Emodialisi ed epidemia COVID-19: esperienza di una organizzazione multicentrica

Introduzione

Il 31 dicembre 2019 la Commissione Sanitaria Municipale di Wuhan (Cina) ha segnalato all’Organizzazione Mondiale della Sanità un cluster di casi di polmonite ad eziologia ignota nella città di Wuhan, nella provincia cinese di Hubei. [1] Solo l’11 marzo 2020, dopo più di 4 mila decessi, l’OMS ha caratterizzato il quadro epidemiologico come pandemia. Ad oggi SARS-CoV-2 ha contagiato più di 4 milioni di persone nel mondo imponendo misure estreme di riorganizzazione sociale, economica e sanitaria al fine di contenerne la diffusione.[2] Nel presente articolo si riporta l’esperienza maturata alla fine della prima ondata della pandemia dall’equipe nefrologica dell’AULSS7 Pedemontana (Vicenza – Veneto) in merito a SARS-CoV-2.

 

Preparazione della Struttura

L’AULSS7 Pedemontana è al servizio di un bacino di utenti di circa 380 mila abitanti afferenti ai presidi ospedalieri di Bassano del Grappa, Santorso ed Asiago. L’Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi è costituita dai due centri dialisi principali presso gli ospedali di Bassano e Santorso e da un centro dialisi ad assistenza limitata presso il presidio ospedaliero di Asiago. In risposta al DPCM del 23 febbraio 2020 che decretava, fra le varie misure di limitazione sociale, anche la sospensione delle attività didattiche e dei pubblici uffici, per ridurre la possibilità di contagio intraospedaliere è stata rimodulata l’attività ambulatoriale favorendo la valutazione da remoto (visione degli esami direttamente dal fascicolo sanitario del paziente, contatto telefonico o email), dilatando la programmazione delle visite in agenda per mantenere la sala d’attesa vuota, e tracciando eventuali accompagnatori presenti; riguardo la degenza nefrologica presente presso l’ospedale di Bassano, è stato proibito l’accesso agli utenti esterni ed organizzata l’attività sospendendo i ricoveri programmati a favore delle urgenze. Misure preventive sono state adottate anche a tutela della popolazione dialitica; nello specifico, sono state fornite indicazioni ai pazienti ed agli operatori (Box 1), ed è stato contingentato l’ingresso al centro dialisi (2-3 pazienti per volta) con triage infermieristico preventivo telefonico ed all’esterno del centro dialisi (misurazione temperatura corporea, rilevazione della saturazione d’ossigeno, presenza/assenza di tosse, congiuntivite, faringodinia).

La rilevazione di elementi suggestivi per l’infezione da SARS-CoV-2 comportava l’invio del paziente in pronto soccorso per inserimento nel percorso diagnostico COVID-19. Di concerto alle misure di tipo preventivo, dal 28 febbraio 2020 è stato attuato un programma di screening settimanale mediante l’esecuzione del tampone nasofaringeo su tutta la popolazione dialitica e su tutti gli operatori; è stata anche avviata la progettazione di un protocollo operativo nefrologico d’emergenza volto ad identificare accessi alla struttura, percorsi intraospedalieri, sale dialisi e dispositivi medici dedicati, qualora i volumi fossero stati tali da saturare le ordinarie disponibilità contumaciali dei presidi ospedalieri.

prima di abbandonare la propria abitazione per recarsi in dialisi, i pazienti sono invitati a: effettuare un pre-triage domiciliare (presenza/assenza di febbre, tosse, dispnea, congiuntivite, faringodinia), lavarsi accuratamente le mani ed indossare la mascherina per limitare il contagio durante il trasporto; si ricorda la necessità di mantenere una distanza reciproca superiore al metro prima e dopo il trattamento dialitico, i pazienti sono inoltre invitati ad utilizzare i dispenser con soluzione alcolica presenti in struttura sebbene tra le postazioni dialitiche vi sia una distanza superiore al metro, ai pazienti ed al personale è raccomandato l’uso della mascherina per tutta la durata del trattamento

