Abstract
Negli anni 50 è nata la Nefrologia e la Dialisi in Italia. Tra i protagonisti di quegli anni, si sono distinti Vittorio Bonomini e Pietro Zucchelli che a Bologna hanno creato un scuola nefrologica di grande importanza nazionale e internazionale che ha generato tanti illustri allievi. L’autore negli anni 60-70 ha fatto parte di quella scuola prima come studente, poi come assistente e riporta la testimonianza della vita all’università al tempo di uno degli ultimi baroni, Domenico Campanacci e della nascita avventurosa e poi allo sviluppo vorticoso dell’emodialisi e della dialisi peritoneale sotto la guida di Bonomini e Zucchelli. Questo racconto vuole rendere omaggio a quei due maestri della nefrologia geniali e carismatici che hanno contribuito all’affermazione e crescita della nostra società.
Parole chiave: dialisi peritoneale, Rene artificiale, Storia della dialisi, storia della nefrologia
L’alba della Nefrologia e Dialisi a Bologna
Non possiamo sapere chi siamo o dove stiamo andando se non conosciamo da dove veniamo. Nel passato possiamo cercare gli elementi della nostra identità e le prospettive per il futuro. Pablo Neruda”
La Nefrologia è una scienza relativamente giovane, essendo nata come specialità negli anni 50 per opera di giovani e appassionati ricercatori che in alcune università focalizzarono il loro interesse sulla fisiopatologia renale. Il loro numero si poteva contare sulle dita. Negli anni 50 si interessavano di nefrologia* a Torino Alberto Amerio (1918-2006), Antonio Vercellone (1923-2000), Franco Linari (1928-2000) e Giuseppe Piccoli; a Parma Luigi Migone (1912-2002), Rosario Maiorca,Leonello Scarpioni (1927-2014); a Pisa Gabriele Monasterio (1903-1972), Sergio Giovanetti (1924-2000), Leopoldo Cioni e Quirino Maggiore; a Padova Enrico Fiaschi (1913-1989) e Luciano Campanacci; a Siena e poi a Genova Silvano Lamperi (1922-2008); a Milano Giuseppe D’Amico; a Genova Aminta Fieschi (1904-1991) e Alberto Tizianello (1925-2010); a Napoli Carmelo Giordano; a Roma Giulio Cinotti e a Bologna Vittorio Bonomini (1928-2008) e Pietro Zucchelli (1932-2011). Erano tutti internisti, ma allora la nefrologia era poco clinica, ma molto laboratoristica. I campi di interesse principali erano le clearance renali, il metabolismo degli elettroliti e l’equilibrio acido- base. La biopsia renale per via percutanea era una tecnica quasi sconosciuta, eseguita solo a Padova da Fiaschi [1] e a Bologna da Bonomini [2]. Nel 1954 cominciò a circolare la parola Nefrologia quando iniziarono le pubblicazioni di “Minerva Nefrologica” rivista trimestrale supplemento di Minerva Medica (Figura 1) e poi fu ufficializzata nel 1957 quando venne fondata la Società Italiana di Nefrologia (Figura 2 – Tabella 1). Venne eletto 1° presidente Michele Bufano, un barone della medicina prima a Parma,poi a Roma con velleità nefrologiche, presto abbandonate. Nello stesso anno si tenne il 1° congresso SIN organizzato da Migone a Parma; i presenti furono circa 50.
L’emodialisi non rientrava nell’interesse dei nefrologi. Infatti a Rapallo nel 1954 si era tenuto il 1° simposio europeo sul Rene Artificiale che vide la presenza di soli Urologi e Chirurghi [3]. Stimolati dai lavori di Kolff [4]e di Alwall sul rene artificiale [5], alcuni medici ingegnosi costruirono con mezzi di fortuna macchine per l’emodialisi che però si rivelarono di difficile utilizzo nell’applicazione clinica e presto vennero abbandonate. L’unica che diede alcuni risultati positivi fu quella di 2 chirurghi Mario Battezzati e Carlo Taddei costruita a Genova, poi migliorata a Torino [3] che venne utilizzata anche in altre sedi. Alla fine degli anni 50 arrivò dagli USA il filtro a rotolo Twin Coil di Kolff [6]: era disposable e quindi di facile preparazione, ma aveva lo svantaggio di un priming elevato e la facilità a coagulare o a rompersi con conseguenti perdite di sangue elevate. I pazienti venivano trattati con sporadiche dialisi per la difficoltà di utilizzo degli accessi vascolari e quindi solo acuti o cronici riacutizzati che poi passavano alla dieta. La sopravvivenza dei dializzati era bassissima per l’elevato numero di complicanze sia intradialitiche che postdialitiche in specie infezioni ed emorragie [7], tanto da porre seri dubbi sull’utilità della dialisi [8].
