodialysis 5 days later. After her first intermittent hemodialysis session she developed fever and raised markers of inflammation (Table II). After her third dialysis session, she became obnubilated, developed polypnea and went on invasive mechanical ventilation on day 7 after her hospital admission. One month later, she died on the ICU with multiorgan failure.

Patient 2 Hospital Admission ICU Admission 24h ICU 48h ICU Discharge (death)
Leucocytes x109 cells/L 4700 5400 7200 6600 11200
CRP mg/dL 2,3
PCT ng/mL 0,46 0,95 1,15 1,49 2,31
Ferritin ng/mL 706 1570 1510 1610 1890
LDH U/L 502 422 402 431
IL-6 pg/mL 49 134.2 259,3 500,6 351,5
Cr mg/dL 12,54 3,67 4,62 1,37 0,5
Ur mg/dL 331 65 80 21 10
Table II: Blood test results for patient 2

 

Discussion and conclusions

The severity of the SARS-CoV-2 infection is associated with risk factors such as advanced age, male gender, diabetes mellitus, obesity, hypertension, lung disease and elevated serum creatinine levels [1]. In one study the authors showed that the presentation of the disease in patients undergoing dialytic treatment was similar to that of the general population. However, the prognosis was worse with 31% overall mortality and 75% mortality in patients undergoing invasive mechanical ventilation [2].

Given the increased number of SARS-CoV-2 infections in the general population, we expected that the disease would soon reach the hemodialysis population. Travelling to dialysis centres with shared ambulances and sharing the same treatment room create the ideal environment to increase the risk of transmission.

Most patients with COVID-19 do not have kidney damage. Nevertheless, those who develop acute kidney injury manifest the most severe phenotype of the disease, characterized by cytokine storm, overall respiratory failure and hypercoagulability [3]. Acute renal injury in patients with COVID-19 may result from: direct cytokine injury, myocardiopathy resulting in cardiorenal syndrome type 1, medullary renal hypoxia, increased vascular permeability, renal hypoperfusion, tubular toxicity, endotoxin injury in sepsis [4].

Despite the high number of prevalent patients in HD in Portugal, the number of COVID-19 infections in these patients has so far been unexpectedly low. In part, this can be justified by the good hygienization practice implemented quickly in the intra- and extra-hospital dialysis units, by the generalized use of masks among personnel and patients, and by good patient education. The immunosuppressed status of those who did become infected seems to prevent the emergence of the cytokine storm that is a critical mediator for the clinical worsening. Another plausible explanation is the protective role of anticoagulation, since SARS-CoV-2 infection promotes thrombogenesis. Pisani et al. (2020) present heparin anticoagulation used in hemodialysis as a possible major contribution to a more indolent, limited, less severe clinical evolution in HD patients, either because of its role in preventing the entry of SARS-CoV-2 into host cells by interacting with the recombinant receptor-binding surface SARS-CoV-2 S1 RBD, or because of its anti-inflammatory properties [5].

The situation of the dialysis population in the Alentejo region can be seen to confirm the evidence already described. Until November, only five COVID-19 cases had been reported in patients on chronic HD. Most had fever and cough initially, 3 required additional oxygen support and even 1 patient with lung cancer needed invasive mechanical ventilation for only 5 days. All received only symptomatic treatment and recovered without sequelae. By contrast, the only 2 cases of patients incident on hemodialysis had the worst outcome.

The authors hypothesise that the high serum concentration of urea and other uremic toxins in stage 5 patients not on dialysis may decapitate the appearance of typical symptoms of SARS-CoV-2 infection, such as fever. Once the dialytic treatment is initiated, clearance of those molecules will lead to the reduction of this inhibitory effect and consequently to the elevation of the baseline temperature and onset of fever, if there is an active infection. Schreiner (1961) showed that uremic patients may be unable to develop a febrile immune system response to an infection. When urea levels are corrected through dialytic treatment, however, fever appears [6].

Other authors state that, when the serum urea level is higher than 100mg/dL, patients show a decrease in body temperature as a consequence of decreased metabolism caused by uremic substances [7]. The idea of “uremic hypothermia” dates back to the 18th century [8]. The role of the kidneys in thermoregulation is well documented in the literature: the kidneys contribute to more than 10% of body heat by high aerobic metabolism [9]. One study shows that 23% of patients with chronic renal disease stage 5 pre-dialysis are hypothermic [10].

With regards to the baseline temperature of patients on chronic hemodialysis, the evidence is contradictory. If, on the one hand, there are studies that report patients in renal replacement therapy having lower baseline temperature [11], on the other, the latest evidence shows that dialysed patients may exhibit a higher temperature during an infectious state than other patient populations [12]. In the study published by Weatherall et al. (2020), patients in HD were found to have a higher baseline temperature but the mechanism for this event was not clear [13]. Some authors speculate that chronic inflammation resulting from repeated exposure to dialysis and water contaminated with Gram-negative bacteria can lead to the release of endotoxins into the filter membranes, which in turn will lead to increased pro-inflammatory cytokine production [14]; this is not at all likely anymore, with the ultrapure water in use nowadays. Other authors argue that the increased metabolic rate and peripheral vasoconstriction during hemodialysis lead to increased body temperature [11]. The role of comorbidities may also influence body temperature, as diabetic patients have lower temperatures, probably due to autonomic dysfunction [15]. Despite these various studies, the physiological mechanism of uremic hypothermia has only partially been unveiled. Jones et al. suggested in 1985 that a decrease in hypothalamic response to the action of leukocytic pyrogen (LP) and a reduced capacity in heat generation through chills and vasoconstriction in response to LP could cause a lower body temperature in the presence of higher levels of serum urea; it also concluded that the production of LP in patients with chronic kidney disease is similar in patients without renal failure [16].

The cases reported here affected patients who started intermittent hemodialysis and were under continuous renal replacement therapy in the intensive care unit, on account of their critical clinical status and hemodynamic instability. It is still controversial wheather the most severe form of COVID-19 pneumonia is characterized by acute respiratory distress syndrome and high inflammatory markers like CRP, ferritin, PCT and cytokines: there are in fact many cases where patients get severe lung injury without the so-called “cytokine storm” [17].

SARS-CoV-2 is sufficiently aggressive to cause organizing pneumonia, which is a risk factor for secondary bacterial and fungal infections. However, believing that uremic toxins can have a protective role against this hyperinflammatory phenotype, authors defend that end stage kidney disease patients should be managed with medical therapy (potassium and phosphate binders, liquid restriction), while delaying the start of hemodialysis. If this is not possible, then a lower clearance strategy should be employed to minimize the removal of uremic toxins with their protective effect.

The fact that patients with CKD stage 5 not on dialysis can present active infection without fever may lead to a delayed diagnosis and, consequently, to an increased risk of mortality. But in patients on maintenance hemodialysis COVID-19 has a different presentation. The data about patients on maintenance hemodialysis is contradictory, with papers showing that HD patients presented milder symptoms and were often asymptomatic, and other reports showing that the clinical presentation is similar to the general population. In fact, a recent report found that the mortality of patients on maintenance hemodialysis is higher, but the study has excluded asymptomatic HD patients. Furthermore, the number of patients on HD with fever was exactly the same as the number of patients in the control group and it would have been more interesting if the authors had included the different stages of CKD as a comorbidity in non-dialysis group [18].

The hemodialysis patient population has a chronic state of immunosuppression secondary to chronic kidney disease and a higher number of comorbidities, making it one of the most vulnerable populations in the current pandemic context.

The prognosis of incident and prevalent patients in HD still needs multivariate analysis and a long-term evaluation of the possible sequelae left in this population.

 

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

 

References

  1. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int 2020; 97:829–838. 
  2. Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS, Ahn W, Rao MK, Radhakrishnan J, et al. Presentation and Outcomes of Patients with ESKD and COVID-19. JASN 2020; 31:1409–1415.
  3. Betônico GN, Lima EQ, Tome AC. Challenges in COVID-19 medical response: A nephrology perspective. Eur J Clin Invest 2020; 50:e13309.
  4. Ronco C, Reis T. Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies. Nat Rev Nephrol 2020; 16:308–310. 
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  10. Fine A, Penner B. The protective effect of cool dialysate is dependent on patients’ predialysis temperature. Am J Kidney Dis 1996; 28:262–265.
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  13. Weatherall SL, Chambers AB, Mermel LA. Do Bacteremic patients with end-stage renal disease have a fever when presenting to the emergency department? A paired, retrospective cohort study. BMC Emergency Med 2020; 20:2.
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  18. Reis M, Almeida C, Ventura A, Ribeiro C, Gomes AM, Lopes D, et al. Is COVID-19 that different in hemodialysis patients?: A single-center experience. Port J Nephrol Hypert 2021; 35(2):93–98.

Self-efficacy and self-management nel paziente in emodialisi: una revisione narrativa di teorie multidisciplinari

Abstract

L’emodialisi è il trattamento più comune nei pazienti affetti da malattia renale cronica terminale e l’ampio accesso a tale terapia ha portato a prolungare la vita dei pazienti, pur comportando alterazioni della sfera emozionale e, spesso, una riduzione della compliance terapeutica in quanto la cronicità della malattia renale impone al paziente modifiche del proprio stile di vita che diventano difficili da mantenere a lungo termine. La gestione di una condizione medica cronica è infatti un processo complesso che richiede necessariamente un’azione multidisciplinare.

I concetti di “Self-efficacy” (autoefficacia) e “Self-management” (autogestione) rientrano nella Self Determination Theory (Teoria dell’Autodeterminazione), e possono essere rilevanti per la promozione della salute in quanto fanno riferimento alle convinzioni che ognuno possiede circa le proprie abilità di controllare il comportamento e dunque anche di determinare il successo nell’aderenza alle prescrizioni sanitarie.

Inoltre, la promozione di self-efficacy e self-management attraverso un approccio educativo digitale di “eHealth”, consente di sviluppare una maggiore consapevolezza di sé e di controllo sulle scelte di cura del paziente e incrementare l’adesione alle indicazioni terapeutiche-dietetiche del paziente dializzato.

Questo articolo vuole evidenziare l’importanza dell’implementazione dell’approccio eHealth nella gestione del paziente emodializzato, nonché favorire la conoscenza delle relative teorie multidisciplinari da applicare in questo contesto clinico, al fine di garantire a tali pazienti una migliore assistenza, una maggiore aderenza terapeutica e quindi anche una migliore qualità della vita e delle cure.

Parole chiave: self-efficacy, self-management, emodialisi, insufficienza renale cronica, eHealth

Background

L’insufficienza renale (IRC), in particolare nello stadio più avanzato, è tra le più importanti cause di morte e disabilità in tutto il mondo [1]. L’emodialisi costituisce il trattamento più comune per chi soffre di IRC e il suo utilizzo ha portato a prolungare la vita dei pazienti [2], tuttavia esso comporta molteplici alterazioni, tra cui disturbi del sonno, neuropatia periferica, infezioni, anemia, prurito, disagio emotivo che influenzano diversi aspetti della qualità di vita dei pazienti [3].

Al pari delle altre malattie croniche, la gestione di questi pazienti richiede un processo multidisciplinare coordinato tra operatori sanitari e pazienti [4,5]. La cronicità della malattia renale impone infatti al paziente molte modifiche del proprio stile di vita che diventano spesso difficili da mantenere a lungo termine [6]. La qualità della vita del paziente emodializzato è significativamente compromessa dal vissuto emotivo di dipendenza, che costringe a vivere la propria esistenza con incertezza e preoccupazioni esistenziali costanti, nonché dai sintomi legati all’IRC, ad altre patologie coesistenti e alle caratteristiche del trattamento sostitutivo stesso [7]. Tali condizioni generano nei pazienti in emodialisi il bisogno di rivendicare continuamente il controllo della propria vita e, allo stesso tempo, avvertono una perdita di indipendenza e di mancanza di libertà. Inoltre, la visione del paziente è a volte in conflitto con l’opinione del professionista sanitario su ciò che è meglio per sé stesso (talvolta il paziente può preferire condizioni mediche meno ottimali dal punto di vista clinico o persino scegliere di interrompere la dialisi) in cambio di una maggiore libertà o controllo sugli aspetti della propria vita quotidiana [8]. Di conseguenza è importante che il paziente in dialisi, come accade per gli altri pazienti con patologie croniche, acquisisca un certo grado di autonomia nella gestione della propria condizione di salute attraverso lo sviluppo di abilità di self-care [5,9,10].

