Qualità del fine vita nel paziente uremico: dalla teoria alla pratica

Introduzione: le dimensioni del problema

Negli ultimi anni le caratteristiche dei pazienti affetti da malattia renale cronica terminale (end stage renal disease: ESRD) in trattamento dialitico sono notevolmente cambiate. Il progressivo aumento dell’età media nella popolazione generale, la sensibilizzazione verso la diagnosi di insufficienza renale cronica (IRC) e il miglioramento delle cure hanno portato ad un rapido aumento della prevalenza totale di pazienti in dialisi, la cui età media ha superato i 65 anni [1]. La senescenza della popolazione dializzata si è accompagnata alla quota crescente di pazienti non solo anziani di per sé, ma sostanzialmente “fragili” e affetti da plurime comorbidità [2]. Questa “fragilità” condiziona spesso una significativa perdita di autonomia funzionale, tale da compromettere sia la qualità della vita che la tolleranza alla dialisi e a ciò che essa comporta. Basti pensare ai frequenti trasporti, alle ospedalizzazioni e alla dipendenza psicologica dal trattamento salvavita. In questo scenario nefrologi e infermieri sono e saranno sempre più spesso chiamati alla rivalutazione del bilancio rischio-beneficio connesso al trattamento sostitutivo. Dati osservazionali hanno dimostrato come in più dell’80% dei pazienti fragili anziani lo stato funzionale declini significativamente entro 12 mesi dall’inizio della dialisi, con una crescente necessità di supporto infermieristico domiciliare [3] (full text) [4] (full text). Per questi pazienti più della metà dei giorni di sopravvivenza guadagnati con il trattamento sostitutivo, rispetto alla terapia conservativa massimale, erano occupati dalla stessa dialisi o dai ricoveri ospedalieri [5] (full text).

Valutare responsabilmente il bilancio rischio-beneficio, connesso all’inizio o alla sospensione della dialisi, non dovrebbe quindi prescindere dall’approfondimento dei concetti di “fragilità” e della vita stessa, proiettata nelle due dimensioni del “tempo” e della “qualità”. Il bilancio rischio-beneficio richiede di superare i confini della mera età anagrafica e degli errori sistematici di valutazione, che spesso condizionano le interpretazioni soggettive dei singoli operatori sanitari. Diversi criteri sono stati proposti per meglio classificare gli anziani affetti da ESRD in pazienti “sani”, “vulnerabili” o “fragili” [6] (full text). Tale inquadramento abbina alla variabile dell’età anagrafica alcune scale per quantificare ad esempio l’autonomia funzionale (Karnofsky perfomance status), il grado di comorbidità (Dialysis Charlson Comorbidity Index ed FREIN) e la sindrome geriatrica [6] (full text), così da poter rendere più sistematico, omogeneo e condivisibile il riconoscimento dei pazienti più idonei alla dialisi e al trapianto rispetto ai pazienti più fragili, per i quali considerare la terapia conservativa o un trial dialitico limitato nel tempo (TLT: time limited trial) [7].

Una puntuale valutazione della fragilità meriterebbe di essere contestualizzata nel divenire biologico della vita e inquadrata nella “traiettoria” di malattia tipica dell’ESRD, a sua volta particolare in ogni paziente [8] (full text). L’andamento delle malattie croniche può essere infatti rappresentato come una vera e propria “traiettoria” attraverso le coordinate del “tempo” e della “qualità”. L’ESRD è soggetta a una progressiva riduzione della qualità della vita, cui subentrano fasi alterne di peggioramento e recupero qualitativo, connesso alle acuzie di malattia. Una corretta stima dell’esatta “traiettoria” del singolo paziente sugli assi tempo-qualità potrebbe agevolare di gran lunga l’accuratezza della prognosi e la possibilità di informare il malato ed il suo entourage familiare sui rischi-benefici connessi alle diverse opzioni terapeutiche.

La stima della “traiettoria” potrà inoltre aiutare gli operatori a riconoscere per tempo il sopraggiungere del fine vita. Saper individuare l’avvicinarsi della fine è importante per garantire la prosecuzione delle cure anche verso le fasi terminali. Comunemente il nefrologo è infatti portato a considerare la fine della vita come un processo esterno al programma di cura, originariamente concepito come intervento volto all’allontanamento della morte. Nei pazienti fragili e anziani, tuttavia, l’avvicinarsi della fine chiama il nefrologo alla gravosa decisione su come gestire la scelta di proseguire o sospendere il trattamento salvavita (dialisi). In tal senso il nefrologo sarà sempre più spesso chiamato a esprimere il proprio giudizio su come incidere sul “tempo” (tentare di allungare ancora l’esistenza, proseguendo il trattamento salvavita, o rinunciare al guadagno del tempo sospendendo la dialisi) e sulla “qualità” (modificare gli obiettivi terapeutici occupandosi dei bisogni del paziente nelle fasi terminali, avvalendosi della medicina palliativa). La medicina palliativa intende la cura al termine della vita come un processo tanto attivo quanto lo è stato nel corso della malattia, e sottolinea la necessità di un’evoluzione dall’enfasi del prolungamento della vita e della prevenzione delle complicanze a lungo termine verso una maggior competenza riguardo al sollievo dai sintomi, al mantenimento del comfort, alla gestione degli aspetti psicologici del paziente e dei familiari, alla considerazione dei bisogni spirituali e alla consapevolezza delle richieste religiose [9].

