Introduzione

L’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) nel mondo è limitato a una prevalenza di circa il 10% [1]. È noto da tempo [2] come l’utilizzo della DP nei diversi Paesi dipenda da fattori estranei al paziente, quali la tipologia del Sistema Sanitario Nazionale e il rapporto tra settore pubblico e privato di ogni singolo Paese, i rimborsi previsti per l’emodialisi (HD) e la DP, il grado di sviluppo materiale e sociale e il costo del lavoro rispetto ai materiali [2 – 5].  In assenza di barriere economiche e strutturali esistono altri fattori quali il tipo di referral (early o late), la disponibilità di programmi educativi strutturati per i pazienti affetti da CKD, l’addestramento alla DP durante gli studi e la disponibilità di programmi di DP assistita che sono in grado di influenzare l’utilizzo della DP ma che pesuppongono un sistema favorevole a questa metodica.

Per l’Italia, un contributo significativo alla comprensione dei fattori che influenzano l’utilizzo della DP è stato dato dal Censimento della Società Italiana di Nefrologia (SIN) relativo allo stato della dialisi in Italia nel 2004 [5], dalla cui analisi era emerso che i fattori che influenzavano negativamente l’utilizzo della DP erano la presenza di Centri privati (che non utilizzano la DP), il numero di postazioni disponibili per HD rispetto ai pazienti in trattamento emodialitico e una ridotta dimensione del Centro (valutata mediante il numero di pazienti prevalenti in dialisi). Tuttavia, anche considerando solo i Centri pubblici, si evidenziava una notevole variabilità nell’utilizzo della DP con Centri di dimensioni globali modeste ma con programmi di DP relativamente ampi e Centri di grandi dimensioni senza o con ridotti programmi di DP. Tale variabilità suggeriva che vi fossero altri fattori in grado di influenzare l’utilizzo della DP quali il cosiddetto “parere del medico”, la cui importanza è stata evidenziato da Hingwala [6].

Le numerose ricerche [7 – 16] che in passato hanno indagato il ruolo dei medici sulla scelta del trattamento dialitico, evidenziano una notevole discrepanza tra le loro opinioni, in genere favorevoli alla DP, e il reale impiego della DP nel loro Paese, talora marginale. Tali studi presentano spesso un bias di selezione in quanto limitati a Nefrologi che utilizzano in qualche modo la DP.

Obiettivi dello studio

Allo scopo di indagare “l’opinione del medico sulla DP e sulla scelta del trattamento” e il suo eventuale ruolo nel reale utilizzo della DP nel Centro, nel 2006-2007 l’allora Gruppo di Studio della Dialisi Peritoneale (GSDP) della SIN ideò e realizzò una ricerca, sotto forma di un questionario (Qs), limitata ai soli Centri Pubblici per ridurre il più possibile l’influenza dei fattori economici sui risultati ma coinvolgendo anche i Centri che non utilizzavano la DP.

Lo scopo principale dello studio era quello di confrontare le opinioni riguardo alla DP e alla scelta del trattamento, analizzando la prospettiva dei Nefrologi che lavorano in Centri che utilizzano la DP e quelli che non la utilizzano.

Dal momento che la situazione della DP a distanza di 20 anni dal primo Censimento SIN è rimasta sostanzialmente la stessa l’attuale Gruppo di Progetto della DP ha deciso di allegare all’analisi dei dati del Censimento 2022 i risultati di questa indagine, mai pubblicata, ma che per il livello approfondito di analisi e il numero di Nefrologi coinvolti, rimane, oltre che valida, unica nel suo genere.

 

Materiali e metodi

Reclutamento dei centri

Lo studio è stato condotto mediante un questionario (Qs) somministrato on-line, inviato a tutti i Centri Dialisi Pubblici non pediatrici. Diretto a tutti i Nefrologi del Centro, se ne raccomandava la compilazione di almeno 1 per Centro. La compilazione on-line del Qs è stata effettuata tra gennaio e ottobre 2007 e incentivata in occasione dei Congressi e Convegni tenutisi nel periodo. I risultati sono stati parzialmente presentati ai Congressi e Convegni dell’epoca ma non sono mai stati pubblicati.

L’elenco dei Centri dialisi eligibili per l’indagine è stato ricavato dal Censimento SIN relativo al 2004 [5] (Cens-SIN-2004). In sintesi, il Cens-SIN-2004 aveva documentato la presenza in Italia di 658 Centri Dialisi. Dopo esclusione dei Centri privati e dei Centri pediatrici rimanevano 346 Centri a cui è stato inviato il questionario. Tuttavia, di questi 346 Centri ve ne erano 15 a “statuto speciale” (Centri di ricerca) e 6 non avevano pazienti in trattamento dialitico per cui non sono stati considerati. Quindi, come per il Cens-SIN-2004, in questa analisi sono stati considerati i 325 Centri pubblici, non pediatrici, a statuto ordinario e con incidenza in dialisi, DP o HD, diversa da zero. Per quanto riguarda i Nefrologi in questa analisi sono stati considerati solo i medici “strutturati” escludendo “specializzandi” e “medici non strutturati frequentatori”.

Ripartizione dei centri

Nel Cens-SIN-2004 la ripartizione tra Centri che non utilizzavano la DP e Centri che la utilizzavano era stata effettuata in base all’incidenza in DP diversa o uguale a 0, rispettivamente: i Centri che non la utilizzavano erano risultati 116 e quelli che la utilizzavano 209. Nel Qs è stato nuovamente chiesto se il Centro di appartenenza dell’intervistato avesse o meno un programma di DP: dei 270 (83,1%) Centri che hanno risposto 65 non risultavano utilizzare la DP. Tuttavia, di questi 65 ve ne erano 6 che erano stati classificati come Centri che utilizzavano la DP nel 2004 mentre dei 205 che dichiaravano di avere un programma di DP ve ne erano 13 classificati nel 2004 come Centri che non la utilizzavano. Ricordiamo che la classificazione del 2004 si basava sull’incidenza in DP, criterio che ad oggi non ci è sembrato più corretto. Abbiamo pertanto ri-classificato i Centri del Cens-SIN-2004 tenendo conto anche della prevalenza al 31/12/2004 e confrontando i dati con quelli del Censimento GSDP del 2005 [17] e degli anni successivi ove necessario. Dopo la ri-classificazione i casi di discordanza si sono ridotti a 4 Centri che effettivamente avevano cessato il programma di DP e a 6 Centri che lo avevano avviato dopo il 2004.

Nelle discussioni dell’epoca era inoltre emersa una realtà più articolata della semplice distinzione tra Centri che utilizzano o non utilizzano la DP. Infatti tra i Centri che non utilizzavano la DP ve ne erano alcuni che inviavano i pazienti con indicazione alla DP (clinica o per scelta) ad altri Centri. Di questa distinzione, non considerata nel Cens-SIN-2004, se ne è tenuto conto nel Qs differenziando i Centri in Centri che utilizzano la DP (Centri DP-SI), Centri che non utilizzano la DP ma inviano i pazienti che ne hanno indicazione ad altri Centri (Centri DP-TRASF) e Centri che non la considerano in nessun modo (Centri DP-NO).

In conclusione, dei 325 Centri considerati 270 hanno partecipato all’indagine con almeno 1 Qs. Di questi 205 erano Centri DP-SI, 36 erano Centri DP-NO e 29 erano Centri DP-TRASF. Non hanno risposto al Qs 55 Centri di cui 11 classificati nel 2004 come Centri DP-SI e 44 come Centri DP-NO anche se, non avendo risposto al Qs, non se ne conosce realmente lo stato al momento dell’indagine.

Lo studio non riguardava in alcun modo pazienti ma medici, la cui partecipazione è stata volontaria.

Il questionario e i campi di indagine

Il Qs era composto da 26 domande ripartite in 2 parti. Nella prima parte venivano definite le caratteristiche del Nefrologo intervistato e del Centro in cui operava, nella seconda venivano indagate le opinioni del Nefrologo sulla validità della DP e sui fattori che possono influenzare la scelta del trattamento dialitico.

 

Parte 1°

Caratteristiche del Nefrologo

Le caratteristiche del Nefrologo considerate sono state: 1) la formazione ricevuta sulla DP nel percorso di studi; 2) l’esperienza realmente maturata con la DP (nessuna, occasionale e discontinua, continua per un periodo inferiore oppure superiore ai 3 anni); 3) il ruolo gerarchico all’interno del Centro (primario/direttore, responsabile di Struttura Operativa Semplice, medico strutturato); 4) il tempo lavorativo dedicato alla dialisi (non si occupa di dialisi; <25%; tra 25-50% ; tra 50-75%; >75% dell’orario lavorativo) e, in una scala da 1 a 5 (dove 1 è solo HD, 3 HD e DP in parti uguali, 5 solo DP), quanto tempo è dedicato alla HD e quanto alla DP; 5) il coinvolgimento nella scelta del trattamento dialitico (si/no) e, se sì, con quali compiti (informazione, valutazione clinica, valutazione socio-attitudinale) e con che grado di coinvolgimento valutato con una scala da 1 (poco) a 5 (molto).

