Protetto: Covid-19 nel paziente dializzato: strategie di prevenzione e controllo dell’infezione

Abstract

Covid-19 è una malattia causata da un nuovo coronavirus, con una variabilità di sintomi simil-influenzali tra cui febbre, tosse, mialgia ed affaticamento; nei casi più gravi può evolvere in polmoniti, sindrome da distress respiratorio acuto, sepsi e shock settico, fino al decesso del paziente. L’infezione che, come dichiarato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha assunto lo status epidemico, è particolarmente pericolosa per i pazienti dializzati perché sono più vulnerabili alle infezioni e presentano una fragilità correlata alla sovrapposizione di più patologie. Nei pazienti con sintomi conclamati è presente una compromissione renale di vario grado nel 100% dei soggetti osservati. Tuttavia, poiché Covid-19 è una malattia emergente, è necessario un maggiore lavoro per migliorare le strategie di prevenzione, diagnosi e trattamento. È fondamentale evitare la diffusione nosocomiale, rafforzando la gestione del personale sanitario medico-infermieristico attraverso programmi di diagnosi precoce, isolamento e trattamento dei pazienti sottoposti a trattamento dialitico con l’obiettivo di controllare e ridurre il tasso di infezione. Riportiamo qui una serie di raccomandazioni relative ai pazienti dializzati negativi al virus, nonché a quelli sospettati o confermati positivi.

 

Parole chiave: Covid-19, emodialisi, trasmissione, prevenzione

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Protetto: Management del paziente in emodialisi sottoposto ad indagine medico-nucleare

Abstract

Le tecniche di imaging legate all’impiego di radionuclidi hanno acquisito negli ultimi anni sempre maggiore rilevanza clinica in virtù della loro capacità di fornire informazioni di natura funzionale in specifici distretti anatomici. Lo sviluppo di tali metodiche ha coinvolto tra gli altri anche l’ambito nefrologico estendendo l’uso dei radionuclidi ai pazienti con vari gradi di deficit funzionale renale sino all’uremia terminale.

Nonostante la malattia renale cronica e la terapia dialitica in particolare si associno a numerosi fattori potenzialmente capaci di alterare la bio-distribuzione e l’eliminazione dei radiofarmaci, non esistono in letteratura dati coerenti sui rischi connessi al loro impiego in tale contesto clinico. E, così come mancano ampi dati relativi alla sicurezza nella radio-esposizione del paziente dializzato, ancora minori sono le informazioni circa il rischio per il personale sanitario addetto alla conduzione di sedute dialitiche effettuate dopo un esame nucleare.

Questo studio effettuato su 29 uremici terminali sottoposti a emodialisi subito dopo un esame scintigrafico ha valutato l’entità della radio-contaminazione sia degli infermieri addetti alla seduta che dei presidi emodialitici (monitor, kit di dialisi e dialisato). I dati rilevati sono stati impiegati per l’individuazione e la quantificazione del rischio radiologico nel setting dialitico secondariamente all’esposizione ai radionuclidi di più comune impiego in ambito clinico.

 

Parole chiave: malattia renale cronica, imaging, radionuclidi, emodialisi, scintigrafia, radio-contaminazione

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La nuova frontiera nel trattamento endovascolare della stenosi della fistola artero-venosa: ruolo dell’angioplastica percutanea transluminale eco-guidata

Abstract

La fistola artero-venosa allestita con vasi nativi è considerata l’accesso vascolare di prima scelta in quanto porta con sé un prolungamento della sopravvivenza, un minor tasso di infezioni e una riduzione dei costi legati all’ospedalizzazione, rispetto alle fistole protesiche ed ai cateteri venosi centrali. La stenosi rappresenta una delle più frequenti complicanze, sia precoci che tardive, della fistola artero-venosa per emodialisi. La presenza concomitante di molteplici fattori causativi (turbolenze di flusso, venipuntura, trauma chirurgico, stato uremico) provoca un danno a carico dell’endotelio e delle cellule muscolari lisce della parete vasale. La risposta infiammatoria a tali insulti conduce all’iperplasia neo-intimale, la quale costituisce il substrato isto-patologico della stenosi. L’angioplastica percutanea transluminale rappresenta il gold standard per il trattamento delle stenosi emodinamicamente significative delle fistole artero-venose per emodialisi. Rispetto alla chirurgia, essa consente la visualizzazione dell’intero circuito vascolare e permette l’utilizzo immediato dell’accesso vascolare per le sedute emodialitiche successive. L’angioplastica percutanea transluminale eco-guidata rappresenta un’alternativa valida e sicura alla metodica fluoroscopica convenzionale, poiché garantisce pari efficacia nel ristabilire la pervietà dell’accesso vascolare, ma con il vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti né mezzo di contrasto. Obiettivo di questa review è quello di esaminare gli ultimi dati sui meccanismi cellulari e molecolari che concorrono allo sviluppo dell’iperplasia neo-intimale, le prospettive terapeutiche attuali e future (con particolare riguardo all’utilizzo dei farmaci anti-proliferativi) e l’efficacia dell’angioplastica percutanea eco-guidata nel ristabilire e mantenere nel tempo la pervietà della FAV.