Il riconoscimento del fine vita non è tuttavia scontato e la qualità della gestione delle fasi terminali è spesso inadeguata. McAdoo et al hanno osservato come in 94 pazienti nefropatici, deceduti in un ospedale londinese, il processo di cura terminale fosse stato giudicato idoneo solo nel 48% dei casi, laddove il soddisfacimento dei seguenti indicatori di qualità era alquanto insoddisfacente: esplicita sospensione del programma dialitico (43%), registrazione in cartella dell’ordine di non resuscitare (63%), condivisione con il paziente del tema fine vita nell’anno precedente (28%), variazione degli obiettivi terapeutici nell’ottica palliativa (45%), presenza dei familiari al momento dell’exitus (56%) e scelta del paziente riguardo al luogo dove morire (31%)[10] (full text).

Includere la fine della vita all’interno del programma di cura del paziente fragile e anziano affetto da ESRD si pone quindi agli antipodi dell’abbandono terapeutico, sancendo al contrario la prosecuzione dell’alleanza terapeutica tra medico e paziente, che proseguirà grazie alle cure palliative anche dopo l’eventuale sospensione della dialisi con un trattamento medico non dialitico (NDMT non dialysis medical treatment) [7]. Tuttavia, per garantire la prosecuzione dell’alleanza terapeutica anche nelle fasi più avanzate di malattia occorrerà, se possibile, esplorare anticipatamente le volontà del malato su questo importante tema, anch’esso parte integrante della sua esistenza [11]. Il nefrologo moderno sarà così chiamato ad acquisire una crescente dimestichezza anche sul difficile tema delle dichiarazioni anticipate di trattamento [12].

Date queste premesse, il programma terapeutico dovrebbe scaturire da un processo di “Decisione Condivisa” (Shared Decision Making Process: SDMP) [11] tra tutte le parti in gioco, che coinvolga almeno paziente e familiari (intesi come una sola entità di cura), nefrologo, infermiere, palliativista ed eventuali fiduciari. Lo SDMP al cospetto del paziente uremico fragile anziano risulta, tuttavia, un percorso alquanto complesso, che richiede elevate competenze professionali da parte degli operatori per essere idoneamente condotto. Tale complessità, ben descritta in letteratura, non deriva solo dal coinvolgimento di molteplici figure (medici, infermieri, paziente, familiari), ma anche dai suoi delicati risvolti etici, morali, deontologici, legali, sociali e spirituali. Non deve quindi sorprendere che la via dello SDMP sia attraversata da barriere costitutive, che indurranno fasi di conflitto e ne limiteranno una disinvolta realizzazione [11]. Pertanto, così come l’attività clinica, anche lo SDMP richiede una propria metodologia, che possa guidare gli operatori in una gestione positiva e il più possibile competente, responsabile, efficace e legalmente idonea nei casi più facili così come in quelli più difficili.

Il presente articolo intende discutere i principi etico-legali inerenti alla scelta di sospendere o di non iniziare la dialisi, avviando un percorso di terapia medica non dialitica e/o palliativa, per analizzare poi alcuni aspetti operativi riguardo all’organizzazione della rete territoriale di cure palliative, al percorso di decisione condivisa e alla rimodulazione degli interventi medico-infermieristici nelle fasi terminali.

Terapia conservativa, iniziare o sospendere la dialisi? La prospettiva del palliativista: aspetti etici

La fase end-stage dell’insufficienza renale cronica rappresenta un paradigma di gestione della terminalità nella medicina moderna poiché essa ne contiene tutte le caratteristiche peculiari: la necessità di compiere le scelte relative ai trattamenti (proseguire o interrompere la dialisi, controllare i sintomi e le sofferenze correlate alla terminalità) e le scelte relative al luogo di cura e di morte e, in senso lato, al tempo della morte (essendo la dialisi un trattamento di sostegno vitale) [13] [14]. Se appare chiaro che non è possibile non scegliere, è altrettanto evidente come tali scelte che caratterizzano ogni fase end-stage delle malattie cronico-degenerative siano scelte a doppia valenza: etica e clinica. Il problema è che, agli occhi di molti sanitari, l’aspetto clinico, più familiare e conosciuto, tende a prevalere su quello etico, che, invece, è prevalente (poiché entrano in gioco fattori decisionali decisivi quali la volontà del malato, i valori, i principi e i criteri etici che fondano le scelte morali) [15]. Si corre così il rischio di affrontare tali scelte (prevalentemente etiche) usando i più familiari strumenti della clinica; occorre invece che i clinici siano ben consapevoli del carattere prevalentemente etico di tali scelte e acquisiscano le competenze etiche necessarie. Solo in questo modo è possibile riconoscere la “mappa etica” che sta sotto la “mappa clinica” di un storia finale di malattia e individuarvi i tre momenti fondamentali: 1) il tempestivo avvio di una pianificazione anticipata dei trattamenti con l’eventuale formulazione di direttive anticipate, 2) le decisioni sui trattamenti (limitazione e/o loro rimodulazione), 3) l’attivazione delle cure palliative (in regime di simultaneous palliative care o di end-of-life palliative care) (Figura 1).

La pianificazione anticipata delle cure

La pianificazione anticipata delle cure (advance care planning) è un processo di condivisione decisionale fra malato, curanti e familiari, fondato sulle volontà del malato che, adeguatamente informato della diagnosi, delle alternative terapeutiche e della prognosi, esprime e conferma nel tempo le sue scelte in merito ai trattamenti, all’assistenza, al luogo di cura ed, eventualmente, di morte [16] [17]. Le direttive anticipate (advance directives), altrimenti dette “testamento biologico”, rappresentano l’esito finale di tale pianificazione in cui il malato riassume le sue preferenze e volontà [17] [18] [19] [20]. Idealmente la pianificazione e le direttive anticipate devono far parte della cartella clinica come informazioni disponibili per tutta l’équipe curante [20].