 

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Hyperkalemia-induced acute flaccid paralysis: a case report

Abstract

Acute flaccid paralysis is a medical emergency that may be caused by primary neuro-muscular disorders, metabolic alterations, and iatrogenic effects. Severe hyperkalemia is also a potential cause, especially in elderly patients with impaired renal function. Early diagnosis is essential for appropriate management.

Here, we report the case of a 78-year-old woman with hypertension and diabetes presenting to the emergency department because of pronounced asthenia, rapidly evolving in quadriparesis. Laboratory examinations showed severe hyperkalemia of 9.9 mmol/L, metabolic acidosis, kidney failure (creatinine 1.6 mg/dl), and hyperglycemia (501 mg/dl). The electrocardiography showed absent P-wave, widening QRS, and tall T-waves. The patient was immediately treated with medical therapy and a hemodialysis session, presenting a rapid resolution of electrocardiographic and neurological abnormalities. This case offers the opportunity to discuss the pathogenesis, the clinical presentation, and the management of hyperkalemia-induced acute flaccid paralysis.

Keywords: hyperkalemia, acute flaccid paralysis, hemodialysis, diabetes

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Introduction

Hyperkalemia is associated with poor outcomes and a high mortality rate among the general population, and among patients with cardiac and renal disease [1,2]. Hyperkalemia-related clinical complications and deaths are determined mainly by the cardiac electrophysiological effects of elevated potassium levels [3]. Indeed, hyperkalemia may result in ventricular arrhythmias and sudden death. Moreover, hyperkalemia may also cause other physiologic perturbations, such as muscle weakness and paralysis, paraesthesia, and metabolic acidosis.

Here, we report a case of severe hyperkalemia presenting with dramatic neurological manifestations in the form of acute flaccid paralysis (AFP).

 

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Hemodialysis shake-up on the front lines of the Covid-19 pandemic: the Treviglio Hospital experience

Abstract

The new coronavirus disease (Covid-19) pandemic in Italy formally started on 21st February 2020, when a 38-years old man was established as the first Italian citizen with Covid-19 in Codogno, Lombardy region. In a few days, the deadly coronavirus swept beyond expectations across the city of Bergamo and its province, claiming thousands of lives and putting the hospital in Treviglio under considerable strain.

Since designated Covid-dialysis hospitals to centrally manage infected hemodialysis patients were not set up in the epidemic areas, we arranged to treat all our patients. We describe the multiple strategies we had to implement fast to prevent/control Covid-19 infection and spread resources in our Dialysis Unit during the first surge of the pandemic in one of the worst-hit areas in Italy. The recommendations provided by existing guidelines and colleagues with significant experience in dealing with Covid-19 were combined with the practical judgement of our dialysis clinicians, nurses and nurse’s aides.

KEYWORDS: COVID-19, hemodialysis, end-stage kidney disease, coronavirus, pandemic.

Introduction

Since December 2019, an outbreak of new coronavirus disease (Covid-19), caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), has developed into a global pandemic [1]. Its outburst in Italy officially dates back to February 21st, 2020. In a few days, the number of detected cases increased beyond expectations [2]. The deadly coronavirus swept across the city of Bergamo and its province, claiming thousands of lives and putting the hospital in Treviglio under considerable strain; all departments had to be readapted and most beds were rapidly occupied by infected patients.

Droplet spread and close contact are the main routes of Covid-19 transmission [3]. Hemodialysis centers have an exceptionally high risk of infection exposure due to patients’ recurring attendance at the facilities, physical proximity and several times a week mobility; their co-morbidities and suppressed immunity enhance the risk of infection further, endangering the staff unit in close contact [4]. Since designated Covid-dialysis hospitals to centrally manage infected hemodialysis patients were not set up in our area, we had to implement local strategies to prevent/control the infection and spread resources during the emergency from February to May 2020, in one of the worst-hit areas in Italy. We took into account the Institute of Medicine definition of ‘crisis surge’ that states “Adaptive spaces, staff, and supplies are not consistent with usual standards of care, but provide sufficiency of care in the setting of a catastrophic disaster (i.e., provide the best possible care to patients given the circumstances and resources available). Crisis capacity activation constitutes a significant adjustment to standards of care.” [5]. The recommendations provided by guidelines and colleagues with significant experience in dealing with Covid-19 [6-9] were combined with our staff’s practical judgement (Table I).

Area management

Avoid crossing areas

Create staff filter zones

Create a check-in area to welcome and screen patients

Create different paths for patients

Dialyze patients in separate hemodialysis rooms or group them in a proper area

Apply environmental cleaning and disinfection of the areas

Management of healthcare team members

Educate staff

Avoid cluster activities

Screen and protect staff

Cohort manpower

Use PPE judiciously

Implement contingency plans

Work with local Covid-19 Response Team to apply best practice changes

Management of hemodialysis patients

Screen patients

Educate patients

Create an environment where patients feel safe

Table I: Our guiding principles for the Covid-19 outburst

Area management

The usual entry to the dialysis center gave access to a large waiting room, where patients used to meet before entering the aisle and reach their changing rooms. Hence this zone was closed to avoid movement across different areas and a new outside entrance was established directly from the outdoor parking. Team members wore personal protective equipment (PPE) in a tiny passage which became the filter zone to enter the hemodialysis area. Stable patients waited outside the facility in their private vehicle/ambulance or standing in line keeping proper distances. Patients with symptoms or those who had had contact with Covid-19 infected people were asked to inform the staff by phone before arrival, so we could be prepared to anticipate their entrance. Accompanying people, including ambulance personnel and relatives, were not allowed to enter the center, being potential vectors of the disease. A check-in was set up at the entrance to welcome patients one-by-one, require them to use hand sanitizer, wear supplied surgical face mask and gloves, take the temperature with a temperature gun and ask about their epidemiologic contact history and state of health, with a focus on fever, cough, dyspnoea, rhinorrhoea, conjunctivitis, diarrhoea. According to their medical status, they were accompanied one-by-one to distinct changing and waiting rooms, equipped with given numbered lockers and well-spaced armchairs to avoid gatherings; patients with mild symptoms were screened one-by-one in a dedicated room, whereas those with dyspnoea and signs of organ dysfunction were referred to the emergency ward. Hospitalized hemodialysis patients were accompanied to the facility by dedicated paths according to their infection status. Separate hemodialysis rooms, with separate access serving as both entrance and exit, were used for suspected or confirmed Covid-19 patients; early in the pandemic, our dialysis operating room was turned into a two-bed Covid-19 room, but as the epidemic spread, infected patients were clustered in a designated seven-bed room. In our dialysis facility in Romano di Lombardia a separate room was not available, thus patients were grouped during the same shift at the end-of row stations, away from the main flow and spaced from the others in all directions. Assigned healthcare teams entered the isolation room/cohort area. Staff members took off PPE in a dedicated zone before getting out of the hemodialysis area. Environmental cleaning and disinfection of the areas were carried out at the end of each shift by personnel equipped with PPE. The medical waste from suspected or confirmed Covid-19 patients was considered as infectious material and disposed of accordingly. Uremic critical patients with Covid-19 were treated separately by dedicated portable reverse osmosis systems in the Covid-19 Sub-Intensive Care Unit.

During the pandemic, almost all operating rooms were converted into Intensive Care Units and creation/revision of arteriovenous fistulas became impracticable. We quickly replaced short term in use hemodialysis central venous catheters (CVC) with tunnelled ones. A designated room was identified at the Department of Interventional Cardiology for catheters placement in non-infected patients. Covid-19 infected patients who needed CVC placement were managed in dedicated areas. During the first surge of the pandemic, we observed only two arteriovenous fistula thrombosis; they occurred in two infected patients a few hours before their died.

Management of healthcare team members

Dialysis physicians, nurses and nurse’s aides received instructions in SARS-CoV-2 infection prevention and control. Nurses were trained to take nasopharynx swabs for Covid-19 polymerase chain reaction. Cluster activities (i.e., large shifts, group studies, patient discussion, coffee breaks) were cancelled; when gathering was essential, it was mandatory to wear protective equipment. Staff members were required to take body temperature at the beginning of their shift and inform the team leader. If the body temperature was ≥ 37.5°C, they were suspended from duty and examined by nasopharynx swabs and chest x-ray; they could return to work only after the evaluations proved negative. Hand hygiene was strictly implemented. Hemodialysis staff wore appropriate PPE putting on filtering face piece (FFP2) masks, goggles or shields, hats, gloves, long-sleeved waterproof isolation clothing, shoe covers during check-in, nasopharynx swab collection and hemodialysis sessions. Manpower was divided in separate teams for the management of suspected or confirmed COVID-19 and non-infected patients. We established policies to optimize PPE use, as these precious resources had to be deployed for many weeks: only the minimum required team entered the hemodialysis restricted area and all non-scheduled colleagues were excluded; patients were grouped according to their infective status in order to plan full shifts; reusable shields and goggles were cleaned and disinfected. Contingency plans were continuously implemented as Covid-19 infections curtailed the staff available to dialyse patients; the shortage of qualified personnel was due to illness. Physicians communicated daily with the local Covid-19 Response Team to apply best practice changes.

Healthcare workers experience severe emotional stress on the front lines of a pandemic, knowing that some of them might die. The Impact of Events Scale-Revised (IES-R) [10] and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [11-13] were administered to assess their psychological impact and immediate stress. Of the 40 renal healthcare staff members who were on duty during the Covid-19 outbreak, 14 completed the survey. The total response rate was 35.0%. The response rates stratified by employment group were as follows: doctor, 57.1% (100% of total medical staff); nurse’s aide, 7.1% (50% of total nurse’s aide staff); nurse, 35.8% (17% of total nurse staff). The mean IES-R score was 30.50 ± 17.02; of all responders, 6 (42.8%) received a score of 33 or higher, indicating the presence of PTSD (post-traumatic stress disorder). In the HADS 7 staff members (50.0%) scored 8 or above on the anxiety item and 5 (35.7%) scored 8 or above on the depression item (Table II). Prompt psychological help was provided as needed.

#

Employment role

(1=nurse’s aide;

2= nurse; 3=doctor)

HADS D (cut-off >8)

HADS A (cut-off >8)

IES-R

(cut-off >=33)

IES-R Intrusion

Subscale

IES_R

Avoidance

Subscale

IES-R Hyperarousal

Subscale

1 1 14* 14* 44* 2.33 2.00 1.71
2 2 7 7 19 0.57 1.25 0.71
3 2 7 10* 27 1.14 1.13 1.43
4 2 5 7 18 0.71 0.88 0.86
5 2 10* 12* 36* 2.00 0.88 2.14
6 2 11* 13* 55* 2.43 2.63 2.43
7 3 7 5 10 0.71 0.50 0.14
8 3 11* 15* 53* 3.14 1.88 2.29
9 3 3 4 20 1.57 0.63 0.57
10 3 12* 16* 59* 3.57 2.04 2.57
11 3 7 6 15 0.57 0.88 0.57
12 3 1 4 10 0.57 0.75 0.00
13 3 8 11* 39* 2.00 1.50 1.86
14 3 5 9 22 1.43 0.50 1.14

Mean
7.71 9.50 30.50 1.62 1.24 1.31
(SD)
(3.60) (4.11) (17.02) (0.99) (0.66) (0.86)
Table II: IES-R and HADS measurements in renal healthcare staff members

Our infection rates were 12.5% for medical staff (1 out of 8), 20% for nurses (6 out of 30) and 50% for nurse’s aides (1 out of 2); most infections and subsequent absences from duty occurred in March 2020. Nobody needed hospitalization and everyone had a benign course.

