La Dialisi Peritoneale in Italia: 8° censimento del GPDP-SIN 2022

 

Introduzione

Il Gruppo di Progetto della Dialisi Peritoneale (GPDP) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) indaga periodicamente lo stato della Dialisi Peritoneale (DP) in Italia mediante un Censimento condotto nei Centri che la utilizzano [1–6]. L’ultima edizione, relativa al 2019 [6], dimostrava una sostanziale stabilità della DP rispetto gli anni precedenti anche se l’indagine, condotta in piena pandemia CoViD, è risultata per la prima volta incompleta.

All’edizione attuale, l’Ottava, relativa all’anno 2022, ha aderito nuovamente il 100% dei Centri che utilizzano la DP. Ricordiamo però che tali Centri rappresentano circa i due terzi dei Centri pubblici (nei rimanenti la DP non è disponibile come servizio). Se poi si considera che i Centri privati non utilizzano la DP ne consegue che la metodica è prevista in una minoranza dei Centri Dialisi italiani ed è utilizzata in meno del 10% dei pazienti in Dialisi. Le ragioni di un quadro così sconfortante furono già indagate nel primo Censimento condotta dalla SIN nel 2004 [7] e verosimilmente sono ancora le stesse tanto più se si considera il costante miglioramento dei risultati raggiunti dalla DP negli anni.

L’edizione attuale presenta diversi motivi di interesse e di novità. Innanzitutto è la prima edizione “post-CoViD”. Il numero di Centri che hanno partecipato utilizzando il nuovo sistema di raccolta dati [6] è aumentato significativamente consentendo una maggior precisione dei dati raccolti. Per la prima volta il Censimento ha indagato in maniera completa non solo l’incidenza ma anche l’etiologia delle peritoniti ed alcuni aspetti strutturali dei Centri DP quali il personale dedicato ed il training cui sarà dedicata una prossima analisi.

In questo report sono presentati i risultati della 8° edizione, condotta nel 2022-2023 e relativa all’anno 2022, confrontati con quelli degli anni precedenti.

Il report è completato dall’analisi di alcuni aspetti della DP quali la prescrizione incrementale, la peritonite sclerosante e la valutazione della permeabilità peritoneale, curate dai massimi esperti in materia.

 

Materiali e metodi

Il Censimento del GPDP consiste nella raccolta di dati aggregati relativi alla DP ed è rivolto a tutti i Centri, non pediatrici, che hanno utilizzato la DP nell’anno censito.

Raccolta dati. Come per il 2019 [6] nell’edizione attuale i dati aggregati sono stati raccolti in due modi diversi. La prima modalità, analitica, è stata effettuata attraverso un software sviluppato appositamente per il progetto, una sorta di cartella clinica in cui inserire sistematicamente i singoli pazienti ed esportare i dati, in forma aggregata, per il Censimento. Per la protezione della privacy il programma è stato sviluppato senza una componente cloud, per cui tutti i dati inseriti sono conservati in locale e la possibilità di backup su server è demandata all’operatore. Per il 2022 il numero di Centri che hanno utilizzato questo sistema è aumentato dai 110 del 2019 a 175. Per i rimanenti 52 Centri è stata utilizzata la modalità tradizionale di raccolta dati mediante la compilazione del questionario on-line utilizzato per le edizioni precedenti.

Complessivamente il Censimento riporta i dati di 227 Centri pari al 100% dei Centri DP italiani. Delle 8 edizioni del Censimento solo quella relativa al 2019 è risultata incompleta (198 Centri).

Centri partecipanti. L’elenco iniziale dei Centri pubblici che utilizzavano la DP, rilevati nel primo Censimento della SIN condotto per l’anno 2004 [7], è stato aggiornato negli anni dalle partecipazioni a Congressi, Convegni e successivi Censimenti della SIN.

I Centri che hanno partecipato per il 2022 sono stati 229 di cui 2 esclusi per non aver trattato alcun paziente nel corso del 2022 (cessata attività di DP). Mentre per la DP tutti i Centri hanno risposto alle domande di incidenza e prevalenza, 50 Centri non hanno fornito i dati di incidenza e prevalenza della HD (Figura 1).

Informazioni. La struttura del Censimento prevede un gruppo di informazioni ripetute, rimaste invariate dalla prima edizione del 2005 [1], relative ad incidenza, prevalenza, cambio o interruzione di metodica, DP assistita, peritoniti e DP non renale. A queste, dal 2008, è stata aggiunta la peritonite sclerosante incapsulante (EPS); dal 2010 [2], le visite domiciliari ed il test di equilibrio peritoneale (PET).  Dall’edizione del 2016 [5], sono state riprese le domande sui cateteri. Inoltre con la modalità analitica di raccolta dati sono state disponibili per la prima volta informazioni sulle cause della Insufficienza Renale, sulle cause di morte, su alcuni aspetti organizzativi, quali modalità del training e risorse disponibili, sull’etiologia delle peritoniti.

Verifiche dei dati e confronti. I dati inizialmente raccolti sono stati sottoposti ad una prima analisi di congruenza. Quelli incoerenti sono stati corretti, ove possibile, attraverso un recall telefonico oppure considerati mancanti o incompleti, a seconda dei casi. Le eventuali correzioni ed il numero di Centri coinvolti sono riportati in dettaglio nella presentazione dei singoli risultati.