Negli anni 60 l’emodialisi cominciò ad affermarsi quando si estese ai cronici per merito di due scoperte fondamentali: il rene di Kiil in Norvegia [9]di uso relativamente semplice e lo shunt inventato a Seattle da Scribner [10]. Proprio ad opera di Scribner nacque il primo centro dialisi che trattava i pazienti cronici con un rene di Kollf modificato all’Ospedale Brigham [11]. Anche in Italia sorsero così i primi centri dialisi per i cronici, ma con scarsi risultati [3]. Nel 1960 nacque la Società Internazionale di Nefrologia (ISN) con presidente Jean Hamburger che tenne il 1° congresso a Ginevra e Evian. Fu un grande passo perché portò al riconoscimento a livello internazionale della Nefrologia, specialità accanitamente avversata dagli internisti.
Nel 1963 a Milano il duo Della Grazia-Pisani iniziò a trattare gli uremici cronici con la dialisi peritoneale [12], che venne poi utilizzata in altre sedi tra cui Roma [13], Padova [14], Pisa [15] e Torino [16]. A Bologna per aumentarne l’efficienza, la dialisi peritoneale fu associata al rene artificiale, ma con scarsi benefici [17].
Nel 1964 si tenne ad Amsterdam il 1° congresso dell’EDTA (European Dialysis and Transplant Association) organizzato dall’olandese William Drukker e dagli inglesi David Kerr e Stanley Shaldon. La maggioranza degli iscritti furono italiani. Ancora una volta la Nefrologia non rientrava nei temi del congresso ed era separata dalla dialisi e solamente nel 1983 sotto la presidenza di Vittorio Andreucci entrò nell’EDTA con la sigla ERA (European Renal Association)[18].
Nel 1964 la Nefrologia italiana fece un grande salto di qualità: Carmelo Giordano a Napoli [19] e Sergio Giovannetti con Quirino Maggiore a Pisa [20] presentarono la dieta ipoproteica, una novità di risonanza mondiale.
Nel 1966 venne raggiunto un altro traguardo fondamentale: Paride Stefanini (1904-1981) a Roma eseguì il primo trapianto di rene con successo [21]e in poco tempo vennero eseguiti altri trapianti di rene: a Bologna nel 1967 dall’urologo Aldo Martelli con la collaborazione di Bonomini [22], a Verona nel 1968 da Piero Confortini (1924-1981) [23] e a Milano nel 1969 da Edmondo Malan (1910-1978) [24].
Sempre nel 1966 alcuni geniali chirurghi americani presentarono un nuovo intervento per facilitare l’accesso ai vasi: la fistola artero-venosa [25] che rappresentò un grande passo verso la diffusione della emodialisi. Intanto gli Urologi avevano fondato la Sezione di Dialisi e Trapianto con l’intenzione di accaparrarsi il tema della dialisi. Finalmente la SIN si decise ad inserire la dialisi nei temi del congresso nazionale nel 1967 a Verona (Figura 3).
Intanto anche per le malattie renali si erano aperti nuovi orizzonti. Le nuove conoscenze riguardavano sopratutto le glomerulonefriti: l’eziopatogenesi immunologica [26]; l’introduzione della microscopia elettronica e della immunofluorescenza nell’esame istologico renale [27] [28], che permisero, con la descrizione di nuove patologie, di mandare in soffitta la vecchia suddivisione di forme acute, subacute e croniche [29] [30]; la messa a punto di nuove indagini di laboratorio come lo studio della proteinuria [31] e delle frazioni del complemento [32]; l’introduzione in terapia dei cortisonici e immunosoppressori [33] [34]. Nel 1969 iniziarono i corsi d’aggiornamento del S. Carlo a Milano organizzati da D’Amico che divennero un luogo di incontro, apprendimento e confronto tra nefrologi italiani e stranieri di grande successo.
Con la fine degli anni 60 la fase pioneristica della Nefrologia oramai era terminata; erano state create solide basi che permisero la sua crescita tumultuosa ed entusiasmante negli anni 70.
Io ebbi la fortuna di entrare come studente interno nel 1962 nell’Istituto di Patologia Medica dell’Università di Bologna situato nel policlinico S. Orsola, diretta da uno degli ultimi baroni, il prof. Domenico Campanacci (1898-1986) (Figura 4) Era un personaggio carismatico, dotato di quello che allora si chiamava il “fiuto clinico” che in epoca pretecnologica, si basava sull’ anamnesi accurata, sulla semeiotica raffinata e sulla esperienza clinica. Le sue lezioni erano bellissime, dove la clinica si mescolava alle citazioni latine e storiche, all’etica e alla morale. Mente illuminata e precursore dei tempi, aveva creato nell’Istituto varie sezioni specialistiche tra cui la nefrologia. La visita di Campanacci diventava una palestra educativa eccezionale perché tutti gli specialisti partecipavano alla discussione sul malato, portando ognuno il suo contributo sulle novità della letteratura internazionale. Campanacci li ascoltava tutti e poi tirava le conclusioni, suggerendo la terapia e stabilendo la prognosi con una lucidità e un intuito formidabili. Diffidava della tecnologia, anche se l’accettava, perché temeva che allontanasse il malato dal medico. Per l’auscultazione, usava uno stetoscopio di legno. Diceva “ mio padre, medico dell’ottocento, toccava il malato ascoltando il cuore con l’ orecchio, io mi allontano di un palmo usando lo stetoscopio, voi vi allontanate di più usando il fonendoscopio “. Observatio et ratio erano le sue raccomandazioni. Per uno studente la visita valeva più di ogni libro ed era seguita da 50-60 persone tra medici e studenti. È morto nel 1986, ma ancora oggi i suoi allievi si riuniscono per ricordare il maestro [35].
