Protetto: Danno renale acuto e somministrazione di una singola dose di aminoglicoside nel Dipartimento d’Emergenza: un confronto tramite propensity score

Abstract

Scopo: secondo la Surviving Sepsis Campaign, gli antibiotici aminoglicosidici (AG) possono essere somministrati insieme a un β-lattamico ai pazienti in shock settico. Alcuni autori propongono la somministrazione di una singola dose di un AG in combinazione con un antibiotico β-lattamico nei pazienti settici per estendere lo spettro della terapia antibiotica. Lo scopo di questo studio è stato indagare se una singola dose di AG alla presentazione di pazienti settici al Pronto Soccorso (DE) sia associato a danno renale acuto (AKI).

Metodi: Si tratta di un registro retrospettivo di coorte triennale di pazienti settici visitati nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Pordenone. Per verificare l’incidenza di AKI è stato applicato un confronto tra pazienti trattati con una singola dose di gentamicina (oltre al β-lattamico) e quelli non trattati.

Risultati: Sono stati arruolati 355 pazienti. L’età media è stata di 71 anni (IQR 60-78). Meno dell’1% dei pazienti aveva una malattia renale cronica. La fonte di infezione più frequente è stato il tratto urinario (31%), seguito dalle infezioni dell’apparato digestivo e del tratto respiratorio inferiore (15% per entrambi). 131 pazienti hanno ricevuto una singola dose di gentamicina. Il danno renale acuto si è verificato nel 51% dei casi. La consulenza dell’Infettivologo (59% vs 41,5%, p=0,002) e il danno renale acuto (60% vs 45,5%, p=0,010) sembrano significativamente aumentati nel gruppo trattato, ma confrontando i due gruppi tramite propensity score matching, nessuna variabile è risultata statisticamente significativa.

Conclusione: La nostra esperienza mostra che una singola somministrazione di gentamicina al momento della valutazione in DEA non determina un’aumentata incidenza di AKI nei pazienti settici.

Parole chiave: aminoglicoside, danno renale acuto, gentamicina, sicurezza, sepsi

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Protetto: Tossicità renale da farmaci antineoplastici

Abstract

L’onconefrologia è una recente disciplina sorta in campo nefrologico e oncologico, volta ad esplorare le numerose connessioni tra patologie neoplastiche e renali. Tra i numerosi campi di applicazione dell’onconefrologia, un ruolo significativo è ricoperto dalla gestione degli eventi avversi in corso di terapia antineoplastica attraverso una analisi individualizzata dei fattori di rischio del paziente, delle caratteristiche dei farmaci oncologici prescritti e l’instaurazione di un preciso follow-up che spesso prosegue anche al termine del trattamento oncologico. Lo scopo di questa revisione è, oltre che descrivere i fattori di rischio per la nefrotossicità da farmaci antitumorali, analizzare le principali criticità onco-nefrologiche legate alle specifiche classi di farmaci. I chemioterapici classici presentano un profilo variabile di tossicità renale, per la maggior parte dei casi ben definito, che consente di mettere in campo delle collaudate strategie terapeutiche per la gestione degli eventi avversi renali. Le terapie a bersaglio molecolare e i farmaci immunoterapici nonostante abbiano dimostrato di migliorare significativamente la prognosi a breve e lungo termine in numerose neoplasie presentano un ampio profilo di tossicità renale ancora in fase di definizione. La costante analisi dei report relativi alle specifiche molecole, associata ad un a condotta proattiva per la definizione istologica delle lesioni renali in questo contesto clinico, è la chiave per completare rapidamente la definizione del profilo di sicurezza ampliando contestualmente la platea dei pazienti che potranno beneficiare  dei nuovi farmaci antineoplastici.

Parole chiave: Danno renale acuto, AKI, cisplatino, gemcitabina, anti-VEGF, immunoterapia, bevacizumab

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Protetto: Droghe d’abuso e rene

Abstract

Presentiamo un caso di insufficienza renale acuta con necessità di Trattamento dialitico in un paziente tossicodipendente in terapia di mantenimento con Metadone.

Il caso ci consente di analizzare gli effetti renali delle principali droghe di abuso, sottolineando lo spostamento avvenuto dalle quattro “vecchie sorelle” (ovvero Marijuana, Cocaina, Eroina e Anfetamine) alle nuove droghe sintetiche (soprattutto Catinoni e Cannabinoidi sintetici) con i problemi di grande diffusione, facile ottenimento, mancata regolamentazione e difficile riconoscimento analitico che sollevano importanti interrogativi medici e legali. Dal punto di vista del Nefrologo è fondamentale alzare la guardia per fare emergere questo tipo di patologia ed estendere le indagini cercando comunque di riconoscere le sostanze potenzialmente in causa.

Parole Chiave: Danno renale acuto; Insufficienza renale acuta; Droghe d’abuso; Rabdomiolisi

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Leptospirosi e rene: un caso clinico

Abstract

Descriviamo il caso clinico di un giovane paziente impiegato come bracciante agricolo che si presentava in pronto soccorso con febbre, cefalea, ematuria e peggioramento della funzione renale a cui si diagnosticava leptospirosi con interessamento renale. Il paziente si è presentato alla nostra attenzione lamentando dei sintomi del tutto aspecifici e la raccolta anamnestica è stata fondamentale per inquadrare il paziente, orientando verso una genesi infettiva della patologia in atto e consentendo l’esecuzione degli esami laboratoristici e di ricerca anticorpale adatti per formulare la diagnosi corretta di una patologia poco presente nel nostro paese.