Management of hemodialysis patients

We drew up a triaging plan to identify infected patients before they entered the treatment area. Subjects with signs and symptoms (fever, cough, dyspnoea, rhinorrhoea, conjunctivitis or diarrhoea) or those who had had contact with the new coronavirus infected people were asked to inform staff by phone to anticipate their arrival. Stable patients waited in the outdoor parking. They were welcomed and screened one-by-one by staff members at the new entry, as described in detail above. According to their medical status, patients were accompanied one by one to distinct changing and waiting rooms, equipped with given numbered lockers. We had two available changing rooms: one was dedicated to asymptomatic patients, the other to infected ones. The latter was also outfitted as waiting room for infected patients with suitably spaced armchairs. While time-consuming, the procedure allowed to avoid moving across areas and increased safety; Collective Patient Transport personnel was very cooperative in managing travel management despite some delay.

In absence of positive finding, the patient proceeded to normal dialysis treatment. If an abnormal body temperature (≥ 37.5°C) or any signs and symptoms or contact history were detected, the patient was screened for Covid-19 in a dedicated room and submitted to nasopharyngeal swab, thoracic X-ray, and biochemical determinations. If the first swab came back negative but thoracic X-ray and clinical criteria were highly suspected for Covid-19, patients were treated as if they were infected and re-examined for SARS-CoV-2 nucleic acid [14]; most of them turned out positive. Patients with dyspnoea and signs of organ dysfunction were referred to the emergency ward. If Covid-19 was excluded, the patient came back for routine dialysis. Patients with suspected or confirmed Covid-19 were clustered in designated hemodialysis rooms or grouped during the same shift at the end-of row stations.

During the dialysis session, nurses provided education on keeping social distances, coughing and sneezing etiquette, how to use face masks, how to dispose of contaminated items, and how and when to perform hand hygiene. Patient snack time during the session was cancelled.

Discontinuation of isolation was determined on a case-by-case basis, depending on the resolution of the symptoms, imaging improvement (thoracic x-ray and/or computed tomography) and the detection of two consecutive negative nasopharynx swabs.

The world pandemic created concern in many hemodialysis patients. Hence, IES-R [10] and HADS [11-13] were administered to assess their psychological impact and immediate stress. Of the 130 hemodialysis patients, 29 completed the survey. The total response rate was 22.3% (13 female and 16 male). The mean IES-R score was 26.93 ± 17.61; of all responders, 10 (34.4%) received a score of 33 or higher, indicating the presence of PTSD (post-traumatic stress disorder). In the HADS, 5 patients (17.2%) scored 8 or above on the anxiety item and 4 (13.7%) scored 8 or above on the depression item (Table III). Psychological help was provided as needed by phone or appropriate electronic means.

#

Age

(years)

Gender

(1=Male; 2=Female)

HADS Depression (cut-off >8) HADS Anxiety (cut-off >8) IES-R     (cut-off >=33)

IES-R

Intrusion

Subscale

IES_R Avoidance

Subscale

IES-R Hyperarousal

Subscale

1 75 2 3 4 15 0.75 0.57 0.67
2 67 1 0 1 25 0.75 1.88 0.67
3 56 1 1 2 23 0.88 1.25 1.00
4 76 2 12* 8 53* 2.38 2.13 2.83
5 79 2 16* 15* 58* 3.00 2.00 3.00
6 49 1 4 4 18 1.13 0.88 0.33
7 30 2 15* 14* 59* 2.50 2.38 3.33
8 57 1 2 4 20 0.75 0.88 1,17
9 67 1 6 5 34* 1.63 1.75 1.17
10 81 1 1 2 12 0.75 0,75 0.00
11 51 1 6 4 27 1.58 1.00 1.00
12 68 2 1 2 14 1.00 0.29 0.67
13 61 2 5 1 20 0.50 1.25 0.83
14 71 2 7 8 54* 0.63 0.50 0.17
15 74 1 2 5 20 3.00 1.88 2.33
16 49 2 3 3 36* 1.50 0.63 0.50
17 49 2 3 4 18 3.38 2.04 2.67
18 81 1 2 3 17 0.50 0.88 0.67
19 75 1 7 8 21 0.75 0.88 1.17
20 62 2 10* 12* 57* 2.75 2.50 2.00
21 54 1 7 8 55* 1.25 0.38 1.17
22 64 2 1 1 8 1.00 1.13 1.67
23 52 2 3 7 19 0.75 0.88 0.83
24 69 1 7 14* 37* 2.29 2.00 1.67
25 89 1 5 5 0 1.75 0.88 2.50
26 67 1 0 3 20 0.50 0.75 0.00
27 38 2 4 10* 34* 2.38 2.63 2.50
28 68 1 1 0 7 2.00 1.50 1.83
29 73 1 0 0 0 1.38 0.50 1.17

Mean 63.86
4.62 5.41 26.93 1.49 1.27 1.36
(SD) (13.59)
(4.26) (4.28) (17.61) (0.87) (0.69) (0.94)
Table III: IES-R and HADS measurements in hemodialysis patients

Covid-19 was diagnosed from 10th to 30th March 2020 in 23 people out of a population of 130 hemodialysis patients (infection rate 17.6%, mean age 68±14 years, dialysis vintage 52±47 months, 14 male and 9 female). Infected patients’ hospitalization rate was 61%. Seven patients died (mean age 71±10 years, 6 male and 1 female); at the initial presentation of the disease, their White Blood Cells Count (6.5±2.1 vs 4.9±1.6 103/mcL, p<0.05), Neutrophils (80.9±8.8 vs 69.9±13.7 %, p < 0.05) and C-reactive Protein level (153.9±57.9 vs 47.5±49.4 mg/L, p<0.05), tested by Student’s t-test for paired data, were significantly higher than in recovered Covid-19 patients. Detailed data are provided in Table IV.

#

Age

(years)

Gender

(1=Male; 2=Female)

Dialysis vintage (months) Presenting symptoms/signs

Pneumonia

(x-ray or CT scan)

Laboratory Findings Treatment Hospitalization

Outcome

(1=death; 2=recovery)

Fever Cough Dyspnea GI Myalgia

WBC

(103/mcL)

N

(%)

D-dimer (ng/ml)

CRP

(mg/L)

Antiviral HCQ LMWH
1 60 1 24 X
X X
X 5.7 87.7
118.6 X X
X 1
2 84 1 28 X X

X 7.6 70.0
128.1 X

X 1
3 84 1 26 X

X 9.1 76.4
207.8

X 1
4 60 2 65 X X

X 3.7 73.8 651 90.1 X X
X 1
5 84 2 26 X X

X 3.5 73.7 6122 90
X
X 2
6 60 1 2 X

3.6 50.6 578 28.4
X
X 2
7 69 1 57 X
X

X 6.4 82.3 2006 255.7 X X
X 1
8 73 2 37 X

X 2.3 58.4
27.6
X

2
9 65 1 55 X

4.9 72.2 306 10.5
X

2
10 65 1 210 X

X 4.3 80.0 859 124.5 X X
X 1
11 83 1 138 X
X

X 3.1 70.6 1720 14.2
X X
2
12 61 2 8 X

X 7.3 88.5 3835 40.4 X X
X 2
13 74 1 68 X

X 5.8 82.9 1838 77.8

X X 2
14 82 2 73 X

X
X 5.8 38.7 1012 6.4
X

2
15 78 1 8 X

X 9.2 96.1 20000 153 X X
X 1
16 37 2 45 X

X X 4.6 59.6 1356 2.9
X X
2
17 76 1 21 X

X 4.4 88.8 2016 87.7
X

2
18 47 2 58 X

5.7 69.2 1083 23.2
X X
2
19 66 1 106 X

X 3.0 67.7 4715 84.3
X X X 2
20 86 1 5 X
X

X 8.4 86.2 1620 194.2

X X 2
21 73 1 38 X

6.5 65.5 1027 21.5
X X
2
22 38 2 73 X

X 4.6 68.1 481 36.9
X X
2
23 67 2 26 X
X

X 5.3 78 1002 15

X X 2
Table IV: Clinical features of hemodialysis patients with Covid-19 infection in order of disease onset
Abbreviations: GI: gastrointestinal symptoms; WBC: white blood cells count; N: neutrophils; CRP: C-reactive Protein; Antiviral: lopinavir/ritonavir; HCQ: hydroxychloroquine; LMWH: low molecular weight heparin.

Home hemodialysis and peritoneal dialysis

Patients continued the treatment at home using electronic systems for clinical management. None of them (21 patients on peritoneal dialysis and 3 on home hemodialysis) developed symptomatic infection.

Conclusions

COVID-19 is a major global human threat that has turned into a pandemic. Being prepared for a surge of patients, suspected or confirmed, is crucial to minimize the risk for other patients and personnel taking care of them. We are currently facing a new, bigger wave; cases are surging mainly in other provinces and our hospital is supporting them.

The best reward. Courtesy of Simona Zerbi

Acknowledgments

The author thanks all the nurses and nurse’s aides of their Dialysis Centres of Treviglio Hospital and Romano di Lombardia Hospital for their suggestions and invaluable effort.

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La spondilodiscite nei pazienti emodializzati: una nuova patologia emergente? Dati di un centro italiano

Abstract

I pazienti emodializzati (HD) sono ad alto rischio di complicanze infettive come la spondilodiscite. L’obiettivo di questo studio retrospettivo è stato quello di valutare i casi di spondilodiscite infettiva che si sono verificati tra i pazienti in HD presso il nostro centro tra maggio 2005 e ottobre 2019.

In 14 anni, ci sono stati 9 casi (età media 69±12 anni). Le principali comorbidità riscontrate sono state diabete mellito (55,6% dei pazienti), ipertensione (55,6%), malattie ossee (22,2%), neoplasie (11,1%) e artrite reumatoide in terapia con steroidi (11,1%). L’esordio clinico comprendeva dolore al rachide (100% dei casi), febbre (55,6%), deficit neurologici (33,4%), leucocitosi (55,6%) ed elevati valori di PCR (88,9%). La maggior parte dei casi è stata diagnosticata mediante risonanza magnetica (66,7%), con un coinvolgimento più frequente della regione lombare (77,8%). Le emocolture sono risultate positive in cinque pazienti; tre di loro utilizzavano un catetere quale accesso vascolare per HD e, in due casi, è stata necessaria la sua rimozione. L’intervallo di tempo medio tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi era di 34±42 giorni.

Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia antibiotica per una durata media di 6 settimane; la maggior parte dei casi è stata inizialmente trattata con vancomicina o teicoplanina e ciprofloxacina. La maggior parte dei pazienti (77,8%) è andata incontro a risoluzione dopo una media di 3,5 mesi.

La spondilodiscite infettiva in HD deve essere sospettata in presenza di dolore al rachide, anche in assenza di febbre o dei fattori di rischio tradizionali. Una diagnosi precoce potrebbe migliorare l’outcome. Un attento monitoraggio dell’accesso vascolare, oltre alle corrette procedure di disinfezione, è importante per evitare questa complicanza.

 

Parole chiave: spondilodisciti, emodialisi, dolore al rachide, accesso vascolare, infezioni, batteriemia

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Introduction

Septicemia and infections contribute to 12% of deaths in uremic patients [1].

