Gammopatie monoclonali di interesse renale nell’anziano: diagnosi e terapia

Abstract

Le gammopatie monoclonali di significato indeterminato (MGUS) sono di comune riscontro nella popolazione generale e particolarmente frequenti tra gli anziani. Il termine “gammopatia monoclonale di significato renale (MGRS)” indica la presenza di una lesione renale direttamente attribuibile a una gammopatia monoclonale nell’ambito di un disordine proliferativo linfocitario o plasmacellulare che non soddisfa i criteri per il mieloma multiplo, la malattia di Waldenström, la leucemia linfatica cronica  o un linfoma. L’associazione fra MGUS e malattia renale nel paziente anziano è comune, ma solo raramente si tratta di MGRS. Nei casi sospetti la diagnosi richiede l’esecuzione di una biopsia renale per definire il tipo di lesione e una serie di esami ematologici per indentificare la componente monoclonale responsabile. A seconda del ruolo svolto dalla componente monoclonale, i meccanismi coinvolti nella patogenesi del danno renale possono essere schematicamente suddivisi in diretti e indiretti. Le lesioni sono inoltre classificate in base alla microscopia elettronica. Il trattamento, diretto all’eliminazione del clone sottostante, è indicato per evitare la progressione del danno renale e ridurre il rischio di recidiva nei pazienti candidati a trapianto.

Parole chiave: gammopatia monoclonale di significato renale (MGRS), proliferazione linfo-plasmacellulare, catene leggere, biopsia renale.

Introduzione

Le gammopatie monoclonali sono disordini linfoproliferativi cronici ovvero malattie immunoproliferative caratterizzate dalla presenza, nel sangue e/o nelle urine, di una componente monoclonale (componente M) costituita da immunoglobuline (Ig) o loro subunità (catene leggere e/o pesanti, componenti incomplete). 

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La biopsia renale nell’anziano

Abstract

La biopsia renale e l’esame istologico permettono una corretta diagnosi  e un adeguato trattamento di numerose malattie renali acute e croniche. Sebbene la tecnica della biopsia renale percutanea  sia stata migliorata dall’utilizzo di guida ecografica e di aghi automatici, essa resta ancora sottoutilizzata soprattutto nella popolazione anziana e nelle patologie associate quale il diabete mellito. Le indicazioni più frequenti nei vari studi su pazienti anziani sono rappresentate dal danno renale acuto e dalla sindrome nefrosica; le diagnosi più frequenti sono patologie suscettibili di terapie specifiche e mirate, quali  vasculiti, amiloidosi e nefropatia membranosa. Per quanto concerne il diabete mellito, non sempre la diagnosi istologica è rappresentata dalla tipica nefropatia diabetica, ma spesso possono essere presenti quadri di glomerulonefrite che possono giovarsi di terapie immunosoppressive. La stessa nefropatia diabetica presenta varie classi che hanno un forte impatto sull’outcome clinico della insufficienza renale terminale. Sebbene la biopsia renale non sia totalmente scevra di pericoli, alcune revisioni  sistematiche e studi di registro hanno mostrato che le complicanze emorragiche maggiori, quali macroematuria e necessità di emotrasfusione, sono rare e che l’età anagrafica non costituisce un fattore predittivo del rischio emorragico.

 

PAROLE CHIAVE: Biopsia renale, anziano, complicanze emorragiche.

INTRODUZIONE

Negli anni 50 molte nefropatie erano sconosciute ai nefrologi e agli anatomopatologi e tali sarebbero rimaste senza l’ausilio della biopsia renale,  la cui storia è strettamente legata alla nascita e allo sviluppo della Nefrologia. La biopsia renale permette una corretta diagnosi di numerose malattie renali acute e croniche, in quanto la diagnosi istologica cambia la diagnosi clinica in quasi la metà dei casi, guida il trattamento attraverso la determinazione di attività e cronicità delle lesioni e può cambiare la terapia nel 30-40% dei pazienti (1). 

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Gammopatia monoclonale ad interessamento renale (MGRS) e glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP): una relazione complessa con promettenti opportunità terapeutiche

Abstract

Negli ultimi anni l’evoluzione delle conoscenze relative alla complessa interazione tra componente monoclonale e danno renale ha determinato non solo una nuova classificazione dei disordini associati, denominata Monoclonal Gammopathy of Renal Significance (MGRS), ma ha contribuito ad enfatizzare l’importanza di formulare una diagnosi precoce di un interessamento renale, spesso subdolo, ma potenzialmente evolutivo verso l’uremia terminale; ha anche contribuito a mostrare la necessità di trattare con schemi terapeutici aggressivi patologie non neoplastiche in senso stretto.

