L’andamento della funzione renale nello stadio CKD 5: un destino già scritto?

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Daniela Cecilia Cannarile

Daniela Cecilia Cannarile1, Matteo De Liberali1, Rossella Gaggi1, Chiara Reno2, Dino Gibertoni2, Elena Mancini1

1 U.O. Nefrologia, Dialisi, Ipertensione. IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna. Bologna, Italia
2 Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie. Università di Bologna, Bologna, Italia

Corrispondenza a:
Daniela Cecilia Cannarile
IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
U.O. Nefrologia, Dialisi, Ipertensione
Via P. Palagi, 9. 40138 Bologna
Tel: 051 214 2430
Fax: 051 214 2511
E-mail: danielacecilia.cannarile@aosp.bo.it

 

Abstract

Introduzione e scopo: Gli stadi 4 e 5 della Malattia Renale Cronica sono sempre stati considerati difficili da modificare nella loro progressione ed evoluzione. Noi abbiamo valutato retrospettivamente i nostri pazienti in CKD5 (dall’1/1/2016 al 31/12/2018), per analizzarne l’evoluzione funzionale nel tempo.

Materiale e Metodi: Sono stati inclusi pazienti con follow-up >6 mesi e almeno 4 controlli che includessero la clearance della creatinina misurata (ClCr) e stimata mediante la formula CKD-EPI (eGFR). Abbiamo analizzato: la concordanza fra ClCr ed eGFR mediante analisi di Bland-Altman, la modalità di progressione classificata come rapida (perdita di eGFR >5 ml/min/anno), lenta (perdita di eGFR 1-5 ml/min/anno) e non evolutiva (perdita di eGFR <1 ml/min/anno oppure guadagno di eGFR). Abbiamo individuato quali parametri clinico-laboratoristici (diabete, controllo pressorio, uso di ACEi/ARBs, cardiopatia ischemica cronica, arteriopatia obliterante cronica periferica, proteinuria, emoglobina, acido urico, PTH, fosforo) sono associati alle diverse modalità di progressione, mediante analisi bivariata e un modello di regressione multinomiale multipla. Risultati: ClCr ed eGFR hanno mostrato una elevata concordanza, specialmente per valori di GFR <12 ml/min. Lo slope medio dell’eGFR è stato pari a -3.05 ±3.68 ml/min/1.73 m2/anno. La progressione è stata rapida nel 17.0% dei pazienti, lenta nel 57.6% dei pazienti; un quarto dei pazienti (25.4%) ha avuto un andamento non evolutivo. Alla analisi bivariata, la maggior progressione del danno renale cronico è risultata associata con lo scarso controllo pressorio (p=0.038) e con l’assunzione di farmaci ACEi/ARBs (p=0.043), mentre nel modello multivariabile solamente la arteriopatia obliterante cronica periferica è risultata associata a un accresciuto rischio di progressione veloce dell’eGFR (relative risk ratio=5.97).

Discussione: Meno di un quinto dei pazienti ha avuto una perdita di filtrato >5 ml/min/anno, mentre nella grande maggioranza dei pazienti si è assistitito ad una progressione lenta ma anche alla possibilità di una stabilizzazione o di un recupero funzionale. Nonostante i limiti legati alla numerosità del campione, questi dati ci incoraggiano a non considerare il CKD5 un inesorabile e breve viaggio verso il trattamento sostitutivo.

 

Parole chiave: malattia renale cronica, CKD, progressione, filtrato glomerulare, insufficienza renale cronica

Introduzione

La malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) colpisce oltre 850 milioni di persone nel mondo (11% circa della popolazione mondiale) [1]; di questi, 37 milioni sono negli Stati Uniti (pari al 15% della popolazione) [2], 38 milioni in Europa (il 10% della popolazione) [3] e circa 4 milioni in Italia, pari a circa il 7% della popolazione [4]. Numerosi studi hanno approfondito i fattori di rischio e progressione del danno renale cronico, spesso includendo nel campione fasi di CKD estremamente polimorfe come fenotipo clinico, rischio cardiovascolare e complicanze in corso di malattia [5–8].

Agli inizi degli anni ’90, Maschio [10] considerava un valore di creatininemia di circa 2 mg/dl come un “punto di non-ritorno” della storia naturale della CKD,  al di là del quale si prevedeva un inevitabile e progressivo peggioramento della funzione renale, nonostante gli interventi di tipo dietetico e terapeutico messi in atto. Tutt’oggi si ritiene che la malattia renale cronica abbia un andamento prevalentemente lineare con una progressione più rapida nelle fasi più avanzate. Recenti studi osservazionali [11, 12] hanno evidenziato invece come nelle fasi avanzate della CKD la modalità di progressione possa essere variabile, mostrando spesso un andamento non lineare e fortemente eterogeneo.

 

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Il trattamento dell’anemia del paziente con malattia renale cronica: dopo un viaggio lungo oltre 30 anni quali evidenze supportano la scelta motivata di un ESA?