Caratteristiche del Centro

Le caratteristiche del Centro considerato sono state: 1) l’esistenza di un programma strutturato di scelta del trattamento dialitico (non solo clinico, ma anche educativo e informativo); 2) le attività svolte dagli infermieri che si occupano della DP (predialisi, attività ambulatoriale, degenza, HD) per i Centri DP-SI; 3) la percentuale di pazienti early referral; 4) un giudizio sul grado di informazione che i pazienti early referral ricevono nel proprio Centro sulle diverse metodiche dialitiche; 5) i ruoli professionali coinvolti nel proprio Centro nella scelta del trattamento (responsabile del reparto, medico HD, medico PD, infermiere HD, infermiere PD, infermieri con altre funzioni, psicologo). Per quest’ultima domanda l’intervistato doveva esprimere anche una opinione sul peso che le figure coinvolte avevano sulla scelta della metodica valutandolo con una scala da 1 (trascurabile) a 5 (decisivo). Per le prime tre domande (esistenza di un programma strutturato di scelta del trattamento dialitico, attività svolte dagli infermieri di DP e percentuale di early referral), nei Centri in cui ha risposto più di un Nefrologo, non sempre le risposte concordavano. In caso di discordanza il valore da attribuire al Centro è stato determinato in scala gerachica (in ordine: risposta del Direttore se disponibile, del responsabile SOS se disponibile, del medico con maggior coinvolgimento nell’attività dialitica e infine, se rimaneva discordanza, della maggioranza). Per la percentuale di early referral, trattandosi di dato numerico, la discordanza è risultata eccessiva, per cui in questa analisi non è stata considerata.

Per le ultime due domande (informazione fornita ai pazienti e peso delle diverse figure professionali nel proprio Centro), trattandosi più di opinioni che di valori obiettivi, le risposte sono state considerate singolarmente e non aggiustate in un solo valore per Centro.

 

Parte 2°

Questa parte è stata divisa in tre sottogruppi di domande. Nella prima è stata indagata l’opinione del medico sui fattori generali che possono influenzare la scelta del trattamento ‒ tra cui la validità della metodica ‒ nella seconda l’opinione su alcune condizioni, cliniche e non, dei singoli pazienti e nella terza sul drop out e sulla durata della DP.

Fattori generali NON legati al paziente

I fattori generali dei quali l’intervistato doveva dare una valutazione personale sono stati: 1) il peso, valutato in una scala da 1 (nessuno) a 5 (decisivo), che hanno sulla scelta del trattamento per pazienti senza indicazioni/contro-indicazioni obbligate alla HD o alla DP, il medico, l’infermiere, il paziente, i familiari e gli altri pazienti in RRT. Questa valutazione è stata chiesta sia per pazienti senza sia con barriere all’autogestione della DP; 2) la percentuale ritenuta ottimale di utilizzo della DP graduata da <10% a >50%; 3) se nella scelta della metodica ci si senta condizionati dal rischio di peritonite; 4) Il confronto con la HD sia dell’efficienza dialitica che della sopravvivenza della DP; 5) quanto il costo complessivo del trattamento, la carenza di infermieri, la vicinanza dei Centri privati, la dimensione limitata del Centro (numero di pazienti prevalenti in dialisi) e il tasso di occupazione delle postazioni di HD possono incidere sulla scelta valutandoli con una scala da 1 (molto a favore della HD) a 5 (molto a favore della DP); 6) il peso che i seguenti incentivi possono avere nel favorire l’utilizzo della DP: rimborso economico per il caregiver di pazienti con barriere non idonei all’autogestione della DP (DP assistita), sviluppo della tecnologia di assistenza a distanza (telemedicina), supporto infermieristico telefonico full time (H24) per i pazienti in DP, supporto infermieristico domiciliare per i pazienti in DP, incentivo economico alle Strutture Assistenziali Residenziali (RSA) per assistere i pazienti in DP. Il giudizio era espresso mediante una scala da 1 (nessun peso) a 5 (peso elevato).

Fattori legati al paziente

In questa parte sono indagate le opinioni su alcune condizioni specifiche dei pazienti che possono rappresentare una indicazione o controindicazione alla DP. In dettaglio: 1) giudizio sulla percentuale di pazienti eligibili a entrambe le metodiche; 2) giudizio sul ruolo dei fattori clinici e non clinici associati al paziente ed elencati nella Tabella 1 (l’intervistato doveva esprimere un giudizio su ciascuno dei fattori elencati con una scala da 1 a 5 secondo i seguenti criteri: 1 = indicazione elevata alla HD; 2 = indicazione moderata alla HD; 3 = indicazione indifferente a HD o DP; 4 = indicazione moderata alla DP; 5 = indicazione elevata alla DP).

FATTORI CLINICI	FATTORI NON CLINICI
Insufficienza cardiaca congestizia	Motivazione all’autogestione
Cardiopatia ischemica	Età tra 65 e 75 anni
Diabete	Età > 75 anni
Obesità (BMI > 30)	Non autosufficiente con caregiver disponibile
Malnutrizione (BMI < 20)	Vivere da soli
Diverticolosi estesa oltre il sigma	Immagine corporea in pazienti < 50 anni
Nefropatia policistica	Attività lavorativa
	Flessibilità nello stile di vita e tempo libero
	Qualità della vita

Tabella 1. Fattori clinici e non clinici sulla cui influenza nella scelta è stato chiesto un giudizio ai partecipanti.

Durata della DP / Drop Out

In quest’ultima parte l’intervistato doveva dare un giudizio: 1) sulla durata della DP; 2) sulla percentuale annua di drop out ritenuta “fisiologica”; 3) se il drop out alla HD potesse essere influenzato dal numero di pazienti in trattamento.

Analisi

Le risposte sono state ripartite nei 3 tipi di Centro e confrontate tra loro con il metodo del chi quadrato o test non parametrici dove indicato. I risultati sono stati considerati significativi per p<0,05 fino a 0,00001.

 

Risultati

Centri e nefrologi partecipanti

Complessivamente il Qs è stato compilato da 454 Nefrologi di 270 Centri (83,1% dei 325 Centri pubblici considerati) con una adesione media di 1,68 Nefrologi per Centro, superiore nei Centri DP-SI (Tabella 2). La percentuale di risposte tra i Centri DP-SI (205 Centri su 216 = 94,9%) è stata significativamente più alta rispetto a quella degli altri Centri (65 Centri su 109 = 59,6%) (p<0,00001). Dei Centri che non utilizzano la DP, 29 inviano i candidati alla DP ad altri Centri. Il numero e le percentuali dei Centri che hanno risposto e dei Qs completati sono riportati in Tabella 2 e in Figura 1.

CENTRI / Qs	DP-SI	DP-TRASF	DP-NO	TOTALE
Centri (Cens-SIN-2004)*	209	116		325
Qs-Centri **	216	109		325
Qs-Centri partecipanti ***	205	29	36	270
Nefrologi	370	42	42	454
Qs per Centro	1,80	1,45	1,17	1,68

Tabella 2. Dei 325 Centri Pubblici risultanti dal Censimento SIN del 2004, in 270 almeno un nefrologo ha risposto al Qs. L’adesione al Censimento è stata significativamente superiore nei Centri che utilizzano la DP.
* “Centri (Cens-SIN-2004)” riporta la ripartizione dei Centri come risultata dal Censimento SIN 2004 [5]. La distinzione, all’interno del gruppo di 116 Centri pubblici che non utilizzavano la DP, di un sottogruppo di Centri che per la DP si “appoggiano” ad altri Centri all’epoca non era stata considerata. Ricordiamo che tale classificazione era basata sull’utilizzo della DP per i pazienti incidenti. La ripartizione dei Centri nel Qs è lievemente differente per le ragioni riportate nei Materiali e metodi.
** “Qs Centri” sono i Centri riclassificati secondo I criteri riportati nei Materiali e metodi
*** “Qs Centri partecipanti” sono i Centri che hanno prtecipato all’indagine con almeno 1 questionario compilato

La Tabella 3 (rappresentata in Figura 3) riporta le caratteristiche dei 270 Centri partecipanti ricavate dai dati del Cens-SIN 2004. Il tasso di occupazione dei posti letto HD e le dimensioni del Centro (pazienti HD + PD) erano superiori (p<0,0001) nei Centri DP-SI rispetto agli altri, mentre non vi sono differenze significative tra i Centri DP-NO e DP-TRASF (Qs-SI in Tabella 3). Il confronto con i Centri che non hanno risposto non è risultato significativamente diverso (Qs-NO in Tabella 3 e in Figura 2).

CENTRI	DP	N°	INCIDENZA (HD+DP)	PREVALENZA (HD+DP)	pz HD/PL
TUTTI	NO	109	11,9±9,4	50,0±35,3	2,9±0,9
	SI	216	28,7±18,4	116,1±65,9	3,4±0,8
Qs SI	NO	36	11,4±7,4	48,9±29,9	3,0±1,0
	TRASF	29	11,7±9,9	54,4±36,5	2,9±0,7
	SI	205	28,9±18,5	116,6±65,8	3,4±0,8
			p<0,0001	p<0,0001	p<0,0001
Qs NO	NO	44	12,5±10,6	47,8±39	2,9±1,0
	SI	11	25,6±16,1	106,9±69,4	3,4±0,8

Tabella 3. Caratteristiche generali (ricavate dal Cens-SIN-2004) dei 270 Centri che hanno risposto al Qs (Qs-SI) e dei 55 Centri che non hanno risposto (Qs-NO). Il confronto tra Centri DP-SI e Centri DP-NO e DP-TRASF è risultato significativo ma non quello tra Centri DP-NO e DP-TRASF così come quello tra Qs-SI e Qs-NO.

