Una Divisione di Nefrologia e Dialisi cinese agli occhi del nefrologo occidentale

Introduzione

La Cina è ancora un paese in via di sviluppo?

Nelle ultime tre decadi la Cina è andata incontro ad una notevole trasformazione economica.

La crescita media del PIL dal 1978 al 2011 è stata costante del 9.6%. La spesa per la salute è 646 $ procapite (in Italia 3126), pari al 5.5% del PIL (in Italia 9.1%) (Figura 1) [1].

Lo Human Development Index (HDI), indicatore di sviluppo macroeconomico composito che include l’aspettativa di vita, il livello di scolarità e il reddito, è passato da 0.404 nel 1980 a 0.727 nel 2014 (0.873 in Italia nel 2014) [2].

Tuttavia, la grande differenza delle condizioni economiche tra zone rurali e urbane e la diseguale distribuzione del reddito, come misurato dall’indice di Gini (0.52 nel 2012 [3] e 0.34 in Italia nello stesso periodo [4]) pongono la Cina ancora tra i paesi in via di sviluppo [5] (Figura 2 e Figura 3   [1]).

Dal punto di vista sanitario sono stati fatti progressi per limitare alcune patologie trasmissibili, in particolare malaria, morbillo e malattie tropicali, per ridurre la mortalità infantile e per garantire l’accesso alle cure alla maggior parte della popolazione [5]. I dati del World Health Organization (WHO) aggiornati al 2013 mostrano un’aspettativa di vita di 74/77 anni (uomini/donne) (in Italia 80/85) e una probabilità di morte per mille abitanti tra 15 e 60 anni di 103/76 (in Italia 69/38) (Figura 1 [1]).

La proposta di una visita in qualità “esperta nefrologa” presso un centro di nefrologia di un ospedale cinese mi è sembrata molto interessante e si è concretizzata in poco tempo.

L’esperienza

Sono stata invitata come “esperta nefrologa” dal Foreign Office del Northern Yangzhou People’s Hospital attraverso la mediazione dell’ISES (Italian Senior Expert Service), un’associazione di volontariato senza fini di lucro, la cui attività consiste nel fornire assistenza specialistica a imprese e comunità sia sul territorio italiano sia nei paesi in via di sviluppo per mezzo di esperti senior. I volontari prestano la loro opera senza alcun compenso e, dalla sua fondazione nel 1985, l’ISES ha dato il suo aiuto a 18 paesi di ogni parte del mondo.

Yangzhou, situata nella provincia di Jiangsu (Figura 4), è una città di circa 2.000.000 di abitanti (4.000.000 con i sobborghi), una piccola città per i parametri cinesi.

La regione, ora industriale, è percorsa da alcuni canali che sfociano nel fiume Yangtze (Fiume Azzurro). Uno di questi, il “Canale Grande”, lungo 1794 km, fu scavato a partire dal 400 AC e terminato intorno al 1200 DC durante la Dinastia Yuan e collega Yangzhou a Pechino. Il canale è grande e navigabile e la città divenne importante nella storia della Cina come centro commerciale, da cui potevano essere smistate merci in Giappone, Corea, India e verso l’Occidente. Marco Polo vi soggiornò alcuni anni.

L’ospedale di Yangzhou ha richiesto la presenza di esperti in varie discipline provenienti da molti paesi (Australia, Giappone, USA, Germania, Israele).

Il progetto relativo alla mia visita di due settimane prevedeva un dettagliato programma redatto dal direttore del centro di Nefrologia con valutazione di pazienti in corsia, in emodialisi, in dialisi peritoneale e in ambulatorio, colloqui via web con i pazienti, visite a domicilio e alcune lezioni.

L’accoglienza è stata calorosa e perfino cerimoniosa.

La barriera linguistica ha reso molto difficile la comunicazione anche relativa ad argomenti tecnici. Infatti solo la Economic Manager del Foreign Office parlava un inglese fluente, al pari di una sola nefrologa della divisione di Nefrologia, la cui traduzione era quindi indispensabile per qualunque conversazione o discussione clinica.