Hemodialysis (HD) patients represent a risk category for bacteremia (in particular caused by S. aureus), because of the coexistence of multiple risk factors: the immunodepression typical of uremia, the frequent venopunctures of native and prosthetic fistulas and the presence of temporary or permanent venous catheters [23].

One of the possible complications of bacteremia is spondylodiscitis, defined as infection of the vertebra and intervertebral disc sometimes extended to the surrounding soft tissues [47]. The incidence of this disease varies between 1:250,000 patients/year [89] and 0,4-2,4:100.000 patients/year [5] in the general population, while the major studies carried out on HD patients report an incidence of 1:80–1:215 patients/year [1011].

Although bacterial spondylodiscitis is one of the most serious complications that can occur to dialysis patients, few cases have been reported in the literature; it is therefore not clear which is the best clinical management. Moreover, diagnosis may be often delayed due to the insidious onset of the symptoms.

Considering the cases occurred in our center, in this work we analyze the clinical features and the problems related to the diagnosis and the therapy of spondylodiscitis in HD patients; the possible risk factors related to the onset of this disease are also considered.

 

Methods

A retrospective study has been conducted by evaluating all cases of infective spondylodiscitis that occurred between May 2005 and October 2019 among the HD patients at our center (IRCCS Multimedica, Sesto San Giovanni, Milan, Italy).

Patients were identified according to a diagnosis of “spondylodiscitis” and “ESRD” from the hospital records. The diagnosis of infective spondylodiscitis was based on clinical data, laboratory results [5, 12] and diagnostic imaging tests [1213]. The exclusion criteria were as follows: post-operative spinal infection, patients affected by chronic renal insufficiency not in hemodialysis, patients who received HD for less than 14 days. We finally included 9 cases.

For each patient, demographic data, personal medical history, dialytic age and type of vascular access were collected. The baseline characteristics included age, gender, primary cause of ESRD and main comorbidities (diabetes mellitus, hypertension, malignancy, bone and joint diseases). Regarding infective spondylodiscitis, initial clinical symptoms, laboratory and culture test results, diagnostic tools and location of spinal infection were collected for each patient. We focused in particular on the time interval between the onset of symptoms and the diagnosis, often delayed.

Finally, we collected data regarding the treatments performed and the patients’ outcomes.

 

Results

In 14 years, there have been 9 cases of infective spondylodiscitis in our center, with an estimated incidence of 1:200 patients/year. The incidence was calculated by comparing the number of cases to the dialysis population over 14 years (we usually treat chronically 100 HD patients).

Table 1 shows the clinical characteristics of the patients with infective spondylodiscitis treated in our center. Sixty-seven percent of patients were male, the mean age was 69±12 years. The primary causes of ESRD included diabetic nephropathy (3 patients, 33.4%), obstructive nephropathy (2 patients, 22.2%), autosomal dominant polycystic kidney disease (1 patient, 11.1%), arterial hypertension (1 patient, 11.1%) and unknown causes (2 patients, 22.2%). Five patients (55.6%) were affected by diabetes mellitus, 11.1% by obesity, 55.6% by arterial hypertension and 22.2% by bone diseases. One patient was known for rheumatoid arthritis and was in chronic treatment with low-dose steroids and azathioprine; none of the other patients received chronic immunosuppressive therapy. One patient was affected by prostatic cancer.

All patients had back pain as an initial symptom, 55.6% had fever, while 33.4% had neurological symptoms, such as limb weakness and paresthesia (Table 2).

 

Patient Age [years] Gender Cause of ESRD Comorbidities
1 62 M Diabetes Diabetes
2 78 M Unknown Myelodysplasia
3 63 M Unknown Obesity, arterial hypertension, hypothyroidism, diabetes
4 78 F Unknown Rheumatoid arthritis, osteoporosis
5 69 F Nephrolithiasis Diabetes, secondary hyperparathyroidism
6 73 F ADPKD Diabetes, arterial hypertension, Graves’ disease, vasculopathy
7 88 M Obstructive nephropathy Arterial hypertension, prostatic cancer
8 48 M Diabetes Diabetes, arterial hypertension
9 61 M Arterial hypertension Arterial hypertension
ESRD, end stage renal disease; ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disease
Table 1: Characteristics of the patients with infective spondylodiscitis in care at our center.

 

Patient Back Pain Fever Neurological symptoms WBC CRP Diagnostic tools Location
1 Yes Yes No 26700 26.7 CT, MRI D9-D10
2 Yes Yes No 28000 22 MRI L5-S1
3 Yes No Yes 10200 5.83 MRI L3-L4
4 Yes No Yes 3800 9.9 MRI L4-L5
5 Yes Yes Yes 15500 10.1 MRI D4-D5
6 Yes No No 6230 8.52 CT, MRI L4-L5
7 Yes No No 5290 0.3 MRI L4-L5
8 Yes Yes No 22500 31.8 CT L4-L5
9 Yes Yes No 7130 3.7 MRI L1-L2
WBC, white blood cell count (cells/ml); CRP, c-reactive protein (mg/dl); MRI, magnetic resonance imaging
Table 2: Initial clinical presentation, initial laboratory results, diagnostic tools, location of infection.

 

Figure 1: MRI of the lumbosacral spine without gadolinium contrast showing discitis at the L4–L5 level (patient n. 6)

 

At hospital admission 55.6% of patients had leukocytosis, while 88.9% had elevated CRP levels (Table 2).

Six patients (66.7 %) had their diagnoses confirmed by magnetic resonance imaging (MRI) (Figure 1), while two had a CT performed prior to MRI (Table 2). One patient had his diagnosis confirmed by CT only (it was not possible to perform MRI because of the presence of a metallic foreign object in the patient’s body). All patients had performed a spine radiograph that turned out not to be diagnostic. In no case it was necessary to perform a FDG-PET for the diagnosis of spondylodiscitis. Echocardiography was performed in 2 cases, both negative for valvular vegetation, to exclude infective endocarditis.

The lumbar level was the most common site of infection (7 patients, 77.8 %); in 2 patients (22.2 %), the thoracic spine was also involved, while in no case the cervical spine was involved (Table 2).

The mean dialytic age was 33±38 months, as reported in Table 3. Four patients (44.4 %) used an arteriovenous fistula (AVF) as vascular access for hemodialysis, 1 patient (11.1 %) used an arteriovenous graft (AVG), 3 patients (33.4 %) used a tunneled cuffed catheter (TCC), and 1 patient (11.1 %) used a non-tunneled catheter (NTC) (Table 3). Two patients had experienced thrombosis of the arteriovenous fistula for hemodialysis and underwent endovascular surgery. The surgical interventions had not been successful; for this reason, central venous catheters for hemodialysis had been positioned (a tunneled cuffed catheter in one case, a non-tunneled catheter, then removed and replaced, in the other). Blood cultures were positive in five cases, four for S. aureus (Table 3) and one for S. agalactiae. In the first of our 9 cases, the non-tunneled catheter, which was the source of the infection, was removed and replaced. In the second case the infection was successfully treated without the need of removing the tunneled cuffed catheter. In the third and fourth cases, the patients had AVFs and no sign of local infection. In the fifth case, the removal of the TCC was necessary due to the persistence of a septic status related to the catheter. A NTC was subsequently placed and an AVF was created.

 

Patient Dialytic age [months] Vascular access Blood culture Bone biopsy Diagnostic delay
1 45 NTC S. aureus Not executed 1 month
2 24 AVF Negative Not executed 3 months
3 3 TCC S. aureus Not executed 5 days
4 57 AVF Negative Not executed 10 days
5 12 AVF S. aureus S. aureus 3 weeks
6 120 AVG Negative Negative 4 months
7 16 TCC Negative Not executed 3 weeks
8 1 TCC S. aureus Negative 3 days
9 15 AVF Streptococcus agalactiae Not executed 5 days
AVF, arteriovenous fistula; AVG, arteriovenous graft; NTC, non-tunneled catheter; TCC, tunneled cuffed catheter
Table 3: Dialytic age, vascular access for hemodialysis, culture results, time interval between onset of symptoms and diagnosis

 

A bone biopsy was performed in three instances (Table 3). In the first case, the patient developed a paraplegia with level D4 during hospitalization; she was therefore subjected to a neurosurgical operation of bone marrow decompression. The bone culture test confirmed the diagnosis of S. aureus spondylodiscitis. Despite surgical intervention and the use of targeted systemic antibiotic therapy, the recovery of lower limb function was not achieved. In the second case, a bone biopsy was performed because of the persistence of painful symptoms after months of antibiotic therapy; the cultural exam of the disc and the vertebral body was negative; the patient was then discharged with a diagnosis of chronic spondylodiscitis. In the third case, the bone biopsy was also performed due to the persistence of painful symptoms and the exam resulted negative.

The mean time interval between the onset of symptoms and the diagnosis was 34±42 days (Table 3). All patients received antibiotic treatment and the mean treatment duration was 6 weeks (Table 4). In most cases, vancomycin or teicoplanin plus ciprofloxacin were used as initial antibiotics (Table 4). The aim of the initial empiric treatment was to cover Staphylococci and Gram-negative bacilli. One patient underwent surgical intervention due to progressive neurologic deficits, as reported above. In four cases, the use of an orthopedic corset was prescribed (Table 4).

One patient had another infective spondylodiscitis within 2 years, caused by a different organism to in his first event. One patient had long-term neurologic sequelae despite surgical treatment. The others 7 patients recovered after a mean of 3.5 months (Table 4).

 

Patient Antibiotics Duration of antibiotic therapy Surgical treatment Orthopedic corset Outcome
1 Vancomycin plus gentamicin 4 weeks No Yes Recurrent after 2 years
2 Vancomycin plus ciprofloxacin; then teicoplanin plus ceftazidime 8 weeks No No Resolution after 2 months
3 Vancomycin plus ciprofloxacin plus ceftazidime 8 weeks No No Resolution after 3 months
4 Teicoplanin plus ciprofloxacin 4 weeks No Yes Resolution after 3 months
5 Vancomycin plus ciprofloxacin 8 weeks Yes, bone marrow decompression / Paraplegia D4
6 Levofloxacin plus rifampicin 4 weeks No Yes Resolution after 8 months
7 Ciprofloxacin 8 weeks No No Resolution after 3 months
8 Teicoplanin; then Linezolid 8 weeks No Yes Resolution after 4 months
9 Vancomycin plus levofloxacin 4 weeks No No Resolution after 1 month
Table 4: Treatments and outcome of patients

 

Discussion

In our center there have been 9 cases of infective spondylodiscitis over 14 years, with an estimated incidence of 1:200 patients/year, which is in line to what has been previously reported in the literature regarding HD patients [1011].

The mean age of the patients considered in our study was 69±12 years, suggesting, as is also reported in the literature, that in recent years spondylodiscitis has evolved from an acute pathology with a high mortality mostly affecting young patients to a more indolent disorder affecting elderly patients, with a reduced mortality but more frequent relapses and debilitating sequelae [14].

The most frequent comorbidities found in our patients were diabetes mellitus (55.6%), arterial hypertension (55.6%) and bone diseases (22.2%). Several risk factors for spondylodiscitis are reported in the literature: diabetes mellitus, intravenous drug abuse, liver disease, immunodeficiency, alcoholism, rheumatoid arthritis, steroid therapy, immunosuppressive therapy, tumors [1516]. The prevalence of arterial hypertension among our cases of spondylodiscitis appears lower than that of the hemodialysis population (55.6% vs 80%); however, the relationship reported in previous studies between arterial hypertension and spondylodiscitis in HD patients is an association, not a cause and effect relationship. The prevalence of diabetes mellitus in our sample appears to be higher than that reported in the literature among hemodialysis patients (55.6% vs 30%). This could indicate that diabetes can favor infectious processes, including spondylodiscitis, and confirms that diabetes mellitus could be a risk factor for vertebral infections, as reported in previous studies. It is interesting to note that in our case series one patient was treated for rheumatoid arthritis with low-dose steroids and azathioprine at the time of the spondylodiscitis episode; another patient was affected by prostatic cancer.