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Francesco Locatelli

Francesco Locatelli1, Lucia Del Vecchio2, Luca De Nicola3, Roberto Minutolo3

1 Già Direttore del Dipartimento di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alessandro Manzoni, ASST Lecco
2 Ricercatore indipendente, Como
3 Nefrologia, DU Scienze Mediche e Chirurgiche Avanzate, Università L. Vanvitelli, Napoli

Corrispondenza a:
Prof. Francesco Locatelli
Via Fratelli Cairoli 60, 23900 Lecco
E-mail: francesco.locatelli2210@outlook.it

 

Abstract

Gli Agenti Stimolanti l’Eritropoiesi (ESA) sono farmaci efficaci e ben tollerati per il trattamento dell’anemia nei pazienti con malattia renale cronica. Negli anni, la ricerca scientifica e la pratica clinica si sono focalizzati principalmente sul target di emoglobina da raggiungere, fino a valori nel range di normalità. Si è passati poi ad un approccio più cauto di correzione parziale dell’anemia.

Si è rivolta invece poca attenzione alle possibili differenze tra le diverse molecole di ESA. Nonostante presentino un comune meccanismo di azione sul recettore dell’eritropoietina, esse hanno peculiari caratteristiche farmacodinamiche che potrebbero dare segnali diversi di attivazione del recettore, con possibili differenze cliniche.

Alcuni studi e metanalisi, effettuati in passato, non hanno evidenziato differenze significative in tal senso tra i vari ESA. Più recentemente, uno studio osservazionale del registro di dialisi giapponese ha evidenziato un rischio di mortalità da ogni causa maggiore del 20% nei pazienti trattati con ESA a lunga emivita rispetto ai pazienti trattati con quelli a breve emivita; la differenza di rischio era più elevata nei pazienti che avevano ricevuto dosi più elevate di ESA. Tali risultati non sono stati confermati da un recente trial randomizzato che non ha dimostrato differenze significative nel rischio di morte da tutte le cause o di eventi cardiovascolari per la metossipolietilenglicole epoetina beta rispetto agli ESA a breve emivita o alla darbepoetina alfa. Infine, i dati di uno studio osservazionale italiano, effettuato in fase conservativa, hanno evidenziato un’associazione tra l’uso di alte dosi di ESA e un maggior rischio di CKD terminale, limitata al solo uso degli ESA a breve emivita.

In conclusione, la pari sicurezza degli ESA a lunga e a breve emivita è supportata da un trial randomizzato disegnato ad hoc per testare questa ipotesi. Gli studi osservazionali debbono essere considerati solo come generatori di ipotesi, per il rischio di bias prescrittivo.

Parole chiave: anemia, agenti stimolanti l’eritropoiesi, ESA, mortalità, malattia renale cronica, lunga emivita, breve emivita

Introduzione

Dalla pubblicazione dello storico lavoro di Eschbach più di 30 anni fa [1], il trattamento dell’anemia con i farmaci stimolanti l’eritropoiesi (Erythropoiesis Stimulating Agents, ESAs) ha rivoluzionato la qualità della vita dei pazienti con malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD). In quegli anni i pazienti erano gravemente anemici e spesso sopravvivevano con livelli di emoglobina anche inferiori a 5 g/dL, ricorrendo a periodiche trasfusioni, con alto rischio di trasmissione di un’epatite allora sconosciuta, definita “non A-non B” (oggi chiamata C) e con conseguente accumulo di grandi quantità di ferro. Nei casi più gravi i nefrologi erano costretti ad intervenire con un trattamento chelante a base di desferriossamina, a sua volta gravato da serie complicanze come la mucoviscidosi. Improvvisamente, grazie all’utilizzo dell’eritropoietina, i pazienti ricominciarono a vivere. Tale era l’entusiasmo dei nefrologi nel poter finalmente correggere efficacemente la grave anemia dei loro pazienti cronici, che si fecero trascinare fino a una correzione troppo rapida dei valori di emoglobina, portando a complicanze come un aumento dei valori pressori sino a severe crisi ipertensive e, a volte, convulsioni. 

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La definizione di malattia renale cronica: occorre considerare l’età renale nel contesto di una popolazione sempre più longeva

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Gaetano Alfano

Gaetano Alfano1,2, Francesco Fontana1, Giacomo Mori1, Riccardo Magistroni1,2, Gianni Cappelli1,2

1 Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, Policlinico di Modena, Modena
2 Dipartimento Chirurgico, Medico, Odontoiatrico e di Scienze Morfologiche con Interesse Trapiantologico, Oncologico e di Medicina Rigenerativa

Corrispondenza a:
Gaetano Alfano
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, Policlinico di Modena,
Dipartimento Chirurgico, Medico, Odontoiatrico e di Scienze Morfologiche con Interesse Trapiantologico, Oncologico e di Medicina Rigenerativa
Via del Pozzo, 71, 41124 Modena, Italy
email: gaetano.alfano@unimore.it
tel:00390594225378
fax: 00390594224167

 