L’ospedale, costruito circa 10 anni fa, è un complesso di 9 edifici caratterizzati funzionalmente: pazienti esterni/ambulatoriali, urgenze, radiologia, laboratori, degenze, mensa, uffici amministrativi.

Gli spazi sono molto più grandi di quelli a noi abituali. I corridoi sono amplissimi. L’edificio centrale, dedicato ai pazienti esterni, ha un grande atrio con due scale mobili (Figura 5) ed è dedicato alle prenotazioni, all’effettuazione di prelievi, al ritiro degli esami, alle visite ambulatoriali, ma anche allo smistamento dei ricoveri. Esiste infatti un centro operativo con tre impiegati dedicati a tempo pieno alla collocazione nei vari reparti di degenza dei pazienti provenienti dal Pronto Soccorso, l’attività cioè che nell’ospedale in cui io lavoro è svolta dal “Bed manager”.

La radiologia dispone di PET, RMN, TC ed è accoppiata ad una Medicina Nucleare.

I laboratori di anatomia-patologica sono in fase di allestimento. Gli esami in Microscopia Elettronica vengono inviati a Shangai.

In fase di allestimento è anche un centro per la ricerca collocato in un palazzina di due piani di fronte all’ospedale, dove ci sono cappe sterili per colture cellulari, varie centrifughe e microscopi, ma non è per ora in funzione a tempo pieno. Gli studenti possono lavorare qui per svolgere la loro tesi, mentre i medici strutturati sono per ora due.

La corsia nefrologica (Figura 6) è situata al primo piano e ha 56 letti di degenza. Sono presenti tre sale medici, una sala riunioni, attrezzata con videoproiettore e microscopio collegato al videoproiettore, due piccoli spogliatoi (uno maschile e uno femminile) per i medici, un’area cucina dove i pazienti possono scaldare il cibo.

Le infermiere dispongono di un grande open space (Figura 7) sito davanti a due corridoi paralleli, quello delle camere di degenza e quello degli studi medici.

Le camere sono a tre letti, ognuna con il bagno annesso. I letti sono dotati di piumoni spessi e i pazienti sono vestiti a più strati, di cui spesso il pigiama è quello più profondo. La temperatura in ospedale infatti non è molto alta. Non ho controllato quanti gradi ci fossero, ma gli operatori indossano tutti una maglia di lana.

I farmaci da distribuire durante il ricovero sono preparati dalla farmacia e portati in corsia tre volte al giorno in una piccola confezione sigillata. L’etichetta riporta il nome del paziente, la data e il numero di letto. Le infermiere hanno il compito di distribuire le confezioni e preparare la terapia e.v. in una piccola stanza che si affaccia al loro open space.

Adiacente alla corsia c’è l’area dedicata alla dialisi peritoneale (DP), che si compone di uno spazio centrale dove è possibile il colloquio con i pazienti, di una piccola sala dove siede l’infermiera (Figura 8) e di una camera separata da una vetrata in cui i pazienti effettuano i cambi sacca e in cui viene svolto l’addestramento (Figura 9).

I pazienti in DP sono 146 e sono seguiti da due infermiere che hanno a disposizione un telefono portatile tramite il quale sono raggiungibili giorno e notte.

L’emodialisi ospedaliera è situata a piano terra. I 45 letti sono disposti in quattro file parallele di 11 letti distribuiti in due lunghe stanze affiancate. Vi è inoltre una saletta per il posizionamento di cateteri in vena centrale, utilizzata anche per l’immunoassorbimento. Inoltre ci sono alcuni studi medici.

La dialisi viene effettuata su due turni. Il rapporto infermiere/pazienti è 1/7.

L’attività di lavoro si svolge dalle 8 alle 11:30 e dalle 14:30 alle 18. Nelle pause diurne e di notte è presente solo personale di guardia. La guardia notturna inizia alle 17.

L’ambiente è tranquillo e silenzioso. Ogni medico è dotato di una scheda telefonica fornita dall’ospedale che si abbina alla scheda personale. Ogni medico viene quindi chiamato al telefono direttamente.

L’informatizzazione è sviluppatissima. Ogni ambiente è dotato di computer. La sala medici ha a disposizione 6 computer.