Le decisioni sui trattamenti

Le decisioni sulla limitazione (sospensione o non inizio) e sulla rimodulazione dei trattamenti si devono fondare sui principi etici e sul criterio di proporzionalità. I principi etici in gioco sono: il rispetto dell’autodeterminazione del malato, il perseguire la sua beneficialità, l’evitamento della maleficialità ed il rispetto della giustizia distributiva (equa allocazione delle risorse) e di accesso (non discriminazioni) [21] [22]. Il rispetto dell’autodeterminazione del malato è il principio etico divenuto prevalente nell’attuale modello di medicina denominato delle “scelte condivise” (shared decision-making medicine), poiché sempre più il millenario principio di beneficialità (sintetizzabile come “sono moralmente lecite quelle scelte che producono beneficio per il malato”) viene ancorato ad una beneficialità scelta dal singolo malato e non ad una presupposta beneficialità universale, valida per qualunque persona malata. Infatti, la scelta di proseguire o sospendere una dialisi può essere, al pari di qualsiasi altro trattamento, un bene o un male per il singolo malato a seconda del suo orizzonte valoriale, della sua biografia esistenziale e delle sue credenze ideali. Il principio di autodeterminazione è quello che fonda la dottrina del consenso informato e la pianificazione anticipata delle cure. Il criterio di proporzionalità (burden-benefit ratio) sancisce come eticamente proporzionati quei trattamenti che hanno un’alta probabilità di successo, che innalzano la quantità e la qualità di vita e che hanno bassi oneri globalmente intesi (fisici, psichici, sociali ed economici); viceversa sono non proporzionati (e quindi moralmente da condannare) quei trattamenti che hanno basse probabilità di successo, che non incrementano significativamente la quantità o la qualità della vita e che presentano alti oneri [23] [24] [25]. Va da sé che i trattamenti proporzionati sono moralmente leciti, mentre quelli sproporzionati (nel fine vita quasi sempre “per eccesso”) sono eticamente da condannare perché violano i principi di beneficialità e di non maleficialità. Visto il valore eticamente preminente del principio di autodeterminazione (peraltro sancito anche sul piano giuridico e deontologico) rimane assodato il potere del malato di rifiutare un trattamento anche se teoricamente o apparentemente proporzionato [26] [27] [28]. Infatti, il criterio di proporzionalità contiene una forte valenza soggettiva (relativa al giudizio sulla qualità della vita e sul peso degli oneri) che gli impedisce di formulare giudizi di proporzionalità con valore universale (valevole per tutti i malati).

Le decisioni di limitazione (forgoing) sui trattamenti sono classicamente distinte in sospensione di trattamenti in atto (withdrawing) e in non inizio di nuovi trattamenti (withholding). Entrambe le decisioni sono moralmente lecite se rispettano il principio di autodeterminazione e il criterio di proporzionalità; in altre parole è eticamente doveroso sospendere trattamenti sproporzionati per eccesso o rifiutati dal malato e tali prassi non sono classificabili come atti eutanasici [29] [30].

La limitazione dei trattamenti deve essere associata e completata dall’attivazione di cure palliative per il controllo dei sintomi e delle sofferenze; in tal senso appare più corretto parlare di rimodulazione dei trattamenti alla fine della vita poiché alla sospensione o al non inizio (limitazione) della dialisi si deve iniziare o intensificare un approccio palliativo [31] [32]. Il concetto di rimodulazione dei trattamenti è ben esemplificato nel programma di cure palliative di fine vita denominato Liverpool Care Pathway, che verrà affrontato nei paragrafi successivi [33].

Iniziare o sospendere la dialisi alla fine della vita: aspetti legali

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Occorre preliminarmente affermare che nel nostro ordinamento giuridico il malato ha il diritto (e non il dovere) di curarsi ricevendo cure appropriate alla sua situazione clinica. Il rispetto della volontà del paziente costituisce un limite all’attività di cura e, quindi, il sanitario, previa adeguata informazione, deve ottenere il consenso del malato alla sua proposta di terapia se davvero vuole giungere ad una decisione clinica condivisa. L’informazione deve riguardare, in particolare, la situazione clinica attuale (diagnosi) e la sua prevedibile evoluzione nel tempo (prognosi), le possibilità diagnostiche e terapeutiche offerte dalla scienza, le terapie consigliate in concreto e i rischi e benefici connessi al fare e al non fare, in modo che l’interessato possa effettuare una scelta consapevole sulle cure che lo riguardano.

In un contesto di cure di fine vita il medico coscienzioso deve considerare con particolare attenzione la questione relativa al tipo di cure da proporre, valutando l’opportunità, ad esempio, di iniziare (ovvero di continuare) o meno una terapia come la dialisi che potrebbe non essere in concreto utile al paziente, alla luce delle sue condizioni cliniche. Se il sanitario ritiene fondatamente che l’attuazione di questa terapia non sia opportuna – in quanto, alla luce delle conoscenze scientifiche del momento, non appare in concreto utile all’interessato giunto nella fase terminale della sua esistenza – dovrebbe proporre al malato altri percorsi di cura più appropriati alla sua condizione, spiegando in modo comprensibile le ragioni per le quali ritiene più utile perseguire non un mero, doloroso e breve, prolungamento dell’esistenza, ma una migliore qualità del tempo di vita che rimane.

Se il paziente, ancora capace di decidere, accetta la proposta del sanitario è possibile non iniziare ovvero sospendere la terapia tradizionale (la dialisi nel caso di specie) indicando nella documentazione clinica le ragioni di questa scelta, condivisa consapevolmente dal malato che verrà poi assistito attraverso le giuste cure palliative.