Avevo fatto domanda per la cardiologia, ma venni assegnato alla nefrologia. La sezione di Nefrologia della Patologia Medica aveva come capo Vittorio Bonomini (Figura 5) che si interessava soprattutto di biopsie renali Aveva imparato la tecnica della biopsia per via percutanea previa creazione di pneumoperitoneo a Londra nel 1955 e nel 1961 aveva pubblicato la sua esperienza su più di 300 biopsie renali, che era una delle casistiche più numerose in Europa [36]. La biopsia la eseguiva in prima persona con l’ago di Vim Silverman-Franklin e leggeva i vetrini con un semplice microscopio ottico. La lettura era una specie di rito sacrale, a cui noi studenti potevamo assistere in silenzio, ma senza essere ammessi alla visione microscopica ed i vetrini erano conservati gelosamente in un armadio di cui solo Bonomini aveva la chiave.
Poi c’era Pietro Zucchelli (Figura 6) che era il grande esperto di metabolismo idroelettrolitico [37][38], sovraintendeva al laboratorio di analisi con altri 3 medici tra cui Giampaolo Dalmastri (1930-2001) che era anche il medico del Bologna e uno studente anziano Vittorio Mioli (1934-2002), che seguiva come un ombra Bonomini. In quell’anno entrarono come studenti interni, insieme a me, Maurizio Fusaroli, Alberto Albertazzi, Alba Vangelista e l’anno dopo Renata Caudarella e altri che poi si sono dispersi. Alle 8 del mattino dovevamo andare in corsia ad aiutare i medici. A ognuno di noi erano assegnati 4 pazienti. I nostri compiti erano fare i prelievi di sangue, prendere le pressioni e scrivere le anamnesi (che dovevano essere lette al medico di sala e poi battute a macchina) e poi assistere alla visita. Finita la visita, andavamo in laboratorio a fare gli esami. C’era una infermiera che eseguiva gli esami delle urine e preparava i vetrini per la lettura del sedimento che erano letti da Dalmastri. Gli altri esami eseguiti da noi erano altamente specialistici, all’avanguardia tanto da essere praticati in pochi laboratori in Italia: l’ azotemia con metodo Dall’Aira; la creatinina, il PAI, fosforo, cloro, magnesio, acido urico nel sangue e urine; l’acidità titolabile e l’ammonio nelle urine con metodi colorimetrici; Sodio, Potassio e Calcio sangue e urine con l’apparecchio di Beckman; la riserva alcalina con l’apparecchio di Van Slike e l’osmolarità con l’osmometro di Fiske. In reparto venivano fatti vari esami funzionali: la Clearance della Creatinina per valutare il filtrato glomerulare (le urine venivano raccolte con catetere vescicale per un ora e prelievo di sangue alla mezz’ora) e quella del PAI che veniva iniettato per la Portata Renale Plasmatica, Ematica e la Tm; i test per lo studio delle funzioni tubulari: il test di concentrazione, di diluizione, il carico di Cloruro d’ammonio, il test al Mannitolo per valutare le Clearance osmolari e il riassorbimento dell’acqua libera; il carico di fosfati e di gluconato di calcio per la diagnosi di iperparatiroidismo; il carico di glucosio per valutare la Tm del glucosio [39] [40]. Nei pazienti ipertesi, Zucchelli eseguiva il cateterismo ureterale bilaterale: in un sottoscala con un cistoscopio che perdeva acqua come una fontana, infilava due cateteri negli ureteri e poi procedeva alla raccolta delle urine separate su cui venivano dosati i vari elettroliti e osmolarità. L’elaborazione dei dati permetteva di porre il sospetto di ipertensione renovascolare per porre l’indicazione alla arteriografia [41].