I pazienti possiedono una “Card” magnetica che permette di accedere ad un fascicolo elettronico, da cui si possono estrarre i dati anagrafici, la storia clinica, gli esami ematochimici e quelli strumentali. Con la “Card” i pazienti possono anche prenotare visite ed esami, ritirare i referti e anche le immagini degli esami strumentali (Figura 10).

Le visite ambulatoriali possono essere prenotate su dispositivi presenti in ospedale in gran numero. Può essere scelto il medico da cui effettuare la visita, poiché sono visibili, oltre ai nomi dei medici, la loro fotografia e i loro curricula (Figura 11). Allo stesso modo possono essere prenotate le visite private.

Anche il giro in corsia si svolge con l’aiuto di un computer portatile su carrello, da cui si accede alla cartella clinica di degenza computerizzata.

La mia attività è stata prevalentemente clinica, con analisi di molti casi, osservazione delle diverse attività e relazione finale al Presidente dell’ospedale.

Attività clinica

Discussione dei casi clinici

Nella Tabella 1 ( [6] (full text) [7] [8]) ho riportato alcuni casi emblematici per il tipo di discussione clinica.

Discussione clinico-patologica

Ogni settimana si tengono le discussioni clinico-patologiche dei casi ricoverati. La biopsia renale (BR) è preparata da un nefrologo dell’équipe, che si occupa di recuperare i frustoli di tessuto, di allestire i preparati, esaminare il quadro istologico e porre la diagnosi.

Ho visto vari casi di glomerulonefrite membranosa (GNM), di glomerulosclerosi focale e segmentaria (GSF), di glomerulonefrite a depositi di IgA (GNIgA) e una Minimal Change Disease con necrosi tubulare acuta.

Pazienti ricoverati

Sono stata condotta a discutere alcuni casi selezionati, che ho riportato nella Tabella 1 ( [6] (full text) [7] [8]).

Colloqui con i pazienti

Si svolgono una volta alla settimana tramite Internet tra il paziente e i medici e le infermiere del centro attraverso un programma analogo a Skype che si chiama “qq”. L’immagine a schermo viene proiettata insieme agli esami del paziente in modo che chi assiste possa capire il quadro clinico.

Questi colloqui sono rivolti ai pazienti in dialisi peritoneale oltre che ad alcuni pazienti con insufficienza renale cronica.

Nella Tabella 1 ( [6] (full text) [7] [8]) sono riportati alcuni casi.

Visite domiciliari di pazienti in dialisi peritoneale

Con due medici e l’infermiera della DP abbiamo dedicato una giornata ad effettuare visite domiciliari a pazienti che avevano iniziato la DP da poco. Abbiamo visitato in tutto 6 pazienti.

Ai pazienti in DP viene richiesto un ambiente separato dal resto della casa in cui fare dialisi. Quindi ogni paziente si è fatto costruire un séparé di vetro che isola un angolo della casa (Figura 12) dentro cui ci sono un tavolino, una bilancia per pesare le sacche e una lampada a UV per sterilizzare l’ambiente. Fuori sono disposti il disinfettante per le mani, una bilancia per il peso del paziente, mascherine e sacche di DP, che vengono consegnate ogni mese.

I pazienti hanno un quaderno su cui annotano tutti giorni peso, pressione, ultrafiltrato per ogni sacca e totale del giorno e la diuresi (Figura 13).

Hanno tutti una diuresi abbondante, anche di 1500 ml senza diuretico.

L’infermiera controlla che non abbiano edemi, misura la pressione ed esamina la cucina, cioè il cibo in preparazione e la quantità di sale usato (Figura 14). Tutti i pazienti possiedono un cucchiaino dosatore del sale e sono permessi 6 g al giorno.

È stato consegnato a tutti un opuscolo con le indicazioni per la dieta invernale, in cui il consumo di sale pare essere maggiore.

Ambulatorio

L’attività ambulatoriale si svolge presso il padiglione centrale. Alla nefrologia sono dedicate due stanze attigue dotate di un lettino, di un computer e di uno sgabello per il paziente (Figura 15).