Definizioni e calcoli. Sono stati considerati pazienti incidenti tutti quelli immessi come primo trattamento in DP ed in HD nel periodo 01/01/2022-31/12/2022. Tra questi, sono stati considerati in DP incrementale (Incr-DP) con CAPD (Incr-CAPD) e APD (Incr-APD) i pazienti che effettuavano rispettivamente ≤2 scambi/die o ≤4 sedute/settimana. La prevalenza è stata riferita ai pazienti in trattamento dialitico al 31 dicembre. Tra i prevalenti la necessità di assistenza è riferita al coinvolgimento di un caregiver nell’esecuzione delle procedure dialitiche. I pazienti trattati con DP per cause non renali (GFR ≥15 ml/min/1,73m²) sono stati considerati a parte: i dati del Censimento sono sempre riferiti solo ai pazienti che hanno iniziato la DP per ESRD.

Il calcolo del follow-up cui rapportare gli eventi rappresenta l’aspetto critico del Censimento. Nell’impossibilità di calcolare il dato reale (somma dei periodi che tutti i pazienti hanno trascorso in DP nel 2022) il follow-up è sempre stato stimato dalla media dei pazienti prevalenti a inizio e fine anno, metodo che è anche stato recentemente validato [8]. I pazienti prevalenti ad inizio anno sono stati calcolati aggiungendo e sottraendo, ai prevalenti di fine anno, rispettivamente le uscite per tutte le cause e gli ingressi dalla DP (informazioni disponibili). Da quest’anno è stato possibile, per i 175 Centri che hanno utilizzato il programma “2.2”, calcolare il follow-up preciso. In questi Centri il confronto tra i due metodi ha evidenziato che il follow-up “tradizionale” sottostima del 5,4% il follow-up “reale” e, quindi, sovrastima di una corrispondente entità l’incidenza degli eventi considerati. Poiché per il 2022 il sistema di raccolta dati è stato ancora misto, per la determinazione del follow-up è stato utilizzato per tutti i 227 Centri il metodo tradizionale con il vantaggio di rendere confrontabili i risultati attuali con quelli del passato.

Le uscite dalla DP registrate nell’anno censito sono state rapportate a 100 anni-paziente di follow-up mentre per le peritoniti l’incidenza è stata calcolata come episodi/anni-paziente (ep/anno-pz). Gli episodi di EPS si riferiscono a tutto il biennio 2021-22 per la raccolta tradizionale ed al triennio 2020-22 per quella analitica.

L’analisi statistica è stata limitata alla ricerca di eventuali differenze con il test Chi quadro.

 

Risultati

Incidenza e modalità iniziale

I pazienti che hanno iniziato la DP nel 2022 come primo trattamento sono stati 1.350, di cui 703 mediante CAPD e 647 mediante APD. I Centri con incidenza in DP nulla nel 2022 sono risultati 11.

Per quanto riguarda l’HD, i Centri che hanno fornito i dati di incidenza e prevalenza sono stati 177. In questi 177 Centri, i pazienti che hanno iniziato la DP sono stati 1.066 e quelli che hanno iniziato la HD, sempre come primo trattamento, sono stati 4.329, per una incidenza percentuale della DP del 19,8% (Tabella I) (Figura 2). Per il 2022 si registra quindi un calo sia del numero di pazienti globalmente trattati con la DP in Italia (-15,4% rispetto al 2016) che dell’incidenza percentuale della DP, per quanto, come detto, calcolata relativamente ai 177 Centri che hanno inviato i dati anche della HD. La modalità di DP iniziale più utilizzata rimane la CAPD (52,1%).

Per la prima volta, anche se limitatamente ai Centri che hanno inviato i dati con il sistema 2.2, sono disponibili i dati relativi alla nefropatia di base. Le condizioni nelle quali è maggiormente utilizzata la DP sono la Nefrangiosclerosi (24,4%) e la Glomerulonefrite cronica (22,3%). La nefropatia diabetica è causa di ESRD nel 15,4% dei casi mentre nel 15,3% non è nota (Figura 3).

Il posizionamento del catetere peritoneale

Per il posizionamento del catetere sono stati considerati tutti gli ingressi. Esclusi 96 pazienti per dati incongruenti (che verranno verificati in una prossima analisi), nei 1.480 pazienti che hanno iniziato la DP nel 2022 è aumentato ulteriormente il posizionamento effettuato dal solo chirurgo, stabile quello dal Chirurgo e Nefrologo insieme, diminuito quello effettuato dal solo Nefrologo (Figura 4).

Dose dialitica iniziale – la dialisi peritoneale incrementale

Nel 2022 i pazienti che hanno iniziato la DP con modalità incrementale (Incr-DP) sono stati 477, pari al 35,3% del totale dei pazienti incidenti (Figura 5); il numero dei Centri che l’hanno utilizzata per almeno 1 paziente sono stati 136, pari al 59,9% dei 227 Centri (63,0% se si escludono gli 11 Centri ad incidenza nulla).

Per i pazienti che iniziano la DP a dose incrementale la metodica più utilizzata è, come negli anni precedenti, la CAPD (82,8%) al contrario dei pazienti che iniziano con una prescrizione “full dose” in cui è significativamente più utilizzata l’APD (64,7% – p<0,0001) (Figura 5). La CAPD è una modalità di DP sempre più legata alla prescrizione incrementale ed ai Centri che la praticano.

Negli anni il numero e la percentuale di pazienti incidenti in Incr-DP sono andati costantemente aumentando dal 11,9% del 2005 all’attuale 35,3% (Figura 6). Il numero di Centri che la prescrivono, aumentato fino al 2016, nel 2022 è rimasto percentualmente lo stesso (62,9% nel 2016; 63,0% nel 2022 dei Centri che hanno immesso nuovi pazienti in DP) (Figura 7). L’aumento registrato nel 2022 è quindi da ricondurre ad un aumentato utilizzo nei Centri che già la utilizzavano, in cui è risultata prescritta per il 47,8% dei pazienti.

I Centri che impiegano Incr-DP sono più “grandi” dei Centri che non la prescrivono sia per numero di pazienti incidenti (7,3 pz/anno vs 4,4 pz/anno) che prevalenti (21,3 pazienti vs 15,0 pazienti) (Figura 8).