Il gruppo era guidato con mano sicura dal duo Bonomini-Zucchelli che esigevano impegno e assiduità dalla mattina alla sera per 6 giorni su 7; si lavorava e si studiava in Istituto; c’era una gran voglia di emergere, di affermarsi; il gruppo era affiatato, entusiasta e ottimista su un grande futuro; frequenti erano le cene organizzate da Bonomini a cui non si poteva mancare e dove lui si trasformava: mollava i freni inibitori e si scatenava incitando alla trasgressione e alla baldoria, facendo rizzare i capelli in testa ai proprietari dei ristoranti che rimanevano allibiti che illustri professori avessero un comportamento così incivile tanto da intimarci a non ritornare per il decoro del locale. Il lavoro in ospedale era gratificante perché ci sentivamo di far parte di una equipe di alto livello sotto l’ombra del megadirettore Campanacci omaggiato e osannato dai medici della mutua (così si chiamavano i medici di famiglia perché le varie categorie dei lavoratori erano assistiti da enti mutualistici pubblici o privati) e dai pazienti provenienti da tutta Italia. Nessuno si sentiva sfruttato o accampava rivendicazioni sindacali e quasi tutti i medici che lavoravano a tempo pieno in Patologia Medica erano volontari e quindi non pagati. Il Direttore era il grande padre onnipotente e magnanimo. Tutti sapevano che se avessero continuato a lavorare con impegno, era loro assicurata come minimo la libera docenza e poi un primariato in qualche ospedale (allora non c’erano concorsi, ma erano i direttori universitari a sistemare i loro allievi) e per quei pochi che avevano santi in paradiso, la carriera universitaria. Anche se i direttori avevano un potere assoluto, la loro fama dipendeva anche dal prestigio dei suoi allievi che erano quasi sempre di grande valore perché la selezione era dura,la competizione feroce per cui emergevano solo quelli bravi. I guai nascevano quando il Direttore veniva a mancare o andava in pensione. Il nuovo direttore prendeva possesso dell’Istituto, portandosi appresso la sua corte, sbaraccando dalla sera alla mattina i vecchi assistenti che si trovavano i libri e gli effetti personali buttati fuori dalla porta. Allora lo spoiling system era una regola senza rimedi.
Nel 1963 accadde un avvenimento che cambiò la nostra storia. Un industriale di Bologna a cui era morto il figlio per uremia, volle donare al prof. Campanacci un apparecchio che si chiamava “rene artificiale” inventato da Scribner a Seattle e costruito in America dalla ditta Sweden che utilizzava come filtro le piastre di Kill. Questo modello di rene fu il primo in Italia e in Europa ve ne era uno solo a Lione. Negli altri centri era utilizzata ancora la macchina di Battezzati o quella di Kolff-Brigham. Zucchelli andò a Lione per imparare a usare la macchina e quando tornò, nel 1964 iniziammo ad eseguire la dialisi. Il rene era composto da un vascone di 385 litri, un refrigeratore, una pompa per il liquido di dialisi e un riscaldatore per il sangue (Figura 7).
Nel vascone veniva preparato il liquido di dialisi. Si utilizzava l’acqua del rubinetto e si aggiungevano i sali già preparati in appositi sacchetti mettendo in moto la pompa. Dopo circa mezz’ora si prelevava un campione del bagno che veniva inviato in laboratorio. Il bagno doveva avere un Na di 132 mEq/l- K 4- Ca 4,6- Mg 1,5- Cl 112- HCO3 30 e veniva aggiunto glucosio fino ad una Osmolarità di 310 mOsm/l [42]. Intanto si preparava il filtro di Kiil, che era composto da tre piastre di polipropilene scannellate dove si inserivano due coppie di fogli di cellophane al cui interno circolava il sangue, mentre il liquido di dialisi passava in senso contrario nella zona tra cellophane e piastre. Le piastre erano fissate da una griglia di metallo che veniva invitata con una chiave dinamometrica. Prima di iniziare la dialisi, bisognava pompare aria nella zona sangue da un lato e dall’altro con un manometro si verificava che non vi fossero perdite. Poi si procedeva a lavare i fogli di cellophane con soluzione fisiologica in modo da eliminare la formalina in cui venivano conservati tra un trattamento e un altro. Si faceva il test per la formalina e se era negativo si riempiva il circuito con una unità di sangue e si iniziava il trattamento. Come avrete capito, l’acqua non era trattata perché si pensava che bastasse refrigerarla per eliminare i batteri, ma ancora non si sapeva l’importanza delle tossine e dei vari contaminanti in essa contenuta. La preparazione durava circa un ora. Al termine della dialisi il filtro venivano abbassato dal lato venoso. Si staccava la linea arteriosa e si faceva defluire una flebo di soluzione fisiologica per favorire il rientro del sangue ed evitare che entrasse aria nel circuito. Una certa quantità di sangue rimaneva sempre all’interno delle piastre.