Il numero di pazienti da visitare può essere enorme, fino a 50 per mattina.

I pazienti non sono separati per patologia, livello funzionale o altro. Sono in attesa pazienti con insufficienza reale cronica a vari stadi, pazienti in terapia immunodepressiva, prime visite.

I pazienti non aspettano fuori dalla sala visita, ma sono in fila uno dietro l’altro davanti alla scrivania. Raramente si siedono sullo sgabello o tolgono il cappotto e ancora più raramente vengono visitati.

Attraverso la “Card” il medico legge sul computer gli esami (spesso effettuati il giorno stesso, talvolta stampati e ritirati dal paziente). La cartella, solo informatica, riporta la diagnosi, un’anamnesi breve e la terapia in corso. Non c’è traccia precisa delle date delle prescrizioni terapeutiche e soprattutto non c’è il modo di confrontare gli esami con la terapia (quando viene prescritta, scalata, sospesa o modificata).

Abbiamo visto alcuni casi di microematuria, di nefropatia diabetica, alcune glomerulonefriti, nefropatie interstiziali e molte “glomerulonefriti croniche“, cioè non biopsiate.

Alcuni pazienti erano stati indirizzati a me: i casi sono riportati nella Tabella 1 ( [6] (full text) [7] [8]).

Emodialisi

Sapendo che ho lavorato prevalentemente in corsia, non mi sono state richieste valutazioni tecniche sulla dialisi, ma solo cliniche su alcuni pazienti in emodialisi.

Le sedute emodialitiche non sono personalizzate e sono di 4h 3 volte alla settimana di bicarbonatodialisi.

Riporto due casi nella Tabella 1 ( [6] (full text) [7] [8]).

Dialisi peritoneale

I concentrati per DP disponibili hanno una concentrazione di glucosio all’1.5% e 2.5% e due possibili concentrazioni di Ca, 1.5% e 1.75%. Non sono usate icodestrine.

Le infermiere controllano attentamente l’alimentazione. Hanno campioni di plastica di alimenti con cui danno dimostrazione ai pazienti: un trancio di salmone, una coscia di pollo, un piatto di insalata, varie verdure, fagioli, una banana (Figura 16).

Le infermiere compilano un file in Excel con tutti i dati dei pazienti e di ogni visita.

Inoltre hanno cartelle cartacee con cui registrano l’UF, la diuresi e i vari parametri clinici.

Discussioni

Abbiamo discusso di prevenzione primaria, secondaria e terziaria e quindi di quanto sia importante scegliere un trattamento mirato per le glomerulonefriti e fondamentale effettuare la biopsia renale.

Ho sottolineato l’importanza del follow-up nel corso di tutta la durata di malattia per evitare il late referral dei pazienti e perché i pazienti arrivino alla fase uremica in condizioni cliniche migliori. In relazione a questo, abbiamo discusso del cambiamento della popolazione cinese, in particolare del suo invecchiamento, e dell’importanza di una prevenzione cardio-vascolare iniziata precocemente.

Ho suggerito di dializzare più intensamente i pazienti e di mantenere una maggiore disidratazione.

Abbiamo discusso delle indicazioni e dei costi dei farmaci biologici e in particolare del Rituximab.

Relazioni

Ho effettuato alcune presentazioni come richiesto sulle caratteristiche del centro di nefrologia e dialisi del S. G. Bosco di Torino e sui dati epidemiologici relativi a trapiantati e dializzati in Italia, sulla GNIgA e sull’uso dei biologici in nefrologia.

Conclusioni presentate al Presidente dell’Ospedale

For the attention of President N.J.P.H.

Dr. WANG Jingcheng

The warm and kind hospitality that I received in Yangzhou hospital deserves a written report of my remarks about what I observed.

The organization and the efficiency of the whole hospital and of the nephrology and dialysis department are certainly of high quality.

The high development of web connections is also very useful and time and money sparing for both patients and doctors.

I also found a high educational level of the nephrologic staff. Doctors and nurses are up-dated on every field.

The main points I noticed are two:

1. the first is about the kind of patients who are admitted in the ward
2. the second one is about the possibility of choices of procedures and treatments

The patients admitted to the hospital are similar to those who were hospitalized in my country 15-20 years ago: young age, self-sufficiency, just one renal disease to be ascertained and treated, low number of comorbidities.