Per ridurre l’area di opinabilità/arbitrarietà della proposta di non iniziare la dialisi ovvero di sospendere la sua esecuzione, può essere opportuna una preliminare discussione e condivisione all’interno dell’équipe che ha in carico il malato, in modo da valutare e soppesare debitamente tutte le relative implicazioni per il malato con il quale poi ci si dovrà confrontare dando tutte le spiegazioni e informazioni del caso. I familiari potranno essere presenti al colloquio con il paziente solo se il diretto interessato lo riterrà opportuno. Qualora il malato non ritenga di accettare la proposta in questione, è meglio soprassedere e continuare nelle cure tradizionali per poi tornare sull’argomento in un successivo momento per evitare l’insorgere di un conflitto che potrebbe fare irrigidire inutilmente le divergenti posizioni.

Può essere utile affrontare in anticipo l’argomento della sospensione ovvero del non inizio della dialisi in modo da avere il tempo utile per cercare di pervenire ad una decisione clinica che sia davvero condivisa. L’esistenza di un rapporto di cura nell’attualità di una malattia può consentire infatti al sanitario di affrontare in anticipo con il paziente le prevedibili evoluzioni in senso negativo della situazione clinica, in modo da verificare insieme le diverse possibilità di assistenza che la scienza offre per tutelare nel modo migliore la qualità della vita nella sua fase finale. È opportuno dare conto di questo confronto con il paziente nella relativa documentazione sanitaria in modo che vengano riportati i desideri dell’interessato rispetto alle cure che nel prossimo futuro potranno prevedibilmente essere necessarie. Si tratta, in sostanza, di programmare insieme il futuro percorso di cura e di dare anche una veste giuridica alle scelte operate in anticipo dal paziente con l’ausilio tecnico e umano del terapeuta. La pianificazione anticipata delle future cure all’interno di una relazione attuale di cura di una determinata malattia, infatti, non è altro che una modalità per rendere esplicita l’accettazione o meno, da parte di un paziente debitamente informato al riguardo, di determinate terapie la cui futura necessità è fondatamente prevedibile in base alle conoscenze cliniche del momento.

Tutto ciò è utile non solo a prevenire eventuali opposizioni dei familiari, ma anche ad agevolare le decisioni del legale rappresentante del paziente, eventualmente nominato avendo l’interessato perduto la capacità di decidere in via autonoma. Se, infatti, il malato ha già consapevolmente individuato, all’interno di una relazione con il sanitario che lo assiste, le cure che corrispondono al suo miglior interesse, molti dei problemi che vengono sollevati rispetto al non inizio ovvero alla sospensione delle cure tradizionali perdono valore, fermo restando che il paziente interessato non solo ha diritto a non soffrire inutilmente, ma ha anche il diritto di non curarsi lasciando che la malattia faccia il suo corso.

Quando considerare le cure palliative in ESRD: scale di valutazione per scegliere Quanto, Come e Dove curare

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce le cure palliative come processo di cura attivo e olistico, rivolto a pazienti di ogni età affetti da malattie progressive e inguaribili in fase avanzata, non necessariamente di carattere oncologico [31]. In Italia la legge 38/2010 ha reso le cure palliative un diritto gratuito per il malato, attribuendo alla Rete Locale di Cure Palliative il compito di garantire importanti diritti al paziente e alla sua famiglia [32]. I pazienti affetti da ESRD in fase terminale (non trapiantabili) hanno così acquisito il diritto alle cure palliative, essendo l’ESRD una patologia in tal caso incurabile e multisintomatica.

La concezione di un percorso terapeutico ispirato alle cure palliative, che sappia cioè includere nei suoi obiettivi principali la tutela della qualità di vita attraverso la gestione dei sintomi in toto e degli aspetti psicologici, sociali e spirituali, non deve essere necessariamente confinata agli ultimi momenti della vita. In ambito oncologico è infatti già sviluppata la dimensione della “simultaneous care”, che prevede l’affiancamento tra medicina palliativa e medicina tradizionale. Nella fase di simultaneous care possono ad esempio coesistere chemioterapie d’avanguardia e terapie antalgiche di pari dignità scientifica. Nel caso dei pazienti fragili in ESRD, anche alla luce della legge 38/2010, si può ben considerare come le terapie tradizionali (dialisi o altri interventi, anche invasivi qualora necessari) possano accompagnarsi alla medicina palliativa per il controllo dei sintomi. Con il sopraggiungere del fine vita, sarà poi più facile rimodulare il trattamento sino all’eventuale sospensione della dialisi intensificando parallelamente la cura palliativa.

La Renal Physician Association (RPA) ha proposto un percorso di “Decisione condivisa” per ottimizzare l’appropriatezza dell’inizio o della sospensione della dialisi [11]. Nel 2010 la RPA ha pubblicato la seconda edizione delle proprie linee guida intitolate “Shared decision-making in the appropriate initiation and withdrawl from dialysis-Clinical practice guideline” [11]. L’innovazione del documento, nella sua semplicità concettuale, consta nel rimarcare l’importanza di un’accurata metodologia per guidare la condivisione delle informazioni cliniche e del programma di cura tra tutte le figure coinvolte (paziente, familiari, nefrologi, palliativisti, infermieri, fiduciari). Il processo della “Decisione condivisa” risulta infatti cardinale di per sé, a prescindere dalla scelta finale riguardo alla dialisi (inizio, sospensione, time limited trial o simultaneous care). Il documento scandisce il percorso in 10 raccomandazioni, che affrontano 6 temi fondamentali:

1. lo sviluppo di un’idonea relazione medico-paziente
2. la comunicazione sistematica e competente della diagnosi, della prognosi e delle opzioni terapeutiche (che includano la terapia medica non dialitica, un trial dialitico limitato nel tempo o la sospensione della dialisi passando alle cure palliative)
3. la possibilità di istituire una dichiarazione anticipata di trattamento
4. la possibilità di non ricorrere alla dialisi in pazienti con IRA o ESRD in particolari situazioni ben definite, a prognosi infausta o nei quali la dialisi non sia eseguibile in sicurezza
5. lo sviluppo di un processo sistematico per risolvere il disaccordo inerente alla decisione riguardo alla dialisi
6. la necessità di offrire le cure palliative a tutti i pazienti con IRA o ESRD gravati dal peso della malattia.

