Sindrome di Sagliker: i primi quattro casi in Bulgaria

Introduzione

La Sindrome di Sagliker, descritta nel 2004, è caratterizzata dallo sviluppo di iperparatiroidismo secondario in pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Un trattamento inadeguato nei primi stadi della malattia renale causa ritenzione di fosforo, carenza di vitamina D e disordini nel metabolismo calcio-fosforo. Ciò causa un incremento dei livelli di paratormone e lo sviluppo di iperparatiroidismo secondario. Il conseguente aumento di fosfatasi alcalina produce modificazioni all’apparato scheletrico – rachitismo, danno alla crescita nei bambini e alterazioni subperiostali in quasi tutte le ossa.

I pazienti affetti presentano bassa statura, importanti alterazioni del cranio, deformità all’arcata superiore e inferiore della mandibola, anomalie dentali, tumori bruni, disturbi psicologici gravi e depressione [1] [2] [3] (full text) [4] [5] (full text) [6] [7] [8] [9] [10]. I tumori bruni sono lesioni ossee causate da una rapida attività degli osteoclasti con sclerosi peritrabecolare – risultante dall’iperparatiroidismo. Infatti, essi non rappresentano una vera e propria neoplasiae, ma un processo di riparazione ossea – osteite fibroso-cistica.

Le caratteristiche radiografiche della patologia ossea nella osteodistrofia renale sono associate a demineralizzazione, perdita della lamina dura e dell’osso trabecolare, che finisce per somigliare ad una sorta di “vetro ghiacciato” [5] (full text) [11] (full text) [12]. Le alterazioni dell’area maxillo-facciale sono rappresentate da macrognatismo asintomatico (localizzato o diffuso) con una apparente mobilità dentale patologica delle regioni interessate, mal occlusione, anomalie della corona e della polpa dentale. Le anomalie scheletriche riguardano il gomito, la colonna vertebrale, la clavicola, le ossa lunghe e le ossa corte delle mani [6] [7] [8] [13]. I pazienti affetti dalla sindrome di Sagliker presentano alterazioni molto caratteristiche della terza falange delle dita, che è curvata verso l’alto.

Lo scopo di questo studio è identificare i pazienti affetti dalla Sindrome di Sagliker tra i soggetti in dialisi presso l’Unità di Dialisi, Ospedale Universitario “St. George”, Plovdiv, Bulgaria.

Materiali e metodi: abbiamo condotto esami clinici e test di laboratorio sui 78 pazienti in trattamento dialitico da più di un anno (63 in HD e 15 in PD). Gli esami del sangue includevano esami ematochimici completi con emocromo, elettroliti, fosfatasi alcalina e paratormone.

Considerando gli esami di laboratorio, per 8 pazienti vi era un forte sospetto di osteodistrofia renale con valori di paratormone superiori a 400 pg/ml. Dopo aver confrontato i risultati dell’esame clinico e dei test di laboratorio, abbiamo individuato 4 pazienti che presentavano i criteri della sindrome di Sagliker: insufficienza renale cronica, iperparatiroidismo secondario, bassa statura, alterazioni importanti del cranio e della mandibola che portavano ad una deformità facciale, anomalie dentali, tumori bruni, deformazioni delle falangi delle dita, problemi psicologici e depressione.

Casi clinici

Caso 1

uomo di 27 anni in trattamento dialitico da 12 anni. L’esame dell’area maxillo-facciale mostrava un’espansione mandibolare e facciale, specialmente nella parte anteriore (Figura 1), palato piatto (Figura 2), incremento sul piano sagittale della mandibola, mal occlusione, dislocazione dentale con tremas (Figura 3).