Il caso qui descritto ha evidenziato un quadro di anomalie urinarie ed insufficienza renale secondarie ad una glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), con immunofluorescenza (IF) intensamente positiva per catene k monoclonali e C3 in assenza di un disordine linfoproliferativo neoplastico documentabile alla biopsia osteomidollare (BOM), a confermare un quadro di MGRS. La paziente è stata sottoposta a diversi cicli di una triplice terapia con desametasone, ciclofosfamide e bortezomib, con buona risposta funzionale e clinica.

Parole chiave: gammopatia monoclonale ad interessamento renale, glomerulonefrite membranoproliferativa, biopsia renale

Introduzione

Negli ultimi anni l’interesse scientifico verso la conoscenza delle complesse interazioni tra le componenti monoclonali e il parenchima renale risulta in continua evoluzione, con risvolti di ordine classificativo e di approccio terapeutico. Nel 2012 è stato infatti coniato dall’International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group l’acronimo MGRS, ovvero “Monoclonal Gammopathy of Renal Significance”, con l’obiettivo di raggruppare un multiforme spettro di patologie renali (con interessamento di glomerulo, tubulo e/o interstizio) accomunate dal meccanismo patogenetico secondario alla paraproteina secreta da un disordine linfoproliferativo di basso grado [1]. 

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Un caso di Amiloidosi AL a presentazione insolita

Abstract

Presentiamo il caso di un uomo di età avanzata con sindrome nefrosica e lieve insufficienza renale in cui le approfondite indagini laboratoristiche e strumentali effettuate non fornivano indizi utili per la diagnosi. Non era possibile identificare alcun segno o sintomo specifico della patologia poi identificata con analisi istologica e immunoistochimica su tessuto renale e midollare, l’amiloidosi primaria o AL. A questa era associata una discrasia linfoplasmacellulare che non aveva dato alcun segno di sé ai comuni esami laboratoristici quali l’elettroforesi delle sieroproteine e l’immunofissazione sierica e urinaria.

Il caso clinico descritto offre lo spunto per una disamina aggiornata della condizione nosologica diagnosticata e per considerare come, in contesti clinici e laboratoristici scarsamente orientativi, indagini tradizionalmente considerate di secondo livello, quali la biopsia renale, risultino unico strumento diagnostico.

Parole chiave: amiloidosi AL, bortezomib, biopsia renale

CASO CLINICO

Descriviamo il caso clinico di un uomo di 74 anni, giunto all’osservazione del Nefrologo per sindrome nefrosica in presenza di lieve insufficienza renale (sCr 1,5 mg/dL; eGFR sec. CKD-EPI 45 mL/min/1,73 mq, MDRD 48 mL/min/1,73 mq) e proteinuria in range nefrosico (4,22 g/24 ore). In anamnesi si segnalavano: trait talassemico, note di gastrite erosiva ed una pregressa frattura costale post-traumatica. Clinicamente si riscontravano habitus pletorico, incremento ponderale di nove chili nelle ultime dieci settimane, ipotensione arteriosa. Gli esami laboratoristici routinari evidenziavano stato anemico (Hb 10,7 g/dL), beta2-microglobulina al di sopra dell’intervallo di normalità (4,54 mg/L), elevazione di Nt-proBNP (1.419 pg/mL). Indici infiammatori ed autoimmunità: negativi. Elettroforesi e immunofissazione sierica e urinaria non segnalavano anomalie. All’Rx torace si notava una velatura del seno costo-frenico bilateralmente e un ingrandimento dell’ombra cardiaca. All’elettrocardiogramma erano presenti bassi voltaggi diffusi. L’ecocardiogramma rilevava segni di ipertrofia con disfunzione diastolica e aspetto di pattern restrittivo al Doppler transmitralico. 