Abstract

La malattia renale cronica (MRC) è una patologia cronica ad andamento progressivo che impatta notevolmente sulla morbilità e mortalità della popolazione generale, nonché sui costi del Sistema Sanitario Nazionale. Secondo le linee guida internazionali, la MRC è definita da due criteri in relazione tra loro: GFR e albuminuria. Il GFR suddivide la malattia renale in cinque stadi progressivi (MRC stage, I-V) mentre l’albuminuria identifica ulteriori tre categorie (A1-3) per ogni livello di funzionalità renale. Il limite principale di questa stadiazione è la valutazione della funzionalità renale nelle fasce d’età più estreme della popolazione. L’uso di un valore soglia fisso (GFR <60 ml/min) per definire l’inizio dell’insufficienza renale cronica appare troppo stringente nelle fasce d’età più estreme della popolazione, cioè giovani e anziani. In questi due gruppi, la variazione del GFR è difficilmente categorizzabili in un sistema “rigido”. Si pongono così le basi per una nuova definizione di MRC non più classificabile con la sola determinazione del GFR, bensì con sistema di refertazione che rapporti il valore di GFR ai valori normali di GFR per fasce d’età. Si ripropone in tal senso, una ridefinizione della diagnosi della MRC adattata all’età del paziente. Parole chiave: malattia renale cronica, MRC, GFR, età renale, proteinuria

Introduzione

Dal 2013 la World Health Organization (WHO) sostiene un progetto denominato “global action plan” che promuovere la salute e il benessere psico-fisico della popolazione mondiale. Il progetto, basato sulla prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili, ha l’obiettivo di ridurre la mortalità dovuta a cancro, malattia cardiovascolare, malattia respiratoria cronica e diabete del 25% nel 2025 [1]. Sebbene la malattia renale cronica (MRC) non sia elencata tra le patologie croniche, è opinione comune che questa impatti profondamente sullo stato di salute dei pazienti affetti. A tal proposito il Ministero della Salute inserisce la MRC nel piano nazionale della cronicità del 2016. 

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SGLT2 inibitori, non solo ipoglicemizzanti: impatto nella pratica clinica nefrologica

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Antonio Granata

Giuseppa Costanza1, Francesco Pesce2, Mauro Forcella3, Giuseppe Leonardi4, Giuseppe Seminara6, Epifanio Di Natale5, Antonio Granata6

1 UOC Nefrologia e Dialisi, P.O. “Vittorio Emanuele” - Gela, Caltanissetta.
2 UOC Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Università “A. Moro” - Bari.
3 UOC Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Università di Foggia - Foggia.
4 UOC Cardiologia, AOU “Vittorio Emanuele-Policlinico” – Catania, Italia
5 UOC Nefrologia e Dialisi, P.O. “V. Cervello” - Palermo.
6 UOC Nefrologia e Dialisi, A.O. per l'Emergenza "Cannizzaro" - Catania

Corrispondenza a:
Antonio Granata
UOC Nefrologia e Dialisi
A.O. per l'Emergenza "Cannizzaro
Via Messina 829, 95126 Catania
Scuola Avanzata SIUMB di Ecografia Nefrologica
Tel. +39 3478149908
E-mail: antonio.granata4@tin.it

 

Abstract

I dati epidemiologici mostrano un continuo aumento della diffusione del diabete mellito nel mondo.  Nel soggetto diabetico, il rischio di insorgenza della malattia renale cronica (MRC) e la sua progressione sino allo stadio terminale rimangono elevati, nonostante le attuali misure di prevenzione e trattamento. Sviluppati e approvati a scopo ipoglicemizzante, gli SGLT2 inibitori hanno mostrato un’inaspettata e sorprendente efficacia cardioprotettiva e nefroprotettiva. Alla base, meccanismi d’azione multipli che trascendono e sono indipendenti dal controllo glicemico. Da ciò l’ipotesi di estendere l’utilizzo di questi farmaci anche ai soggetti con MRC negli stadi più avanzati, inizialmente esclusi in ragione del limitato effetto ipoglicemizzante. Degli effetti favorevoli degli SGLT2 inibitori potrebbero giovarsi anche i non diabetici: soggetti con patologie renali a varia eziologia, scompenso cardiaco, elevato rischio o malattia cardiovascolare conclamata. Questi farmaci presentano un buon profilo di sicurezza, anche se sono state registrate diverse segnalazioni di eventi avversi post marketing. Gli studi clinici in corso potranno fornire informazioni più chiare sull’efficacia, il potenziale e la sicurezza di queste molecole. Scopo della presente review è vagliare le evidenze disponibili e le prospettive future degli SGLT2 inibitori, candidati ad un ampio utilizzo nella pratica clinica nefrologica.

Parole chiave: diabete mellito, ipoglicemizzanti orali, SGLT2 inibitori, malattia renale cronica

Introduzione

Il diabete mellito (DM) è una delle patologie più diffuse nel mondo: ne soffre circa l’8,5% della popolazione adulta ed il trend nelle ultime decadi mostra un progressivo aumento dell’incidenza e della prevalenza [1].

La malattia renale cronica (MRC) è frequente complicanza del DM, sia di tipo 1 (DM1) che di tipo 2 (DM2). Si calcola che tra il 40 e il 50% dei soggetti affetti da DM2 sviluppa MRC nell’arco della vita e la sua presenza e severità influenzano significativamente la prognosi [2, 3, 4]. Pochi e dibattuti sono i dati relativi alla progressione del danno renale nel diabetico fino alla malattia renale cronica terminale (ESRD). Le cifre sono sottostimate e inficiate dall’elevata mortalità di questi soggetti, molti dei quali muoiono prima di giungere alla necessità di terapia sostitutiva della funzione renale, soprattutto per patologie cardiovascolari (CV) [5, 6, 7]. Negli Stati Uniti nel 2010 la prevalenza di ESRD tra i diabetici adulti è stata di 20/10.000 [8]. Guardando all’eziopatogenesi, il DM è ormai stabilmente la causa principale dell’ESRD. È da ascrivere al DM il 23% e il 16% dei casi incidenti e prevalenti di ESRD, rispettivamente, secondo il più recente report ERA-EDTA (European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association) [9]. 