Box 1: Indicazioni a favore dei pazienti e degli operatori 

 

Primi casi sospetti

I primi 2 pazienti nefropatici con sospetto clinico di COVID-19 si sono palesati all’equipe di Santorso e Bassano il 6 ed il 15 marzo rispettivamente. In entrambe le circostanze i pazienti erano già affetti da insufficienza renale cronica. Il primo caso, un paziente in trattamento emodialitico cronico, è stato trattato con Continuous Veno Venous HemoDiaFiltration (CVVHDF) all’interno della stanza di degenza dove era stato posto in isolamento preventivo; il secondo paziente, in trattamento dialitico peritoneale, per instabilità emodinamica è stato sottoposto a Continuous Veno Venous Hemofiltration (CVVH) in corso di degenza in terapia intensiva. In questo arco temporale venivano emanati i DPCM del 9 ed 11 marzo 2020, che sancivano la chiusura delle attività economiche, produttive e commerciali, e veniva pubblicato dalla Regione Veneto il comunicato n° 399 del 15 marzo 2020, che identificava l’ospedale di Santorso fra i “COVID Hospitals” del piano d’emergenza regionale. Considerata l’incidenza esponenziale dei contagi, con ulteriori 5 pazienti in trattamento emodialitico in isolamento per sospetta o confermata positività per SARS-CoV-2 (Figura n.1), il 27 marzo è stato reso operativo il protocollo nefrologico d’emergenza sopra citato che identificava l’Ospedale di Santorso come “COVID Hemodialysis Center” (CoHC) per l’intera AULSS7 Pedemontana.

L’istituzione di un CoHC ha portato diversi benefici organizzativi e sanitari. Concentrando infatti il volume di soggetti affetti all’interno di una struttura ospedaliera più moderna, si è potuta realizzare una perfetta distinzione fra sale e percorsi dedicati e COVID-free, nonché allestire una sala dialisi dedicata a trattamenti intermittenti per pazienti SARS-CoV-2 positivi, minimizzando la necessità di sanificazione ed i tempi morti fra i vari turni di dialisi. Inoltre, questo modello organizzativo ha permesso al centro di Bassano di raggiungere rapidamente lo stato di COVID-free e preservare tale condizione in virtù del rigoroso programma di screening già descritto. Tutto ciò è stato possibile solo grazie alla collaborazione dei pazienti ed al proficuo dialogo coi coordinatori infermieristici che ha permesso di mantenere equilibrato il carico di lavoro sul personale dei due centri maggiori, applicando una progressiva redistribuzione dei pazienti stessi.

 

Nel cuore dell’epidemia

Avviato il CoHC e predisposta la struttura per accogliere in sale dedicate fino ad un massimo di 20 pazienti/settimana positivi per SARS-CoV-2, la gestione dell’emergenza è rientrata su di un livello prossimo l’ordinarietà. Nel periodo di maggior carico, i pazienti SARS-CoV-2 positivi sono stati trattati con dialisi intermittente in percentuali oscillanti fra il 33-47% (Figura 2)

Le metodiche prevalentemente utilizzate per la quota intermittente sono state la mixed-dilution HemoDiaFiltration (mixed HDF, Fresenius) e la supra-HemoDiaFiltration with endogenous reinfusion (supra-HFR, Medtronic). Nei casi che imponevano l’uso di monitor da Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) sono state invece utilizzate le metodiche CVVH, Continuous Veno Venous HemoDialysis (CVVHD) e CVVHDF, tutte con effluent rate >35 ml/kg/h e con possibile ricorso ad emoperfusione (Aferetica CytoSorb) (Tabella 1).