This situation may change in the next years, since improvement of medical care will extend lifespan of the population and of Chronic Kidney Disease patients as well. The health situation will be similar to ours, which is characterized by the prevalence of older, more severe and more difficult patients, who require longer hospitalizations and more expensive cares.

If any doctors of your hospital will ever come to Italy they could now see a possible projection of your future situation. 

The high cost of Chronic Kidney Disease care may be limited by prevention, by early diagnosis of the renal disease and by efficient treatments to avoid or relent progression. That is why it is essential that procedures are as precise as possible and that new drugs may also be used.

As regards renal diseases, empiric treatments have been substituted by precise treatments targeted on the pathogenetic causes of the disease. We are using more and more often drugs which can spare corticosteroids and which are directed towards more specific pathogenetic targets. Biologic drugs are replacing the corticosteroids and immunosuppressive drugs used up-to-now.

All that implies that patients should afford costs which are highly greater than the present ones.

I’ve seen in the Nephrology ward people who refuse intravenous treatment because it may be more expensive than an oral one, or refuse a renal biopsy because it costs about 400 dollars. These people couldn’t afford the new kinds of treatment which are much more expensive.

The continuous evolution of the classification of the renal diseases makes their differentiation more and more difficult. This implies that not only renal biopsy should be done in more patients, but that a specific formation is necessary for the interpretation of the histologic pattern.

A full-time pathologist specialized in the nephrologic area should be formed.

Moreover, electron microscopy should be installed because this examination is necessary in about 30% of renal biopsy cases.

Other less important points may be:

• to give the outpatients fixed periodic appointments (given during a visit in the clinic) to avoid that they may be lost (I have observed some patients who had no visit when they were rapidly worsening) so that the disease may remain under control. Too much is now left in the hands of the patients who cannot understand.
• the records of the patients could also include the follow-up data, with serial clinical data and test results together with treatment (graphs or tables such as I saw for dialysis patients).
• to implement collaboration with GP in order to prevent renal disease, interfere with progression and let some patients be followed by GP with no need for hospital admission
• to start cardiovascular prevention in CKD patients

Yours sincerely 

Cristiana ROLLINO

Yangzhou the 8^th of December 2015

Conclusioni

Le differenze più evidenti tra la realtà che ho potuto osservare al Yangzhou Northern People’s Hospital e quella italiana/torinese riguardano aspetti clinici ma anche informatici/tecnologici.

Il sistema informatico è molto sviluppato. Esiste una “Card” sanitaria, che permette l’accesso ad ogni tipo di informazione sul paziente, oltre alla possibilità di prenotare, ritirare gli esami e perfino scegliere il medico da cui effettuare la visita. Questo sistema è simile al Fascicolo Sanitario Elettronico, progetto in corso da parte delle regioni italiane (Decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179) e in fase di attuazione in Piemonte.

La cartella clinica informatica utilizzata durante la degenza funziona molto bene e permette ogni genere di valutazione al letto del paziente.

Malgrado l’elevata efficienza che si può raggiungere attraverso l’informatizzazione, l’attività clinica incontra alcuni ostacoli fondamentali.

Il punto critico principale è certamente l’obbligo del paziente a partecipare economicamente alle cure. In Cina esistono tre sistemi principali di assicurazione (Urban Employee Basic Medical Insurance, Urban Residents Basic Medical Insurance e Cooperative Medical System) [2] a cui aderisce più del 95% della popolazione. Tuttavia, queste assicurazioni coprono il 70% circa dei costi. Il restante 30% è a carico del paziente, a cui, per esempio, una seduta emodialitica costa circa 70 dollari, una biopsia renale 400 dollari, un anno di dialisi peritoneale 3000 dollari; un farmaco e.v può essere rifiutato perché costa più di uno orale. Ho visto suggerire la banana come supplementazione di potassio piuttosto che la frutta secca perché questa costa di più.