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Impatto economico dell’utilizzo di carbossimaltosio ferrico nei pazienti in emodialisi

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Andrea Aiello

Andrea Aiello1, Patrizia Berto1, Paolo Conti2, Vincenzo Panichi3, Alberto Rosati4

1 CERTARA Italy, Milano, Italia
2 O.C. Nefrologia e Dialisi – Arezzo; Dipartimento "Area Omogenea Nefrologia e Dialisi" Azienda Sanitaria USL Toscana Sud-Est, Italia
3 O.C. Nefrologia e Dialisi USL Nord-Ovest Toscana–Versilia, Italia
4 O.C. Nefrologia Firenze 1 ed Empoli Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio (NSGD) USL Toscana Centro, Italia

Corrispondenza a:
Andrea Aiello
Certara Italy
Via GB Pirelli, 27
20124 Milano, Italia
Tel 02 8707 4860
E-mail: andrea.aiello1981@gmail.com

 

Abstract

La supplementazione con ferro endovena è essenziale nei pazienti emodializzati (ED) per recuperare le perdite di sangue e soddisfare i requisiti per l’eritropoiesi e, nei pazienti che ricevono eritropoietine, per prevenire lo sviluppo di carenza di ferro. In un recente studio real-world, Hofman et al. hanno dimostrato che nei pazienti ED, lo shift terapeutico da ferro saccarato (FSA) a carbossimaltosio ferrico (FCM) migliora i parametri del ferro con minor consumo di risorse. L’obiettivo di questa analisi è confrontare il costo settimanale del trattamento con FCM vs FSA, nei pazienti ED, in Italia. Dai dati dello studio pubblicato è stato ricavato il consumo di farmaci (ferro e eritropoietine) quantificando il costo a prezzi ex-factory per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). L’analisi è stata sviluppata sul totale dei pazienti nello studio e nei due sottogruppi: pazienti con carenza di ferro e pazienti anemici, al basale. Inoltre, specifiche analisi di sensibilità hanno considerato i prezzi effettivamente praticati a livello regionale, simulando l’impiego di FSA vs ferro gluconato (FG) e di epoetina beta vs epoetina alfa. Nell’analisi base-case lo switch verso FCM si traduce in un risparmio di -€12,47 per paziente/settimana (-21%) nel totale dei pazienti, con un risparmio anche maggiore nel sottogruppo di pazienti con carenza di ferro -€17,28 (-27%) e nei pazienti anemici -€23,08 (-32%). Le analisi di sensibilità, sempre favorevoli a FCM, hanno confermato la robustezza dell’analisi. FCM può rappresentare un notevole risparmio per il SSN, e sono auspicabili studi real-world condotti in Italia che quantifichino il reale consumo di risorse nei pazienti dialitici.

Parole chiave: carbossimaltosio ferrico, supplementazione di ferro per endovena, malattia renale cronica, emodialisi, consumo di farmaci, impatto economico

Introduzione

La prevalenza dei pazienti con malattia renale cronica (MRC) è pari al 10-16% della popolazione adulta mondiale [1] con tassi di incidenza in aumento nel corso degli anni [1,2]. Questo trend rappresenta una sfida per i diversi Sistemi Sanitari e i pagatori in generale, particolarmente quando si consideri il più elevato consumo di risorse nei pazienti più anziani [3,4]. Soprattutto, va evidenziato che la mortalità legata alla MRC è quasi duplicata, tra il 1990 e il 2010, con un aumento, in termini di anni persi per morte prematura, inferiore solo a HIV-AIDS e diabete mellito [5].
 

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Management del paziente in emodialisi sottoposto ad indagine medico-nucleare

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Antonio Granata

Antonio Granata1, Concetto Sessa2, Fulvio Fiorini3, Salvatore Randone4, Pierpaolo Di Nicolò5, Luca Zanoli6, Salvatore Piranio7

1 U.O.C di Nefrologia, Azienda Ospedaliera per l'Emergenza "Cannizzaro" – Catania, Italia
2 U.O.C. Nefrologia e Dialisi, P.O. “Maggiore”, Modica (RG), Italia
3 U.O.C. Nefrologia e Dialisi, PO Santa Maria della Misericordia, Rovigo (RO), Italia
4 U.O.S. Nefrologia e Dialisi, PO G. Di Maria, Avola (SR), Italia
5 U.O.C. Nefrologia e Dialisi - P.O. "S. Maria della Scaletta", Imola (BO), Italia
6 Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Nefrologia, Università degli Studi di Catania (CT), Italia
7 Divisione di Fisica Medica - P.O. “San Giovanni di Dio”, Agrigento (AG), Italia

Corrispondenza a:
Concetto Sessa
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Maggiore”
Via Aldo Moro n°1, 97015 Modica (RG).
Tel: 0932/448101
Email: concettosessa@gmail.com

 

Abstract

Le tecniche di imaging legate all’impiego di radionuclidi hanno acquisito negli ultimi anni sempre maggiore rilevanza clinica in virtù della loro capacità di fornire informazioni di natura funzionale in specifici distretti anatomici. Lo sviluppo di tali metodiche ha coinvolto tra gli altri anche l’ambito nefrologico estendendo l’uso dei radionuclidi ai pazienti con vari gradi di deficit funzionale renale sino all’uremia terminale.