Il problema più grosso era costituito dagli accessi vascolari. Lo shunt arterovenoso inizialmente da noi non venne preso in considerazione perché si riteneva pericoloso per il rischio di coaguli e infezioni e soprattutto i chirurghi non erano interessati. All’inizio l’apparecchio non aveva pompa sangue e venivano incannulate l’arteria radiale e una vena dell’avambraccio che erano esteriorizzate chirurgicamente e questa operazione doveva esser ripetuta ad ogni dialisi. Poi si passò al cateterismo veno-venoso della vena femorale per via percutanea con la tecnica di Shaldon [43]. I cateteri erano lasciati a permanenza e la coagulazione era impedita da un perfusore capillare di amianto inventato da Giovanetti a Pisa [44] che rilasciava 1-2 gocce al minuto di una soluzione di eparina. I perfusori venivano caricati ogni giorno e staccati prima della dialisi. Il circuito veno-venoso implicò l’uso di una pompa sangue peristaltica. Il flusso sangue era di 300-500 ml/min e il flusso del liquido di dialisi di 2-3 l/min. L’ultrafiltrazione veniva ottenuta inizialmente aggiungendo glucosio al bagno dialisi, poi con un morsetto sul tubo di deflusso dal lato venoso. Il letto non aveva la bilancia e durante la dialisi si tentava di pesare il paziente facendolo scendere dal letto, cosa difficile da realizzare. All’inizio e ogni ora si iniettava dal lato arterioso eparina controllando il tempo di coagulazione con metodo manuale.
La saletta dove era eseguita la dialisi aveva una lampada a raggi ultravioletti sopra l’entrata e i medici erano vestiti da sala operatoria con tanto di calzari, cappello, mascherina e guanti (Figura 8).
Era accesa una piccola lampada che teneva in penombra il paziente che veniva sedato all’inizio dialisi in modo che dormisse durante il trattamento. Non c’era una durata prevista, ma ci si basava sull’azotemia. Ogni ora veniva inviato un campione di sangue in laboratorio e quando i valori erano inferiori a 100 mg%, giungeva l’ordine di sospendere il trattamento che poteva durare 12-24 ore. Noi studenti dovevamo stare vicino al letto del paziente e facevamo turni di 6-8 ore, giorno e notte. Avevamo un interfono e comunicavamo l’andamento del paziente con i medici che erano in Laboratorio. Durante la dialisi succedeva di tutto. La pressione arteriosa era estremamente variabile. Appena la Sistolica saliva sopra 180 iniettavamo nel circuito venoso una fiala di Reserpina (Serpasil). Se scendeva sotto 90, utilizzavamo fiale di Etilnefrina (Effortil). Per ogni seduta se ne usava almeno una diecina. Poi vi erano gli accessi febbrili con brividi squassanti, similepilettici che trattavamo con iniezioni di Valium. Il rischio era che il paziente si strapasse i cateteri vascolari e allora, finché il paziente non si calmava, bisognava sdraiarsi sul paziente e tenerlo fermo nel letto con forza. Non c’era un ritmo di dialisi prefissato, ci si basava sull’incremento dell’azotemia e sui sintomi. Vennero trattati in un anno 4 casi di insufficienza renale acuta e 2 di cronica, tutti giovani. I risultati furono disastrosi e tutti i pazienti morirono tanto da ingenerare il dubbio sulla efficacia della tecnica [45]. Finalmente una giovane donna con anuria post-aborto dopo alcune dialisi, ricominciò ad urinare e tutti brindammo all’evento. La notizia si sparse tra il personale dell’Istituto che fino ad allora ci aveva guardato con commiserazione e diffidenza e riguadagnammo un certo credito. Allora si decise di non trattare più gli uremici cronici, ma solo le insufficienze renali acute [46].
Senza rendercene conto, noi giovani studenti avevamo partecipato alla nascita dell’emodialisi e possiamo dire di avere dato il nostro contributo allo sviluppo di questa tecnica di cui allora non avevamo compreso la sua importanza.
Poi alla fine degli anni 60 i risultati della dialisi migliorarono nettamente quando a Mirandola la Dasco mise in vendita il sistema centralizzato di produzione del liquido di dialisi con i monitor single pass che avevano il controllo della pressione positiva sulla linea venosa, del flusso del liquido di dialisi e il riscaldatore del sangue con controllo della temperatura. L’acqua era depurata con un addolcitore, poi inviata a 2 vasche dove venivano versate le taniche di concentrato con l’acetato al posto del bicarbonato [47]. Il bagno di dialisi veniva poi inviato con una pompa ai monitor che inizialmente furono 4 con relativi reni di Kiil. Era nato il reparto di dialisi dell’Ospedale S. Orsola per il trattamento dell’uremia cronica.
Nel 1966-67 tutti noi studenti interni arrivammo alla laurea. La mia tesi si basava sul cateterismo bilaterale per la diagnosi differenziale dell’ipertensione preparata da Zucchelli e discussa con Bonomini. La tesi venne poi pubblicata [48]. Ma già da studente avevo iniziato le pubblicazioni[49]. Su ordine di Bonomini, mi ero iscritto alla SIN e avevo partecipato al Congresso Nazionale di Parma nel 65. Diventai assistente volontario e rimasi a lavorare in Patologia Medica, naturalmente senza prendere una lira. Per guadagnare qualche soldo, facevo le sostituzioni dei medici della mutua. I letti di cui ero responsabile non erano divisi per specialità per cui mi feci una grande esperienza di medicina generale. Zucchelli con me, Fusaroli e la Caudarella ci dedicavamo principalmente alla Degenza e al Laboratorio, mentre Bonomini con Mioli, Albertazzi e la Vangelista a cui si era aggiunto un medico venuto dalla Biologia, Sergio Stefoni, seguivano la dialisi e le biopsie. Oltre alla visita e al laboratorio, dovevamo fare lezioni e esercitazioni agli studenti e partecipare agli esami. Tra gli studenti frequentatori a me assegnati ce ne era uno preparato e sveglio: si chiamava Luigi Catizone. Facevamo anche le guardia notturne e festive: si entrava il sabato mattina e si usciva il lunedì sera.