Escludendo i Centri con incidenza nulla e quelli che non hanno inviato i dati della HD, l’utilizzo della DP incrementale si associa, come per gli anni precedenti, ad un maggior utilizzo della DP in generale (22,4% in 114 Centri vs 14,4% in 56 Centri – p<0,005) (Figura 9).

Pazienti provenienti da altro trattamento

I pazienti trasferiti dalla HD alla DP nel 2022 sono stati 178 (Figura10) (Tabella II).

	1° TRATT.	DA HD	DA TX	INGRESSI	DA HD (%)	DA Tx (%)
2005	1443	89	25	1557	5,7	1,6
2008	1379	82	32	1493	5,5	2,1
2010	1429	126	36	1591	7,9	2,3
2012	1433	113	50	1596	7,1	3,1
2014	1652	161	46	1859	8,7	2,5
2016	1595	119	50	1764	6,7	2,8
2019	1363	125	44	1532	8,2	2,9
2022	1350	178	48	1576	11,3	3,0

Tabella II: Pazienti (valore assoluto e percentuale su tutti gli ingressi) provenienti dalla HD e dall’esaurimento di un Trapianto.

Tale dato è nettamente inferiore, come atteso, al numero di pazienti che sono passati dalla DP alla HD (464 drop out nel 2022) ma in aumento sia in assoluto che percentuale: nel 2022 rappresenta infatti il 11,3% di tutti gli ingressi rispetto al 5,7% del 2005 (Figura 11). Se nel 2005 per 100 pazienti trasferiti dalla DP alla HD 17 seguivano il percorso inverso, nel 2022 questi ultimi sono risultati 37. Per quanto riguarda il rientro da Trapianto in DP numeri e percentuali sono rimasti sostanzialmente gli stessi nel tempo (Figura 12).

Cambio di modalità di DP

Le informazioni sul cambio di metodica sono risultate disponibili per 224 Centri. In questi Centri nel 2022 i pazienti trasferiti dalla CAPD alla APD sono stati 165 mentre quelli dalla APD alla CAPD 43 (Figura 13). Come per gli anni precedenti il motivo di cambio è stato in circa la metà dei casi la scelta del paziente e/o caregiver. Altri motivi sono stati l’insufficiente depurazione / UF per il passaggio dalla CAPD alla APD ed il malfunzionamento del catetere per quello dalla APD alla CAPD.

Prevalenza e modalità di DP

Al 31 dicembre 2022 risultavano in DP 4.152 pazienti, di cui 1.803 in CAPD e 2.349 in APD. Rispetto al 2016 è stato registrato quindi un calo del 9,9% della popolazione prevalente (Figura 14) (Tabella III). Nei 177 Centri con dati completi di incidenza e prevalenza anche per la HD i pazienti prevalenti in DP erano 3.191 e quelli in HD 18.259 con una prevalenza percentuale della DP pari al 14,9%.

La modalità di DP più utilizzata tra i pazienti prevalenti è l’APD (56,6%) (Figura 15) in ulteriore incremento rispetto gli anni precedenti (Tabella III).

L’indice di ricambio calcolato come rapporto tra pazienti prevalenti e totale degli ingressi per il 2022 è risultato di 31,6 mesi, sostanzialmente invariato rispetto gli anni precedenti (era di 32,9 mesi nel 2008). In Figura 16 l’andamento dettagliato negli anni dell’Indice di Ricambio.

DP assistita

Nel Cs-22 i pazienti prevalenti con necessità di caregiver (assisted PD) sono risultati 878 (21,15% di tutti i prevalenti in DP) (Figura 17). Rispetto al 2019 (976 pazienti in DP assistita in un Censimento incompleto) si tratta di un calo significativo (p<0,005).

Il caregiver è un familiare nel 86,3% dei casi, un badante nel 7,4%, un infermiere a domicilio nel 1,7%; infine, il 4,6% (40 pazienti) effettua la DP in strutture per anziani. Per il 2022 si conferma il calo delle badanti ed un aumentato coinvolgimento dei familiari. Invariato il numero di pazienti in RSA trattati con la DP (Figura 18).

Cambio di metodica e drop out

In Figura 19 è riportato il drop out globale, per trasferimento in HD, per morte e per trapianto, espresso sia come numero di pazienti che come eventi/100 anni-pz.

Nel 2022 sono stati registrati 400 decessi (10,1 ep/100 anni-pz), 464 trasferimenti alla HD (11,7 ep/100 anni-pz) e 296 trapianti (7,5 ep/100 anni-pz). Per il 2022 si conferma la riduzione della mortalità rispetto al 2016.

Altre cause di uscita dalla DP nel 2022 sono state il rifiuto volontario a proseguire la dialisi (“burn out”) per 21 pazienti, il Recupero della Funzione Renale Residua (RFRR) in 14 pazienti e la motivazione “altro” per 6 pazienti. Il “burn out” è stato proposto per la prima volta nel 2022, è possibile che negli anni passati tali casi venissero attribuiti alla morte o alla categoria “altro”.

Per quanto riguarda il drop out alla HD (Figura 20), la singola causa principale rimane la peritonite (23,5%) ma se ne conferma la riduzione avvenuta negli anni (2005: 37,9%; 2008: 36,7%; 2010: 30,4%; 2012: 28,2%; 2014: 24,8%; 2016: 23,8%). La seconda causa, in aumento significativo, è l’impossibilità a proseguire la DP (22,4%). Tradizionalmente ci si riferisce ad eventi che rendono il paziente non più idoneo all’esecuzione delle procedure dialitiche per la comparsa di barriere all’autonomia (fisiche, psicologiche, cognitive) in assenza o perdita, se già in DP assistita, del caregiver. È possibile che a tale causa vengano comunque attribuiti anche altri eventi clinici. Infine anche il catetere come causa di drop out è in aumento (14,0%).