Ripartendo i Centri in funzione delle loro dimensioni e della percentuale di utilizzo della DP (Tabella  4) al 31/12/2004 il 17,5% dei Centri pur avendo un ampio programma di dialisi non effettua la DP o la utilizza in meno del 10% dei pazienti, d’altra parte il 13,8% dei Centri pur avendo dimensioni ridotte la utilizza in una percentuale significativa di pazienti. Riguardo alle 4 macroaree italiane di appartenenza l’analisi del del Cens-SIN-2004 aveva mostrato come nelle regioni in cui maggiore era il numero di Centri privati minore era l’utilizzo della DP. Alla presenza di Centri privati erano attribuibili anche le minori dimensioni dei Centri pubblici in tali regioni. Pur essendo mantenuta la relazione tra dimensioni e utilizzo della DP i Centri che utilizzano la DP al Sud sono più piccoli ma con percentuali di pazienti in DP superiore per verosimile compenso all’effetto dei Centri privati e al maggior numero di Centri che non utilizzano la DP. Tali osservazioni sono riassunte nella Tabella 5 e in Figura 3. L’appartenenza geografica dei Centri che hanno partecipato al Qs è riportata in Figura 4.

La ri-classificazione al momento dell’indagine non era possibile per la mancanza dei dati di prevalenza al 2007 per cui l’unica variabile considerata rimane la tipologia del Centro come definita sopra.

			PREVALENZA (%) DELLA DP
			0	<10%	10-<20%	≥20%
		CENTRI	102	74	76	73
PAZIENTI IN DIALISI	≤45	81	18,2	3,4	1,8	1,5
	46-80	83	7,7	7,4	4,3	6,2
	81-130	80	4,3	5,8	6,5	8,0
	>130	81	1,2	6,2	10,8	6,8

Tabella 4. Ripartizione dei Centri in funzione delle dimensioni (quartili del numero complessivo di dializzati per Centro) e della prevalenza percentuale della DP al 31/12/2004.

	NORD	CENTRO	SUD	ISOLE	TUTTI
CENTRI (numero)	116	72	93	44	325
HD (pz prevalenti)	13.951	5.509	4.911	1.959	26.330
DP (pz prevalenti)	2.368	785	761	286	4.200
DIMENSIONI (PZ/CENTRO)	140,7	87,4	61,0	51,0	93,9
% DP	14,5	12,5	13,4	12,7	13,8
CENTRI DP-NO/DP-TRASF	17	26	38	21	102
% di TUTTI i Centri	14,7	36,1	40,9	47,7	31,4
HD (pz prevalenti)	1.432	1.479	1.214	813	4.938
DP (pz prevalenti)	0	0	0	0	0
DIMENSIONI (PZ/CENTRO)	84,2	56,9	31,9	38,7	48,4
% DP	0	0	0	0	0
CENTRI DP-SI	99	46	55	23	223
% di TUTTI i Centri	85,3	63,9	59,1	52,3	68,6
HD (pz prevalenti)	12.519	4.030	3.697	1.146	21.392
DP (pz prevalenti)	2.368	785	761	286	4.200
DIMENSIONI (PZ/CENTRO)	150,4	104,7	81,1	62,3	95,9
% DP	15,9	16,3	17,1	20,0	16,4

Tabella 5. Caratteristiche dei Centri ripartiti per macroarea di appartenenza e distinti in Centri che non utilizzano la DP (DP-NO e DP-TRASF non erano distinti nel Cens-SIN-2004) e che la utilizzano (DP-SI). I dati sono ricavati dal Cens-SIN-2004 e quindi riferiti al 2004 e non all’epoca dell’indagine (2007).

 

PARTE 1° – CARATTERISTICHE DEL NEFROLOGO INTERVISTATO E DEL CENTRO DI APPARTENENZA

Caratteristiche del Nefrologo

Le caratteristiche generali dei Nefrologi partecipanti sono riportate in Tabella 6. Tra i tre tipi di Centro non vi sono differenze significative per il genere (per i 2/3 maschile) e l’età, sovrapponibili, mentre l’area geografica sede del Centro di appartenenza dell’intervistato (p<0,0001) riflette la distribuzione dei Centri e l’utilizzo della DP già analizzata nel Cens-SIN-2004 (Figure 2 e 3) [5].

 

CENTRI (tipo, numero)		NEFROLOGI (numero)	FEMMINE (%)	ETÀ MEDIA (anni ± DS)	NORD (%)	CENTRO (%)	SUD (%)	ISOLE (%)
DP-NO	36	42	38,1	50,8±6,4	14,3	26,2	31,0	28,6
DP-TRASF	29	42	33,3	51,0±5,4	7,1	7,1	47,6	38,1
DP-SI	205	370	34,1	51,2±6,8	46,5	18,1	19,7	15,7
TUTTI	270	454	34,4	51,2±6,6	39,9	17,8	23,3	18,9

Tabella 6. Caratteristiche generali dei 454 Nefrologi che hanno risposto al Qs.

Ruolo gerarchico. Riguardo al ruolo gerarchico degli intervistati il 20,9% riveste un ruolo apicale (Direttore, Primario, responsabile di UO), il 19,6% di Responsabile SOS (verosimilmente ma non necessariamente di DP). Non sono stati considerati nella presente analisi specializzandi e medici frequentatori non strutturati, all’epoca dello studio presenti esclusivamente nei Centri Universitari. Rispetto ai Centri, nel 29,3% di questi ha partecipato il Direttore/Primario o Responsabile dell’UO di Nefrologia e Dialisi, nel 23,3% il Responsabile SOS e nel 5,9% entrambi (Tabella 7). Complessivamente quindi nel 58,5% dei Centri ha partecipato il Direttore e/o un Responsabile di SOS.

In Tabella 7 sono riportate anche età e genere secondo i diversi ruoli gerarchici.

RUOLO	N°	%	DP-NO	DP-TRASF	DP-SI	ETÀ	FEMMINE (%)
PRIMARIO	95	20,9	38,1	28,6	18,1	53,3±5,7	11,6
SOS	89	19,6	7,1	14,3	21,6	53,5±4,2	30,3
STRUTTURATO	270	59,5	54,8	57,1	60,3	48,6±6,3	43,7
		TUTTI	42	42	370	51,2±6,6	34,4
			p<0,01			p<0,00001	p<0,00001

Tabella 7. Ruolo gerarchico dei 454 partecipanti all’indagine.

Formazione ed esperienza. La maggioranza dichiarava di non avere o di avere ricevuto una preparazione alla DP insufficiente (score “1” o “2”) nel corso degli studi. Curiosamente la percentuale dei Nefrologi senza o con scarsa preparazione alla DP (somma delle percentuali “Nessuna”, “1”, “2” riportate in Tabella 8) aumenta significativamente dai Centri DP-NO (38,0%) ai Centri DP-TRASF (47,5%) fino ai Centri DP-SI (57,6%) (Tabella 8 e Figura 5-A).

In senso opposto varia, in questo caso secondo le attese, l’esperienza con la DP (Tabella 9) che ovviamente risulta significativamente maggiore e con continuità nei Centri DP-SI rispetto gli altri. In particolare una esperienza con la DP superiore ai 3 anni è stata acquisita dal 16,7% dei Nefrologi dei Centri DP-NO, dal 26,2% nei Centri DP-TRASF e dal 65,1% nei Centri DP-SI (Tabella 9) (Figura 5-B).

 

		Insufficiente Idonea alla gestione
	Nessuna	1	2	3	4	5
DP-NO	19,0	7,1	11,9	28,6	11,9	21,4
DP-TRASF	33,3	7,1	7,1	21,4	14,3	16,7
DP-SI	39,5	7,3	10,8	15,1	8,9	18,4
ALL	37,0	7,3	10,6	17,0	9,7	18,5
		p<0,04

Tabella 8. Preparazione ricevuta durante gli studi sulla DP.

			Continua
	Nessuna	Discontinua	<3 anni	>3 anni
DP-NO	40,5	26,2	16,7	16,7
DP-TRASF	35,7	19,0	19,0	26,2
DP-SI	6,5	20,3	8,1	65,1
TUTTI	12,3	20,7	9,9	57,0

Tabella 9. Esperienza maturata con la DP dei 454 partecipanti (p<0,0001).

Attività lavorativa. Per quanto riguarda il settore di attività lavorativa sostanzialmente quasi tutti gli intervistati (97,0%) si occupavano di dialisi. In dettaglio se ne occupavano per più del 50% dell’orario lavorativo il 71,4% degli appartenenti ai Centri DP-NO, il 76,2% di quelli dei Centri DP-TRASF e il 64,4% di quelli dei Centri DP-SI.