Il documento è poi corredato da un’estesa presentazione di scale di valutazione utili per quantificare la depressione, la capacità cognitiva e di prendere decisioni, la prognosi, lo stato funzionale e i sintomi nella loro globalità. Nel settembre 2013 La Società Italiana di Nefrologia in associazione con le Società italiane di Anestesia, Cure Palliative e altre ha pubblicato un pregevole documento sullo stesso tema dal titolo “Grandi insufficienza d’organo end stage: cure intensive o cure palliative?” [44]. Questo lavoro angolare, partendo dai principi etici fondamentali, propone un percorso di valutazione step by step con precisi criteri, per classificare le patologie “end stage” (inclusa l’IRC) e per definire quando ricorrere alle cure palliative in condizioni particolari [44].

Alla luce dei documenti sopra citati il processo di SDMP potrebbe essere sintetizzato in un percorso scandito in 7 passi di valutazione: 1) diagnosi, 2) comorbidità, 3) traiettoria di malattia e prognosi, 4) performance status, 5) stato mentale, 6) depressione, 7) capacità di comprendere, 8) volontà del malato, 9) condizioni dei familiari o rappresentanti, 10) programma terapeutico. Per un’applicazione concreta e condivisibile può essere utile uno strumento che guidi questo processo in modo sintetico ed efficace nel contesto dell’uremia. Lo staff medico-infermieristico della Nefrologia di Desio, ha sviluppato una scheda di valutazione per condurre sistematicamente l’esplorazione di tutte le dimensioni della “Decisione condivisa” (Figura 2). La scheda di valutazione è stata concepita per essere liberamente attivata da medici e/o infermieri senza precisi criteri di inclusione o esclusione. I contenuti della scheda sono sintetizzati in 8 box che affrontano in sequenza: 1) le caratteristiche dell’insufficienza renale, 2) il grado e i sintomi dell’uremia, 3) eventuali trattamenti dialitici in corso e la loro tollerabilità, 4) le comorbidità a maggior impatto sulle traiettorie di malattia, 5) lo stato funzionale includendo indici nutrizionali, capacità di comprendere, depressione, rischio cadute, rischio di lesioni da pressione e grado di dipendenza infermieristica, 6) le volontà del malato, 7) l’entourage familiare, 8) la decisione condivisa in merito alla terapia, che comprende sia il luogo dove proseguire le cure (ospedale, domicilio, hospice) sia il tipo di cure prescelto (iniziare-sospendere la dialisi, trial dialitico limitato nel tempo, simultaneous care, attivazione delle cure palliative o apertura della cartella LCP per la gestione del fine vita). È doveroso sottolineare che tale scheda di valutazione non intende affatto proporre dei criteri assoluti per guidare la decisione di iniziare o sospendere la dialisi, ma si propone piuttosto di rendere la raccolta di informazioni necessarie per il processo di decisione condivisa più omogena, obiettiva, condivisibile e di facile attuazione. Analisi retrospettive fondate su un suo utilizzo sistematico potrebbero generare nel futuro utili informazioni sulla appropiatezza delle scelte operate.

Percorsi organizzativi e sociali: territorio, pratiche e presidi

Dal punto di vista normativo la diffusione delle Cure Palliative è stata garantita a) dalla Legge 39/1999 [45], che eroga finanziamenti a tutte le regioni che presentino un piano regionale per la rete di Cure Palliative e prevede la realizzazione di strutture di degenza per malati terminali non gestibili a domicilio, b) dalla collocazione delle Cure Palliative nei L.E.A. nel 2002 [46], c) dalla Legge 38/2010 [32], che garantisce il diritto di accesso alle Cure Palliative a tutti i cittadini, d) dall’Accordo Stato-Regioni del 25 luglio 2012 che promuove lo sviluppo della Rete di Cure Palliative [47], recentemente rafforzata dalla deliberazione regionale X/4702 del 29/12/2015 in merito alla gestione del servizio sociosanitario per l’anno 2016 [48].

Per favorire un più semplice ed appropriato accesso ai servizi di cure palliative occorre analizzare 1) gli elementi costitutivi della propria rete regionale di Cure Palliative, 2) i criteri di esclusione ed eleggibilità alle Cure Palliative nonché la scelta del setting assistenziale, 3) i percorsi di attivazione dei diversi setting assistenziali in Cure Palliative (Figura 3).