 

Tipi di trattamento	Filtro	%
mixed HDF	Helixone®	67,57
supra-HFR	Polyphenylene super high-flux	22,97
altro		9,46
CVVH	AN 69 ST	72,44
CVVHD		12,82
CVVHDF	AN 69 ST	14,74
	CRRT with CytoSorb	4,49

Tabella 1: Metodiche dialitiche nei pazienti sospetti o positivi per SARS-CoV-2

Venuta meno l’esigenza di trattamenti all’esterno del centro dialisi, che imponevano il distaccamento di un’unità infermieristica per tutta la durata della seduta, anche la distribuzione del personale è diventata più simile alla consueta gestione di un centro dialisi; pertanto, il rapporto tra numero di infermieri e di dializzati è stato solo occasionalmente diverso da 1:4. Questa gestione dialitica è stata mantenuta nonostante l’aumento progressivo della quota di pazienti necessitante ricovero (Figura 3).

Tale fenomeno è di carattere multifattoriale ed è secondario, infatti, non solo alla storia naturale del quadro respiratorio, caratterizzato tanto dalla necessità di supporto ventilatorio quanto dai lunghi tempi di guarigione, ma anche dalla difficoltà nella dimissione in presenza di contesti familiari inadatti a praticare l’isolamento e dalla persistente non-negatività dei tamponi nasofaringei, soprattutto nei pazienti immunodepressi (anziani, emodializzati, malnutriti ecc.).

Verso la “Fase 2”

Il 26 aprile 2020 il Presidente del Consiglio annunciava l’inizio della così detta “Fase 2” a decorrere dal 4 maggio. Anche la nostra realtà è sembrata virare verso una “Fase 2” caratterizzata da:

• la persistente presenza in contumacia di un ristretto nucleo di pazienti emodializzati che vivono tuttora fasi alterne di negatività e positività al tampone nasofaringeo;
• l’identificazione, sempre più frequente, di soggetti più o meno sintomatici, con tampone nasofaringeo negativo ma con quadri radiologici altamente suggestivi per SARS-CoV-2, elemento che imponevano le dovute precauzioni.

Per una miglior comprensione dello sforzo logistico effettuato in tale condizione, merita d’essere segnalato come, seppur vi sia stato un solo 1 paziente emodializzato sintomatico appartenente a quest’ultima categoria, l’impossibilità di aggregarlo ai soggetti SARS-CoV-2 positivi ha condotto all’esecuzione dei trattamenti in turno dedicato all’interno dell’area contumaciale de novo istituita. Nel complesso, sono stati erogati 7 trattamenti nell’arco di 15 giorni durante i quali sono state escluse altre cause infettivologiche. La persistente negatività dei tamponi nasofaringei è stata poi confermata da pari negatività al test sierologico.

 

Conclusioni

Durante il periodo pandemico di nove settimane preso in esame, in merito alla nostra popolazione emodialitica e peritoneale abbiamo documentato un’incidenza per SARS-CoV-2 rispettivamente del 3,68% e del 4,17%. [3] Si è inoltre documentato un tasso di fatalità del 16,67% in emodialisi e del 50,00% in dialisi peritoneale (Tabella 2). L’incidenza rilevata si accompagna però ad un carico di lavoro assai maggiore per il personale sanitario; difatti, l’emergenza non si estrinseca solamente nella terapia dialitica ai pazienti SARS-CoV-2 positivi, ma comprende anche trattamenti a beneficio di sottogruppi “COVID-correlati”.[4,5] Questi sottogruppi necessitano dell’applicazione di tutti i dispositivi di protezione individuale, di isolamento e sanificazione propri dei soggetti SARS-CoV-2 positivi e non sono fra di essi aggregabili.