Per le cause di morte la principale è quella cardiovascolare (42,3%) mentre le peritoniti rappresentano l’1,9% dei decessi (Figura 21).

Peritoniti

Nel 2022 sono stati registrati 696 episodi di peritonite in 226 Centri che, per un follow-up totale di 3943,5 anni (47.322 mesi), equivalgono a 0,176 episodi per anno-paziente o, in altri termini, ad 1 episodio ogni 68,0 mesi-paziente, un’incidenza inferiore a quelle registrate negli anni precedenti. Per quanto riguarda la percentuale di colture negative (134 episodi, pari al 19,3% del totale), il dato non è significativamente differente dagli anni precedenti (Tabella IV).

L’andamento nel tempo delle peritoniti è riportato sia in Tabella IV che in Figura 22.

L’etiologia è stata analizzata per 627 peritoniti riportate 211 Centri. Un Centro non ha riportato il dato e 15 hanno riportato un numero di peritoniti definite dagli agenti etiologici superiore a quello delle peritoniti globalmente riportate (+18). Tuttavia dal momento che 8 Centri hanno riportato un numero di agenti etiologici per peritonite inferiore al globale dichiarato (-17) la differenza netta è risultata di 1 solo episodio, a conferma della validità del dato globale.

La metà (50,1%) è causata da Gram positivi, il 27,9% da Gram negativi ed il 2,7% da germi non specificati (Figura 23). Le peritoniti a coltura negativa, in questi Centri, sono risultate inferiori (17,9%) di quelle globalmente dichiarate da tutti i Centri (134 episodi, 19,3%). In Figura 24 sono riportati in dettaglio i diversi microrganismi isolati.

Delle peritoniti registrate nel 2022, 323 (46,4%) si sono verificate in corso di CAPD e 373 (53,6%) in corso di APD, ripartizione che riflette quella delle 2 metodiche nei pazienti prevalenti.

Peritonite sclerosante (EPS)

Nel periodo 2020-22 sono stati riportati 7 nuovi episodi di EPS di cui 5 diagnosticati in corso di DP e 2 dopo il trasferimento alla HD. Nessun caso dopo il trapianto (Figura 25).

Questo riscontro, analogo a quello del 2019 ma in continuo calo rispetto gli anni precedenti, viene discusso in un intervento dedicato di questo numero.

Il PET

La permeabilità peritoneale viene valutata dalla gran parte dei Centri (88,1%) anche se è ulteriormente aumentato il numero di Centri che non la considera (2,2% nel 2010 vs 11,9% nel 2022).

Il metodo più utilizzato non è più già da tempo il PET secondo Twardowski con il 2,27%, ma il PET con il 3,86% (Figura 26). In aumento i Centri che misurano la permeabilità peritoneale con tecniche più elaborate o in altro modo.

I Centri che utilizzano il 3,86% sono Centri più grandi e con un minor drop out per UFF/insufficiente depurazione (Figura 27).

La DP per lo scompenso cardiaco

Il Censimento considera a parte gli ingressi in DP per motivi NON renali (GFR > 15 ml/min/1,73m²). La motivazione non renale principale rimane il trattamento dello scompenso cardiaco (PUF) che nel 2022 ha riguardato 66 pazienti in 44 Centri. Il dato è invariato rispetto il 2010 (Figura 28). In questi Centri, con un maggior programma DP ed un maggior ricorso alla DP assistita, la PUF rappresenta il 15% degli ingressi (Figura 29).

Analisi dei Centri

L’incidenza media è risultata di 5,9 pazienti per Centro e la prevalenza media di 18,3 pazienti per Centri con una notevole variabilità da Centro a Centro (Figura 30). La maggior parte dei Centri coinvolti e dei pazienti prevalenti è concentrata al Nord (102 Centri, 45%). La distribuzione geografica è riportata in Figura 31.

Il Censimento 2022 considera diversi aspetti che caratterizzano i Centri DP. L’analisi dei dati è in corso e sarà di prossima pubblicazione.

 

Discussione

Limiti e novità

Il Censimento della DP, giunto nel 2022 alla 8° edizione, rappresenta il risultato di un costante sforzo organizzativo del GPDP-SIN e di tutti i referenti DP dei Centri che utilizzano la DP in Italia. Dopo le difficoltà pandemiche della passata edizione, l’adesione dei Centri DP è stata per il 2022 di nuovo del 100%.

Come ribadito più volte, il limite principale risiede nel fatto che si tratta di una fotografia dei soli Centri che fanno la DP, che d’altra parte è anche la sua ragione d’essere.

Un secondo limite è dato dalla difficoltà crescente per i referenti DP di inviare anche le informazioni base relative ai pazienti in HD del proprio Centro. Rilevata per la prima volta nel 2016, la percentuale di Centri che non hanno inviato i dati della HD ha raggiunto nel 2022 il 22%.

Un terzo limite è il calcolo del follow-up. Con i dati disponibili, prevalenza a fine anno, ingressi e uscite, il follow-up è stato sempre calcolato sottraendo ed aggiungendo alla prevalenza di fine anno rispettivamente la metà degli ingressi e la metà delle uscite registrate nell’anno. Tale sistema è stato preferito a quello di considerare la media tra la prevalenza attuale e quella registrata al Censimento precedente (sistema utilizzato solo per il calcolo dell’incidenza della EPS) sia per l’intervallo interposto, a volte di 3 anni che, almeno inizialmente, per la mancanza di dati storici. Tuttavia come d’abitudine riportiamo i valori assoluti di pazienti ed eventi in modo da lasciare a chi lo desidera la possibilità di un ricalcolo. Ricordiamo solo che il sistema adottato è quello più “antieconomico” dal momento che porta a sottostimare il follow-up e quindi a sovrastimare l’incidenza degli eventi. Nonostante ciò, i risultati della DP in Italia si sono dimostrati più che validi.