Parole Chiave: Angioplastica percutanea, ecografia B-mode, fistola artero-venosa, emodialisi, stenosi

Introduzione

La prevalenza della malattia renale cronica terminale aumenta di anno in anno. Nel 2010, il numero dei pazienti sottoposti a terapia emodialitica in tutto il mondo era pari a 2,618 milioni e, secondo alcune recenti stime, è destinato a crescere fino a 5,439 milioni entro il 2030 [1]. A livello nazionale, i dati estrapolati dal Report 2015 del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto evidenziano un’incidenza e una prevalenza di 154 pazienti/pmp e di 770/pmp rispettivamente [2]. Indipendentemente dalla metodica utilizzata, il buon funzionamento dell’accesso vascolare (AV) rappresenta un requisito irrinunciabile per una ottimale adeguatezza dialitica. 

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Emorragia renale retroperitoneale: esperienza del nostro centro dialisi

Abstract

L’invecchiamento della popolazione uremica, l’uso sempre più comune di farmaci antiaggreganti piastrinici ed anticoagulanti, l’utilizzo di eparina durante il trattamento dialitico può esporre i pazienti in trattamento sostitutivo ad un aumentato rischio emorragico. Gli ematomi retroperitoneali spontanei sono una patologia abbastanza rara e potenzialmente fatale.

Descriviamo 5 casi clinici di emorragia retroperitoneale osservati in 10 anni nella nostra Unità Operativa focalizzando l’attenzione su modalità di esordio della sintomatologia, quadro clinico-laboratoristico e modalità di trattamento.

Parole chiave: emorragia retroperitoneale, emodialisi

INTRODUZIONE

Gli ematomi retroperitoneali e in particolare quelli spontanei (in assenza di trauma o danno iatrogeno) sono una patologia abbastanza rara e potenzialmente fatale.

 

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Qualità microbiologica delle acque per emodialisi: quali i fattori di rischio?

Abstract

Introduzione Un paziente in dialisi entra in contatto settimanalmente con un’ingente quantità d’acqua tramite il bagno di dialisi, in media 350 litri. È pertanto essenziale che questa soluzione abbia un’elevata qualità e purezza. Scopo del nostro studio è stato monitorare nel tempo la qualità microbiologica delle acque dell’emodialisi, al fine di individuare eventuali fattori che possano influenzarla.

Metodi Abbiamo effettuato da Gennaio 2015 a Ottobre 2017 uno studio cross-sectional raccogliendo le acque delle apparecchiature dialitiche presso l’AOU Careggi. I campioni raccolti in maniera asettica e da tecnici specializzati, sono stati trasportati sotto ghiaccio a 4°C al Laboratorio di Rischio Biologico dell’Azienda USL Toscana Centro per le analisi di laboratorio.

Risultati Sono stati raccolti 126 campioni di acqua. Coliformi, E. coli, Staphylococcus aureus, enterococchi sono risultati negativi in tutti i campioni. Pseudomonas aeruginosa è risultata positiva in un solo campione. Sia per le CFU a 37°C che a 22°C la tipologia di macchinario rappresenta l’unico fattore di rischio statisticamente significativo (OR 15.21 e OR 10.25 rispettivamente): i macchinari SDS hanno un rischio decisamente più alto di risultare positivi per le CFU a 37°C e 22°C.

Conclusioni È necessario monitorare costantemente il sistema di trattamento delle acque di dialisi e questo ancor più nel caso di dispositivi con sistema SDS che, a causa del loro utilizzo discontinuo, possono essere soggetti più frequentemente, come dimostrato nel nostro studio, a maggiore contaminazione.