Abbiamo osservato alcuni tratti tipici della sindrome nei pazienti con insufficienza renale cronica, macchie color marrone scuro nell’area cervicale, accanto alla festonatura gengivale riguardante soprattutto i denti dell’arcata inferiore. Il paziente era di bassa statura, con un diametro stretto in senso laterale e profondo in senso sagittale del petto (Figura 4), deformità ad X agli arti inferiori con allargamento della giunzione delle ginocchia (Figura 5) e incurvamento verso l’altro della terza falange delle mani. Il paziente è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia correttiva dell’allargamento della mandibola 7 anni fa; inoltre, veniva trattato con paracalcitolo (Zemplar) per sopprimere gli effetti dell’ormone paratiroideo. Nonostante l’operazione, la mandibola continuava ad espandersi e deformarsi.

Caso 2

donna di 63 anni, in trattamento dialitico da 30 anni. L’esame fisico dell’area maxillo-facciale mostrava una mandibola totalmente priva di denti e una mascella parzialmente priva di denti, con un leggero prognatismo. La paziente era stata sottoposta in precedenza ad un intervento chirurgico dell’osso mascellare e le era stato diagnosticato un tumore bruno. La paziente era di statura molto bassa, presentava deformità ad X degli arti inferiori e le unghie deformate verso l’alto (Figura 6), ulna ispessita e clavicola deformata.

Caso 3

donna di 63 anni, in trattamento emodialitico da 6 anni. La paziente presentava mascella e mandibola parzialmente prive di denti, risultanti da una progressiva mobilità dentale. L’ispessimento delle ossa era stato osservato soprattutto nella zona anteriore del volto e della mandibola e presentava clavicola deformata. La paziente era in trattamento con paracalcitolo (Zemplar).

Caso 4

donna di 26 anni, in trattamento emodialitico da 6 anni. L’esame fisico ha dimostrato un allargamento del terzo inferiore del volto in direzione sagittale e una deformazione della regione infra-orbitale destra. La paziente presentava mal occlusione, arcata inferiore dentale inclinata medialmente con tremas, palato piatto e allargamento osseo nella zona anteriore (Figura 7)

I risultati dei test clinici dei pazienti sono mostrati nella Tabella 1.

Discussione

La Sindrome di Sagliker è una malattia rara che colpisce pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica in trattamento dialitico in assenza di un adeguato controllo dei valori di paratormone e della fosfatasi alcalina. I quattro casi clinici presentati hanno mostrato che il 6,34% dei pazienti ha sviluppato la sindrome di Sagliker, una percentuale molto più alta se confrontato con la media degli altri paesi [6] [14] (full text). L’aumento di fosforo nel sangue e l’ipercalcemia stimolano il rilascio dell’ormone paratiroideo. I livelli di fosfatasi alcalina aumentano come risultato di importanti alterazioni dell’apparato scheletrico [5] (full text) [6] [7] [8]. È stato inoltre trovato che l’iperparatiroidismo secondario si sviluppa maggiormente negli adolescenti, rispetto ai pazienti anziani. I pazienti giovani hanno la tendenza a sviluppare un “volto umano unificato”, mentre negli adulti c’è una maggiore incidenza di tumori bruni. La maggior parte degli autori raccomandano un trapianto tempestivo, al fine di prevenire un deterioramento della qualità della vita dei pazienti [14] (full text). In alternativa, quando il trapianto non è possibile, il metodo di scelta è una parziale rimozione delle ghiandole paratiroidee o una soppressione della secrezione di PTH con i calciomimetici che legano i recettori calcio-sensibili sulle ghiandole paratiroidee[15] [16]. Nell’ambito maxillo-facciale sono discussi gli interventi chirurgici della cresta alveolare e la rimozione dei tumori bruni [4] [5] (full text).

Conclusioni

La mancanza di controllo dei livelli di calcio e fosforo nei pazienti con Insufficienza Renale Cronica conduce a severe alterazioni ossee e alterazioni psicologiche dopo un lungo periodo di trattamento dialitico. Il dentista dovrebbe essere consapevole del rischio di fratture della mascella durante eventuali operazioni, a causa del cambiamento dell’intera area maxillo-facciale. Il controllo del paratormone e dei valori della fosfatasi alcalina previene lo sviluppo di severe alterazioni ossee nei pazienti dializzati e non peggiora la qualità di vita.