La novità più importante è rappresentata dal nuovo sistema di raccolta dati mediante un programma dedicato che consente di inviare i dati in forma aggregata. Questo sistema ha ridotto di molto l’incongruenza dei dati, ha aumentato le informazioni disponibili rendendo possibili elaborazioni sempre più dettagliate. Tuttavia, non essendo ancora utilizzato da tutti i Centri, nella edizione attuale sono stati applicati a tutti i Centri i metodi tradizionali di calcolo ed elaborazione.

Utilizzo della DP

Il numero di pazienti incidenti e prevalenti in DP sono in diminuzione. Nel 2022 per gli incidenti, rispetto al 2016, il numero complessivo è diminuito del 15,4% e per i prevalenti del 9,9%. Anche l’incidenza e la prevalenza percentuali, calcolate solo per i Centri che hanno inviato i dati della HD, sono in riduzione: rispetto il 2026 l’incidenza si è ridotta dal 24,0% al 19,8% e la prevalenza da 17,4% al 14,9%. Ricordiamo inoltre che questi valori percentuali sono riferiti ai solo Centri che utilizzano la DP. Se rapportiamo i pazienti prevalenti in DP nel 2022 ai dati di prevalenza della dialisi (HD + DP) in Italia, stimata dal Registro Italiano di Dialisi e Trapianto per il 2019 in 811 pazienti per milione di abitanti (pmp) [9], la prevalenza della DP in Italia è del 8,7% (Figura 32), un dato sconfortante se confrontato con quello di altri Paesi occidentali (Figura 33) (Figura 36-A) [10–13] in cui la prevalenza percentuale è più elevata, non è in riduzione e talora in aumento costante come negli USA.

La riduzione della prevalenza ha coinvolto in modo variabile le diverse regioni e macroaree (Figure 34 e 35).

Dialisi Incrementale

La Dialisi Incrementale è stata indagata fin dalla prima edizione documentandone caratteristiche ed evoluzione nel tempo in maniera dettagliata ed ancora unica, a livello di Registri nazionali, in letteratura [14]. Nel 2022 tale modalità è risultata in ulteriore aumento per un maggior utilizzo nei Centri che già la prescrivono e sembra condizionare in modo sempre più marcato la scelta della modalità di DP: la CAPD per la prescrizione incrementale e l’APD per la DP a dose piena. Il suo utilizzo si conferma associato ad un maggior utilizzo percentuale della DP mentre un aspetto importante ma non ancora risolto rimane quello del suo ruolo nel costante decremento osservato dell’incidenza delle peritoniti. Il dott. Valerio Vizzardi, del Centro di Brescia con ampia esperienza nell’utilizzo di questa prescrizione, ne esamina importanza e limiti nell’allegato dedicato al presente lavoro.

DP assistita

Anche questo aspetto verrà trattato a parte. Per il 2022 si osserva comunque una riduzione significativa del ricorso alla DP assistita.

Come per altri aspetti la DP assistita è maggiormente utilizzata nei Centri più grandi. Il caregiver di gran lunga prevalente è quello familiare. In questo la realtà italiana è sovrapponibile a quella di altri paesi ad eccezione come noto ed ampiamente già discusso in precedenza, della Francia.

Uscita dalla DP

Nel 2022 si conferma il miglioramento osservato per la mortalità mentre sostanzialmente invariato è il trasferimento alla HD ed il trapianto. Se si esclude il 2019, anno per il quale il Censimento è stato condotto in piena pandemia e risultato incompleto sia nel numero di Centri partecipanti che nelle informazioni ricevute, è la prima volta che le uscite dalla DP scendono sotto i 30 episodi per 100 anni-pazienti.

I dati di registro disponibili sono molto scarsi. Confrontati con ANZ e Francia l’Indice di Ricambio italiano è il minore, la mortalità paragonabile se non migliore anche se si osserva come il burn out (ritiro volontario dalla dialisi) sia significativamente minore di quello di altri Paesi (Figura 36-B).

Per le cause di drop out alla HD si evidenzia l’aumento del malfunzionamento del catetere e l’impossibilità a proseguire la DP. Per quest’ultimo aspetto i dati sono contrastanti con quelli di Francia e ANZ verosimilmente per la ridotta definizione di tale categoria.

Una possibile associazione con il minor ruolo del Nefrologo nel posizionamento e con il minor ricorso alla DP assistita registrati nel 2022, per quanto suggestiva, rimane da definire.

Confermata la riduzione osservata negli anni del drop out per peritonite, in accordo con il decremento osservato dell’incidenza delle peritoniti.

Infine, se considerate insieme, drop out per depurazione insufficiente ed UFF sono sovrapponibili a quelle degli altri Paesi (Figura 36-B).

Peritoniti

L’incidenza delle peritoniti è scesa nel 2022 a 0,176 episodi/anno paziente. In sostanza dai 5 episodi per anno-paziente degli anni ‘80 siamo a meno di 1 episodio ogni 5 anni. In particolare dal primo Censimento del 2005 (1 episodio ogni 36 mesi) ad oggi (1 episodio ogni 68 mesi) l’incidenza di peritoniti si è quasi dimezzata. Tale valore è tra i più bassi registrati nel mondo occidentale, decisamente inferiore al target massimo raccomandato dalle linee guida ISPD del 2022 [15] ed è in accordo al trend mondiale di questa complicanza (Figura 37) [16].