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Rischio di danno renale a distanza in donne con preeclampsia

Abstract

La preeclampsia (PE) è una causa importante di insufficienza renale acuta e un importante marcatore di rischio di malattia renale cronica. Nella gravidanza normale vi sono spiccate variazioni del sistema renina-angiotensina (RAS), che comprendono livelli molto elevati di angiotensina II (ang II). Peraltro, le resistenze vascolari si riducono notevolmente durante la gravidanza, suggerendo che le donne gravide siano meno sensibili all’ang II rispetto alle donne in periodo non gravidico. In contrasto, durante la PE sono stati riportati ridotti livelli circolanti di componenti del RAS con maggiore sensibilità all’infusione di ang II. Pazienti con storia di PE hanno un aumentato rischio di microalbuminuria con una prevalenza simile a soggetti con diabete mellito tipo I. L’ipertensione gestazionale o cronica rappresenta una condizione di rischio elevato per l’uremia terminale (end-stage renal disease, ESRD) rispetto a soggetti normotesi, ma il rischio è maggiore in donne che hanno presentato episodi di PE o gestosi rispetto a quelle che hanno presentato soltanto ipertensione gestazionale. Un precedente episodio di PE dovrebbe suggerire un follow-up a lungo termine, specialmente riguardo alla possibilità di sviluppare ipertensione o microalbuminuria entro 6-8 settimane dal parto e auspicare un controllo nefrologico se questi problemi non tendono a risolversi. Anche il diabete pregestazionale è stato correlato a un aumentato rischio di ESRD e mortalità a lungo termine. Infine, è stato dimostrato che donne che hanno avuto un episodio di PE o che hanno avuto figli con basso peso alla nascita con gravidanze pretermine hanno un rischio aumentato di essere sottoposte a biopsia renale. Per tutti questi motivi è necessario un controllo della funzione renale a breve e a lungo termine in tutte le condizioni di gravidanze complicate.

PAROLE CHIAVE: Preeclampsia, microalbuminuria, uremia terminale, biopsia renale, diabete pregestazionale.

INTRODUZIONE

La gravidanza può essere considerata un periodo, pur se transitorio, di grande cambiamento della fisiologia dell’intero organismo che poi ritorna alle condizioni basali dopo l’espletamento del parto. Tra queste modificazioni fisiologiche, il cuore aumenta la gittata cardiaca dal 40 al 50%, si incrementa il volume plasmatico con conseguente diluizione della concentrazione di emoglobina (1). La frequenza respiratoria, il pH e il consumo di O2 aumentano causando una lieve e subclinica iperemia ed edema (2). L’aumento del progesterone può causare costipazione e reflusso gastroesofageo (3, 4). Gli elevati livelli di glucocorticoidi, estrogeni e progesterone possono causare un’alterazione del metabolismo del glucosio e aumentare il bisogno d’insulina (5). Infine, si verifica un aumento della velocità di filtrazione glomerulare che può comportare la presenza di bassi livelli di azoto e creatinina (6). In particolare, le alterazioni del tratto renale e urinario sono molto comuni durante la gravidanza. Tra queste spiccano le infezioni delle vie urinarie (IVU), la cui frequenza dipende dal numero delle gravidanze precedenti, dalla razza e dal profilo socio-economico (7). Diversi elementi possono essere responsabili di questo elevato tasso di IVU durante la gravidanza: circa il 90% delle donne durante questo periodo sviluppa dilatazione ureterale, aumento del volume e diminuzione del tono della vescica e riduzione del tono uretrale. Questi fattori possono contribuire ad aumentare la stasi urinaria e il reflusso vescico-ureterale (8). Inoltre, fino al 70% delle donne in gravidanza sviluppa una glicosuria (9) che favorisce la crescita batterica nelle urine. I microrganismi che causano IVU durante la gravidanza sono in gran parte uguali a quelli delle donne non gravide (10). L’Escherichia Coli rappresenta l’80-90% delle infezioni; altri organismi responsabili sono Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter e Proteus. Nella maggior parte dei casi l’IVU può essere gestita facilmente (11), ma diverse evidenze suggeriscono che è possibile lo sviluppo di pielonefrite, basso peso del feto alla nascita, travaglio prematuro, nascita pretermine, ipertensione, preeclampsia e aumentata incidenza di morte perinatale. Un altro elemento che svolge un ruolo dannoso sulla funzione renale è rappresentato dall’iperglicemia materna nelle donne diabetiche, sia in caso di diabete mellito gestazionale (GDM) sia nel diabete mellito preesistente. E’ stato dimostrato, infatti, che i bambini di madri diabetiche hanno livelli più alti di pressione sanguigna rispetto ai controlli (12). Nei modelli sperimentali che riproducono il diabete gestazionale o il diabete di tipo 1 è stato osservato che i figli di madri diabetiche, in età adulta, presentano ipertensione arteriosa, minore velocità di filtrazione glomerulare e ridotta capacità di escrezione di sodio quando sono sottoposti a un sovraccarico di questo ione (13). In particolare, in questo caso a livello della corticale del rene si osserva un’aumentata espressione dei canali del sodio e del sodio/potassio ATPasi (Na+/K+ATPasi) senza riduzione dello scambiatore di sodio/idrogeno (NHE3) o di altri trasportori di sodio. Per tale motivo, la ritenzione di sodio è dovuta all’aumento del riassorbimento di questo ione nei segmenti distali del nefrone.

