Scelta e gestione dell’anticoagulante durante CRRT

Abstract

Le terapie sostitutive della funzione renale con metodiche extracorporee continue (CRRT) sono diffusamente utilizzate nel trattamento del danno renale acuto. Diverse cause, relative al trattamento stesso o alle condizioni del paziente, determinano la coagulazione del circuito extracorporeo. Queste interruzioni (down-time) hanno un impatto negativo sull’efficacia del trattamento sia in termini di clearance dei soluti che di bilancio dei fluidi. Storicamente la scelta di un aticoagulante è caduta sull’eparina non frazionata per semplicità di utilizzo e basso costo. Oggi l’indicazione primaria propende invece per il citrato per la sua alta efficacia e sicurezza. Numerosi studi sono concordi nell’affermare la superiorità del citrato in termini di sopravvivenza del filtro. La riduzione del down-time si traduce in una riduzione del delta fra la dose dialitica prescritta e quella realmente somministrata (ml/Kg/ora di effluente realmente raccolto). La letteratura è inoltre concorde nell’affermare una riduzione dell’incidenza di eventi emorragici maggiori quando si utilizza il citrato invece dell’eparina, senza tuttavia un impatto sulla mortalità.

Restano alcuni elementi di complessità tecnici e clinici nell’utilizzo dell’anticoagulazione loco-regionale con citrato, secondari al fatto che il citrato agisce sia come anticoagulante che come tampone. Le complicanze secondarie all’utilizzo del citrato (disordini dell’equilibrio acido-base e ipocalcemia) sono però rare e facilmente reversibili.

Esistono pochi dati sulla valutazione costi-benefici dell’utilizzo del citrato al posto dell’eparina; vautando l’ esperienza della nostra Unità Operativa, abbiamo osservato una tendenza al contenimento della spesa se normalizzata per 35 ml di effluente somministrato. Adeguati protocolli, un’accurata sorveglianza e la gestione automatizzata dell’anticoagulazione loco-regionale con citrato grazie a software dedicati rendono la metodica efficace e sicura.

Parole chiave: anticoagulazione, citrato, danno renale acuto, CRRT

Introduzione

Le terapie sostitutive della funzione renale con metodiche extracorporee continue (CRRT) sono diffusamente utilizzate nel trattamento del danno renale acuto in area critica. Durante CRRT coesistono diverse potenziali cause di attivazione della cascata coagulativa e delle piastrine che possono contribuire alla coagulazione del circuito. Alcuni fattori sono relativi allo stesso trattamento extracorporeo e alle modalità con cui viene condotto (contatto del sangue con le superfici sintetiche per quanto biocompatibili, contatto aria-sangue, flusso turbolento o stasi, emoconcentrazione). Altri fattori dipendono invece in maniera più specifica dalle condizioni del paziente, con particolare riferimento alle alterazioni dell’omeostasi coagulativa secondarie allo stato flogistico sistemico di cui il danno renale può essere conseguenza o concausa [1]. 

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La diagnosi differenziale del danno renale acuto nei pazienti critici: il ruolo del nefrologo nell’identificazione delle diverse cause di danno parenchimale

Abstract

La gestione del danno renale acuto in area critica è complessa e necessariamente multidisciplinare, ma il nefrologo dovrebbe mantenere un ruolo cardine, sia per quanto riguarda la diagnosi, sia per l’indicazione, la prescrizione e la gestione della terapia sostitutiva extracorporea.

Le cause prevalenti di AKI nel paziente critico sono correlabili alla sepsi e alla chirurgia maggiore, tuttavia l’incidenza di cause diverse, di stretta pertinenza nefrologica, è probabilmente superiore a quella stimata.

È prerogativa del nefrologo interpretare i dati di funzionalità renale, gli elettroliti urinari, l’esame microscopico del sedimento, ed individuare quali esami specifici possono essere utili per definire la causa di AKI. La consulenza nefrologica potrà quindi migliorare la gestione clinica dell’AKI, guidando e integrando il percorso diagnostico con valutazioni utili all’individuazione delle diverse cause di danno renale acuto e di conseguenza alla terapia più adeguata.

La diagnosi eziologica dell’AKI è determinante anche nella definizione della prognosi renale e quindi di un adeguato follow up nefrologico.

 

Parole chiave: Danno renale acuto, diagnosi differenziale, critical care nephrology

Introduzione

Il danno renale acuto nei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva è frequentemente gestito, in Italia come in altri Paesi, dai Rianimatori. Questo ha una forte ricaduta sia sulle competenze nefrologiche, che sulla gestione clinica del paziente.

La letteratura disponibile riguarda, con poche eccezioni, due ambiti prevalenti: il riconoscimento del danno renale acuto, inteso come quantificazione della riduzione della capacità escretoria renale, e la gestione della terapia extracorporea eventualmente necessaria. 

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