Nel 1968 il gruppo si divise: io e Fusaroli seguimmo Zucchelli all’Ospedale Malpighi sempre a Bologna dove aprimmo il nuovo servizio di Nefrologia e Dialisi. Gli altri rimasero con Bonomini al S. Orsola. Noi eravamo inseriti in una Divisione di Urologia che aveva un enorme numero di letti, circa 100, diretta dal prof. Francesco Corrado. Era uno degli urologi più importanti d’Italia insieme a Alfiero Costantini a Firenze, Edoardo Lasio a Milano e Ulrico Bracci a Roma. La Divisione era ubicata in una palazzina nella collina bolognese e oltre alla degenza aveva il laboratorio e la radiologia e niente altro. Zucchelli diventò aiuto di Corrado e noi assistenti urologi. Il servizio aveva 6 posti dialisi con letti a bilancia della ditta Borghi Saveri e 8 letti di degenza. Il sistema di dialisi era quello in single pass della Dasco con reni di Kiil (Figura 9). L’acqua era depurata con l’addolcitore e il liquido di dialisi era preparato con il Cal 20 sempre Dasco. I pazienti eseguivano una o due dialisi la settimana di 10-12 ore. L’accesso vascolare era il cateterismo veno-venoso della femorale che veniva ripetuto ad ogni dialisi. Ogni tanto il rene si coagulava e si doveva buttare via tutto il sangue. La mortalità era sempre elevata per la sottodialisi e lo scarso controllo pressorio: complicanze frequenti erano la gastrite emorragica e quelle cardiocircolatorie come l’ictus, l’edema polmonare e la pericardite con tamponamento.
Essendo i centri dialisi pochi e presenti soprattutto al nord Italia, le richieste erano numerose per cui fummo costretti a selezionare i pazienti. Quelli anziani o con complicanze varie non venivano trattati e purtroppo destinati a morte certa. Il rifiuto comportava spesso sensi di colpa e stati ansiogeni nei medici che in America avevano risolto con la costituzione di una commissione composta da medici, psicologi e preti che decideva sulla scelta dei pazienti da trattare. Da noi venne proposta da Bonomini, ma mai attuata. In dialisi avevamo pazienti che provenivano da lontano esempio dei sardi, dei lombardi, dei veneti,trentini, pugliesi, e calabresi costretti a trasferirsi a Bologna con le famiglie.
Nel 1968 iniziammo ad utilizzare la dialisi peritoneale intermittente negli uremici cronici con la metodica descritta da Maxwell [50]. Riempivamo l’addome con un ago con circa 1 litro di liquido di dialisi, poi inserivamo in regione sottombelicale un catetere rigido mediante un tre quarti [51]. Il carico veniva fatto con 2 litri contenuti in 2 bottiglie di vetro, che poi venivano messe a terra e dopo 30 minuti di soggiorno, si apriva il deflussore di scarico. Ogni ciclo durava circa un ora e la dialisi circa 12 ore. Il ritmo era monosettimanale o anche più lungo e il catetere era riposizionato a ogni dialisi. La tecnica era dolorosa per il paziente,i risultati erano scadenti, le complicanze frequenti, la sopravivenza bassa. Decidemmo di utilizzarla nell’insufficienza renale acuta o nei cronici in attesa che si liberasse un posto in emodialisi. Poi negli anni 70 iniziò la dialisi peritoneale intermittente nei cronici con l’utilizzo del catetere in silicone di Tenckoff che poteva essere lasciato a permanenza [52]e l’uso di macchine o cyclers che aspiravano il liquido di dialisi da taniche di plastica poste in serie accelerarono i tempi di carico e scarico.