Questo aspetto incide in modo fondamentale nei processi diagnostici (in primis nell’accettare la biopsia renale) e terapeutici. Le scelte restrittive si traducono in un approccio empirico al trattamento di molte patologie renali, che è di fatto rappresentato dagli steroidi, somministrati per via orale e scalati con successivi equilibrismi pur senza una diagnosi chiara, oltre che dai classici immunodepressori (azatioprina, ciclofosfamide, tacrolimus più usato della ciclosporina, micofenolato raramente).

Il tutto viene ulteriormente complicato dal fatto che il paziente è reso responsabile del suo follow-up, poiché manca, malgrado l’efficienza della scheda sanitaria informatizzata, un sistema di monitoraggio longitudinale da parte del medico. Le visite ambulatoriali sono fotografie di un momento clinico come se la malattia fosse statica. Il paziente stesso si fa carico di riferire i farmaci assunti, la durata della terapia e talora perfino il risultato della biopsia (di cui ho visto un referto fotografato sul telefono) con il rischio che la situazione sfugga all’osservazione magari in una fase critica e ancora passibile di beneficio con una terapia adeguata.

Inoltre, spesso i pazienti, scoraggiati dai risultati e dai costi, si rivolgono alla Medicina Tradizionale Cinese (MTC), abbandonando le terapie in corso.

La MTC talvolta si integra con la medicina occidentale. Per esempio è quasi costante l’assunzione di un “farmaco che protegge i tubuli renali”, anche dopo l’avvio della dialisi.

I pazienti, più giovani di quelli che siamo soliti trattare, giungono all’uremia dopo una progressione di malattia più rapida di quello che si potrebbe ottenere con terapie mirate e con un supporto farmacologico nel corso del follow-up e presentano spesso complicanze avanzate dell’insufficienza renale.

Per esempio sono rimasta impressionata dai casi di iperparatiroidismo (iperPTH) che ho osservato e che mi ricordavano casi seguiti a Torino molti anni fa: pazienti sottoposti a paratiroidectomia con reimpianto di tessuto paratiroideo sottocutaneo, che sviluppavano un nuovo iperPTH terziario. Il trattamento dell’iperPTH si limita all’uso di calcio carbonato come chelante del fosforo (il carbonato di lantanio è disponibile, ma poco conosciuto); i calcio mimetici non sono utilizzati. Non vengono studiate le calcificazioni vascolari né la morfologia ossea. La decisione di effettuare l’intervento di paratiroidectomia si basa soprattutto sui livelli di PTH (peraltro altissimi).

Il trattamento dialitico di prima scelta è la dialisi peritoneale, che viene protratta il più a lungo possibile, e solo successivamente i pazienti vengono trasferiti in emodialisi.

Pochissimi pazienti sono iscritti ad una lista trapianto per ragioni che non mi sono chiare. Da un lato sembra esserci una ritrosia culturale, ma forse la ragione principale è la necessità di contribuire economicamente al trapianto.

Tuttavia, i pazienti in lista trapianto che ho potuto conoscere erano in condizioni cliniche scadenti, benché di giovane età, verosimilmente portatori di calcificazioni vascolari, spiccatamente anemici malgrado l’eritropoetina, forse a causa di un iperPTH o di patologie infiammatorie concomitanti, spesso in sovraccarico idrico.

Alcuni elementi potrebbero suggerire che anche aspetti economici e di rendicontazione necessari all’autonomia gestionale dell’ospedale [9] giustifichino alcune scelte, come il frequente dosaggio della cistatina C oltre alla creatinina, l’utilizzo di febuxostat anziché di allopurinolo per l’iperuricemia, di torasemide anziché di furosemide.

In conclusione, l’esperienza presso l’ospedale di Yangzhou è stata straordinaria per la mia cultura professionale.

La prima impressione è che fosse tutto over-size: le dimensioni dell’ospedale e dei corridoi, il numero di pazienti che vi afferiscono, il numero dei letti di nefrologia e il numero di pazienti in dialisi peritoneale.

La considerazione generale è stata di aver fatto un viaggio nel tempo con un ritorno alla nostra nefrologia di 20-30 anni fa, ma con la consapevolezza di quale sarà il futuro di questi pazienti.