Se per i Centri che non utilizzano la DP l’attività dialitica può considerarsi rivolta solo alla HD, nei Centri DP-SI la percentuale di coloro che si occupano prevalentemente o esclusivamente della DP è il 28,6% (106 di 370 Nefrologi) e quelli che vi si dedicano per più del 50% del proprio tempo lavorativo il 18,6% (69 di 370 Nefrologi) (Tabella 10).

	0	< 25%	26 – 50%	51 – 75%	> 75%
NO	0	0	28,6	26,2	45,2
TRASF	0	11,9	11,9	21,4	54,8
SI	3,0	10,0	22,7	29,5	34,9
solo HD		1,4	0,3	1,1	4,6
prevalent. HD		1,9	3,5	4,6	7,0
HD e DP		4,3	11,4	14,3	14,1
prevalent. DP		1,1	4,6	6,5	5,4
solo DP		1,4	3,0	3,0	3,8
TUTTI	2,4	9,3	22,2	28,4	37,7

Tabella 10. Impegno dialitico – le differenze tra i tre tipi di Centro non sono significative. La modalità nella cui gestione il Nefrologo è coinvolto riguarda ovviamente solo i Centri DP-SI.

Impegno nella scelta del trattamento dialitico. Globalmente il 94,7% (430 intervistati) si sente coinvolto nel processo di scelta del trattamento dialitico senza differenze significative tra i tre tipi di Centri (Tabella 11), anche per quanto riguarda l’entità del coinvolgimento (in una scala da 1, “poco”, a 5, “molto”: DP-NO 3,7 ± 1,1; DP-NO-TRASF 4,2 ± 1,2; DP-SI 3,7 ± 1,4; p = NS).

Rispetto ai 3 aspetti del processo di scelta (informazione, valutazione clinica e valutazione attitudinale) la maggioranza dei medici dei Centri che non utilizzano la DP si sente coinvolta nell’informazione (Tabella 11). Considerando solo gli intervistati coinvolti nel processo di informazione la verifica dei contenuti mostra come il 42,1% degli appartenenti ai Centri DP-NO dichiara di informare su entrambe le metodiche, che, anche se inferiore al 75,0% di quelli dei Centri DP-TRASF e all’84,5% dei Centri DP-SI, non era un dato atteso considerando che si tratta di Centri che non utilizzano e non inviano ad altri Centri gli eventuali candidati alla DP (Figura 6). Il numero di attività svolte nel processo di scelta è riportato in Tabella 12.

		VALUTAZIONE
	Non coinvolto	Informazione	Clinica	Attitudinale
DP-NO	2,4	90,5	28,6	28,6
DP-TRASF	4,8	85,7	59,5	52,4
DP-SI	5,7	73,2	78,9	68,4
TUTTI	5,3	76,0	72,5	63,2

Tabella 11. Impegno nel processo di scelta del trattamento dialitico – le differenze tra i tre tipi di Centro non sono significative solo per la percentuale dei coinvolti “in un qualche modo” ma anche per quanto riguarda il grado in cui ci si sente coinvolti in questo aspetto. Signficative sono invece le differenze per quanto riguarda la modalità del coinvolgimento (informazione, valutazione clinica e valutazione socio-attitudinale). Il diverso impegno nelle tre attività è invece atteso: nei Centri in cui non si utilizza la DP è naturale che valutazione clinica, per la ricerca di eventuali indicazioni o controindicazioni alla DP, e ancor di più attitudinale (idoneità all’autogestione) siano trascurabili.

	ATTIVITÀ SVOLTE
CENTRI	0	1	2	3
DP-NO	2,4	69,0	7,1	21,4
DP-TRASF	4,8	40,5	7,1	47,6
DP-SI	5,7	23,0	16,5	54,9
TUTTI	5,3	28,9	14,8	51,1
	p<0,0001
N°	24	131	67	232
GRADO	0	3,7±1,2	3,8±1,0	4,1±1,1

Tabella 12. Impegno nella scelta del trattamento dialitico. I numeri indicano le attività svolte nel processo di scelta del trattamento. Tali attività sono l’informazione, la valutazione clinica e la valutazione socio-attitudinale. Come si vede il 51,1% (prevalentemente nei Centri DP-SI) riferisce di essere coinvolto in tutte e 3 le attività con un impegno medio-elevato.

Caratteristiche del Centro di appartenenza

Le risposte a questa parte dell’indagine possono essere considerate in alcuni casi delle opinioni, come verrà specificato nei singoli aspetti. Per alcune domande, in alcuni Centri nei quali ha partecipato più di un Nefrologo, sono emerse valutazioni discordanti tra i Nefrologi di uno stesso Centro. Tali casi sono stati risolti come riportato nei “Materiali e metodi”.

Percorso di scelta del trattamento dialitico. L’esistenza di un percorso di predialisi aumenta dal 47,2% dei Centri DP-NO al 55,2% dei Centri DP-TRASF fino al 73,2% dei 205 Centri DP-SI (p<0,00005) (Figura 7). Dei 97 Centri con più di un Qs in 61 Centri (62,9% – 3,1 Qs per Centro) tutti i partecipanti danno una risposta concorde mentre nei rimanenti 36 Centri (37,1% – 2,6 Qs per Centro) vi è almeno una risposta che non concorda con quelle degli altri Nefrologi dello stesso Centro. In 6 di questi 36 Centri la risposta del primario o responsabile SOS non concorda con quella della maggioranza, in particolare in 1 caso per il Primario/Direttore non esiste alcun percorso mentre la maggioranza lo conferma ed in 5 casi il contrario.

Altre attività svolte dall’infermiere di DP. Dei 205 Centri che effettuano la DP solo in 26 (12,7%) l’infermiere si occupa esclusivamente di DP mentre delle attività considerate (predialisi, attività ambulatoriale, degenza e HD) una, due, tre o tutte e quattro sono a carico dell’infermiere di DP rispettivamente nel 45,4% (93 Centri), 28,8% (59 Centri), 10,7% (22 Centri) e 2,4% (5 Centri) dei rimanenti 244 Centri (Figura 8 A). L’attività principale nella quale è coinvolto l’infermiere di DP è il predialisi (Figura 8). Le dimensioni del programma di DP sono inversamente proporzionali al numero di “altre attività” (Figura 9).

Completezza dell’informazione fornita ai pazienti (opinione). I pazienti incidenti in HD sono informati adeguatamente sulla HD ma in maniera insufficiente sulla DP in tutti e tre i tipi di Centro anche se, per quest’ultima, il grado migliora passando dai Centri DP-NO ai Centri DP-SI (Tabella 13). Per i pazienti incidenti in DP il grado di informazione sulle due metodiche è equivalente (non considerati ovviamente i Centri DP-NP) (Tabella 13). Il risultato non cambia se si considerano le risposte fornite dai medici coinvolti nelle attività dialitiche per più del 50% del loro tempo lavorativo.

	INCIDENTI IN HD		INCIDENTI IN DP
INFORMAZIONE FORNITA	HD	DP	HD	DP
NO	4,4	2,8
NO-INVIO	4,4	3,3	3,0	3,2
SI	4,2	3,7	4,3	4,7
TUTTI	4,2	3,6	4,0	4,3
	N.S.	p<0,00005	p<0,00001	p<0,00001

Tabella 13. Informazione fornita ai pazienti incidenti early referral. Score variabile tra 1 e 5 (“1”= nessuna;  ”2”= scarsa; ”3”= sufficiente; ”4”= buona; ”5”= idonea alla scelta).

“Le figure professionali ritenute determinanti nel proprio Centro per la scelta rimangono il Primario e il Medico della HD per tutti i Centri mentre il Medico e l’Infermiere di DP hanno un peso ma solo nei Centri DP-SI (Figura 10)”. Il Primario è riconosciuto avere un ruolo decisivo anche se con un peso diverso secondo il ruolo dell’intervistato (Figura 11).

 

PARTE 2° – LE OPINIONI DEL NEFROLOGO

Fattori generali indipendenti dal paziente

Peso di diverse figure, tra cui paziente e familiari, nei pazienti autosufficienti e NON autosufficienti. Complessivamente (considerando insieme i tre tipi di Centro) il “peso” attribuito a Medico e infermiere è lo stesso sia che il paziente sia autosufficiente sia che non lo sia. Come atteso, il “peso” sulla scelta attribuito al paziente è maggiore se questo è autosufficiente rispetto al caso in cui non lo sia mentre per quelli non autosufficienti lo ha il familiare, in quest’ultimo caso superiore persino a quello del medico (Figura 12). Il ruolo di altri pazienti è minore e molto scarso per i pazienti non autosufficienti.

L’appartenenza ai diversi Centri si evidenza nel giudizio espresso sull’importanza dell’infermiere, del paziente e dei familiari (Figure 13 e 14). Per i pazienti autosufficienti gli intervistati dei Centri DP-SI assegnano un ruolo significativamente maggiore, rispetto gli altri Centri, a tutte e tre queste figure (Figura 13). Per i pazienti NON autosufficienti la differenza tra Centri DP-SI e gli altri riguarda solo infermiere e familiare (Figura 14).