Nonostante la malattia renale cronica e la terapia dialitica in particolare si associno a numerosi fattori potenzialmente capaci di alterare la bio-distribuzione e l’eliminazione dei radiofarmaci, non esistono in letteratura dati coerenti sui rischi connessi al loro impiego in tale contesto clinico. E, così come mancano ampi dati relativi alla sicurezza nella radio-esposizione del paziente dializzato, ancora minori sono le informazioni circa il rischio per il personale sanitario addetto alla conduzione di sedute dialitiche effettuate dopo un esame nucleare.

Questo studio effettuato su 29 uremici terminali sottoposti a emodialisi subito dopo un esame scintigrafico ha valutato l’entità della radio-contaminazione sia degli infermieri addetti alla seduta che dei presidi emodialitici (monitor, kit di dialisi e dialisato). I dati rilevati sono stati impiegati per l’individuazione e la quantificazione del rischio radiologico nel setting dialitico secondariamente all’esposizione ai radionuclidi di più comune impiego in ambito clinico.

 

Parole chiave: malattia renale cronica, imaging, radionuclidi, emodialisi, scintigrafia, radio-contaminazione

Introduzione

Negli ultimi decenni l’evoluzione delle metodiche di imaging ha contribuito significativamente al miglioramento dell’accuratezza diagnostica in medicina. Tra le varie metodiche, quelle utilizzanti radionuclidi, per le caratteristiche in esse presenti, hanno permesso di studiare aspetti particolari della patologia umana. La medicina nucleare usa il principio del tracciante. Le radiazioni, principalmente fotoni gamma, emesse dal radionuclide vengono convertite in immagini planari o tomografiche attraverso la Gamma Camera. Grazie alla versatilità dei radionuclidi, la medicina nucleare trova applicazione in diversi ambiti della clinica [1].

Secondo i dati UNSCEAR 2000 ogni anno vengono effettuati nel mondo circa 32 milioni di esami di medicina nucleare [2]. La crescente diffusione dell’esame scintigrafico e della Tomografia ad Emissione di Positroni (PET), nel corso dell’ultimo decennio, deriva principalmente dalla loro notevole capacità di integrazione e/o sostituzione delle classiche metodiche di imaging pesante (TC, RM, etc.). La scintigrafia è una tecnica di diagnostica funzionale che, previa somministrazione di un tracciante radioattivo (che si distribuisce nel corpo in base alle sue proprietà chimiche e biologiche), ne valuta e/o quantifica la distribuzione negli organi e nei tessuti che si vogliono studiare. La PET è un esame diagnostico che prevede l’acquisizione di immagini fisiologiche basate sul rilevamento di due fotoni gamma che viaggiano in direzioni opposte. Questi fotoni sono generati dall’annientamento di un positrone con un elettrone nativo. La scansione PET, eseguita con fluorodesossiglucosio (FDG), fornisce informazioni metaboliche qualitative e quantitative. L’FDG è un analogo radiomarcato del glucosio che viene assorbito dalle cellule metabolicamente attive come le cellule tumorali. Le scansioni PET sono in grado di dimostrare un’attività metabolica anormale prima che si siano verificati cambiamenti morfologici. L’attività metabolica dell’area di interesse viene valutata sia mediante ispezione visiva delle immagini sia misurando un valore semi-quantitativo dell’assorbimento di FDG chiamato valore di assorbimento standardizzato (SUV). L’applicazione clinica più comune della PET è in oncologia, dove viene impiegata per differenziare le lesioni benigne dalle lesioni maligne, monitorare l’effetto della terapia su neoplasie conosciute, riposizionare e rilevare la recidiva del tumore; viene anche utilizzata in cardiologia, per la valutazione di aree di ischemia, e in neurologia, nella diagnosi differenziale di demenza e sindrome di Parkinson [3,4].

 

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Screening e management dei pazienti HCV positivi nell’ambulatorio della malattia renale cronica

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Giuseppe Gernone

Giuseppe Gernone1, Francesco Detomaso1, Francesca Partipilo1, Silvia Gernone2

1 UOSVD di Nefrologia e Dialisi ASL Bari. P.O. “S. Maria degli Angeli” Putignano e “S. Giacomo” Monopoli. Sede Direzionale Putignano
2 Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale della Regione Puglia

Corrispondenza a:
Giuseppe Gernone
ASL BA - UOSVD Nefrologia e Dialisi, Ospedale “S. Maria degli Angeli” Putignano,
Via Cappuccini 7, 70017 Putignano, Italia
Tel/Fax 0804050823-842 Cell. 3470377382
E-mail: g.ger@libero.it

 