Parole chiave: case report, leptospirosi, danno renale acuto, AKI

Introduzione

La leptospirosi umana è considerata una delle più diffuse e potenzialmente fatali zoonosi, è determinata da un batterio Gram negativo appartenente alla famiglia delle Spirochetales ordine Leptospiracee e si associa ad elevata morbilità e mortalità, in particolare nei pazienti di età superiore ai 60 anni [1]. 

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Scelta e gestione dell’anticoagulante durante CRRT

Abstract

Le terapie sostitutive della funzione renale con metodiche extracorporee continue (CRRT) sono diffusamente utilizzate nel trattamento del danno renale acuto. Diverse cause, relative al trattamento stesso o alle condizioni del paziente, determinano la coagulazione del circuito extracorporeo. Queste interruzioni (down-time) hanno un impatto negativo sull’efficacia del trattamento sia in termini di clearance dei soluti che di bilancio dei fluidi. Storicamente la scelta di un aticoagulante è caduta sull’eparina non frazionata per semplicità di utilizzo e basso costo. Oggi l’indicazione primaria propende invece per il citrato per la sua alta efficacia e sicurezza. Numerosi studi sono concordi nell’affermare la superiorità del citrato in termini di sopravvivenza del filtro. La riduzione del down-time si traduce in una riduzione del delta fra la dose dialitica prescritta e quella realmente somministrata (ml/Kg/ora di effluente realmente raccolto). La letteratura è inoltre concorde nell’affermare una riduzione dell’incidenza di eventi emorragici maggiori quando si utilizza il citrato invece dell’eparina, senza tuttavia un impatto sulla mortalità.

Restano alcuni elementi di complessità tecnici e clinici nell’utilizzo dell’anticoagulazione loco-regionale con citrato, secondari al fatto che il citrato agisce sia come anticoagulante che come tampone. Le complicanze secondarie all’utilizzo del citrato (disordini dell’equilibrio acido-base e ipocalcemia) sono però rare e facilmente reversibili.

Esistono pochi dati sulla valutazione costi-benefici dell’utilizzo del citrato al posto dell’eparina; vautando l’ esperienza della nostra Unità Operativa, abbiamo osservato una tendenza al contenimento della spesa se normalizzata per 35 ml di effluente somministrato. Adeguati protocolli, un’accurata sorveglianza e la gestione automatizzata dell’anticoagulazione loco-regionale con citrato grazie a software dedicati rendono la metodica efficace e sicura.

Parole chiave: anticoagulazione, citrato, danno renale acuto, CRRT

Introduzione

Le terapie sostitutive della funzione renale con metodiche extracorporee continue (CRRT) sono diffusamente utilizzate nel trattamento del danno renale acuto in area critica. Durante CRRT coesistono diverse potenziali cause di attivazione della cascata coagulativa e delle piastrine che possono contribuire alla coagulazione del circuito. Alcuni fattori sono relativi allo stesso trattamento extracorporeo e alle modalità con cui viene condotto (contatto del sangue con le superfici sintetiche per quanto biocompatibili, contatto aria-sangue, flusso turbolento o stasi, emoconcentrazione). Altri fattori dipendono invece in maniera più specifica dalle condizioni del paziente, con particolare riferimento alle alterazioni dell’omeostasi coagulativa secondarie allo stato flogistico sistemico di cui il danno renale può essere conseguenza o concausa [1]. 

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La diagnosi differenziale del danno renale acuto nei pazienti critici: il ruolo del nefrologo nell’identificazione delle diverse cause di danno parenchimale

Abstract

La gestione del danno renale acuto in area critica è complessa e necessariamente multidisciplinare, ma il nefrologo dovrebbe mantenere un ruolo cardine, sia per quanto riguarda la diagnosi, sia per l’indicazione, la prescrizione e la gestione della terapia sostitutiva extracorporea.

Le cause prevalenti di AKI nel paziente critico sono correlabili alla sepsi e alla chirurgia maggiore, tuttavia l’incidenza di cause diverse, di stretta pertinenza nefrologica, è probabilmente superiore a quella stimata.

È prerogativa del nefrologo interpretare i dati di funzionalità renale, gli elettroliti urinari, l’esame microscopico del sedimento, ed individuare quali esami specifici possono essere utili per definire la causa di AKI. La consulenza nefrologica potrà quindi migliorare la gestione clinica dell’AKI, guidando e integrando il percorso diagnostico con valutazioni utili all’individuazione delle diverse cause di danno renale acuto e di conseguenza alla terapia più adeguata.

La diagnosi eziologica dell’AKI è determinante anche nella definizione della prognosi renale e quindi di un adeguato follow up nefrologico.

 

Parole chiave: Danno renale acuto, diagnosi differenziale, critical care nephrology

Introduzione

Il danno renale acuto nei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva è frequentemente gestito, in Italia come in altri Paesi, dai Rianimatori. Questo ha una forte ricaduta sia sulle competenze nefrologiche, che sulla gestione clinica del paziente.

La letteratura disponibile riguarda, con poche eccezioni, due ambiti prevalenti: il riconoscimento del danno renale acuto, inteso come quantificazione della riduzione della capacità escretoria renale, e la gestione della terapia extracorporea eventualmente necessaria. 

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