Percentuale ottimale di DP. Le risposte relative alla percentuale ritenuta ottimale confermano l’importanza del tipo di Centro in cui lavora il Nefrologo (Tabella 14). Chi lavora in Centri che non utilizzano la DP esprime percentuali significativamente inferiori come valore ottimale di utilizzo della DP rispetti agli altri. La percentuale non cambia se si considerano solo i 350 Nefrologi occupati per più del 50% del loro tempo dalla dialisi e i primari (Figura 15).

% OTTIMALE	NO	TRASF	SI
≤ 10	21,4	2,4	0,3
tra 11 e 20	28,6	31,0	19,5
21 – 30	35,7	33,3	31,1
31 – 40	7,1	11,9	28,6
41 – 50	7,1	21,4	13,8
> 50	0,0	0,0	6,8

Tabella 14. Valutazione della percentuale di pazienti in dialisi con la DP ritenuta ottimale (p<0,00001).

Il timore della peritonite. Dei 454 intervistati 24 non sono stati considerati in quanto non coinvolti in alcun modo nel processo di scelta del trattamento. Riferiscono di essere condizionati dalla paura della peritonite il 48,8%, il 19,5% e il 15,5% rispettivamente dei Nefrologi dei Centri DP-NO, DP-TRASF e DP-SI (Tabella 15). Considerando solo chi ha una esperienza di DP di oltre 3 anni la differenza non è più significativa ma il ridotto numero di intervistati con esperienza >3 anni nei Centri DP-NO e DP-TRASF (complessivamente 16 su 82), per quanto suggestivo, non consente di trarre conclusioni sicure al riguardo, mentre nei Centri DP-SI non vi è differenza significativa tra chi ha una esperienza di DP maggiore o minore di 3 anni (Figura 16).

TIMORE PERITONITE	NO	TRASF	SI
NO	21	32	295
SI	20	8	54

Tabella 15. Il timore della peritonite diminuisce dai Centri DP-NO (48,8%) ai Centri DP-TRASF (20,0%) e DP-SI (15,5%).

Validità della metodica: adeguatezza. In Tabella 16 sono riportate le percentuali dei diversi giudizi espressi dagli intervistati circa la validità dell’adeguatezza depurativa della DP rispetto alla HD. La maggioranza nei Centri DP-NO la ritiene inferiore mentre nei Centri DP-TRASF e DP-SI la maggioranza la ritiene uguale o superiore (Figura 17). Il risultato non cambia se si considerano solo gli intervistati con alto coinvolgimento nel percorso di scelta del trattamento.

	ADEGUATEZZA DIALITICA			SOPRAVVIVENZA
CENTRI	INFERIORE	UGUALE	SUPERIORE	INFERIORE	UGUALE	SUPERIORE
NO	57,1	40,5	2,4	45,2	47,6	7,1
TRASF	35,7	45,2	19,0	21,4	54,8	23,8
SI	25,7	61,4	13,0	14,1	64,9	21,1
TUTTI	29,5	57,9	12,6	17,6	62,3	20,0

Tabella 16. Valutazione della validità della DP rispetto alla HD. Entrambe valutate in manidera significativamente diversa nei tre tipi di <Centro (adeguatezza dialitica p<0,0005 – sopravvvenza p<0,00002).

Validità della metodica: sopravvivenza. I risultati per la sopravvivenza sono simili a quelli dell’adeguatezza anche se meno accentuati (Tabella 16) (Figura 17). La maggioranza dei partecipanti la ritiene uguale in tutti e tre i tipi di Centro ma nei Centri DP-NO sono pochi di meno quelli che la ritengono peggiore (47,6% uguale – 45,2% peggiore). L’inverso si riscontra tra i Centri DP-SI (uguale 64,9% – peggiore 14,1%) e la valutazione è intermedia nei Centri NO-TRASF (uguale 54,8% – peggiore 28,1%).  Il risultato non cambia se si considerano solo i 300 intervistati con alto coinvolgimento dialitico (sopravvivenza inferiore: NO = 43,3% – TRASF = 21,9% – SI = 13,0%; sopravvivenza uguale: NO = 53,3% – TRASF = 50,0% – SI = 64,3%).

Fattori strutturali condizionanti l’utilizzo della DP. Dei cinque fattori considerati (costi, carenza di infermieri, vicinanza di Centri privati, dimensioni globali del Centro ridotte, esubero di posti letto di HD) la maggioranza in tutte le tre tipologie di Centro concorda che siano fattori favorevoli per la HD la presenza di Centri privati nelle vicinanze, le dimensioni ridotte del Centro e l’esubero dei posti letto (Tabella 17) (Figure 18 e 19). Per quanto riguarda i costi la maggioranza degli appartenenti ai Centri DP-NO li considera un fattore non importante mentre nei Centri DP-TRASF e DP-SI li considera un’indicazione alla DP. Tale differente giudizio sui costi non è più significativo se si considerano solo i Nefrologi ad alto coinvolgimento. Il giudizio espresso sulla carenza degli infermieri come fattore condizionante una metodica è simile a quello dei costi: la maggioranza (38,1%) nei Centri DP-NO la ritiene un fattore non determinante mentre nei Centri DP-TRASF e DP-SI (rispettivamente il 61,9% e 66,8%) è considerata una indicazione alla DP sia globalmente che dai soli Nefrologi ad alto coinvolgimento dialitico. Nei Centri DP-NO comunque più di un quarto degli intervistati (26,1%) la ritiene una indicazione alla HD.

	INDICAZIONE ALLA HD (1 – 2); INDIFFERENTE (3); INDICAZIONE ALLA DP (4 – 5)
	1	2	3	4	5
	COSTI (p<0,05)
NO	4,8	4,8	59,5	23,8	7,1
TRASF	7,1	4,8	28,6	33,3	26,2
SI	3,0	3,8	36,2	26,8	30,3
TUTTI	3,5	4,0	37,7	27,1	27,8
	CARENZA INFERMIERI (p<0,0001)
NO	11,9	14,3	38,1	26,2	9,5
TRASF	14,3	7,1	16,7	42,9	19,0
SI	3,0	5,7	24,6	33,8	33,0
TUTTI	4,8	6,6	25,1	33,9	29,5
	VICINANZA CENTRI PRIVATI (N.S.)
NO	47,6	14,3	38,1	0,0	0,0
TRASF	28,6	19,0	42,9	7,1	2,4
SI	33,5	12,2	43,5	5,4	5,4
TUTTI	34,4	13,0	43,0	5,1	4,6
	DIMENSIONI RIDOTTE DEL CENTRO (N.S.)
NO	28,6	23,8	31,0	14,3	2,4
TRASF	33,3	9,5	35,7	14,3	7,1
SI	18,1	22,4	35,7	14,1	9,7
TUTTI	20,5	21,4	35,2	14,1	8,8
	ESUBERO POSTI LETTO DI HD (N.S.)
NO	54,8	16,7	23,8	2,4	2,4
TRASF	38,1	19,0	28,6	7,1	7,1
SI	36,2	17,6	33,5	6,2	6,5
TUTTI	38,1	17,6	32,2	5,9	6,2

Tabella 17. Valutazione, come indicazione alla DP od alla HD, dei fattori strutturali riportati in Tabella. Se si considerano solo gli intervistati (300) con alto coinvolgimento nel percorso di scelta (dati non riportati) la differenza riguardo il giudizio sui costi tra i tre tipi di Centro non è più significativa.

Possibili incentivi alla DP. La maggioranza degli intervistati (Figura 20) (Tabella 18) valuta positivamente tutti e cinque gli incentivi considerati. L’analisi per i tipi di Centro mostra differenze significative per il sostegno economico alla DP assistita, la telemedicina e l’applicazione di incentivi economici alle RSA disponibili a gestire la DP ma mentre il sostegno economico alla DP assistita e alle RSA è caldeggiato dagli appartenenti ai Centri DP-TRASF e DP-SI, la telemedicina dai Centri DP-NO (Figura 21).

	da nessuna importanza (1) a peso rilevante (5)
	1	2	3	4	5
	SOSTEGNO ECONOMICO PER L’ASSISTENZA (p<0,00001)
NO	33,3	16,7	16,7	21,4	11,9
TRASF	14,3	4,8	28,6	26,2	26,2
SI	4,9	6,8	15,4	28,4	44,6
TUTTI	8,4	7,5	16,7	27,5	39,9
	TELEMEDICINA (p<0,0005)
NO	7,1	7,1	14,3	54,8	16,7
TRASF	2,4	7,1	31,0	31,0	28,6
SI	11,1	17,0	26,2	25,9	19,7
TUTTI	9,9	15,2	25,6	29,1	20,3
	SUPPORTO TELEFONICO INFERMIERISTICO H24 (N.S.)
NO	2,4	4,8	14,3	57,1	21,4
TRASF	0,0	7,1	16,7	38,1	38,1
SI	3,2	9,2	17,0	34,1	36,5
TUTTI	2,9	8,6	16,7	36,6	35,2
	SUPPORTO INFERMIERISTICO DOMICILIARE (N.S.)
NO	4,8	4,8	16,7	40,5	33,3
TRASF	0,0	2,4	14,3	38,1	45,2
SI	2,4	3,8	9,7	29,5	54,6
TUTTI	2,4	3,7	10,8	31,3	51,8
	SOSTEGNO ECONOMICO PER LE RSA (p<0,0005)
NO	7,1	4,8	28,6	42,9	16,7
TRASF	2,4	7,1	19,0	33,3	38,1
SI	3,5	4,9	10,8	26,5	54,3
TUTTI	3,7	5,1	13,2	28,6	49,3

Tabella 18. Valutazione del peso che gli incentivi alla DP riportati in Tabella hanno sulla scelta della DP secondo i Nefrologi ripartiti per tipo di Centro.