Our small sample of patients seems therefore representative of the main risk factors for spondylodiscitis, except for alcoholism and liver disease; in it we found diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, steroid therapy and cancer. Moreover, other risk factors, related to the state of uremia and to dialysis treatment, may play a decisive role in the onset of spondylodiscitis: they are the immunodepression typical of uremia, the frequent use of central venous catheterization as vascular access for hemodialysis, the frequent venopuncture of the fistulas, both native and prosthetic, and the endovascular surgery procedures for thrombosis of the vascular access, with the consequent greater risk of bacteremia and infectious complications [23]. In our case series, 44.4% of patients used an AVF as vascular access for hemodialysis, 11.1% used an AVG, 33.4% used a TCC, and 11.1% used a NTC. Two patients had experienced thrombosis of the arteriovenous fistula, requiring endovascular surgery. Moreover, the blood cultures resulted positive for S. aureus in three of the four patients with central venous catheter and the catheter removal was necessary in two cases. A previous article reports that 91% of their spondylodiscitis cases used a central venous catheter instead of an arteriovenous fistula as vascular access for hemodialysis [17]. For this reason, possible preventive strategies in hemodialysis patients are the choice of AVF as vascular access, as it is associated with a lower incidence of spondylodiscitis compared to the TCC [11], and the close monitoring of the vascular access, paying particular attention to disinfection procedures and aseptic techniques [18].

In our case series, all patients had back pain at the onset of symptoms, while fever and neurological symptoms were present only in some. The literature also describes back pain as the main clinical manifestation of the disease; it is present in 90% of all cases, at the level of the affected bone metamer [15]. Fever is not a constant finding and is present only in half of the cases, while neurological symptoms are found in 30% of patients with spondylodiscitis [1516]. At hospital admission 55.6% of our patients had leukocytosis, 88.9% had elevated CRP levels. In the literature, leukocytosis is reported in 40% of cases and an increase in inflammatory indices in 80% of them [19].

Magnetic resonance imaging of the spine is the most sensitive and specific radiological method to diagnose vertebral osteomyelitis; it is also the procedure of choice to assess the extent of the disease, the involvement of soft tissues and neurological structures and the possible presence of abscesses [13]. Spine radiography is often performed first and shows alterations in 89% of cases [13]; however, it has a reduced sensitivity and specificity, especially in the early stages [20]. CT is less sensitive than MRI and is generally used when the latter is contraindicated, as well as to perform CT guided percutaneous biopsy [20]. A final exam that can help locate abnormalities and monitor the response to treatment is FDG-PET, which is especially indicated in cases where the patient cannot undergo MRI [12, 21]. In our case series, 66.7% of patients had their diagnoses confirmed by MRI, one patient had his diagnosis confirmed by CT, while two patients had a CT performed prior to MRI. In no case we performed FDG-PET.

In our sample of patients, the lumbar spine was the most common site of infection, followed by the thoracic spine. Generally, the lumbar vertebrae are the most frequently affected (60-70% of cases in the literature) given their wide vascularization [22]. As reported in previous studies, in 10% of cases the infection localizes at the cervical level (the site that can most frequently lead to neurological complications); in 20-30% of cases it is localized at the thoracic level, while the sacral localization is found in less than 10% of cases [5, 23].

In our study, blood cultures were positive in five instances, four for S. aureus and one for S. agalactiae. Spondylodiscitis are generally due to a hematogenous infection by S. aureus (50% of cases in the literature), but episodes caused by Gram-negative, P. aeruginosa, S. epidermidis, Streptococci of group C and G have been described (especially in diabetic patients) [4]. Generally, blood cultures are positive in 50-70% of patients with vertebral osteomyelitis [1516].

We performed a bone biopsy in three cases. CT-guided percutaneous vertebral disc biopsy may be considered in patients with negative blood cultures who do not respond to antibiotic therapy; it identifies the pathogen in 60-70% of cases. The possibility of identifying the causative pathogen is reduced if the patient has previously taken antibiotics. The histological examination of the biopsy may show disc necrosis and neutrophil infiltration, too [5]. In patients with suspected spondylodiscitis, with persistent symptoms despite antibiotic therapy and negative microbiological tests (blood culture and disc biopsy) it is indicated to repeat a second percutaneous biopsy and eventually proceed with an open biopsy, that is positive in 75% of cases [5, 12].

All our patients received antibiotic treatment, in most of the cases vancomycin or teicoplanin plus ciprofloxacin as initial therapy. Randomized controlled trials on empirical antibiotic therapy have not yet been conducted and therefore no antibiotic, alone or in an association, is currently considered superior to the others in treating this infection. Usually, an empirical antibiotic therapy is set up with broad-spectrum antibiotics with anti-staphylococcal activity (for example vancomycin or teicoplanin), also associating an agent with anti-negative bacilli activity [2425]. Antibiotic therapy should continue for at least 4-8 weeks (up to 6-12 weeks) [2425]. In our case series, the mean treatment duration was 6 weeks.

The recommended therapy also consists in immobilization, with bed rest with analgesia for at least 2-4 weeks, followed by the gradual mobilization with orthopedic corset; this was prescribed to four of our patients. Surgery can be indicated if there are neurological deficits, radicular compression, a need to prevent and correct instability and deformity, severe persistent pain, or when it is necessary to perform drainage of abscesses or open biopsy [6, 23]. In our case series, only one patient underwent surgical intervention due to progressive neurologic deficits.

The mortality rate for spondylodiscitis among HD patients is reported at 16.7%. In our case series, no patient died due to infection, although one had a second infective spondylodiscitis within 2 years and another suffered from long-term neurologic sequelae, despite surgical treatment. The others seven patients recovered after an average of 3.5 months.

An early diagnosis that identifies, where possible, the responsible microorganism, could prevent the development of such complications and could improve the outcome for patients, allowing for a prompt resolution of the infective episode [14]. An algorithm on the possible diagnostic/therapeutic workup for the management of suspected cases of spondylodiscitis among hemodialysis patients is shown in Figure 2.

 

Figure 2: Algorithm on the possible diagnostic/therapeutic workup for the management of suspected cases of spondylodiscitis among hemodialysis patients.

 

Our study certainly presents some limits due to the reduced number of cases and its descriptive and retrospective nature. However, it is the first Italian study that focuses on this rare disease, characterized by important mortality and complications, especially among hemodialysis patients, and on the diagnostic delay that often occurs.

 

Conclusions

Infective spondylodiscitis must be suspected in the presence of back pain in HD patients, even in the absence of fever and traditional risk factors. In order to improve the outcome for patients and obtain a prompt resolution, it is important to get an early diagnosis by identifying, if possible, the responsible microorganism, and to avoid any delays in the diagnosis. Finally, the close monitoring of vascular access, and a great attention to disinfection procedures and aseptic techniques are all important to avoid these serious infectious complications.

 

 

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Efficacia e tollerabilità nel lungo termine dell’etelcalcetide nel trattamento dell’iperparatiroidismo secondario grave del paziente in emodialisi

Abstract

Introduzione: L’etelcalcetide si è dimostrato efficace e ben tollerato nel trattamento dell’iperparatiroidismo secondario (IPS) del paziente in emodialisi (HD). Nel presente studio, della durata di 12 mesi, abbiamo valutato l’efficacia e la tollerabilità del trattamento con etelcalcetide in un gruppo si pazienti con IPS grave nonostante la concomitante terapia con cinacalcet e/o paracalcitolo. Pazienti e Metodi: Abbiamo selezionato 24 pazienti con livelli di PTH >500 pg/mL ( range 502-2148 pg/mL) nonostante la terapia con cinacalcet e/o analoghi della vitamina D. Il dosaggio iniziale dell’etelcalcetide è stato di 7.5 mg a settimana, quindi veniva titolato in base ai livelli della calcemia totale corretta per l’albumina (CaALb_c) e del PTH. Il trattamento veniva temporaneamente sospeso se i livelli della CaALb_c erano 30% rispetto ai valori basali. Risultati: Al F-U la riduzione dei livelli del PTH era > 30% nell’83% dei pazienti. I livelli del PTH si riducevano da 1169 ± 438 a 452±241 pg/mL al F-U (P < 0.001). La riduzione percentuale dei livelli di PTH al F-U era pari a -56 ± 25%. La CaALb_c e la fosforemia si riducevano da 9.8 ± 0.4 mg/dL a 9.0 ± 0.6 mg/dL (P < 0.001) e da 6.1 ± 1.3 mg/dL a 4.9 ± 1.3 mg/dL (P < 0.01), rispettivamente. L’ipocalcemia è stato il principale effetto collaterale, mai tale da richiedere la sospensione del trattamento, risultando più marcata nei pazienti con i livelli basali di PTH e t-ALP più elevati. Nel corso dello studio la percentuale dei pazienti trattati con calcio carbonato passava dal 33% al 54% e quella dei pazienti trattati con paracalcitolo passava dal 33% al 79%. Al F-U il dosaggio medio settimanale dell’etelcalcetide era di 21.0 ± 9.5 mg (range 7.5-37.5 mg/settimana). Conclusioni: Il trattamento dell’IPS grave con etelcalcetide si è dimostrato efficace e sicuro nel lungo termine. L’ipocalcemia, il più frequente effetto collaterale, è risultata più evidente nei pazienti con le forme più gravi di IPS e quindi verosimilmente da ricondurre ad una riduzione del turnover osseo piuttosto che ad un effetto intrinseco dell’etelcalcetide.

 

Parole chiave: etelcalcetide, emodialisi, iperparatiroidismo secondario, paracalcitolo, cinacalcet

Introduzione

L’iperparatiroidismo secondario (IPS) è una complicanza comune e clinicamente significativa della malattia renale cronica (CKD), soprattutto nei pazienti in trattamento emodialitico (HD) [14].

Gli elevati livelli di paratormone (PTH), insieme alle alterazioni del calcio e del fosforo, si associano a calcificazioni vascolari, fratture scheletriche, aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare [58]. In particolare, studi epidemiologici condotti in pazienti in HD hanno fornito evidenze sostanziali che livelli di PTH elevati, in particolare modo quando >600 pg/mL, sono associati ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari e mortalità cardiovascolare [9, 10]. Fino a pochi anni fa il trattamento dell’IPS era principalmente basato sull’impiego degli analoghi della vitamina D, dei calciomimetici e della paratiroidectomia [1, 2, 5, 1113]. Tuttavia, l’impiego degli analoghi della vitamina D è spesso gravato da effetti collaterali quali ipercalcemia ed iperfosforemia, che ne possono limitare l’impiego [14, 15]. L’impiego del calciomimetico cinacalcet, seppur più efficace rispetto agli analoghi della vitamina D nel controllo delle varie componenti della CKD-MBD [1620], è spesso limitato dalla elevata frequenza di effetti collaterali e dalla scarsa aderenza terapeutica [21]. Al fine di migliorare il trattamento dell’IPS, è stato recentemente introdotto un nuovo calciomimetico, l’etelcalcetide (Parsabiv®, Amgen Inc.), somministrabile per via endovenosa (e.v.) al termine della seduta HD [22, 23]. La sicurezza e l’efficacia dell’etelcalcetide è stata dimostrata da diversi trials clinici [2427]. L’etelcalcetide è risultato, rispetto al cinacalcet, più efficace nel controllo dei principali parametri della CKD-MBD [32]. Nel presente studio, della durata di 12 mesi, abbiamo valutato retrospettivamente l’efficacia, intesa come riduzione dei livelli di PTH >30% rispetto ai valori basali, e la tollerabilità dell’etelcalcetide in un gruppo selezionato di pazienti in HD con IPS grave nonostante fossero in trattamento con le terapie tradizionali (cinacalcet e/o paracalcitolo) o non passibili di trattamento con questi farmaci per la comparsa di effetti collaterali.

