Gennaio Febbraio 2024 - Censimento

Una visione congiunta della dialisi peritoneale in Italia: censimento e Registro Italiano di Dialisi e Trapianto

Pubblicato il 21 febbraio 2024Scarica PDF

Maurizio Nordio¹

1. Unità di Nefrologia, Ospedale di Treviso, Treviso, Italy

Nell’ambito della terapia sostitutiva della malattia renale cronica, la dialisi peritoneale (DP) è quella meno utilizzata.

Il Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT) nel corso degli anni ha osservato l’andamento della dialisi DP a livello regionale e nazionale, con i limiti dovuti dalla risposta incompleta. Il censimento nazionale offre una visione più granulare, rivolta ai singoli centri, evidenziando aspetti che non possono essere valutati a un livello più generale. Sicuramente l’integrazione delle informazioni offerte dai due approcci consente una valutazione più approfondita dello stato di salute della DP in Italia.

In generale si può affermare che l’andamento della DP in Italia è piuttosto stabile in termini di incidenza con valori di circa il 15-16% dei nuovi inserimenti in trattamento sostitutivo con massimi superiori al 20% nel Nord-Est e nelle Marche e minimi prossimi al 5% in alcune regioni del Sud, in linea con i risultati del censimento. Anche la prevalenza è stabile, assestandosi intorno a 80 pazienti-anno per milione tra il 2014 e il 2021 [1]. I risultati del RIDT sono migliori rispetto a quelli forniti dal censimento perché le fonti dei dati sono diverse e, nel caso del RIDT, le regioni con più DP sono quelle più disposte a fornire dati più completi; tuttavia, focalizzando l’attenzione più sulla tendenza che sulla stima, non si può certo sostenere che la DP sia una modalità di terapia sostitutiva in via di estinzione.

Dal Registro, risulta che, al netto di età, malattie renali primitive e comorbidità, l’offerta della DP è diversa tra le regioni e che questa diversità spiega in parte la variabilità dell’incidenza con due situazioni estreme: Veneto (bassa incidenza e utilizzo elevato della DP) e Liguria (alta incidenza e scarso utilizzo della DP) [2]. D’altra parte, in quasi tutte le regioni, compresa la Liguria e con l’eccezione del Veneto e della Calabria, c’è stato un importante aumento dell’incidenza in DP tra il 2011 e il 2016 [3]. In alcuni casi ciò è il risultato di una presa di coscienza generale, in altri casi, ben visibili in regioni di piccole dimensioni, l’incremento si è verificato entro qualche anno dall’ingresso nella direzione di strutture di esperti in DP. Dove ci sono state indicazioni precise a livello regionale, il cambiamento non è stato così evidente, probabilmente queste indicazioni hanno contribuito a mantenere il punto, piuttosto che a incentivare lo sviluppo. Sembra quindi che la formazione e la convinzione dei singoli specialisti siano in grado di modificare l’organizzazione, più delle sollecitazioni regionali. Come sta succedendo negli Stati Uniti con l’Advancing American Kidney Health executive order [4], non è sufficiente dare degli obiettivi, quanto piuttosto fornire percorsi e supporti di più ampio respiro (vedi esperienza australiana e canadese).

Nel censimento, l’analisi della variabilità si sposta dal livello regionale a quello dei singoli centri e vengono fornite ulteriori precisazioni:

L’offerta della DP è direttamente proporzionale alle dimensioni del centro.
A sostanziale parità di numero di centri per popolazione, nel Nord i centri hanno più pazienti in DP.
Nell’Italia meridionale e nelle isole, i centri che utilizzano DP sono in media più piccoli, ma con percentuale di pazienti superiore.

I dati del censimento sostanzialmente confermano quanto si vede nel registro, cioè che la DP si fa di più nel Nord, ma risulta estremamente interessante il punto 3. La variabilità regionale in Italia si manifesta anche attraverso modelli organizzativi diversi con differente impatto della sanità pubblica e privata. In generale la sanità privata sta proliferando in tutta Italia, ma, riguardo all’offerta di dialisi, è un fenomeno al momento rilevante soprattutto in alcune regioni del Centro e Sud-Italia. Il riscontro che i centri pubblici di piccole dimensioni abbiano una percentuale di pazienti in DP superiore, dove è preminente l’offerta di dialisi privata, fa pensare che la DP sia gestita quasi esclusivamente dalla sanità pubblica. Senza sconvolgere modelli organizzativi ormai consolidati, l’incentivazione a consolidare e sviluppare questo processo potrebbe far crescere la DP anche nelle aree in cui è meno rappresentata, anche perché si è visto che dove la dialisi è tipicamente privata, come negli Stati Uniti, una politica di rimborso più adeguata ha determinato solo un modesto miglioramento dell’offerta di DP [4].

Sicuramente il censimento riesce a fornire informazioni sulla qualità delle cure che il registro, soprattutto perché raccoglie dati aggregati, non è minimamente in grado di osservare. L’unico dato confrontabile è quello della mortalità grezza che nel report del registro del 2021 risulta del 12,1% in DP (16,9% in dialisi extracorporea), contro un 10,1 per 100 pazienti nel censimento, risultati simili tenendo conto della diversità della misura (proporzione nel registro, tasso nel censimento). Va sottolineato che questi dati non indicano una superiorità della DP sull’emodialisi in termini di sopravvivenza, quanto una diversità delle caratteristiche dei pazienti, come ampiamente dimostrato nella Letteratura e, per rimanere in Italia, nel Report 1998-2015 del Registro Veneto di Dialisi e Trapianto [6]. Sempre in quest’ambito risulta interessante un altro dato, il tasso di trapianto tra i pazienti in DP è più elevato nei centri piccoli, il che fa pensare che la selezione sia ancora più spinta dove si fa meno peritoneale, che quindi diventa il trattamento di scelta per chi sta meglio.

Una visione congiunta tra censimento della DP e RIDT consente di confrontare fonti diverse e di validarne l’attendibilità reciproca, di analizzare aspetti differenti, ma integrati, dell’epidemiologia della malattia renale che necessita di terapia sostitutiva in Italia e fornisce spunti per implementare miglioramenti nell’interesse dei pazienti.

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Bibliografia