Abstract

Introduzione: La malattia da Virus C dell’Epatite (HCV) è comunemente sottodiagnosticata e, oltre alle ben note ripercussioni sul fegato, è ormai riconosciuta quale fattore di rischio per Cronic Kidney Disease (CKD) ed End Stage Renal Disease (ESRD). Essa peggiora l’outcome dei pazienti in ogni stadio della CKD, mentre circa 400.000 persone muoiono ogni anno nel mondo per cause correlate all’HCV. Le linee guida KDIGO 2018 raccomandano che tutti i pazienti vengano valutati per malattia renale al momento della diagnosi di HCV e, ugualmente, che tutti quelli giunti all’osservazione per CKD siano sottoposti a screening per HCV, poichè la prevalenza dell’infezione può essere maggiore rispetto alla popolazione generale. Uno screening efficace, per stabilire un trattamento precoce, è dunque necessario. Obiettivi: L’articolo presenta un programma di indagine sistematica, di gestione e di trattamento dell’HCV nei pazienti nefropatici ambulatoriali al fine migliorarne gli outcomes. Materiali e metodi: Lo studio si concentra sui pazienti maggiorenni non in dialisi afferenti all’ambulatorio di CKD. Si tratta di uno studio sistematico, osservazionale prospettico, della durata di 18 mesi, sull’infezione da HCV, in particolare la sua gestione e trattamento, e sui parametri di funzionalità renale, GFR e proteinuria. Risultati: In 18 mesi sono giunti alla nostra osservazione 2798 pazienti nefropatici ambulatoriali. Tra di essi sono stati identificati 108 pazienti HCV positivi (prevalenza del 3.85%). Il test per l’HCV-RNA è risultato positivo in 78 pazienti e, dopo una valutazione epatologica e l’assenso al trattamento, 51 di essi sono stati sottoposti a terapia con nuovi farmaci ad azione antivirale diretta (DAAs). Di essi, 34 hanno concluso il trattamento durante il periodo dei 18 mesi, tutti con una SVR 12 del 100%. In tali pazienti il GFR medio pre-trattamento era di 40,5 ml/m’ e risultava successivamente pari a 45 ml/m’ (p=0.01). Anche i valori medi di proteinuria pre-trattamento erano di 1.18 g/24 h e si riducevano poi a 0.79 g/24 (p=0.015). I restanti 17 pazienti erano ancora in corso di trattamento/valutazione alla fine del periodo. Conclusioni: Il trattamento con i nuovi DAAs si conferma sicuro ed efficace, e si associa al miglioramento delle complicanze renali. Uno screening sistematico dei pazienti nefropatici può contribuire dunque a raggiungere l’obiettivo OMS di eliminare l’HCV entro il 2030.

Parole chiave: Epatite C, HCV, malattia renale cronica, CKD, nefropatici ambulatoriali

Introduzione

L’infezione da Virus C dell’Epatite (HCV) è comunemente sottodiagnosticata. Vi sono ben note ripercussioni sul fegato, che vanno da cambiamenti istologici minimi a fibrosi estesa e cirrosi con o senza carcinoma epatocellulare (HCC) [1], ma è ormai risaputo che esistono altre manifestazioni cliniche che vanno “oltre il fegato” ed è stato introdotto il concetto di “Malattia da HCV”. Le sue manifestazioni includono malattie cardiovascolari, compromissione del metabolismo del glucosio, disfunzione neurocognitiva, vasculite crioglobulinemica, linfoma non-Hodgkin a cellule B e malattia renale cronica [2].

La malattia renale in corso di HCV è raramente il risultato di una glomerulonefrite: glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I (Type I MPGN), poliarterite nodosa (PAN), nefropatia membranosa (MN), IgA nephropathy (IgAN), glomerulosclerosi focale e segmentaria (FSGS) costituiscono meno del 10% dei casi. La malattia renale in corso di HCV è dovuta per lo più a CKD, acute kidney injury (AKI), o sindrome epatorenale [3]. Sempre maggiori evidenze indicano il virus dell’epatite C come un fattore di rischio, influenzato tra l’altro dalla durata dell’infezione, per la comparsa di proteinuria, malattia renale cronica ed ESRD nella popolazione adulta generale, al di là dei fattori di rischio tradizionali quali diabete, ipertensione, obesità e dislipidemia [4–8]. Inoltre, l’infezione da HCV peggiora l’outcome dei pazienti in ogni stadio della CKD, accelerando il declino della funzione renale soprattutto negli stadi 4° e 5° [9–11]; anche la mortalità cumulativa risulta aumentata [9,12]. È per questo che le Linee Guida KDIGO 2018 per l’Epatite C raccomandano che tutti i pazienti siano valutati per la malattia renale al momento della diagnosi di HCV (Grado 1 A), ovvero di sottoporre a screening per HCV tutti i pazienti giunti all’osservazione per CKD, poichè in questi ultimi la prevalenza dell’infezione da HCV può essere maggiore rispetto alla popolazione generale (Grado 1 C) [13].

 

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Stress del reticolo endoplasmatico nella malattia renale cronica. Nuovi approcci clinico translazionali dal laboratorio al letto del paziente

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Carlo Alberto Ricciardi, Luigi Gnudi

King’s College of London, Faculty of Life Sciences & Medicine, School of Cardiovascular Medicine & Sciences, Section Vascular Biology and Inflammation, British Heart Foundation Centre for Research Excellence.