 

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SARS-CoV-2: raccomandazioni per l’assistenza infermieristica al paziente dializzato e trapiantato

Abstract

La malattia da coronavirus 2019 è una malattia respiratoria infettiva causata dal virus denominato SARS-CoV-2 appartenente alla famiglia dei coronavirus. I primi casi sono stati riscontrati durante la pandemia del 2019-2020. I Coronavirus possono causare sia un comune raffreddore sia patologie più gravi come le Sindromi respiratoria mediorientale (MERS) e quella acuta grave (SARS). Possono causare infezioni alle vie respiratorie, polmoni e gastrointestinale con decorso lieve, grave sino al decesso della persona infetta. Questo nuovo ceppo identificato non ha precedenti identificativi e la sua potenzialità epidemica è associata all’assenza di risposta/reattività immunitaria e memoria immunologica della popolazione non essendo mai stata a contatto con tale ceppo. Le persone potenzialmente più a rischio sono soggetti anziani, con patologie pre-esistenti, con fragilità immunologiche, dializzati/trapiantati, donne in gravidanza, pazienti con patologie croniche debilitanti, con stati di immunodepressione; a tali persone è raccomandato di evitare contatti con altri soggetti se non strettamente necessario, luoghi affollati e osservare scrupolosamente le raccomandazioni divulgate dall’Istituto Superiore di Sanità.

Con questo articolo, si vogliono portare alla luce le raccomandazioni che devono essere seguite dalla popolazione e dallo staff assistenziale infermieristico in riferimento ai setting di patologia renale cronica in dialisi o pazienti trapiantati renali. Emergono essenziali le procedure di distanziamento sociale di almeno un metro, utilizzo della mascherina chirurgica, corretto utilizzo del lavaggio delle mani e corretto utilizzo dei guanti, l’aumento del personale sanitario dedicato e opportunamente formato sulle norme corrette da applicare comprensivo di procedure di vestizione e svestizione dei dispositivi di protezione individuale.

Parole chiave: COVID-19, emodialisi, trasmissione, prevenzione

Introduzione

COVID-19 acronimo dell’inglese COronaVIrus Disease-19), o malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2 (dall’inglese Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus [1], nome del virus) o più semplicemente malattia da coronavirus 2019, è una malattia respiratoria infettiva causata dal virus denominato SARS-CoV-2 appartenente alla famiglia dei coronavirus. I primi casi sono stati riscontrati durante la pandemia del 2019-2020.

Una persona positiva può presentare sintomi dopo un periodo di incubazione che varia tra i 2 e i 14 giorni circa (raramente, ci sono stati casi di 29 giorni), durante i quali può essere contagiosa [2,3].

Per limitarne la trasmissione devono essere applicate le precauzioni divulgate dall’Istituto Superiore della Sanità.

 

Proteggere sé stessi

Adottare un’accurata igiene personale, lavarsi spesso le mani con acqua e sapone o disinfettarle, se non visibilmente sporche, con gel alcoolico >70%:

  • dopo aver tossito o starnutito nelle mani
  • dopo aver prestato assistenza alle persone malate
  • quando ci si prende cura della casa e della persona
  • prima e dopo il contatto con il cibo

Oltre all’igiene delle mani è importante:

  • indossare la mascherina protettiva qualora si venga in contatto con altre persone
  • rispettare la distanza di sicurezza

 

Proteggere gli altri

Buona regola è utilizzare sempre il gomito interno/fazzoletto quando si tossisce o starnutisce, adottando alcune precauzioni:

  • il fazzoletto, se utilizzato, va gettato immediatamente, possibilmente all’interno di una busta senza riporlo nelle tasche
  • lavare le mani o utilizzare immediatamente il gel igienizzante per evitare le contaminazioni
  • mantenere la mascherina, indossata correttamente, se a contatto con altre persone
  • mantenere la distanza di sicurezza

Coloro che ritengono di essere venuti a contatto stretto con persone positive al COVID-19 devono rimanere in quarantena e rivolgersi immediatamente agli organi preposti al fine di ricevere le appropriate indicazioni.

Il COVID-19 si annida prevalentemente nelle vie aeree superiori ed inferiori provocando inizialmente una serie di sintomi pseudo-influenzali [4,5] con manifestazione di febbre (>37.5°), tosse, difficoltà di respiro, stanchezza, malessere muscolare e generalizzato, congiuntivite e disturbi gastrointestinali [6]. L’evoluzione nei casi più gravi si presenta con polmonite, sindrome da stress respiratorio acuto, sepsi e conseguente shock settico, insufficienza renale acuta, coma e morte; sono documentate anche complicazioni cliniche extra-respiratorie che condizionano pesantemente l’evoluzione della malattia e sono in parte responsabili della mortalità, in particolare: disturbi trombo-embolici polmonari, cardiaci, neurologici e renali [7,8,9]. Allo stato attuale non vi è un vaccino e/o trattamento specifico validato; il paziente andrà necessariamente isolato e la gestione dei sintomi clinici spesso richiede supporto respiratorio [5,10] in terapia intensiva.

 

Raccomandazioni per i pazienti in trattamento dialitico

La Società Italiana di Nefrologia (sezione SIN Lombardia [11] e SIN Emilia Romagna [12]) hanno pubblicato protocolli e raccomandazioni riguardanti i pazienti affetti da Malattia Renale Cronica (MRC) sottoposti a sedute di emodialisi, stilando informazioni e consigli di buona pratica per il personale che deve seguire il paziente acuto e/o cronico durante le già menzionate procedure. La Società Infermieri Area Nefrologica (SIAN) ha pensato di redigere un documento infermieristico che potesse raccogliere le raccomandazioni per i pazienti in trattamento dialitico/trapianto e indicazioni per il personale coinvolto.

Le persone affette da MRC sono più esposte a contrarre patologie infettive in quanto presentano multi-comorbidità, immunodepressione, e sono spesso anergici e/o paucisintomatici.

Alla luce di queste considerazioni, i medici ed il personale infermieristico che prestano servizio presso le strutture di dialisi devono ricevere informazioni utili sulla trasmissione e prevenzione dell’epidemia COVID-19, avere la garanzia di adeguate misure di protezione per la sicurezza personale, devono ricevere indicazioni chiare sulla gestione dei pazienti in trattamento sostitutivo e/o con trapianto e devono saper offrire informazione continua e costante ai malati, ai loro familiari ed al personale addetto ai trasporti, al fine di garantire la migliore aderenza possibile alle prescrizioni comportamentali fornite dal personale sanitario.

 

Considerazioni generali

  1. I pazienti con MRC sono più fragili e con comorbidità; queste condizioni, se in presenza di età avanzata, modificano, aggravandola, l’evoluzione clinica della malattia e ne aumentano la mortalità.
  2. L’infermiere di dialisi può ritenersi autonomo nella gestione della seduta dialitica non prima di 6 mesi di formazione/tutoraggio intensivi e specialistici e, quindi, un eventuale diffondersi del contagio tra il personale comporta l’impossibilità di immediata sostituzione con professionisti provenienti da altre Unità Operative.
  3. Il rispetto delle precauzioni universali e di quelle specifiche per la dialisi con igiene delle mani, utilizzo della cuffia, mascherina chirurgica, occhiali o visiera, guanti, disinfezione meticolosa esterna dei monitor e delle superfici circostanti l’area del malato, note a tutto il personale infermieristico, produce una differenza fondamentale nella riduzione della possibilità di contagio, con riduzione del numero di tamponi o di quarantena del personale.
  4. L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta il paziente favorendo l’adesione al suo percorso di cura (art.17 Codice Deontologico), motivando le procedure atte a contenere il contagio COVID 19, educando l’utente al corretto lavaggio delle mani e/o utilizzo del gel antibatterico, ad indossare efficacemente la mascherina chirurgica a protezione di naso e bocca e ad evitare luoghi affollati e/o aree comuni non conformi alle direttive indicate.
  5. È necessario monitorare e registrare lo stato di salute di tutti gli operatori sul posto di lavoro e condurre un monitoraggio sanitario per gli operatori di prima linea, incluso il monitoraggio della temperatura corporea e dei sintomi respiratori.
  6. La condizione di emergenza porta i professionisti ad una elevata esposizione emotiva. Va dunque considerata l’importanza di un supporto per affrontare eventuali problemi psicologici e fisiologici emergenti con gli esperti pertinenti.

 

Considerazioni specifiche di buona pratica infermieristica [13]

  1. Il professionista sanitario deve eseguire l’igiene delle mani prima e dopo qualsiasi contatto con l’assistito e con materiali e suppellettili utilizzati dal paziente, nonché prima e dopo l’utilizzo e la rimozione di tutti i dispositivi di protezione individuale. In particolare, porre attenzione ed eseguire il lavaggio delle mani con acqua e sapone o con gel alcolico al termine della fase di svestizione, per rimuovere potenziali agenti patogeni.
  2. Il professionista sanitario deve prestare particolare attenzione alla igiene delle mani che, secondo le indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, può essere eseguita con soluzione a base alcoolica >70% (con procedura di 20’’-30’’) o con acqua e sapone se visibilmente sporche (con procedura fino ai 60’’).
  3. Il professionista sanitario deve ricevere una formazione adeguata sull’utilizzo dei DPI e deve dimostrare adeguata comprensione dei seguenti argomenti:
    1. quando utilizzarli
    2. quale DPI è necessario in una determinata situazione
    3. come indossarli, utilizzarli e rimuoverli correttamente in modo da prevenire l’auto-contaminazione
    4. come smaltirli o disinfettarli correttamente (se riutilizzabili)
    5. come effettuare una corretta manutenzione dei DPI e loro limitazioni
    6. eventuali DPI riutilizzabili devono essere adeguatamente decontaminati e puliti dopo l’uso con corretta manutenzione degli stessi.

Le strutture dovrebbero adottare protocolli e procedure che descrivano una sequenza raccomandata per indossare e rimuovere in sicurezza i DPI. I DPI raccomandati per la cura di un paziente con COVID-19 noto o sospetto includono:

  1. Mascherina adatta alla situazione contingente (FFP2 per caso sospetto, FFP3 per caso confermato, come da indicazioni SIN Lombardia [11]), aderente al volto (si veda anche Allegato 1):
    1. va indossata prima di entrare nella stanza del paziente o nel setting di cura
    2. va rimossa e correttamente smaltita dopo essere usciti dalla stanza del paziente, o dall’area in cui si è prestata assistenza al paziente, e aver chiuso la porta
    3. eseguire l’igiene delle mani dopo aver rimosso la mascherina
  2. Protezione per gli occhi:
    1. protezioni adeguate sono ad esempio occhialini protettivi o visiera monouso che copra la parte anteriore ed i lati del viso, indossate all’ingresso della stanza o dell’area in cui si trova il paziente
    2. gli occhiali personali e le lenti a contatto non sono considerati una protezione adeguata
    3. rimuovere la protezione per gli occhi prima di lasciare la stanza del paziente o l’area in cui si è prestata assistenza al paziente
    4. la protezione riutilizzabile (ad es. occhialini) deve essere detersa e disinfettata secondo le istruzioni tecniche fornite dal produttore prima del riutilizzo
    5. la protezione monouso deve essere correttamente smaltita dopo l’utilizzo
  3. Guanti:
    1. indossare guanti puliti e non sterili all’ingresso, nella stanza del paziente, nell’area in cui si trova il paziente
    2. sostituire i guanti se strappati o contaminati
    3. rimuovere ed eliminare i guanti quando si lascia la stanza del paziente, o l’area in cui si è prestata assistenza, ed eseguire immediatamente l’igiene delle mani
  4. Camici:
    1. indossare un camice pulito idrorepellente all’ingresso della stanza o nell’area in cui si trova il paziente
    2. cambiare il camice se contaminato
    3. rimuovere e smaltire il camice in un contenitore dedicato per rifiuti infetti o biancheria infetta prima di lasciare la stanza o l’area in cui si trova il paziente
    4. i camici monouso devono essere eliminati subito