Fattori generali dipendenti dal paziente

Rappresenta l’insieme delle più comuni indicazioni e controindicazioni, cliniche e socio-attitudinali, alla DP che vengono di norma valutate durante il percorso predialitico.

Percentuale di pazienti senza alcun condizionamento. La percentuale di pazienti early referral e liberi di scegliere tra HD e DP è valutata in maniera significativamente differente secondo il tipo di Centro di appartenenza (Tabella 19). In particolare mentre per i Centri DP-NO il 92,8% ritiene sia meno del 50%, il 47,6% degli intervistati dei Centri DP-SI ritiene sia superiore al 50% dei pazienti incidenti (Figura 22), considerando poi solo i 300 intervistati con alto coinvolgimento nell’attività dialitica il risultato non cambia (rispettivamente il 96,7% e il 48,3%).

	≤40%	40-50%	50-60%	60-70%	≥70%
NO	71,4	21,4	4,8	0,0	2,4
NO-INVIO	54,8	23,8	9,5	4,8	7,1
SI	25,7	26,8	21,1	14,1	12,4
TUTTI	32,6	26,0	18,5	11,9	11,0

Tabella 19. Percentuale di pazienti liberi di scegliere la modalità dialitica (p<0,00001).

Particolari condizioni cliniche. In Figura 23 è riportato il confronto delle valutazioni date dagli appartenenti ai Centri DP-NO e DP-TRASF considerati insieme (82 intervistati) con quelle degli appartenenti ai Centri DP-SI (370 intervistati) considerando insieme le indicazioni elevate o moderate alla HD (risposte 1 e 2) e alla DP (risposte 4 e 5). Sulla cardiopatia ischemica (CAD), la malnutrizione e la diverticolosi le risposte, indicazione alla DP per la CAD e controindicazione alla DP per BMI<20 e diverticolosi estesa oltre il sigma, non sono risultate significativamente differenti tra i diversi tipi di Centro. Opposte valutazioni sono state date dalla maggioranza degli intervistati invece per l’insufficienza cardiaca (indicazione per i Centri DP-SI e controindicazione o indifferente per i Centri DP-NO/TRASF) e la nefropatia policistica (controindicazione per i Centri DP-NO/TRASF e indifferente per i Centri DP-SI) (Figura 24). Riguardo al diabete mellito (DM) tipo 2 nei Centri DP-NO/TRASF tra quelli che lo ritengono indifferente o una indicazione alla DP questi ultimi (indifferente 41,7% – indicazione 35,7%) sono in proporzione superiore rispetto agli appartenenti ai Centri DP-SI (indifferente 52,4% – indicazione 21,9%). Anche per l’obesità, giudicata da oltre il 75% in entrambi i gruppi una controindicazione alla DP la quota di quelli che la ritengono indifferente è superiore tra i Centri NO/TRASF (17,9% vs 8,4%). Il confronto tra Centri NO e Centri TRASF è risultato significativamente diverso solo per la Nefropatia policistica (Figura 24), per tutte le altre condizioni la valutazione tra Centri NO e Centri TRASF non è risultata significativamente diversa.

I risultati dettagliati per tutti e tre i tipi di Centro con le risposte graduate da 1 a 5 sono riportati in Tabella 20.

	INDICAZIONE ALLA HD (1 – 2); INDIFFERENTE (3); INDICAZIONE ALLA DP (4 – 5)
	1	2	3	4	5
	INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (p<0,005)
NO	28,6	14,3	16,7	33,3	7,1
TRASF	23,8	14,3	19,0	31,0	11,9
SI	11,1	10,8	17,6	29,2	31,4
TUTTI	13,9	11,5	17,6	29,7	27,3
	CARDIOPATIA ISCHEMICA (p<0,0005)
NO	14,3	7,1	26,2	45,2	7,1
TRASF	2,4	4,8	21,4	52,4	19,0
SI	1,6	5,4	30,0	38,9	24,1
TUTTI	2,9	5,5	28,9	40,7	22,0
	DIABETE (p<0,01)
NO	14,3	11,9	47,6	23,8	2,4
TRASF	7,1	11,9	35,7	31,0	14,3
SI	5,1	20,5	52,4	15,9	5,9
TUTTI	6,2	18,9	50,4	18,1	6,4
	OBESITÀ – BMI>30 kg/mq (N.S.)
NO	57,1	16,7	21,4	4,8	0,0
TRASF	50,0	33,3	14,3	0,0	2,4
SI	52,4	35,1	8,4	3,2	0,8
TUTTI	52,6	33,3	10,1	3,1	0,9
	MALNUTRIZIONE – BMI<20 Kg/mq (p<0,05)
NO	38,1	14,3	9,5	35,7	2,4
TRASF	31,0	23,8	19,0	14,3	11,9
SI	24,1	23,2	25,7	19,7	7,3
TUTTI	26,0	22,5	23,6	20,7	7,3
	DIVERTICOLOSI DIFFUSA OLTRE IL SIGMA (p<0,01)
NO	57,1	16,7	21,4	0,0	4,8
TRASF	66,7	19,0	7,1	2,4	4,8
SI	41,9	35,9	17,3	3,5	1,4
TUTTI	45,6	32,6	16,7	3,1	2,0
	APKD (p<0,00001)
NO	35,7	23,8	35,7	0,0	4,8
TRASF	50,0	33,3	11,9	0,0	4,8
SI	15,4	25,7	50,3	5,9	2,7
TUTTI	20,5	26,2	45,4	4,8	3,1

Tabella 20. Valutazione dettagliata dei singoli fattori clinici (in percentuale) su cui è stata richiesta l’opinione del Nefrologo.

Particolari condizioni sociali (fattori legati al paziente NON clinici). In Figura 25 e Figura 26 è riportato il confronto delle valutazioni date dagli appartenenti ai Centri DP-NO e DP-TRASF considerati insieme (82 intervistati) con quelle degli appartenenti ai Centri DP-SI (370 intervistati) considerando insieme le indicazioni elevate o moderate alla HD (risposte 1 e 2) e alla DP (risposte 4 e 5). Gli intervistati concordano (p = N.S.) che motivazione alla autogestione, attività lavorativa, esigenza di avere degli orari per la dialisi flessibili e, nel caso di pazienti NON autonomi ma con un caregiver disponibile rappresentano tutte indicazioni alla DP così come una ridotta aderenza alla terapia (NON compliance) sia una indicazione valida alla HD. Il giudizio è invece significativamente diverso tra i tre gruppi per quanto riguarda l’importanza dell’immagine corporea, l’età, la qualità della vita e il vivere soli. In particolare per l’immagine corporea il 52,4% nei Centri DP-NO/TRASF la ritiene una indicazione alla HD mentre il 62,7% nei Centri DP-SI la ritiene una indicazione alla DP o indifferente (p<0,05); per la qualità della vita se il 51,2% nei Centri DP-NO/TRASF la ritiene una indicazione alla DP questa percentuale sale al 67,3% nei Centri DP-SI (p<0,01); per una età compresa tra 65 e 75 anni il 15,5% e il 50,0% nei Centri DP-NO/TRASF la ritiene rispettivamente una indicazione alla HD o indifferente mentre nei Centri DP-SI tali percentuali sono rispettivamente il 4,1% e il 57,3% (p<0,0005); per una età > 75 anni la differenza è più marcata: nei Centri DP-NO/TRASF tale condizione è ritenuta una indicazione alla HD dal 48,8% degli intervistati contro il 24,3% nei Centri DP-SI (p<0,00005); infine il vivere soli è una indicazione alla HD per il 78,6% nei Centri DP-NO/TRASF contro il 51,6% nei Centri DP-SI (p<0,00005).

Per tutte le condizioni NON cliniche considerate la valutazione tra Centri DP-NO e Centri DP-TRASF non è risultata significativamente diversa. I risultati dettagliati per tutti e tre i tipi di Centro con le risposte graduate da 1 a 5 sono riportati in Tabella 21. L’analisi limitata ai 300 Nefrologi con alto coinvolgimento nelle attività dialitiche ha mostrato risultati sovrapponibili a quelli riportati in Tabella 21.