La microalbuminuria si presenta spesso in gestanti con disfunzione renale come è stato ampiamente dimostrato (14). La microalbuminuria e la riduzione stimata della velocità di filtrazione glomerulare sono state proposte come indicatori integrati utili del danno subclinico di organi bersaglio e delle lesioni endoteliali renali, derivanti da danni vascolari locali o sistemici. Inoltre, la presenza di microalbuminuria in precedenti gravidanze è stata associata a un aumento del rischio di sviluppo di preeclampsia e a un severo outcome materno-fetale (15). Infine, particolare attenzione va posta in due condizioni che riguardano il rene in donne gravide, ovvero quelle che avvengono in corso di trapianto di rene (16) o di glomerulonefrite (17).

 

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Ematuria macroscopica dopo una biopsia renale. Caso clinico

Abstract

Descriviamo il caso clinico di una paziente che ha manifestato severa ematuria macroscopica ed idronefrosi secondaria a coagulazione intrapelvica, dopo essere stata sottoposta a biopsia renale. Le indagini diagnostiche di primo livello, ecocolordopper ad angio TC, non hanno rivelato la causa della ematuria. L’arteriografia renale ha consentito la diagnosi, rivelando una FAV responsabile del bleeding, oltre ad un falso aneurisma di piccole dimensioni nel polo inferiore del rene biopsiato. Entrambe le lesioni sono state trattate con successo mediante embolizzazione superselettiva con microcoils.
Dibattiamo sull’approccio diagnostico e terapeutico di queste rare complicazioni post-bioptiche soffermandoci in breve sugli aspetti tecnici e sui possibili rischi che l’emboloterapia transcatetere può determinare.

Parole chiave: embolizzazione, microcoils, fistola arterovenosa, pseudoaneurisma, biopsia renale

CASE REPORT

Paziente di sesso femminile di anni 37 viene ricoverata per praticare biopsia renale percutanea (BRP), indicata dalla presenza di anomalie urinarie (proteinuria e microematuria) associata ad insufficienza renale ed ipertensione arteriosa. I principali esami di laboratario evidenziano una proteinuria significativa non nefrosica (1440 mg/24h); microematuria glomerulare (15 GR per HPF, 70% dismorfici); creatinemia 1,5 mg/dl, GFR calcolato con MDRD di 41,5 ml/min. L’esame obiettivo è nella norma; PA: 130/80 mmHg, controllata da ramipril 5 mg/die. La frequenza cardiaca 72 b/min. Hgb 12, 5 mg/dl, WBC 9000/mm3; PLT 251000; PT 99%; aPTT 31,7 sec. Tempo di emorragia: 6 min. Indici infiammatori ed autoimmunità: negativi. All’ecografia: diametro bipolare di entrambi reni è 9 cm; lo spessore corticale del polo inferiore del rene sx è 12 mm.

Dopo premedicazione con desmopressina (DVVAP), viene eseguita BRP (Toshiba power Vision 8000) utilizzando dispositivo automatico con ago 16 G (Bard® Max-Core®), 2 passaggi. La monitorizzazione clinico-laboratoristica post-biopsia è regolare: non ematuria, né dolore lombare, non variazioni emoglobiniche né della pressione arteriosa. Dopo 24 ore dalla BRP la paziente viene dimessa, in attesa della refertazione della biopsia renale. L’esame ecocolordoppler (ECD) praticato prima della dimissione evidenzia piccolo ematoma postbioptico, regolare la vascolarizzazione intrarenale.
 

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