Anche per quanto riguarda l’etiologia, indagata per la prima volta in modo completo, i dati del Censimento sono in accordo con quanto osservato in altri Registri e lavori multicentrici [17–19].

EPS

I dati del 2022 sembrano confermare l’importante riduzione di questa complicanza della DP, limitata a pochi casi insorti in DP ed in HD. Si tratta di un dato controverso, per certi versi pericoloso perché potrebbe generare un calo di attenzione verso la più temibile complicanza della DP e che pertanto merita una analisi approfondita quale quella svolta dal Prof. Guido Garosi e della Dott.ssa Nicoletta Mancianti in allegato al Report.

Valutazione della permeabilità peritoneale

Il monitoraggio della permeabilità peritoneale, e la modalità con cui viene effettuato, è un importante indicatore di qualità di un programma di DP. I dati del Censimento mostrano un costante aumento negli anni del PET al 3,86%, utilizzato dal 15,6% dei Centri nel 2010 al 57,7% nel 2022. A tale successo hanno sicuramente contribuito le ricerche del Dott. Vincenzo La Milia che ne ha analizzato le ragioni in allegato al Report.

La DP per lo scompenso cardiaco refrattario

Quando lo scompenso cardiaco giunge in fase terminale il trattamento della congestione mediante DP rappresenta una possibile soluzione proposta già molti anni or sono. L’esperienza riportata in letteratura [20–21] mostra degli evidenti effetti positivi sulla sintomatologia, la qualità della vita e le ospedalizzazioni. Rimangono ancora incerte le indicazioni sul momento di avvio di tale terapia e praticamente impossibile un reale confronto con la HD anche se i dati non mostrano differenze significative. Il Censimento mette in luce un importante aspetto legato a questa terapia. In un arco di tempo di oltre 10 anni il suo utilizzo in Italia rimane relegato allo stesso numero di Centri e per lo stesso numero di pazienti. I Centri che la utilizzano sono più grandi ed hanno un maggior ricorso alla DP assistita.

Effetto Centro

Il numero di Centri che utilizza la DP è rimasto sostanzialmente lo stesso negli anni. In diversi aspetti della DP esaminati (Incr-DP, drop out alla HD, assisted DP, DP non renale, PET) sembra avere importanza il cosiddetto “effetto Centro” valutato sommariamente come dimensione del programma DP (pazienti prevalenti): maggiori sono le dimensioni del programma di DP e migliori sembrano essere l’utilizzo ed i risultati della DP. Il Censimento del 2022 ha indagato in maniera più dettagliata le caratteristiche dei Centri quali la presenza di Medici e Infermieri dedicati, la disponibilità di locali dedicati e di un programma di visite domiciliari, le modalità con cui viene effettuato il Training. L’analisi dettagliata di questo importante Censimento è in corso e sarà di prossima pubblicazione.

 

Conclusioni

Il Censimento della DP, relativo al 2022, conferma la qualità della DP in Italia per l’elasticità delle prescrizioni, la riduzione della mortalità, la riduzione delle peritoniti e della EPS, l’ancora ampio ricorso alla DP assistita, anche se in riduzione, ed il monitoraggio della membrana peritoneale. Tuttavia l’utilizzo della DP sembra essere in riduzione. Il Censimento, limitato ai Centri DP, non consente di identificarne le ragioni ma solo di evidenziarne il contrasto con i risultati ottenuti. Il Censimento, grazie alla partecipazione attiva dei referenti della DP dei singoli Centri, si conferma un valido strumento, in continuo sviluppo, di conoscenza della realtà.

 

Ringraziamenti

Si ringraziano i Referenti dei Centri che hanno aderito al Censimento e che con il loro impegno hanno reso possibile la raccolta dati ed il presente lavoro.

Abdulsattar Giamila (Oristano)

Alberghini Elena (Cinisello Balsamo)

Albrizio Paolo (Voghera)

Alessandrello Maria Grazia Ivana (Modica)

Alfano Gaetano (Modena)

Amar Karen (Cernusco sul Naviglio)

Ambrogio Antonina (Rovigo)

Ancarani Paolo (Sestri Levante)

Angelini Maria Laura (forlì)

Ansali Ferruccio (Civitavecchia)

Apponi Francesca (Frosinone)

Argentino Gennaro (Napoli)

Avella Alessandro (Varese)

Barattini Marina (Massa)

Barbera Vincenzo (Colleferro)

Basso Anna (Padova)

Bellotti Giovanni (Sapri)

Benozzi Luisa (Borgomanero)

Bermond Francesca (Torino)

Bianco Beatrice (Verona)

Bigatti Giada (Sesto San Giovanni)

Bilucaglia Donatella (Torino)

Boccadoro Roberto (Rimini)

Boito Rosalia (Crotone)

Bonesso Cristina (San Donà di Piave)

Bonincontro Maria Luisa (Bolzano)

Bonvegna Francesca (Verbania)

Borettaz Ilaria (Melegnano – Vizzolo Predabissi)

Borrelli Silvio (Napoli)

Bosco Manuela (Gorizia)

Braccagni Beatrice (Poggibonsi)

Budetta Fernando (Eboli)

Cabibbe Mara (Milano)

Cabiddu Gianfranca (Cagliari)

Cadoni Maria Chiara (San Gavino Monreale)

Campolo Maria Angela (Lamezia Terme)

Cannarile Daniela Cecilia (Bologna)

Cannavo’ Rossella (Firenze)

Canonici Marta (Fabriano)

Cantarelli Chiara (Parma)

Caponetto Carmelo (Siracusa)

Cappadona Francesca (Genova)

Cappelletti Francesca (Siena)

Caprioli Raffaele (Pisa)

Capurro De Mauri Federica Andreana (Novara)