Corrispondenza a:
Carlo Alberto Ricciardi
School of Cardiovascular Medicine & Sciences, Section Vascular Biology and Inflammation, Unit for Metabolic Medicine
King’s College London, Franklin Wilkins Building
Stamford street
SE1 9NH London
United Kingdom
Tel: +44(0)2078484464
Email: carlo.1.ricciardi@kcl.ac.uk

 

Abstract

L’identificazione di nuovi meccanismi/biomarkers per la malattia renale è richiesta per lo sviluppo di nuovi trattamenti farmacologici.

Studi sperimentali, in vitro ed in vivo, hanno evidenziato la funzione chiave del reticolo endoplasmatico (ER)(un organello cellulare coinvolto nella sintesi e maturazione delle proteine ed nei meccanismi di detossificazione cellulare) nella fisiopatologia della malattia renale cronica (CKD).

La sintesi di nuovi farmaci, finalizzata a correggere o migliorare la risposta del ER alle noxae patologiche, è un passo importante per prevenire e/o rallentare la progressione delle malattie renali.

Questa review ha lo scopo di analizzare i diversi meccanismi intracellulari che compongono la risposta del ER all’insulto patologico (in dettaglio PERK, IRE1α, ATF6) cercando di proporre spunti per lo sviluppo di nuovi target farmacologici e mettendo in relazione la funzione del ER alla patofisiologia delle patologie renali croniche.

 Parole chiave: reticolo endoplasmatico, malattia renale cronica, unfolded protein response, reticulon

Ci spiace, ma questo articolo è disponibile soltanto in inglese.

 

Endoplasmic reticulum

The endoplasmic reticulum (ER) is a continuum of tubules and vesicles morphologically divided in “rough” ER (containing ribosomes attached on the cytosolic border that serves as the site of biological protein synthesis)[1] and “smooth” ER, lacking ribosomes.

Lack or presence of ribosome reflects the multi-functional nature of the ER. In eukaryotic cells, the rough ER has a pivotal function in protein biosynthesis serving as point for the secretory pathway and in the folding and maturation of protein within the cell [2], while the smooth ER is involved in carbohydrates metabolism, drugs detoxification and calcium storage [3].

Protein folding is required to create a functional protein able to exert its function; the ER is a cellular organelle that rectifies abnormal protein folding/function by acting on protein that need to be physiologically replaced/restored or have been damaged by external insults; this process is defined as “unfolded protein response” (UPR). ER could be considered as a signalling platform that responds to stimuli from in and outside the cells with the aim of maintaining cellular functions.

 

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L’accuratezza delle schede di dimissione ospedaliera nell’identificazione della malattia renale cronica e dei suoi stadi evolutivi

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Dino Gibertoni

Dino Gibertoni1, Marcora Mandreoli2, Sara De Amicis3, Chiara Cantarelli4, Mattia Corradini5, Francesco Caruso6, Francesca Testa7, Lorenzo Gasperoni8, Catia Orrico9, Francesca Brancaleoni10, Davide Martelli11, Maria Laura Angelini12, Benedetta Ferri13, Marta Flachi14, Marica Iommi1, Antonio Santoro9

1 Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Università di Bologna
2 UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “S.Maria della Scaletta”, Imola
3 UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Guglielmo da Saliceto”, Piacenza
4 SC Nefrologia, Ospedale Maggiore, Parma
5 UO Nefrologia e Dialisi, Arcispedale “S.Maria Nuova”, Reggio Emilia
6 UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “B. Ramazzini”, Carpi
7 SC Nefrologia e Dialisi, Policlinico di Modena
8 UO Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale S.Orsola-Malpighi, Bologna
9 UO Nefrologia, Dialisi e Ipertensione, Ospedale S.Orsola-Malpighi, Bologna
10 UO Nefrologia e Dialisi, Arcispedale “S.Anna”, Ferrara
11 UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “S.Maria delle Croci”, Ravenna
12 UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “G.B.Morgagni-L.Pierantoni”, Forlì
13 UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “M.Bufalini”, Cesena
14 UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale Infermi, Rimini

Corrispondenza a:
Dino Gibertoni
c/o Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie,
Università di Bologna, Via San Giacomo 12,
40126 Bologna
Email: dino.gibertoni2@unibo.it

 

Abstract

I flussi dei dati amministrativi sanitari regionali possono costituire una fonte preziosa per intercettare patologie di interesse. In particolare, dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) si potrebbero intercettare i pazienti con Malattia Renale Cronica (MRC) mediante l’uso della sottocategoria (codice a 4 cifre) del codice 585 della classificazione ICD9-CM. Con il presente studio abbiamo fornito una valutazione sulla qualità della codifica della MRC nelle SDO della regione Emilia-Romagna, usando come gold standard il database del progetto PIRP, che raccoglie dati di circa 30.000 pazienti con diagnosi accertata di MRC in fase conservativa e in cui la definizione dello stadio di malattia è basata sui valori degli esami di laboratorio.