Parole chiave: sorveglianza, emodialisi, infezioni

INTRODUZIONE

L’emodialisi è uno dei trattamenti per pazienti con insufficienza renale acuta e cronica e, alla fine del 2010, quasi un milione di persone erano in trattamento dialitico, il 60% delle quali in 5 paesi: USA, Giappone, Germania, Brasile, Italia (1).

Un paziente in dialisi entra in contatto settimanalmente con un’ingente quantità d’acqua tramite il bagno di dialisi, in media 350 litri. È pertanto essenziale che questa soluzione abbia un’elevata qualità e purezza in termini di corretta composizione elettrolitica, bassa concentrazione o assenza di inquinanti chimici organici e inorganici, bassa concentrazione o assenza di batteri, lieviti, funghi ed endotossine. Va ricordato che il circuito idraulico delle macchine dialitiche può promuovere la crescita batterica e la formazione di biofilm. Questi ultimi possono andare incontro a colonizzazioni batteriche che possono essere rilasciate o produrre endotossine capaci di penetrare le membrane dialitiche (2, 3) .

 

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Caso di scialoadenite da mezzo di contrasto in paziente emodializzata

Abstract

Razionale
La scialoadenite da mezzo di contrasto iodato (m.d.c.) o iodine mumps (IM) è una rara e tardiva manifestazione benigna che si verifica indipendentemente dalla via di somministrazione endovenosa od endoarteriosa del m.d.c.. Quando la funzione renale è normale, il mezzo di contrasto non raggiunge concentrazioni nelle ghiandole salivari tali da causare scialoadenite. Tuttavia, una riduzione critica del filtrato glomerulare può associarsi ad edema dei dotti salivari con rigonfiamento ghiandolare dopo iniezione di m.d.c. Di seguito riportiamo un raro caso clinico di IM in una paziente in emodialisi cronica.
Casistica e metodi
Una donna di 72 anni affetta da insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico trisettimanale veniva sottoposta ad asportazione endoscopica di cancro del retto. Per la stadiazione della malattia veniva eseguita una TC total body con m.d.c. iodato. Al mattino seguente la paziente mostrava una tumefazione bilaterale molle e dolente delle parotidi. L’ecografia delle ghiandole salivari ha consentito la diagnosi definitiva di IM. Veniva tempestivamente avviato un trattamento di emodiafiltrazione online in post-diluizione della durata di 240 min e somministrato betametasone.
Risultati
Entro le successive 24h, seguiva una completa remissione della IM.
Conclusioni
Un ruolo fondamentale, nell’eziopatogenesi della IM nella nostra paziente, potrebbe essere stato svolto dall’esaltata attività del simporto sodio/iodio (NIS) sulle cellule delle ghiandole salivari in compenso alla ridotta escrezione renale del m.d.c. Si conferma l’utilità di effettuare il trattamento emodialitico entro poche ore dalla somministrazione di m.d.c. nel paziente in trattamento sostitutivo anche per prevenire la scialoadenite che rappresenta un epifenomeno dell’accumulo del m.d.c.

Parole chiave: Iodine mumps, insufficienza renale cronica, emodialisi, mezzo di contrasto iodato, cortisonici.

INTRODUZIONE

L’incidenza di complicanze renali ed extrarenali da mezzo di contrasto (m.d.c.) si è ridotta da qualche anno grazie all’impiego sempre più diffuso di mezzi contrastografici a bassa osmolarità (1). Tuttavia, le reazioni anafilattoidi e le reazioni nefrotossiche rappresentano a tuttora le più frequenti complicanze da impiego di m.d.c e sono gravate da elevata comorbidità e mortalità. Nettamente più ridotta è invece oggi l’incidenza di reazioni idiosincrasiche al m.d.c., quali le eruzioni acneiformi, lo iododerma e la scialoadenite o iodine mumps (IM) (2) che, sebbene benigne, sono gravate da segni e sintomi tali da creare disagio e infermità nel paziente. La prevenzione delle complicanze derivanti dall’impiego del m.d.c., pertanto, resta tuttora un obiettivo fondamentale. L’insufficienza renale cronica (IRC) è una patologia in costante crescita, gravata da un notevole impatto socio-economico (35) e caratterizzata da una significativa riduzione della qualità della vita (6). E’ paradossale notare come i pazienti affetti da IRC siano contemporaneamente quelli più a rischio sia di sviluppare complicanze da m.d.c., che particolarmente esposti alla necessità di sottoporsi a procedure contrastografiche, sia a scopo diagnostico che, talora, terapeutico. Tale associazione sfavorevole che grava i pazienti con IRC dipende dalla loro spiccata tendenza a sviluppare complicanze sia cardiovascolari che multi-sistemiche (79). 