Oltre all’attività nefrologica, avevamo il compito di gestire dal punto di vista medico i pazienti operati e il laboratorio analisi. Eravamo degli internisti prestati alla urologia, ma alle spalle avevamo la grande scuola della Patologia Medica. Zucchelli poi era un bravissimo clinico e aveva in cura cardiopatici, cirrotici ed altri. Lui praticava le biopsie renali e leggeva i vetrini. Raramente eravamo costretti a ricorrere alle consulenze specialistiche. Eravamo in grado di spaziare in tutti i campi della medicina internistica: praticavamo ECG, sondaggi gastrici, rachicentesi, punture pleuriche e drenaggi vari. Nei cirrotici, adottando la tecnica descritta da Petrella [53] iniziammo ad ultrafiltrare l’ascite con la dialisi e una volta ridotto il liquido ascitico a circa 500 ml, lo restituivamo per via endovenosa con risultati ottimi. Purtroppo non pubblicammo mai i risultati. Nel 1969 gli urologi dell’Ospedale Malpighi eseguirono i primi Shunt e poi le Fistole permettendoci di espandere l’attività dialitica [54] (Figura 10). Gli shunt erano comodi perché evitavano la puntura delle vene, ma avevano un enorme difetto. Si coagulavano facilmente e diventarono l’incubo dei medici di guardia. Chissà perché si chiudevano principalmente di notte o di domenica e allora bisognava lavare la linea venosa iniettando una soluzione eparinata e poi aspirare. Si utilizzava anche il Clot Screw che era una guida metallica con una parte terminale a molla inventato da Giovanetti [55]. Aveva il difetto che provocava lesioni delle pareti vasali e se si esercitava la forza, poteva staccare anche la cannula dello shunt.
Oltre all’attività clinica, Zucchelli ci imponeva lo studio della letteratura scientifica. Ci assegnava dei lavori che dovevamo leggere e poi discutere in riunioni che avvenivano alla sera spesso a casa sua, accolti dalla moglie Giuliana che da buona romagnola, si preoccupava di fornirci pasticcini vari fino a degli ottimi piatti di tortellini.
Nel 1972 la sezione si trasferì nel nuovo Ospedale Malpighi dove si trova ancora oggi e divenne Divisione autonoma con 20 posti di emodialisi, 40 letti di degenza e la sezione di dialisi Peritoneale. In quegli anni vennero aperti altre Divisioni di Nefrologia in varie città italiane e iniziò la sua espansione anche dal punto di vista culturale e scientifico tanto da affermarsi a livello internazionale. In poco tempo si diffusero Centri di emodialisi pubblici o privati senza nefrologia costituiti anche da pochi letti. Le motivazioni erano molto prosaiche: la pecunia. Per legge ogni dialisi portava soldi, le compartecipazioni, che rese i dializzatori i più ricchi medici degli ospedali al pari dei laboratoristi e radiologi, dando ragione a Locatelli quando affermava che “ i Dializzatori mantengono i Nefrologi al collegio dei Salesiani” [56]. Le compartecipazioni vennero abolite con grande rimpianto nella metà degli anni 80.
Pietro Zucchelli divenne Primario, io e Maurizio Fusaroli aiuti ed nel giro di qualche anno entrarono come assistenti Luigi Fabbri, Carla Chiarini, Carmine Stallone, Leonardo Cagnoli, Luigi Catizone, Alessandro Zuccalà, Ugo Donini, Giancarlo Pizza, Antonio Santoro, Ezio degli Esposti e Sonia Pasquali.
Nacque così la Scuola Nefrologica del Malpighi di grande prestigio, sia nazionale che internazionale. I suoi interessi scientifici, che hanno portato alla realizzazione di centinaia di pubblicazioni sulle riviste più importanti del mondo, sono stati i più svariati, spaziando dall’ipertensione arteriosa alle glomerulo nefriti, dalla calcolosi renale alle tecniche dialitiche più avanzate. Zucchelli era un grande clinico.
“Un medico all’antica che dava tutto il suo tempo al paziente a scapito anche della vita familiare. L’ospedale era la sua vita e il malato era il suo interesse, che trattava con grande umanità e cordialità. Con il paziente aveva un rapporto alla pari, era convincente, se lo prendeva in carico ed era sempre disponibile. Lui controllava tutto e tutti. Faceva la visita dei malati tutti i giorni ed esigeva che in uno o due giorni al massimo gli esami fossero pronti e che il paziente fosse inquadrato. Nostro compito era tempestare il laboratorio e la radiologia per avere risposte veloci. Al mattino presto era intrattabile: gestiva i ricoveri, controllava tutte le cartelle e faceva in prima persona le lettere di dimissione. Zucchelli non aveva un carattere facile, era un vero capo carismatico, comandava e voleva obbedienza. Pretendeva dagli altri la stessa dedizione al lavoro che lui per primo dava comunque e sempre. In ospedale non ci dovevano essere orari, si doveva essere presenti anche nelle feste e la domenica [57]”
Allora non c’era il cartellino marcatempo e anche le ferie non avevano una durata contrattuale e dipendevano dall’umore del Primario. In Nefrologia si faceva di tutto [58]: a parte le biopsie renali, mettevamo cateteri peritoneali e venosi anche in succlavia e gli anestesisti venivano ad imparare da noi [59]; iniziammo ad eseguire le plasmaferesi nelle malattie renali autoimmuni e a occuparci di ecografia renale; avevamo ambulatori dedicati ai pazienti ipertesi, alle glomerulonefriti primitive e secondarie in particolare i Lupus e i Mielomi, alla calcolosi urinaria e in generale alla prevenzione e terapia dell’insufficienza renale cronica.