Sono stati selezionati tutti i ricoveri ospedalieri dei pazienti in MRC partecipanti al progetto PIRP effettuati nel periodo 1.1.2009-31.12.2017. La valutazione di qualità delle SDO si è basata su di una classificazione delle schede in quattro categorie esaustive in base al match con esami PIRP eseguiti entro 15 gg. (±) dal ricovero: a) MRC assente: le SDO in cui non era stato riportato in nessuna posizione della diagnosi un codice ICD9-CM di malattia renale cronica 585.x (Malattia renale cronica) o 586 (Insufficienza renale, non specificata); b) MRC non specificata: quando la MRC era stata riportata con i codici 585.9 (Malattia renale cronica, non specificata) oppure 586; c) MRC errata: le SDO in cui la quarta cifra del codice ICD9-CM etichettava uno stadio di MRC diverso da quello dell’esame PIRP e d) MRC corretta: quelle in cui i due stadi corrispondevano.

Nelle 4.168 SDO selezionate, 1.848 (44.3%) non includevano alcun codice di MRC; le SDO con MRC non specificata erano 446 (10.7%); con MRC errata erano 833 (20.0%) e con MRC corretta erano 1.041 (25.0%). Il trend temporale delle MRC corrette appare in decremento dopo un iniziale miglioramento (22.3% nel 2017), mentre al contrario è cresciuta dal 32.9% del 2009 al 56.6% del 2017 la quota di MRC assenti. Tra le discipline di dimissione, Nefrologia aveva la più alta percentuale di MRC corrette (69.1%), e solamente Geriatria superava il 20% tra le altre discipline con almeno 50 schede di dimissione.

La bassa qualità della codifica SDO per la MRC tra i ricoveri eseguiti in reparti diversi dalla Nefrologia preclude sostanzialmente la possibilità di utilizzare le SDO come fonte per identificare pazienti con MRC non noti ai nefrologi. Inoltre, la MRC non compare nella lettera di dimissione dal ricovero se non viene inclusa nelle SDO, e così il medico di famiglia perde un’informazione che con ogni probabilità lo avrebbe motivato ad inviare il paziente presso gli specialisti nefrologi. Occorre pertanto intensificare la formazione degli addetti alla compilazione delle SDO, sensibilizzandoli all’utilizzo della quarta cifra, nonché “rivisitare” il significato delle SDO, che hanno molte potenzialità per la ricerca epidemiologica. La qualità della codifica SDO potrebbe inoltre migliorare sensibilmente se l’input del valore della creatinina venisse reso obbligatorio per tutte le discipline.

Parole chiave: malattia renale cronica, schede di dimissione ospedaliera, SDO, flussi amministrativi sanitari, stadio CKD, identificazione della malattia renale cronica

Introduzione

I flussi dei dati amministrativi sanitari regionali, che vengono rilevati sistematicamente per ogni utilizzo delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale con criteri omogenei o molto simili nelle diverse regioni italiane, possono costituire una fonte preziosa per intercettare patologie di interesse. 

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Epidemiologia delle malattie renali nell’anziano

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Aurelio Limido

Aurelio Limido

Segretario del Registro Italiano Dialisi e Trapianto, Società Italiana di Nefrologia

Corrispondenza a:
Aurelio Limido
Mail: aurelio.limido@alice.it

 

Abstract

L’allungamento dell’aspettativa di vita e la ridotta natalità nella maggior parte dei paesi sviluppati o in via di sviluppo ha determinato un significativo invecchiamento della popolazione, con aumento progressivo delle classi di età più anziane anche se la tradizionale definizione su base anagrafica (> 65 anni) di “soggetto anziano” sembra attualmente limitante.  L’Italia rappresenta una delle nazioni a più alto indice di invecchiamento.

I cambiamenti in termini demografici hanno comportato anche una transizione di carattere epidemiologico, con riduzione delle patologie infettive e acute e progressivo aumento di quelle cronico-degenerative come l’ipertensione, il diabete, la malattia cardiovascolare e, in quanto strettamente correlata, la malattia renale cronica (CKD) nei suoi vari stadi fino all’uremia (ESRD) e al trattamento sostitutivo.

Le casistiche nazionali e internazionali confermano come CKD ed ESRD siano più frequenti nella popolazione anziana, spesso associate a fragilità o ad altre comorbilità.

La prevalenza globale di CKD in Italia resta comunque relativamente bassa, se confrontata ad altri paesi, soprattutto per gli stadi più avanzati, nonostante la maggior percentuale di popolazione anziana a livello nazionale.

Oltre la metà dei nuovi ingressi in trattamento sostitutivo per ESRD in Italia è rappresentato da pazienti con 65 o più anni e l’età avanzata rappresenta per questi soggetti un fattore prognostico negativo, gravando la terapia dialitica di una elevata mortalità precoce nei primi tre mesi.

Lo sforzo attuale e nei prossimi anni in ambito nefrologico sarà quello di migliorare lo studio e il potere prognostico dei fattori di rischio di questa vasta ma verosimilmente eterogenea popolazione, non solo in termini di evoluzione della malattia renale o di sopravvivenza ma anche di qualità di vita.

PAROLE CHIAVE: Malattia renale cronica, Anziano, Epidemiologia, Demografia

INTRODUZIONE

L’aumentata longevità e la ridotta fertilità che si sono verificate nella maggior parte dei paesi sviluppati e in parte anche in quelli in via di sviluppo ha comportato un progressivo invecchiamento della popolazione mondiale (1).  L’aumento assoluto e percentuale della popolazione anziana è particolarmente evidente in Europa e ancora di più in Italia. 

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