La Rete regionale di cure palliative in Lombardia (Figura 3) ha lo scopo di garantire l’accesso alla Rete stessa e la continuità nel percorso del malato e della sua famiglia, in particolar modo nel passaggio dalla fase di cronicità a quello della terminalità, garantendo quell’approccio palliativo che deve essere presente in tutte le fasi assistenziali dei malati cronici” [49]. La Rete di Cure Palliative è costituita dall’aggregazione funzionale e integrata delle diverse reti locali in una struttura organizzativa regionale di coordinamento della rete di cure palliative, istituita presso la Direzione Generale Sanità di Regione Lombardia. Ogni rete locale consta in un’aggregazione funzionale ed integrata dei Soggetti erogatori delle attività di Cure Palliative garantite nei diversi set assistenziali, in ciascun ambito territoriale definito a livello regionale e corrispondente in Regione Lombardia a quello afferente a ciascuna ASL. Ogni Rete locale è parte integrante del Dipartimento Interaziendale di coordinamento e ne promuove la costituzione a livello locale. L’operatività di ogni rete locale è garantita dalla struttura organizzativa interaziendale di coordinamento Locale della Rete di Cure palliative. Informazioni più dettagliate sulle reti di cure palliative sono disponibili sul portale della Società Italiana di Cure Palliative. Si sottolinea che l’ultima riorganizzazione del sistema Sanitario Lombardo ha sostituito le precedenti ASL con le nuove Aziende di Tutela della Salute (ATS) e parte delle precedenti funzioni dell’ASL sono state assegnate alle ex- Aziende Ospedaliere, ora denominate Aziende Socio-Sanitarie (ASST). Le Reti di Cure Palliative sono entrate a far parte della Rete Territoriale della ASST, più precisamente sono inserite nel Dipartimento RICCA (Rete Integrata di Continuità Clinico Assistenziale) Dgr N ° X/5113 DEL 29/4/2016).

L’accesso iniziale del malato ad uno degli snodi della Rete Regionale di Cure Palliative o per il successivo eventuale passaggio da uno snodo all’altro, si basa sulla valutazione di 8 obiettivi codificati (Figura 4). La valutazione è espressa dopo un colloquio con il/i famigliari e, qualora ritenuto possibile, con il malato. Il colloquio di valutazione va di norma effettuato presso il Centro accreditato e l’avvio del percorso di presa in carico, nel caso di set domiciliare, va validato con il primo accesso della equipe al domicilio. Al termine della valutazione di cui sopra, si definisce la tipologia del livello assistenziale, e a chi sarà affidato il ruolo di referente clinico del malato.

Il servizio di cure palliative è fornito da diversi soggetti erogatori: medici di medicina generale e pediatri di libera scelta (MMG/PLS), unità di cure palliative domiciliari specialistiche accreditate e dalle unità operative di cure palliative (Figura 5). Le cure palliative sono poi fornite: 1) in un setting assistenziale domiciliare di base (ADI-CP) o specialistico (STCP), 2) presso le unità operative di cure palliative in diversi setting (ambulatoriale, day hospital/day hospice, hospice socio-sanitario, assistenza residenziale/hospice sanitario). I criteri di eleggibilità e i servizi erogabili presso le unità operative di cure palliative sono riportate in Figura 6.

L’affermazione del modello delle Cure Palliative, siano esse simultaneous care o end-of-life, si sta lentamente affermando anche al di fuori delle strutture specialistiche di Cure Palliative. La buona gestione del malato cronico in fase di end stage può meglio avvenire quando si attua una stretta collaborazione tra l’équipe curante e l’équipe di Cure Palliative, garantendo la massima continuità assistenziale.

Dalla cartella per bisogni al paziente terminale: la cartella LCP-I

Il miglioramento delle cure di fine vita non deve prescindere da una valutazione olistica delle problematiche del paziente e del suo entourage familiare, inserita in un processo di costante collaborazione tra personale medico e infermieristico. In una simile prospettiva è opportuno esporsi al non facile ma doveroso confronto tra i modelli concettuali, che ispirano in modo differente gli interventi medici e quelli infermieristici. Il medico è comunemente orientato a impostare percorsi diagnostico-terapeutici volti al prolungamento della vita attraverso la cura di una determinata malattia; nello svolgimento di tale percorso è poi coinvolto nel riconoscimento e nella cura di sintomi e segni. L’infermiere è invece primariamente orientato al riconoscimento dei bisogni del paziente, al fine di assisterlo nel loro soddisfacimento allorquando egli non sarà più in grado di soddisfarli autonomamente. Il bisogno di assistenza infermieristica (BAI) viene più specificamente definito come la “necessità o esigenza da parte dell’uomo di ricevere assistenza infermieristica, qualora si verifichino particolari condizioni fisiche o psichiche che lo richiedano” [50]. L’uomo, infatti, in condizioni di fisiologico benessere mantiene il proprio equilibrio rispondendo autonomamente ai propri bisogni. Tuttavia, in certe fasi della vita questa facoltà può essere compromessa al punto da richiedere l’aiuto altrui, sino alla totale dipendenza nei casi più estremi o terminali.

L’irreversibile sopraggiungere del fine vita impone una rivalutazione riguardo all’idoneità degli obiettivi di cura e di assistenza, laddove agli interventi sanitari intenti all’univoco allontanamento della morte si affianchino, e via via si sostituiscano, altre priorità quali il controllo della sofferenza nelle sue dimensioni fisica, psicologica e spirituale. In una simile prospettiva la definizione di bisogno infermieristico diviene fondamentale per meglio comprendere cosa si intenda per “Rimodulazione degli interventi terapeutico-assistenziali”, che saranno tanto più idonei quanto più sapranno garantire il comfort del malato, controllandone efficacemente i sintomi e il dolore in particolare, senza apportare inutili sofferenze e non accelerando o rallentando la morte nel migliore rispetto delle stesse volontà del malato. Anche l’infermiere sarà chiamato a nobilitare le proprie competenze, così da affiancarsi al medico come professionista responsabile sul piano etico e deontologico, capace di garantire interventi assistenziali appropriati ed efficaci.