	INDICAZIONE ALLA HD (1 – 2); INDIFFERENTE (3); INDICAZIONE ALLA DP (4 – 5)
	1	2	3	4	5
	MOTIVAZIONE ALL’AUTOGESTIONE (p<0,00001)
NO	2,4	0,0	0,0	64,3	33,3
TRASF	0,0	0,0	4,8	31,0	64,3
SI	0,8	0,5	2,4	13,0	83,2
TUTTI	0,9	0,4	2,4	19,4	76,9
	ETÀ TRA 65 E 75 ANNI (p<0,0005)
NO	7,1	9,5	57,1	21,4	4,8
TRASF	4,8	9,5	42,9	35,7	7,1
SI	0,3	3,8	57,3	25,9	12,7
TUTTI	1,3	4,8	55,9	26,4	11,5
	ETÀ > 75 ANNI (p<0,00001)
NO	40,5	11,9	19,0	21,4	7,1
TRASF	21,4	23,8	23,8	14,3	16,7
SI	5,1	19,2	40,0	24,6	11,1
TUTTI	9,9	18,9	36,6	23,3	11,2
	NON AUTONOMO CON CAREGIVER DISPONIBILE (p<0,005)
NO	11,9	7,1	11,9	61,9	7,1
TRASF	19,0	4,8	19,0	40,5	16,7
SI	8,6	6,2	10,3	40,5	34,3
TUTTI	9,9	6,2	11,2	42,5	30,2
	VIVE SOLO/A (p<0,005)
NO	50,0	26,2	21,4	0,0	2,4
TRASF	42,9	38,1	11,9	4,8	2,4
SI	25,1	26,5	40,3	5,4	2,7
TUTTI	29,1	27,5	35,9	4,8	2,6
	IMMAGINE CORPOREA (p<0,05)
NO	26,2	31,0	35,7	7,1	0,0
TRASF	23,8	23,8	40,5	9,5	2,4
SI	8,6	28,6	50,3	9,2	3,2
TUTTI	11,7	28,4	48,0	9,0	2,9
	LAVORO (p<0,05)
NO	2,4	4,8	19,0	59,5	14,3
TRASF	2,4	4,8	19,0	38,1	35,7
SI	1,6	1,9	17,3	33,5	45,7
TUTTI	1,8	2,4	17,6	36,3	41,9
	FLESSIBILITÀ DEGLI ORARI (p<0,005)
NO	7,1	0,0	14,3	61,9	16,7
TRASF	0,0	2,4	14,3	47,6	35,7
SI	1,4	0,5	10,8	34,3	53,0
TUTTI	1,8	0,7	11,5	38,1	48,0
	QUALITÀ DELLA VITA (p<0,00001)
NO	2,4	2,4	47,6	45,2	2,4
TRASF	0,0	11,9	33,3	40,5	14,3
SI	1,4	1,9	29,5	28,6	38,6
TUTTI	1,3	2,9	31,5	31,3	33,0
	NON COMPLIANCE (p= N.S.)
NO	71,4	11,9	14,3	2,4	0,0
TRASF	66,7	14,3	11,9	4,8	2,4
SI	67,6	17,0	12,2	1,6	1,6
TUTTI	67,8	16,3	12,3	2,0	1,5

Tabella 21. Valutazione dettagliata dei singoli fattori NON clinici (in percentuale) su cui è stata richiesta l’opinione del Nefrologo.

Durata della DP e drop out alla HD

Durata della DP. Alla domanda se il drop out dalla DP fosse da considerare un evento probabile dopo 2, 4 o 5 anni oppure se la DP non abbia un limite temporale definibile a priori le risposte sono risultate significativamente diverse come riportato in Tabella 22. Tuttavia la differenza non riguarda la ripartizione tra chi crede che abbia una durata predeterminata e chi no (p = N.S.) ma nella stima che della durata fanno chi la crede determinata (Figura 27). La stessa analisi limitata ai 300 intervistati con alto coinvolgimento nelle attività dialitiche non è risultata significativa.

	2 anni	3 anni	5 anni	INDEFINITA
NO	14,3	19,0	19,0	47,6
TRASF	2,4	21,4	19,0	57,1
SI	2,7	11,6	30,5	55,1
TUTTI	3,7	13,2	28,4	54,6

Tabella 22. Durata della DP.

Durata della DP e dimensioni del programma DP. La maggioranza degli intervistati (63,7%) ritiene che le dimensioni del programma DP del Centro (pazienti globalmente trattati e/o in trattamento) non abbia influenza sulla percentuale di drop out alla HD (Figura 28-A) senza significative differenze tra i tre tipi di Centro (stesso risultato anche considerando solo i 300 ad alto impegno dialitico).

Percentuale di drop out annuo. Anche a questa domanda gli intervistati hanno risposto in modo simile tra i tre tipi di Centro (Figura 28-B). Complessivamente il 48,9% ritiene non vi sia una percentuale fisiologica di drop out mentre tra i rimanenti il 17,6% e il 19,6% ritiene sia, rispettivamente, inferiore al 6% o tra il 6 e il 10%.

 

Interesse per l’argomento

Alla domanda se “In futuro, desideri essere informato sui risultati di questo questionario e su eventuali nuove iniziative che potranno seguire a questa?” complessivamente il 91,6% ha manifestato interesse anche se con una differenza fortemente significativa tra i tipi di Centro. Infatti mentre quasi tutti gli appartenenti ai Centri DP-SI (98,6%) sono interessati tra i Centri DP-NO la percentuale degli interessati scende al 47,6% (Figura 29).

 

Discussione

Il Cens-SIN-2004 aveva mostrato l’importanza dei fattori strutturali (estensione dei Centri privati, dimensioni del Centro e tasso di occupazione delle stazioni di HD) nell’utilizzo della DP: i Centri che non utilizzano la DP sono più piccoli, hanno un minor tasso di occupazione dei posti letto di HD e sono situati in regioni in cui numerosi sono i Centri Dialisi privati. Se contassero solo i fattori strutturali il giudizio sulla DP non sarebbe diverso tra chi utilizza la DP e chi non la utilizza mentre invece le opinioni sono risultate significativamente differenti secondo l’appartenenza a un Centro piuttosto che un altro: negativo per chi non la utilizza e positivo per chi la utilizza.

Dal momento che in genere la scelta della sede di lavoro precede l’esperienza lavorativa sembra che l’opinione che si ha sulla DP sia determinata dall’esperienza maturata con la metodica, confermando l’importanza dei fattori strutturali sull’utilizzo della metodica. Tuttavia la presenza di Centri che inviano i candidati alla DP (Centri DP-TRASF) ad altri Centri e che hanno le stesse caratteristiche strutturali dei Centri che non considerano affatto la DP per dimensioni (ridotte) e occupazione dei posti letto di HD (minore) ma opinioni favorevoli alla DP dimostra che oltre ai fattori strutturali anche l’opinione sulla metodica ha importanza.

In sintesi l’utilizzo della DP nei Centri pubblici italiani sembra il risultato di un equilibrio tra fattori strutturali e opinioni in cui però queste ultime sono, ma solo in parte, condizionate dai primi dal momento che l’esperienza maturata con la DP ne migliora il giudizio.

Discutiamo in dettaglio i principali risultati dello studio riassunti nella Tabella 23.

Caratteristiche dei Nefrologi e dei loro Centri

Per quanto riguarda i Nefrologi, fra i tre tipi di Centro l’unica differenza significativa riguarda, come naturale, l’esperienza con la DP mentre caratteristiche anagrafiche, preparazione e impegno lavorativo in dialisi, grado di coinvolgimento nella scelta del trattamento sono sostanzialmente simili. I Centri che hanno partecipato all’indagine non sono significativamente differenti da quelli che non hanno partecipato. Tra i tre tipi di Centro la differenza principale riguarda la presenza di un percorso strutturato di scelta del trattamento, che, rispetto ai Centri DP-SI è minore nei Centri DP-NO e intermedio nei Centri DP-TRASF. In accordo a tale dato è la percentuale di coloro che sono coinvolti in tutte e 3 le componenti della scelta (informazione, valutazione clinica e valutazione socio-attitudinale). Se ciò concorda con la natura del Centro (dove non si effettua la DP non si pone il problema della scelta), il grado di coinvolgimento di chi si definisce coinvolto nella scelta è medio-elevato in tutti e tre i tipi di Centro. Tale contraddizione potrebbe essere espressione di una impostazione culturale differente per cui nei Centri DP-NO la scelta è ridotta sostanzialmente all’informazione. Stranamente però anche nei Centri DP-NO i pazienti incidenti in HD vengono comunque informati sulla DP seppure in maniera meno che sufficiente. Tuttavia la differenza, sempre  per quanto riguarda l’informazione fornita ai pazienti incidenti in HD, tra Centri DP-NO e DP-SI non è rilevante (rispettivamente 2,8 vs 3,7 in una scala da 1 a 5). Dal momento che la domanda sull’informazione fornita era riferita ai pazienti early referral ma non specificava l’assenza di controindicazioni alla DP è possibile che queste, logicamente più numerose nei pazienti incidenti in HD dei Centri DP-SI, influenzino l’informazione (la presenza di controindicazioni alla DP è ritenuta nella pratica quotidiana un motivo che rende “non necessario” informare il paziente su questa metodica).