Lavorando nella stessa città, vivevamo una specie di gara con il gruppo di Bonomini che nel 1969 divenne direttore del servizio di Nefrologia e Dialisi e nel 1975 professore associato prima, poi ordinario di Nefrologia. Tra Bonomini e Zucchelli c’era una competizione a primeggiare, a chi era più bravo, ma sempre leale perché i due si stimavano. Bonomini era più famoso a livello internazionale e universitario, Zucchelli a livello nazionale e locale. Per evitare contrasti, fecero un accordo che delimitò le zone d’influenza per accettare i pazienti in dialisi: la città venne divisa in 2 parti e la Romagna suddivisa in feudi. Così in base alla provenienza, i pazienti erano assegnati a una delle 2 divisioni. Noi eravamo però i consulenti nefrologi dei principali ospedali di Bologna e anche di alcuni reparti all’interno del Sant’Orsola.
Negli anni 70 iniziarono le partenze. Carmine Stallone andò primario a San Giovanni Rotondo, poi io ad Arezzo, Maurizio Fusaroli a Ravenna, Leo Cagnoli a Rimini, Luigi Catizone a Ferrara, Alessandro Zuccalà a Imola, Antonio Santoro a Bologna (al posto di Zucchelli) e infine Sonia Pasquali a Reggio Emilia. Dal gruppo di Bonomini uscirono Vittorio Mioli primario ad Ancona, deceduto nel 2002 e sostituito da Giovanni M. Frascà; Alberto Albertazzi ordinario di Nefrologia prima a Chieti (sostituito dal figlio di Bonomini, Mario) e poi a Modena, Sergio Stefoni ordinario di Nefrologia a Bologna (al posto di Bonomini), Alessandro Nanni Costa all’Istituto Superiore di Sanità, Carlo Felletti a Cesena, Andrea Buscaroli a Ravenna e Giovanni Mosconi a Forlì.
Vittorio Bonomini è deceduto nel 2008, Pietro Zucchelli nel 2011. Si sono rincorsi per tutta la vita. Bonomini faceva un passo in avanti e Zucchelli lo rincorreva e spesso lo superava, ma l’altro aveva già fatto un altro passo in avanti e così è stato anche per la morte. Bonomini è arrivato primo, ma Zucchelli lo ha seguito a ruota. Tutte e due sono stati presidenti della SIN: Bonomini nel 1988-90 e Zucchelli nel1994-96 e hanno organizzato 4 congressi nazionali SIN: Bonomini nel 1971 e 1991, Zucchelli nel 1980 e 1998 (Figura 11). Hanno pubblicato centinaia di lavori, sono stati speaker in tutti congressi più importanti del mondo e soprattutto hanno disseminato l’Italia di primari ospedalieri e universitari. Ognuno ha creato la sua equipe, ha svolta la sua carriera con grande impegno e professionalità seguendo le orme dei grandi maestri dell’Ospedale S. Orsola-Malpighi. Bonomini e Zucchelli sono stati due grandi esponenti della Nefrologia italiana e possiamo considerare che la loro gara sia finita in parità.
Concludendo la nostra generazione ha vista nascere la Nefrologia negli anni 60 e crescere in maniera vorticosa e stupefacente negli anni 70, abbiamo vissuta il periodo aureo degli anni 80- 90 quando si susseguivano innovazioni e scoperte, dove in molti ospedali c’erano centri di ricerca qualificati, di rilievo internazionale, il tutto supportato da una industria che macinando utili, si poteva permettere di finanziare in maniera generosa l’aggiornamento e la ricerca scientifica dei nefrologi italiani.
Oggi i tempi delle vacche grasse sono finiti e i nefrologi devono affrontare le nuove sfide derivanti dalla spending review in un contesto tecnologico e manageriale sempre più predominante. È loro compito difendere l’autonomia e il prestigio della Nefrologia con la professionalità e l’impegno che li ha sempre distinti, traendo linfa dal glorioso passato, senza dimenticare il lavoro appassionato e geniale di chi ha contribuito alla affermazione e alla crescita della Nefrologia.
* Vi erano anche altri medici che pubblicarono lavori nefrologici negli anni 50, ma sono citati quelli che saranno poi i protagonisti della Nefrologia negli anni successivi
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[55] Giovannetti S, Cioni L, Maggiore Q et al. A clot-screw for the winged-in line shunt. Pr EDTA 1967: 363
[57] Santoro A, Sasdelli M, Fusaroli M, Catizone L, Zuccalà A, Cagnoli L. Ricordo di Pietro Zucchelli. G Ital Nef 2011; 28: 336
[58] Zucchelli P, Sasdelli M, Pizza G, Santoro A, Chiarini C, Degli Esposti E, Cagnoli L, Catizone L, Fabbri L, Fusaroli M. Attività della Divisione di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale Marcello Malpighi di Bologna. Bull Scienze Med Bologna 1973; II: 1-14