Caria Simonetta (Quartu Sant’ Elena)

Carta Annalisa (Nuoro)

Caselli Gian Marco (Firenze)

Casuscelli di Tocco Teresa (Messina)

Cataldo Emanuela (Altamura)

Cernaro Valeria (Messina)

Cerroni Franca (Rieti)

Ciabattoni Marzia (Savona)

Cianfrone Paola (catanzaro)

Cimolino Michele (Pordenone)

Comegna Carmela (Tivoli)

Consaga Marina (Livorno)

Contaldo Gina (Monza)

Conti Paolo (Arezzo)

Cornacchia Flavia (Cremona)

Cosa Francesco (Legnano)

Cosentini Vincenzo (San Bonifacio)

Costantini Luigia (Vercelli)

Costantino Ester Grazia Maria (Manerbio)

Costanza Giuseppa (Gela)

D’Alonzo Silvia (Roma)

D’Altri Christian (Martina Franca)

D’Amico Maria (Erice)

De Blasio Antonietta (Caserta)

Del Corso Claudia (Pescia)

Della Gatta Carmine (Nola)

D’Ercole Martina (La Spezia)

Di Franco Antonella (Barletta)

Di Liberato Lorenzo (Chieti)

Di Loreto Ermanno (Atri)

Di Renzo Brigida (Brindisi)

Di Somma Agnese (San Marco Argentano)

Di Stante Silvio (Pesaro – Fano)

Dinnella Angela Maria (Anzio)

Distratis Cosimo (Manduria)

Dodoi Diana Teodora (Chieri)

Domenici Alessandro (Roma)

Esposito Samantha (Grosseto)

Esposito Vittoria (Pavia)

Farina Marco (Lodi)

Ferrando Carlo (Cuneo)

Ferrannini Michele (Roma)

Ferrara Gaetano (San Giovanni Rotondo)

Figliano Ivania Maria (Vibo Valentia)

Figliola Carmela (Gallarate)

Filippini Armando (Roma)

Finato Viviana (San Miniato)

Fiorenza Saverio (Imola)

Frattarelli Daniele (Roma Ostia)

Gabrielli Danila (Aosta)

Gai Massimo (Torino)

Garofalo Donato (Fermo)

Gazo Antonietta (Vigevano)

Gennarini Alessia (Bergamo)

Gherzi Maurizio (Ceva)

Giancaspro Vincenzo (Molfetta)

Gianni Glauco (Prato)

Giovannetti Elisabetta (Camaiore)

Giovannetti Elisabetta (Lido di Camaiore)

Giozzet Morena (Feltre)

Giuliani Anna (Vicenza)

Giunta Federica (Macerata)

Graziani Romina (Ravenna)

Guizzo Marta (Castelfranco Veneto)

Heidempergher Marco (Milano)

Iacono Rossella (Civita Castellana)

Iadarola Gian Maria (Torino)

Iannuzzella Francesco (Reggio Emilia)

Incalcaterra Francesca (Palermo)

La Milia Vincenzo (Lecco)

Laudadio Giorgio (Bassano del Grappa)

Laudon Alessandro (Trento)

Lenci Federica (Ancona)

Leonardi Sabina (Trieste)

Lepori Gianmario (Olbia)

Leveque Alessandro (Citta’ di Castello)

Licciardello Daniela (Acireale)

Lidestri Vincenzo (Chioggia)

Lisi Lucia (Vimercate)

Lo Cicero Antonina (San Daniele del Friuli )

Luciani Remo (Roma)

Maffei Stefano (Asti)

Magnoni Giacomo (Bologna)

Malandra Rossella (Teramo)

Manca Rizza Giovanni (Pontedera)

Mancuso Verdiana (Agrigento)

Manfrini Vania (Seriate)

Manini Alessandra (Crema)

Marcantoni Carmelita (Catania)

Marchetti Valentina (Lucca)

Marini Alvaro (Popoli)

Martella Vilma (Lecce)

Masa Maria Alessandra (Sondrio)

Mastrippolito Silvia (Lanciano)

Mastrosimone Stefania (Treviso)

Matalone Massimo (Catania)

Mauro Teresa (Corigliano Rossano)

Mazzola Giuseppe (Mantova)

Melfa Gianvincenzo (Como)

Messina Antonina (Catania)

Miglio Roberta (Busto Arsizio)

Miniello Vincenzo (Pistoia)

Mollica Agata (Cosenza)

Montalto Gaetano (Taormina)

Montanari Marco (Ariccia)

Montemurro Vincenzo (Firenze)

Musone Dario (Formia)

Nardelli Luca (Milano)

Neri Loris (Alba)

Orani Maria Antonietta (Milano)

Palmiero Giuseppe (Napoli)

Palumbo Roberto (Roma)

Panuccio Vincenzo Antonio (Reggio Calabria)

Panzino Antonio Rosario (Catanzaro)

Parodi Denise (Arenzano)

Pastorino Nadia Rosa (Novi Ligure)

Pellegrino Cinzia (Cetraro)

Perilli Luciana (Vasto)

Perna Concetta (Cerignola)

Perosa Paolo (Pinerolo)

Pieracci Laura (Imperia)

Pietanza Stefania (Putignano)

Pignone Eugenia (Torino)

Pinerolo Maria Cristina (Milano)

Piraina Valentina (ivrea)

Pirrottina Maria Anna (San Benedetto del Tronto)

Pisani Antonio (Napoli)

Pogliani Daniela Rosa Maria (Garbagnate Milanese)

Porreca Silvia (Bari)

Pozzi Marco (Desio)

Prerez Giuseppina (Dolo)

Previti Antonino (Santorso)

Puliti Maria Laura (Palestrina)

Randone Salvatore (Avola)

Ricciardi Daniela (Castiglione del Lago)