Le opinioni: i protagonisti della scelta

In accordo a quanto detto sopra, la percentuale di pazienti che potrebbero fare sia la DP che la HD (senza controindicazioni) è valutata in maniera nettamente diversa dai Nefrologi dei tre tipi di Centro in accordo con quanto detto prima. Se la scelta è influenzata dagli operatori sanitari, per quanto riguarda il proprio Centro, tutti riconoscono il ruolo determinante del Direttore mentre il peso di altre figure quali il medico o l’infermiere di DP e lo psicologo dipendono ovviamente dal tipo di Centro e disponibilità del Servizio. Interessante è il ruolo dello psicologo, rilevante solo nei Centri DP-SI, indicatore di un percorso di scelta più articolato in questi Centri. Per quanto riguarda il ruolo in generale del medico, dell’infermiere, del paziente, dei familiari e degli altri pazienti tutti concordano sul ruolo determinante del medico, importante del paziente o dei familiari a seconda che il paziente sia autosufficiente oppure no, e irrilevante degli altri pazienti.  La differenza principale tra i tre tipi di Centro riguarda la valutazione del ruolo dell’infermiere che è visto NON marginale solo dal 14,3% dei Nefrologi dei Centri DP-NO rispetto al 60,5% dei Centri DP-SI.

Le opinioni: la validità della metodica, la percentuale ottimale e il drop out

Anche il giudizio sull’adeguatezza e sulla sopravvivenza della DP rispetto alla HD è notevolmente differente nei tre tipi di Centro: peggiori per i Centri DP-NO, uguali o migliori della HD nei Centri DP-SI. Circa la metà ritiene che la DP non abbia una durata predefinita, senza differenze tra i Centri, tuttavia della restante metà la percentuale di coloro che le danno una durata massima di 2 o 3 anni rispetto a 5 anni è significativamente superiore tra i Centri DP-NO. È quindi naturale che solo il 14,3% nei Centri DP-NO giudichi ottimale una percentuale di pazienti trattati con la DP superiore al 30% mentre il 21,4% collochi questa percentuale al di sotto del 10% a differenza degli altri Centri. Tuttavia, sempre nei Centri DP-NO coloro che valutano ottimale una percentuale di pazienti trattati con la DP tra il 10% e il 30% (percentuale reale della DP nei Centri DP-SI) [18] sia il 64,3%. Per tale aspetto, come per diversi altri, la valutazione data dai Nefrologi dei Centri DP-TRASF è simile a quella dei Centri DP-SI.

Le opinioni: fattori generali che condizionano la scelta del trattamento

Il timore della peritonite è maggiormente sentito nei Centri DP-NO, minimo nei Centri DP-SI e intermedio nei Centri DP-TRASF. Interessante il riscontro che, considerando solo gli intervistati con un’esperienza con la DP > 3 anni, tale differenza non sia più significativa. Le dimensioni del Centro, la minor pressione sui posti letto di HD e la vicinanza dei Centri privati sono riconosciuti essere fattori che favoriscono o indicano l’utilizzo della HD senza differenze significative tra i Centri mentre i costi e la carenza degli infermieri sono indicazioni alla DP nei Centri DP-SI e DP-TRASF ma non nei Centri DP-NO nei quali anzi rappresentano per la maggioranza una indicazione alla HD o non hanno alcuna importanza. Questo dato può essere giustificato dalla differente prospettiva che hanno i Nefrologi dei diversi tipi di Centro. Infatti se il rapporto infermieri/pazienti è nettamente favorevole alla DP e quindi la carenza degli infermieri dovrebbe rappresentarne un incentivo, nei Centri DP-NO la prospettiva è però quella di chi deve avviare un programma di DP e, come noto, l’investimento iniziale comporta sempre un maggior consumo di risorse piuttosto che un risparmio, evidente solo a programma avviato.

Le opinioni: fattori specifici dei pazienti che condizionano la scelta del trattamento

Mentre tutti sostanzialmente concordano che diverticolosi e obesità siano una indicazione alla HD, che la malattia coronarica sia una indicazione alla DP e che malnutrizione e diabete siano indifferenti, discordante è il giudizio sulla cardiopatia congestizia (indicazione netta alla DP nei Centri DP-SI) e la nefropatia policistica (indicazione netta alla HD nei Centri DP-SI e DP-TRASF). Per i fattori non clinici tutti concordano che la motivazione all’autogestione, l’essere impegnati da un’attività lavorativa, la necessità di orari flessibili siano tutte indicazioni alla DP mentre la scarsa compliance lo sia per la HD. Le differenze riguardano l’immagine corporea, considerata una indicazione alla HD nei Centri DP-NO e DP-TRASF mentre il 50% la considera indifferente nei Centri DP-SI e la Qualità della vita è giudicata da tutti nettamente migliore in DP ma maggiormente nei Centri DP-SI. Per quanto riguarda l’età tra 65 e 75 anni, la maggioranza la considera indifferente o una indicazione alla DP mentre differente tra i Centri è la valutazione di una età superiore a 75 anni e il vivere soli. Un’età >75 anni per la maggioranza nei Centri DP-NO è una indicazione alla HD ma non nei Centri DP-SI, mentre se il vivere soli rappresenta per tutti una indicazione alla HD lo è molto di più nei Centri DP-NO; tuttavia se il paziente non è autosufficiente e ha un caregiver disponibile la DP è riconosciuta da tutti il trattamento indicato. Per quanto riguarda i possibili incentivi alla DP il sostegno economico al caregiver o alla RSA è valutato maggiormente importante nei Centri DP-SI mentre, curiosamente, la telemedicina e l’innovazione tecnologica lo sono per gli intervistati dei Centri DP-NO.

	DP-NO	DP-TRASF	DP-SI
CARATTERISTICHE DEL NEFROLOGO
esistenza di un percorso di scelta strutturato (SI, %)	47,2	55,2	73,2
coinvolgimento in tutte e tre le attività del predialisi (%)	21,4	47,6	54,9
Nefrologi con esperienza in DP >3 anni (%)	16,7	26,2	65,1
informazione fornita ai pz in HD sulla DP (score da 1 a 5)	2,8	3,3	3,7
LA SCELTA – I PROTAGONISTI
percentuale >40% dei pz incidenti che potrebbero fare la DP (%)	28,6	45,2	74,3
ruolo dell’infermiere nella scelta NON marginale (%)	14,3	31,0	60,5
IL VALORE DELLA DP
adeguatezza dialitica inferiore alla HD (%)	57,1	35,7	25,7
sopravvivenza inferiore alla HD (%)	45,2	21,4	14,1
drop out atteso a 2 o 3 anni (%)	33,3	23,9	14,3
percentuale ottimale di pazienti trattati con la DP >30%	14,3	33,3	49,2
percentuale ottimale di pazienti trattati con la DP <10%	21,4	2,4	0,3
FATTORI CHE CONDIZIONANO LA SCELTA – indicazioni alla DP
costi (%)	41,0	59,5	57,0
carenza degli infermieri (%)	35,7	61,9	66,8
insufficienza cardiaca congestizia (%)	40,4	42,9	60,6
Qualità della Vita (%)	47,6	54,8	67,2
paziente non autonomo con caregiver disponibile (%)	69,0	57,2	84,8
FATTORI CHE CONDIZIONANO LA SCELTA – indicazioni alla HD
età > 75 anni (%)	52,4	45,2	24,3
vivere soli (%)	76,2	81,0	51,6
ADPKD	59,5	83,3	41,1
Body Image indicazione a HD	57,2	47,6	37,2
timore della peritonite	48,8	20,0	15,5

Tabella 23. Riassunto delle principali differenze (considerate solo quelle significative) di opinione tra i Nefrologi dei tre tipi di Centro.

 

Limiti dello studio

Lo studio presenta diversi limiti. I dati sono stati rianalizzati dopo diversi anni dalla loro raccolta per cui è possibile che non siano stati messi in evidenza o discussi alcuni riscontri legati all’epoca in cui si è svolta. I dati di prevalenza e incidenza sono riferiti al 2004 e non all’anno dello studio. Infine i partecipanti sono stati selezionati in base a una adesione volontaria. Tuttavia la numerosità del campione, l’inclusione di un numero consistente di Nefrologi che non prescrivono la DP e i diversi aspetti considerati ne rappresentano un indubbio punto di forza.

 

Conclusioni

Lo studio conferma l’importanza dell’opinione o l’esistenza di un “pregiudizio” del Nefrologo legato al tipo Centro in cui lavora. Nei Centri in cui la DP non è effettuata rispetto ai Centri che la utilizzano il giudizio sulla DP è più negativo, un percorso predialitico di scelta è meno presente e semplificato alla sola informazione e la percentuale di pazienti da trattare con la DP giudicata ottimale è minore. Tuttavia anche in tali Centri il giudizio è comunque variabile (non tutti la pensano allo stesso modo), condizionato dall’esperienza che il Nefrologo ha con la DP e, su diversi aspetti specifici, può essere addirittura positivo. Tutto ciò insieme all’esistenza di Centri che pur non effettuando la DP inviano i pazienti che possono averne indicazione ad altri Centri, messa in evidenza per la prima volta da questo studio, suggerisce che l’utilizzo della DP dipenda dalla combinazione di fattori strutturali (dimensioni, privato circostante e posti letto di HD) e opinioni, condizionate però in parte dai primi.

 

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