L’esigenza di fornire l’assistenza infermieristica di una sintassi scientifica, per interpretare razionalmente i “bisogni” dei pazienti e risolvere con efficacia le problematiche ad essi correlati, ha portato allo sviluppo di 3 principali “modelli” concettuali di assistenza, a prescindere dal contesto della medicina palliativa [51]: il modello dei “bisogni”, il modello delle “interazioni” e il modello del “risultato”. Il modello concettuale dei “Bisogni di Assistenza Infermieristica” (BAI) di M. Cantarelli [50] è funzionale per comprendere come l’appropriatezza degli interventi medico-infermieristici sia in grado di plasmarsi al variare proprio dei bisogni del pazienti, che intercorrono con l’avvicinarsi del fine vita. In questo modello concettuale ogni intervento infermieristico è scandito in 5 fasi: 1) raccolta dati, 2) riconoscimento di 11 BAI, 3) riconoscimento delle loro manifestazioni, 3) definizione degli obiettivi, 4) definizione delle finalità, 5) esecuzione di atti infermieristici. Più in dettaglio l’infermiere raccoglie i dati necessari per esplorare lo stato degli 11 bisogni (ad esempio il bisogno di respirare) e le loro attuali manifestazioni (ad esempio la dispnea o le secrezioni). In secondo luogo l’infermiere orienta il proprio intervento su obiettivi specifici per ogni bisogno (ad esempio migliorare la capacità di respirare) e calibra la finalità dei suoi atti in funzione del grado d’autonomia del malato, partendo dalla semplice finalità di indirizzare nel caso di un paziente autosufficiente (in tal caso l’atto infermieristico consisterà, ad esempio, nello spiegare al paziente come agire per respirare meglio), giungendo sino alla finalità della sostituzione nel caso del paziente totalmente dipendente (in tal caso l’atto infermieristico consisterà, ad esempio, nella somministrazione di ossigeno o nella bronco-aspirazione).

Al dolore, per la sua fondamentale importanza, la scuola dei bisogni riserva poi un ambito a sé stante. Il dolore, coinvolgendo il paziente in molteplici sfere del suo essere, riceve la duplice accezione di sensazione, nei termini della cosciente consapevolezza di uno stimolo doloroso, così come di esperienza emozionale, condizionata non solo dalla patologia che lo provoca ma anche dagli ambiti personali, culturali, spirituali e ambientali peculiari di ogni malato. Il trattamento del dolore inteso come sintomo, o il trattamento del bisogno di essere liberi da dolore, assurgono infatti a una complessità non indifferente, tale da richiedere un’evoluta competenza sia medica che infermieristica, per essere efficacemente controllato con minimi effetti collaterali. La sua valutazione viene per questo considerata un processo a priorità elevata e di spiccata competenza professionale. La valutazione del dolore richiede pertanto un’attenta e reiterata esplorazione delle sue dimensioni con tecniche di comunicazione (ad esempio il silenzio, l’invito a parlare o le domande aperte) e metodi per la sua quantificazione come la scala analogica visiva (VAS), la scala numerica (NRS: numerical rating scale), la scala verbale o la scala di valutazione figurativa (faces pane scale) [33].

Il sopraggiungere del fine vita, tuttavia, rende gli 11 BAI sopra descritti immancabilmente soggetti a repentini mutamenti, sino a diventare spesso insufficienti, laddove nuovi bisogni possono insorgere rapidamente, richiedendo un consensuale cambio di marcia attivo degli atti medico-infermieristici, ben diverso da una sospensione acritica delle cure.

Il programma inglese denominato “Liverpool Care Pathway for the Dying Patient – LCP”[52] costituisce un promettente percorso integrato di cura, capace di guidare il riconoscimento dei mutati bisogni nel paziente terminale e di rimodulare consensualmente l’appropriatezza degli atti sanitari in modo sistematico e razionale. L’obiettivo principale di tale percorso consta nel trasferire alle realtà ospedaliere il modello di palliazione sviluppato nell’ambito degli hospice. Il percorso LCP prevede l’utilizzo di una cartella clinica dedicata, la cartella LCP per l’appunto, che il personale medico e infermieristico possono adottare allorquando un paziente sia giudicato prossimo agli ultimi giorni di vita. La versione italiana cartella LCP-I è stata approvata dal LCP Central Team UK, Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool ed è stata introdotta per la prima volta in Italia (LCP-I) da Costantini M. et al [33], venendo poi estesa a diverse Unità di Medicina sul territorio nazionale [53], tra cui il reparto di Medicina dell’Ospedale di Desio nel 2011 e il reparto di Nefrologia dello stesso Ospedale nel 2012 sotto la guida della direzione medica e infermieritsica dell’Hospice di Giussano.

La cartella LCP-I si apre con una prima parte dedicata ai criteri di utilizzo della cartella stessa e si articola poi in 3 sezioni: 1) valutazione iniziale, 2) valutazione continua, 3) constatazione dell’exitus.

I due criteri che devono essere soddisfatti per avviare l’utilizzo della cartella LCP-I si focalizzano sull’irreversibilità e sulla gravità della situazione clinica come segue:

• criterio 1: sono state prese in considerazione tutte le possibili cause reversibili dell’attuale condizione clinica del paziente
• criterio 2: i membri dell’equipe multi professionale concordano che il paziente sta morendo, la presenza di una o più delle seguenti condizioni può essere di aiuto nel processo decisionale: a) il paziente è allettato, b) è soporoso, c) è solo in grado di assumere liquidi a sorsi, d) non è più in grado di assumere compresse.

La sezione 1 guida la valutazione iniziale, con una rapida sintesi sui dati anagrafici, la diagnosi e l’esplorazione dei sintomi (Figura 7) per poi entrare nel vivo di 11 obiettivi del tutto tipici delle fasi terminali. I primi 3 obiettivi della sezione 1 guidano la rimodulazione terapeutica come segue.