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Calcificazioni vascolari in soggetti con e senza insufficienza renale cronica: tipo, sede e fattori di rischio

Abstract

Le calcificazioni vascolari riducono la sopravvivenza nella popolazione generale e nei soggetti in dialisi.

Sono stati indagati 146 pazienti in emodialisi cronica e 63 soggetti con funzione renale normale di età inferiore ai 65 anni, sottoposti a esame ecografico della carotide comune ed interna, dell’aorta addominale, dell’arteria femorale comune e superficiale e dell’arteria tibiale posteriore per la ricerca delle calcificazioni dell’intima e della media.

Le calcificazioni dell’intima e/o della media, erano presenti a livello del distretto carotideo, dell’aorta addominale, della femorale comune, della femorale superficiale e dell’arteria tibiale posteriore rispettivamente nel 45%, 50%, 45%, 50%, 42% dei pazienti in dialisi e nel 5%, 15%, 24%, 5%, 2% dei controlli (p<0,01).

All’analisi multivariata, dopo aggiustamento dei potenziali fattori di confondimento, la calcificazione intimale della carotide, dell’aorta addominale, la calcificazione della media dell’arteria femorale superficiale e la calcificazione dell’arteria tibiale posteriore si associavano al trattamento dialitico e ad una anamnesi positiva per patologia cardiovascolare. Una maggiore età anagrafica e il tabagismo si associavano invece esclusivamente con la presenza di calcificazione dell’intima.

Le calcificazioni vascolari extracoronariche sono estremamente frequenti anche in soggetti in dialisi relativamente giovani. L’ecografia, per la sua frequente disponibilità nei reparti di nefrologia, il basso costo e la ripetibilità nel tempo, rappresenta un ottimo strumento diagnostico per ricercare la calcificazione dell’intima e della media nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare.

Parole chiave: calcificazioni arteriose, calcificazioni dell’intima, calcificazioni della media, calcificazioni vascolari, emodialisi, insufficienza renale cronica

Introduzione

La presenza di calcificazioni vascolari aumenta il rischio di mortalità cardiovascolare nei soggetti sani (1,2), nei cardiopatici (3), nei diabetici (4) e nei nefropatici (5). Considerando i differenti distretti arteriosi, questa associazione tra calcificazione vascolare e mortalità è stata dimostrata per il distretto arterioso carotideo (6), aortico addominale (7), femorale comune (8), femorale superficiale (9) e tibiale (10).
 

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Intossicazione digitalica: nuove prospettive di terapia

Abstract

La digitale è un farmaco con stretto range terapeutico utilizzato principalmente per  trattare lo scompenso cardiaco sistolico. L’intossicazione digitalica è un evento temibile in quanto potenzialmente mortale per le aritmie che può indurre. Riportiamo una caso di intossicazione digitalica in un paziente emodializzato trattato con una cartuccia di polimeri di esadecile “Lixelle S-35” associata ad una bicarbonato dialisi.

Questa cartuccia  è stato approvata dalla ‘Food and Drug Administration’  per la rimozione della beta2microglobulina nel paziente emodializzato. Abbiamo utilizzato la cartuccia, previo consenso del paziente, in maniera off-label, per trattare l’ intossicazione digitalica  ed  abbiamo dimostrato che è capace di rimuovere il tossico efficacemente.

Parole chiave: cartuccia “Lixelle S-35”, emodialisi, intossicazione digitalica

La digitale è un farmaco utilizzato nello scompenso cardiaco con disfunzione sistolica e in alcune aritmie sopra-ventricolari.

Ha una un ampio volume di distribuzione e possiede uno stretto range terapeutico. Nei soggetti con funzione renale normale il range della digossinemia è 0.8-2 nanogr/ml  a 6 ore dall l’assunzione del farmaco (1). Viene eliminata immodificata nelle urine per il 60-70%. In caso di insufficienza renale,  tende ad accumularsi.

I sintomi da intossicazione digitalica sono vari:  dalla cefalea alle manifestazioni più gravi quali allucinazioni visive, bradicardia <40 bpm/min, tachicardia giunzionale, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale a bassa frequenza (2). L’intossicazione digitalica è un evento particolarmente temibile  in quanto può indurre aritmie mortali. Inoltre è  frequente il riscontro dell’aumento progressivo del potassio plasmatico fino all’ iperkalemia  in quanto si lega alla pompa Na/K  ATPasi (1) (3).
 

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