Nella storia naturale dell’epidemia le prime settimane sono state caratterizzate da pazienti sospetti per criteri clinici e/o radiologici e con tampone nasofaringeo in corso di refertazione (sottogruppo 1); la riduzione dei tempi necessari al conseguimento dell’esito dei tamponi nasofaringei ha portato alla scomparsa di questo sottogruppo. Le ultime settimane della nostra esperienza sono state invece caratterizzate dalla comparsa di nuovi pazienti fortemente sospetti per criteri clinici e/o radiologici, ma con tampone nasofaringeo negativo (sottogruppo 2) e da pazienti guariti da COVID-19 secondo la “Procedura regionale Nuovo Coronavirus (SARS-CoV-2)” [6] della Regione Veneto, ma meritevoli a giudizio clinico di un ulteriore periodo di “quarantena dialitica” (sottogruppo 3).

Alla luce di ciò, per una miglior comprensione dello sforzo effettuato dal personale sanitario per pianificare l’attività del centro dialisi, riteniamo opportuno parlare più in generale di “dialisi COVID” intendendo con tale definizione tutte le sedute emodialitiche per pazienti SARS-CoV-2 positivi e COVID-correlati (Figura 1).

L’esperienza da noi vissuta si completa con i dati relativi al rischio infettivo a carico del personale sanitario. Da segnalare l’assenza di contagi o necessità di quarantena preventiva accorsa fra gli operatori sanitari delle nostre tre sale dialisi. Questo dato è il risultato dell’azione sinergica dell’attento utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, dello stretto programma di sorveglianza sugli operatori attuato dall’azienda e del programma di screening avviato a favore della popolazione dialitica.

PAZIENTI IN CARICO nell’arco temporale in esame	Totali	Sospetti	Sars-CoV-2 Positivi	Sars-CoV-2 Decessi
ACUTI
N. pazienti	11	0	11	5
di cui trattati con CytoSorb	5	0	5	2
CRONICI
N. emodializzati	163	3	6	1
di cui positivi allo screening			6
N. dializzati peritoneale	48	0	2	1
TRATTAMENTI CON DPI nell’arco temporale in esame	Totali	Sospetti	Confermati	Guariti “quarantena dialitica”
N. pazienti (nota: il medesimo paziente può aver vissuto più fasi di malattia)		5	19	6
N. trattamenti	4237	18	208	10
di cui in sala dialitica contumaciale		18	72	10
di cui in degenza medica o ICU		0	136	0
POSTI TECNICI CONTUMACIALI	INIZIO PANDEMIA		FINE PANDEMIA
Totale	3		6
di cui a Bassano	1		2
di cui a Santorso	2		4

Tabella 2: Casistica AULSS7 in termini di numero di pazienti e numero di trattamenti.

 

Bibliografia

1. Perlman S, Netland J. Coronaviruses post-SARS: updated on replication and pathogenesis. Nat Rev Microb 2009; 7(6):439-50. https://doi.org/10.1038/nrmicro2147
2. Yan-Rong Guo, Quing-Dong Cao, Zhong-Si Hong, et al. The origin, trasmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. Mil Med Res 2020; 7:11. https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0
3. Brioni E, Leopaldi D, Magnaghi C, et al, Covid-19 nel paziente dializzato: strategie di prevenzione e controllo dell’infezione. G Ital Nefrol 2020; 37(2):5. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2020/04/37-02-2020-5/
4. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus COVID-19. StatPearls Publishing: 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32150360/
5. Zhen Li, Ming Wu, Jie Guo, et al. Caution on Kindey dysfunctions of Covid-19 Patients. medRxiv: 2020, preprint. https://doi.org/10.1101/2020.02.08.20021212
6. COVID – 19. Emergenza Coronavirus Documenti Regionali. Istruzioni Operative per la Sorveglianza del Personale del Sistema Sanitario Regionale (aggiornamento 22.04.2020). https://www.regione.veneto.it/web/sanita/covid-19-documenti-regionali-operatore
7. S-Cov-2 in Veneto. Report settimanale. https://infogram.com/1plr7x29w20vrvhqm7g3k5gx0zfzvn50q0j?live