• Obiettivo 1: valutare i trattamenti in atto e interrompere quelli non appropriati. In questa prospettiva vengono considerati farmaci essenziali gli analgesici, i sedativi, gli antiemetici e gli ansiolitici; viene piuttosto consigliata la sospensione di farmaci antipertensivi, antidepressivi, lassativi, anticoagulanti e si suggerisce di considerare la sospensione di ipoglicemizzanti, diuretici, steroidi, antiepilettici e antiaritmici (33). Viene inoltre raccomandato il passaggio alla somministrazione sottocute, al fine di minimizzare il disagio del paziente. La cartella LCP-I non fa esplicito riferimento alla dialisi. Nella nostra esperienza la dialisi è stata generalmente sospesa, d’accordo con il paziente e i familiari, contestualmente all’apertura della cartella LCP-I. Sempre nella nostra esperienza, la dialisi è stata al contrario proseguita a scopo sintomatico nelle fasi di simultaneous care che hanno preceduto l’apertura della LCP-I, ad esempio per agevolare il controllo della dispnea o del sovraccarico idrosalino.
• Obiettivo 2: prescrivere i trattamenti sottocutanei al bisogno. Il sanitario viene qui richiamato a prescrivere i farmaci al bisogno per il controllo dei sintomi più comuni (dolore, agitazione, secrezione delle vie respiratorie, nausea e vomito, dispnea), al fine di poter garantire un tempestivo ed efficace intervento del personale infermieristico ogni qual volta sia necessario, senza dover necessariamente ricorrere al parere del medico.
• Obiettivo 3: interrompere gli interventi non appropriati. Viene qui posto l’accento sulla sospensione di quegli atti diagnostico-terapeutici che protraggono la sofferenza del malato senza sortire benefici, come i prelievi ematici o la somministrazione di farmaci o liquidi per via endovenosa. L’obiettivo 3a conduce anche il personale infermieristico a ridurre gli interventi inappropriati, come le rotazioni programmate o i frequenti controlli della glicemia capillare. Si chiede poi di segnalare se sia stato espresso l’ordine di non rianimare in caso di arresto cardiocircolatorio (ACC). Infatti, nonostante la normativa italiana non fornisca chiare indicazioni in merito, il parere del paziente condiviso con i familiari e con il team curante dovrebbe aiutare il medico di guardia nell’operare la giusta scelta nell’interesse del paziente al momento dell’arresto cardiocircolatorio [33]. Consensualmente si richiede di valutare la disattivazione del dispositivo ICD, decisione anch’essa che dovrà sempre essere condivisa con il paziente e i familiari.

Altri 9 obiettivi completano la prima sezione guidando il personale sanitario nell’essenziale ma importante esplorazione dei risvolti comunicativi, psicologici e spirituali vissuti dal paziente e dai sui familiari, sempre intesi come unica unità di cura, nonché nell’esplicita condivisione del programma terapeutico (Figura 7).

La Sezione 2 scandisce la ciclica rivalutazione di specifici obiettivi, calibrati sui bisogni del malato terminale, e guida la rimodulazione degli interventi infermieristici calibrati alle fasi conclusive della vita (Figura 8). La tipologia dei bisogni considerati, la frequenza ravvicinata dei controlli e le modalità di intervento costituiscono gli elementi salienti di questa sezione, in cui ogni azione è volta ad alleviare la sofferenza e non ad allontanare ostinatamente l’arrivo dell’exitus [33].

La Sezione 3 chiude la cartella LCP-I con la guida alle fasi immediatamente successive al decesso, dalla constatazione di morte sino all’informazione dei familiari riguardo alle procedure ospedaliere inerenti alla salma e ai documenti necessari per le onoranze funebri.

Nell’esperienza empirica della Nefrologia di Desio, sebbene non misurata, l’introduzione della cartella LCP-I ha consentito l’evoluzione delle cure di fine vita verso un un approccio più sistematico e strutturato, favorendo anche una più facile risoluzione dei conflitti interni inerenti alla rimodulazione degli inerventi medico-ifermieristici. Va tuttavia sottolineato come l’efficacia del programma LCP-I dipenda dalla sua applicazione in mani esperte e dalla possibilità di essere adattato a un approccio di cura il più possibile individualizzato [53]. La sperimentazione del programma LCP-I in ambito Nefrologico e suoi relativi adattamenti potrebbero costituire un utile strumento per il migliorare la cura di fine vita anche del paziente nefropatico in ambito ospedaliero.

Conclusioni

L’era contemporanea richiede al nefrologo e agli infermieri di nefrologia-dialisi un rapido ampliamento delle conoscenze teoriche e pratiche sul tema del fine vita e delle cure palliative. La qualità degli interventi presuppone una solida competenza sui risvolti etici, legali, organizzativi e terapeutici, per nulla scontati nè tantomeno deducibili da opinioni squisitamente private e individuali nè dalla pratica medica tradizionale. I percorsi di Decisione Condivisa e il programma LCP-I, già disponibili in letteratura, possono costituire una base di partenza per implementare le cure di fine vita anche in ambito nefrologico. In ultimo, la sinergia tra le diverse società scientifiche e programmi di cura integrati tra nefrologie ospedaliere e hospice saranno fondamentali per espandere le competenze tecnico-organizzative, migliorando le cure di fine vita nei pazienti nefropatici.

Ringraziamenti

Si ringraziano gli Infermieri della Nefrologia di Desio per l’alta professionalità e lo scambio culturale, senza i quali non sarebbe stato possibile affrontare un tema così importante nella vita reale: Bianchessi S, Bosaglia M, Corbetta A, Gerosa C, Tomasello S.