 

Considerazioni specifiche per la gestione di tutti i pazienti in dialisi [14]

  1. Sensibilizzare il paziente ad informare immediatamente il personale di dialisi qualora insorga febbre a domicilio e/o un familiare abbia sintomi infettivi.
  2. Consegnare al paziente materiale informativo riguardante le indicazioni di buona pratica.
  3. Ove possibile, telefonare al domicilio del paziente il giorno precedente la dialisi ed eseguire un pre-triage del soggetto, della famiglia e/o del care-giver, con adozione di moduli da inserire nella documentazione personale del paziente.
  4. È indispensabile eseguire il triage dei pazienti prima dell’ingresso in sala dialisi (intervista per: febbre, tosse, congiuntivite, sintomi respiratori, presenza di familiari con sintomatologia indicativa di infezione da COVID-19), limitando allo stretto necessario il numero del personale che fornisce tale assistenza.
  5. Utilizzare termometri digitali per la rilevazione della febbre; l’operatore deve essere protetto con mascherina chirurgica e guanti monouso, da sostituire ad ogni paziente trattato, praticando l’igiene delle mani con soluzioni gel su base alcolica tra un paziente e l’altro.
  6. In caso di triage positivo a uno dei criteri clinici adottati, il paziente deve indossare la mascherina chirurgica (da mantenere per tutta la seduta dialitica), eseguire lavaggio delle mani e del braccio dove si trova la fistola, indossare i guanti monouso ed essere accompagnato in uno delle postazioni dialisi dedicate ai pazienti sospetti o positivi per gli accertamenti previsti dal percorso aziendale.
    Il personale indosserà i DPI durante l’assistenza: camice idrorepellente, mascherina FPP2/FPP3, se disponibile, doppio paio di guanti e soprascarpe (se non presenti, a termine trattamento le calzature verranno irrorate con Sodio Dicloroisocianurato Diidrato). Fino all’esito del tampone, il paziente verrà trattato come positivo in isolamento funzionale.
  1. Mettere a disposizione gel antibatterico per l’igiene delle mani dei pazienti prima dell’ingresso in dialisi e mascherina chirurgica per l’igiene respiratoria, da indossare per tutta la durata del trattamento. È consigliata inoltre la sospensione della distribuzione dei generi alimentari durante la seduta emodialitica per evitare la rimozione anche momentanea della mascherina, secondo le indicazioni fornite dall’Associazione Nazionale Emodializzati (ANED) [15].
  2. Nel caso in cui il paziente sia ricoverato in altra Unità Operativa per patologia non concomitante a COVID-19, vanno rispettate le pratiche sopra citate, compreso l’utilizzo di camice repellente, per tutto il personale coinvolto nelle manovre di trasferimento da letto a letto-bilancia.
  3. Dopo ogni manipolazione di materiali e prima e dopo l’assistenza diretta del paziente i guanti vanno sostituiti previo lavaggio delle mani.

 

Considerazioni specifiche nella gestione dei pazienti COVID positivi sospetti o accertati in stanze dedicate

  1. Per l’utilizzo dei dispositivi (vestizione e svestizione) vedere indicazioni ministeriali settoriali.
  2. La vestizione dell’operatore deve essere fatta all’esterno dalla sala dedicata.
  3. La svestizione deve essere fatta all’interno della stessa, prima dell’uscita.
  4. Se l’operatore necessita del cambio, chi lo sostituisce deve provvedere alla vestizione come da procedura concordata.
  5. Uno spazio di almeno 2 metri deve essere assicurato tra un letto e l’altro.
  6. Una volta che il paziente è stato dimesso o trasferito, il personale sanitario, compreso il personale dedicato alle pulizie ambientali, dovrebbe astenersi dall’entrare nella stanza fino a quando non sia trascorso il tempo sufficiente ad un adeguato ricambio d’aria, allo scopo di permettere la rimozione delle particelle potenzialmente infette. Trascorso questo tempo, la stanza deve essere sottoposta a un’adeguata detersione e disinfezione dei monitor e delle superfici circostanti l’unità del malato, dei presidi a contatto comune e ripetuto (tastiere, PC, telefoni, interruttori, maniglie delle porte e telefoni cellulari personali) che possono risultare fortemente critici nella diffusione del contagio. Si consiglia di utilizzare Ipoclorito di Sodio 1000 mg/l e/o alcool etilico >70%, ove possibile, prima di riutilizzare la postazione per un altro paziente.

 

VESTIZIONE SVESTIZIONE
1. Rimuovere tutti i monili come orologi, anelli o altri oggetti personali

2. Osservare l’igiene delle mani utilizzando acqua e sapone o soluzione alcolica

3. Indossare un paio di guanti lunghi, interni

4. Vestire un camice impermeabile con protezione a maniche lunghe che copriranno parte dei guanti indossati

5. Indossare mascherina di protezione filtrante, facendola aderire correttamente al volto e facendo la prova di tenuta del respiro

6. Indossare visiera o, in sostituzione, occhiali di protezione

7. Proteggere il capo con un copricapo impermeabile

8. Indossare ulteriore paio di guanti corti esterni, al di sopra di quelli già indossati

1. Svestirsi del camice monouso impermeabile e gettarlo nel contenitore rifiuti speciali

2. Rimuovere il copricapo

3. Togliere il paio di guanti esterni

4. Togliere la visiera o gli occhiali di protezione pluriuso e riporli in contenitore per la successiva sanificazione

5. Disinfettare le mani guantate con gel alcolico

6. Rimuovere la mascherina facendo attenzione a maneggiarla esclusivamente dalla parte posteriore e smaltirla nel contenitore

7. Togliere il paio di guanti lunghi interni

8. Eseguire l’igiene delle mani con soluzioni alcolica o con acqua e sapone

 

È importante, durante la svestizione, prestare massima attenzione nel rimuovere i DPI contaminati, che potrebbero inavvertitamente toccare il viso, le mucose, gli occhi e la cute. A questo proposito, risulta utile utilizzare una check list e l’aiuto di uno specchio o di un secondo operatore durante questa delicata procedura, ad alto rischio infettivo. Si devono smaltire i DPI monouso in un contenitore per rifiuti speciali che deve essere posizionato nella stessa area dove avviene la vestizione. I DPI riutilizzabili, che non vanno smaltiti, devono essere attentamente decontaminati.

 

Considerazioni specifiche nella gestione dei pazienti COVID positivi accertati

Per il trattamento dialitico in unità ad Alta Assistenza o in ambiente allestito per COVID-19 è preferibile l’impiego di monitor per tecniche continue, con modalità gestionale della seduta riservata ai medici che hanno utilizzato la tecnica sino quel momento. Vi è la possibilità di utilizzare la tecnica intermittente se il reparto di Dialisi e la logistica lo permettono (impianto di carico/scarico acqua), con ausilio di osmosi portatili. È imperativo rispettare le regole imposte per i DPI e la disinfezione del materiale non monouso utilizzato.

 

Considerazioni specifiche per i coordinatori infermieristici [14]

  1. Controllare, monitorare ed assicurare l’approvvigionamento del materiale specifico con formazione di tutto il personale sulle norme corrette da mantenere, compresa la vestizione e svestizione DPI, e loro importanza.
  2. Individuare, all’esterno del servizio, una zona COVID dedicata con percorsi pulito-sporco separati e fornire indicazioni di sanificazione dell’area utilizzata.
  3. Predisporre una sala di isolamento dove trattare eventuali pazienti positivi, in condizioni che non richiedano supporto respiratorio.
  4. È consigliabile attivare turni supplementari di dialisi, per aumentare la distanza di sicurezza tra i pazienti e, in caso di necessità, per poter accogliere un numero maggiore di pazienti.
  5. Il rapporto infermiere/paziente e medico/paziente può essere modificato, in aumento o in diminuzione, in base al contesto e alla criticità del paziente (si lascia alle singole situazioni la valutazione).
  6. Per distribuire meglio il peso lavorativo e assistenziale (fisico e psicologico) su tutti gli infermieri, il Coordinatore deve verificare personalmente l’area per gestirne l’organizzazione ed individuare i punti di criticità, organizzando i turni di lavoro in modo che un infermiere resti sempre “pulito” fuori dell’area in cui è previsto l’utilizzo dei DPI. Fondamentale, quindi, risulta la rotazione degli operatori ogni 4 ore durante l’orario di servizio, ponendo attenzione alla rimozione del materiale DPI utilizzato e alla corretta igienizzazione delle mani prima di lasciare la zona contaminata [16].
  7. Il trattamento dialitico in ambiente ad Alta Intensità può raggiungere numeri impensabili in passato; in accordo con il personale medico, va ipotizzato l’incremento di postazioni dializzanti e organizzato un numero maggiore di personale reperibile.
  8. Il trasporto del paziente in dialisi dovrà essere garantito coinvolgendo la famiglia o, in caso di trasporto “organizzato” attraverso viaggio singolo, posticipato rispetto al resto dell’utenza per evitare contatti con altri pazienti. In caso di più pazienti afferenti in sorveglianza attiva domiciliare, l’orario deve essere concordato in maniera sequenziale. Il paziente deve indossare la mascherina chirurgica dal proprio domicilio, mentre il personale di trasporto deve indossare mascherina chirurgica e guanti monouso, da sostituire ad ogni turno con indicazione di disinfezione del veicolo, preferibilmente con prodotti a base di ipoclorito di sodio 1000 mg/l o etanolo >70%.
  9. Vanno sorvegliati i luoghi dove non sia possibile mantenere la distanza di sicurezza prevista dal DPCM, intervallando gli ingressi nelle sale d’attesa, spogliatoi, luoghi di ritrovo del personale.
  10. Nel caso di pazienti con COVID-19 presunto o accertato che effettuano dialisi in un centro periferico che non dispone di strutture contumaciali e/o malattie infettive e/o rianimazione, o non sia nella possibilità di effettuare dialisi fuori dal proprio reparto, i pazienti vanno centralizzati nelle strutture ospedaliere che dispongono, oltre che della nefrologia, anche di questi requisiti.
  11. La Direzione Sanitaria, attraverso i suoi organi competenti, darà disposizioni riguardanti la rilevazione della temperatura di tutti gli operatori ad ogni inizio e termine servizio lavorativo [15,16].
  12. Per l’operatore asintomatico con storia di possibile contatto con caso positivo che ha utilizzato correttamente i DPI prescritti secondo le disposizioni vigenti non è necessario adottare alcun provvedimento, in quanto non rappresenta un “contatto stretto”, come si evince dalla Circolare del Ministero della Salute 0006360-27/02/2020.
  13. Per l’operatore asintomatico con storia di possibile contatto stretto (vedi definizione Centro Europeo per la Prevenzione e controllo delle malattie ECDC) con caso positivo in ambito lavorativo, senza aver utilizzato DPI idonei, oppure in ambito extra lavorativo viene prescritta esecuzione di tampone a 48-72 ore dall’avvenuto contatto; proseguirà l’attività lavorativa indossando mascherina chirurgica sino ad esito del tampone.
    • Qualora il tampone dovesse risultare positivo: esclusione dall’attività lavorativa ed esecuzione di tampone dopo 7 giorni dal precedente e a 14 giorni dall’avvenuto contatto. Qualora il 2° tampone dovesse risultare negativo, l’operatore può riprendere il servizio lavorativo indossando la mascherina chirurgica.
    • Qualora il tampone dovesse risultare negativo: ammissione all’attività lavorativa con utilizzo di mascherina e monitoraggio clinico ad ogni inizio turno, esecuzione di tampone da ripetere ogni 48-72 ore (in accordo con il Medico Competente e secondo la turnistica dell’operatore). Se vi è comparsa di sintomi, è necessaria l’esecuzione immediata del tampone e la sospensione dal servizio.

Quando non in servizio, l’operatore dovrà sottostare alle disposizioni previste dall’isolamento domiciliare fiduciario sino ad esito del tampone del 14° giorno.

  1. Gli operatori dei Centri dialisi, se addestrati adeguatamente e con protezione idonea, possono eseguire il tampone naso-faringeo per la PCR COVID-19 qualora non sia presente un gruppo dedicato e in accordo con l’infettivologo e/o con gli organi preposti come da protocollo aziendale.
  2. Per il paziente in dialisi peritoneale è raccomandata una gestione massimale domiciliare, evitando/rallentando la frequenza di accessi in ospedale per esami o visite. Il personale manterrà un contatto telefonico o di tele-sorveglianza (ove possibile). Bisogna poi segnalare al paziente ed al care-giver la necessità, in caso di sintomi sospetti per infezione da COVID-19, di avvisare il Servizio di Igiene Pubblica (oppure seguire le specifiche indicazioni locali). Allertare il paziente che, in caso di sintomi respiratori ingravescenti, è necessario coinvolgere il 112/118.
  3. Per il paziente in trattamento dialitico peritoneale ricoverato con positività al COVID-19, il trattamento dialitico verrà eseguito al letto del paziente nel reparto di ricovero. Qualora tale situazione non fosse praticabile, il trattamento verrà eseguito nelle stanze dedicate ai pazienti infetti della SOC di Nefrologia ed Emodialisi. Il personale dovrà essere dotato dei DPI specifici.
  4. Per il paziente portatore di trapianto renale, oltre alla adozione dei comportamenti già indicati e consigliati nelle fasi immediate al post-trapianto, in particolare evitare i contatti ravvicinati con altri soggetti e il rispetto della terapia indicata [15], si aggiungono, come suggerito dal Centro Nazionale Trapianti [17]:
    1. utilizzare la mascherina chirurgica qualora si esca di casa (che va sostituita ogni 4 o 5 ore o se bagnata)
    2. evitare di ospitare amici e parenti che hanno sintomatologia riconducibile a infezione da COVID-19 o che hanno effettuato viaggi di recente
    3. far areare frequentemente l’ambiente domestico
    4. lavare frequente le mani con acqua e sapone o con gel idroalcolico
    5. evitare strette di mano, abbracci o baci

Il paziente trapiantato, per qualsivoglia problematica e/o necessità, si rivolgerà al centro di riferimento. Il personale sanitario dovrà predisporre il triage telefonico e rispettare le misure e l’utilizzo dei PDI previsti dalle procedure [17].

 

Conclusioni

La SARS-CoV-2 ha stravolto la routine e la vita delle persone e ha comportato delle conseguenze psicologiche non indifferenti. È in atto in tutto il mondo la ricerca, l’individuazione, lo studio e lo sviluppo di politiche sanitarie che vadano in aiuto dei professionisti clinici, impegnati nell’affrontare sia le conseguenze acute sia le conseguenze a lungo termine di una pandemia. Essa ha fatto emergere l’importanza della presenza di personale sanitario adeguato nel numero e nella preparazione, ridisegnando anche i sistemi di formazione dei professionisti clinici con la mission di supportare con basi terapeutiche scientifiche tutti i gruppi a rischio e le persone colpite [18]. È indubbia l’importanza, come suggerito da uno studio cinese [19], di prestare attenzione particolare ai gruppi vulnerabili come giovani, anziani, donne e lavoratori migranti. È altrettanto importante rafforzare l’accessibilità alle risorse mediche e di cura, attivare servizi di erogazione di prestazioni telematici e avviare la costruzione di un sistema complessivo di prevenzione ed intervento attivo nelle crisi che includa monitoraggio epidemiologico, screening, segnalazione ed intervento capillare e specifico, per ridurre il disagio psicologico e prevenire importanti problemi di salute mentale [19].

Ancora non esiste un vaccino per questo tipo di coronavirus e le evidenze a supporto dell’efficacia di potenziali terapie sono veramente poche. La popolazione non possiede immunità pregressa, rendendo tutti soggetti suscettibili. La sintomatologia dovuta all’infezione da SARS-CoV-2 va dalla asintomaticità alla polmonite grave, fino alla morte. Il rischio di contrarre una forma grave di malattia a seguito di infezione è da considerarsi moderato nella popolazione generale ed elevato per anziani e individui con associate patologie croniche coesistenti, come l’insufficienza renale cronica [20], e in trattamento dialitico, ove si rendono necessarie le precauzioni rappresentate.

 

 

Allegato 1: Le mascherine: tipologie, funzioni, procedure di posizionamento

I DPI sono classificati in livelli: FFP1, FFP2 e FFP3, (FFP è acronimo di Filternig Face Pier, in italiano possiamo tradurlo con “potere filtrante”). La principale differenza tra i 3 livelli è nel potere filtrante delle particelle più grandi di 0,6 micron (1 micron equivale ad un millesimo di millimetro!):

FFP1==> ne filtrano almeno il 78%

FFP2==> ne filtrano almeno il 92%

FFP3==> ne filtrano almeno il 98%

Sono denominati diversamente a seconda della certificazione e delle norme tecniche del Paese di riferimento (https://www.aerofeel.com/salute/mascherine-kn95-n95-ffp2-un-confronto/)

FFP2==> certificati secondo lo standard di riferimento europeo EN 149-2001 + A1 -2009

KN95==> certificati secondo lo standard di riferimento cinese GB2626 -2006

N95==> certificati secondo lo standard di riferimento statunitense N95 del National Institute for Occupational Safety and Health

Tali dispositivi sono equivalenti dal momento che la capacità di filtrazione è equiparabile e che garantiscono lo stesso livello di protezione. Pertanto, questi possono essere utilizzati in modo alternativo a seconda della disponibilità dei prodotti.

Si comunica, inoltre, che tutti i dispositivi e mezzi di protezione COVID – prima della loro distribuzione ai lavoratori- sono controllati da una commissione aziendale interna che ne verifica l’idoneità all’utilizzo.

Non è consentito utilizzare DPI COVID che non siano stati indirizzati al corretto iter aziendale e, quindi, preliminarmente controllati dalla commissione sopraindicata.

 

 

Bibliografia

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  10. Ministero della Salute. FAQ – Covid-19, domande e risposte. http://www.ministerosalute.it/portale/nuovocoronavirus/archivioFaqNuovoCoronavirus.jsp (consultato il 26 marzo 2020).
  11. Società Italiana di Nefrologia. Protocollo CORONAVIRUS & DIALISI. https://sinitaly.org/2020/02/28/protocollo-coronavirus-dialisi/
  12. Società Italiana di Nefrologia, Sezione Emilia-Romagna. Raccomandazioni riguardanti i pazienti con malattia renale che necessitano di trattamento emodialitico. http://salute.regione.emilia-romagna.it/assistenza-ospedaliera/covid-19-indicazioni-organizzative-per-le-reti-cliniche-integrate-ospedale-territorio/covid-19-dialisi-regione-emilia-romagna.pdf
  13. Ministero della Salute. La salute nelle tue mani. http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_3_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=dossier&p=dadossier&id=21 (consultato il 15 marzo 2020).
  14. Government of Canada. Public health management of cases and contacts associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19). https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/health-professionals/interim-guidance-cases-contacts.html (consultato il 27 giugno 2020).
  15. Associazione Nazionale Emodializzati, Dialisi e Trapianto. Covid-19: la situazione per dializzati e trapiantati. https://www.aned-onlus.it/covid-19-la-situazione-per-dializzati-e-trapiantati (consultato il 27 giugno 2020).
  16. Evidence based nursing, speciale COVID-19. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. http://www.evidencebasednursing.it/nuovo/Pubblicazioni/Covid/Handbook of COVID-19 Gestione e Nursing tradotto.pdf (consultato in data 27 giugno 2020).
  17. Centro Nazionale Trapianti, Istituto Superiore di Sanità. #COVID19 Raccomandazioni per i pazienti trapiantati. http://www.rssp.salute.gov.it/imgs/C_17_primopianoCNT_543_0_file.pdf (consultato il 26 giugno 2020).
  18. Li S, Wang Y, Xue J, et al. The impact of COVID-19 epidemic declaration on psychological consequences: a study on active Weibo users. International journal of environmental research and public health 2020; 17 (6):2032.
  19. Qiu J, Shen B, Zhao M, et al. A nationwide survey of psychological distress among Chinese people in the COVID-19 epidemic: implications and policy recommendations, General Psychiatry 2020; 33:e100213. https://doi.org/10.1136/gpsych-2020-100213
  20. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment: Novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK –sixth update (12 March 2020) https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-sixth-update-Outbreak-of-novel-coronavirus-disease-2019-COVID-19.pdf (consultato il 28 giugno 2020).

 

Impatto economico dell’utilizzo di carbossimaltosio ferrico nei pazienti in emodialisi

Abstract

La supplementazione con ferro endovena è essenziale nei pazienti emodializzati (ED) per recuperare le perdite di sangue e soddisfare i requisiti per l’eritropoiesi e, nei pazienti che ricevono eritropoietine, per prevenire lo sviluppo di carenza di ferro. In un recente studio real-world, Hofman et al. hanno dimostrato che nei pazienti ED, lo shift terapeutico da ferro saccarato (FSA) a carbossimaltosio ferrico (FCM) migliora i parametri del ferro con minor consumo di risorse. L’obiettivo di questa analisi è confrontare il costo settimanale del trattamento con FCM vs FSA, nei pazienti ED, in Italia. Dai dati dello studio pubblicato è stato ricavato il consumo di farmaci (ferro e eritropoietine) quantificando il costo a prezzi ex-factory per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). L’analisi è stata sviluppata sul totale dei pazienti nello studio e nei due sottogruppi: pazienti con carenza di ferro e pazienti anemici, al basale. Inoltre, specifiche analisi di sensibilità hanno considerato i prezzi effettivamente praticati a livello regionale, simulando l’impiego di FSA vs ferro gluconato (FG) e di epoetina beta vs epoetina alfa. Nell’analisi base-case lo switch verso FCM si traduce in un risparmio di -€12,47 per paziente/settimana (-21%) nel totale dei pazienti, con un risparmio anche maggiore nel sottogruppo di pazienti con carenza di ferro -€17,28 (-27%) e nei pazienti anemici -€23,08 (-32%). Le analisi di sensibilità, sempre favorevoli a FCM, hanno confermato la robustezza dell’analisi. FCM può rappresentare un notevole risparmio per il SSN, e sono auspicabili studi real-world condotti in Italia che quantifichino il reale consumo di risorse nei pazienti dialitici.

Parole chiave: carbossimaltosio ferrico, supplementazione di ferro per endovena, malattia renale cronica, emodialisi, consumo di farmaci, impatto economico

Introduzione

La prevalenza dei pazienti con malattia renale cronica (MRC) è pari al 10-16% della popolazione adulta mondiale [1] con tassi di incidenza in aumento nel corso degli anni [1,2]. Questo trend rappresenta una sfida per i diversi Sistemi Sanitari e i pagatori in generale, particolarmente quando si consideri il più elevato consumo di risorse nei pazienti più anziani [3,4]. Soprattutto, va evidenziato che la mortalità legata alla MRC è quasi duplicata, tra il 1990 e il 2010, con un aumento, in termini di anni persi per morte prematura, inferiore solo a HIV-AIDS e diabete mellito [5].
 

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