Ricciatti Annamaria (Ancona)

Rocca Anna Rachele (Roma)

Rubini Camilla (Venezia Mestre)

Russo Francesco Giovanni (Scorrano)

Russo Roberto (Bari)

Sabatino Stefania (Udine)

Sacco Colombano (Biella)

Sammartino Fulvio Antonio (Pescara)

Santarelli Stefano (Jesi)

Santese Domenico (Taranto)

Santinello Irene (Piove di Sacco)

Santirosi Paola Vittori (Foligno-Spoleto)

Santoferrara Angelo (Civitanova Marche)

Saraniti Antonello (Milazzo)

Savi Umberto (Belluno)

Scalso Berta Ida (Cirie’)

Scarfia Rosalia Viviana (Caltagirone)

Serriello Ilaria (Roma)

Signorotti Sara (Cesena)

Silvana Baranello (Campobasso)

Somma Giovanni (Castellamare di Stabia)

Sorice Mario (Senigallia)

Spissu Valentina (Sassari)

Stacchiotti Lorella (Giulianova)

Stucchi Andrea (Milano)

Taietti Carlo (Treviglio)

Tata Salvatore (Venezia)

Teri Antonino (Foggia)

Tettamanzi Fabio (Tradate)

Timio Francesca (Perugia)

Todaro Ignazio (Piazza Armerina)

Toriello Gianpiero (Polla)

Torraca Serena (Salerno)

Trepiccione Francesco (Napoli)

Trubian Alessandra (Legnago)

Turchetta Luigi (Cassino)

Vaccaro Valentino (Alessandria)

Valsania Teresa (Piacenza)

Vecchi Luigi (Terni)

Veronesi Marco (Ferrara)

Visciano Bianca (Magenta)

Viscione Michelangelo (Avellino)

Vizzardi Valerio (Brescia)

Zanchettin Gianantonio (Conegliano)

Zeiler Matthias (Ascoli Piceno)

 

Bibliografia

1. Marinangeli G, Cabiddu G, Neri L et al; Italian Society of Nephrology Peritoneal Dialysis Study Group. Old and new perspectives on peritoneal dialysis in Italy emerging from the Peritoneal Dialysis Study Group Census. Perit Dial Int 2012; 32:558-65. https://doi.org/10.3747/pdi.2011.00112.
2. Marinangeli G, Cabiddu G, Neri L et al; Italian Society of Nephrology Peritoneal Dialysis Study Group. Andamento della DP in Italia nei Centri pubblici non pediatrici. Risultati del censimento GSDP-SIN 2010 e confronto con i censimenti 2008 e 2005. G Ital Nefrol 2014; 31(4). https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/pdf/GIN_A31V4_00194_14.pdf.
3. Marinangeli G, Cabiddu G, Neri L et al; Italian Society of Nephrology Peritoneal Dialysis Study Group. Peritoneal Dialysis in Italy: the fourth GSDP-SIN census 2012. G Ital Nefrol 2017; 34(2). https://giornaleitalianodinefrologia.it/en/2017/04/la-dp-in-italia-il-censimento-del-gsdp-sin-2012-cs-12/
4. Marinangeli G, Neri L, Viglino G; Peritoneal DialysisStudy Group of Italian Society of Nephrology.PD in Italy: the 5th GSDP-SIN Census 2014. G Ital Nefrol 2018;35(5). https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/2018/09/2-Neri-1.pdf.
5. Neri L, Viglino G, Marinangeli G, et al; Peritoneal DialysisStudy Group of the Italian Society of Nephrology. [Peritoneal Dialysis in Italy: the 6th GSDP-SIN census 2016]. G Ital Nefrol. 2019 Jun 11;36 (3). https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/2019/06/36-3-2019-2.pdf.
6. Neri L, Viglino G, Vizzardi V, et al; Peritoneal Dialysis Study Group of the Italian Society of Nephrology. [Peritoneal Dialysis in Italy: the 7th GPDP-SIN census 2019]. G Ital Nefrol. 2022 May 11;36 (3). https://giornaleitalianodinefrologia.it/en/2022/06/39-03-2022-02/.
7. Viglino G, Neri L, Alloatti S et al. Analysis of the factors conditioning the diffusion of peritoneal dialysis in Italy. Nephrol Dial Transpl 2007; 22:3601-5. https://doi.org/10.1093/ndt/gfm416.
8. Marshall MWG and Verger C. Peritoneal dialysis associated peritonitis rate – validation of a simplified formula. Bull Dial Domic 2012; 4(4): 245–257. https://doi.org/10.25796/bdd.v4i4.63443.
9. Registro Italiano di Dialisi e Trapianto. https://ridt.sinitaly.org/.
10. United States Renal Data System. 2022 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2022. https://usrds-adr.niddk.nih.gov/2022
11. Canadian Institute for Health Information. Treatment of End-Stage Organ Failure in Canada, Canadian Organ Replacement Register, 2012 to 2021: End-Stage Kidney Disease and Kidney Transplants — Data Tables. Ottawa, ON: CIHI; 2023. https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/end-stage-kidney-disease-transplants-2012-2021-data-tables-en.xlsx.
12. ANZDATA Registry. 45th Report, Chapter 2: Prevalence of Kidney Failure with Replacement Therapy. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, Adelaide, Australia. https://www.anzdata.org.au/wp-content/uploads/2023/02/c02_prevalence_2021_ar_2022_v1.0.pdf.
13. ERA Registry: ERA Registry Annual Report 2020. Amsterdam UMC, location AMC, Department of Medical Informatics, Amsterdam, the Netherlands, 2022. https://www.era-online.org/wp-content/uploads/2022/12/ERA-Registry-Annual-Report2020.pdf. 
14. Neri L, Viglino G, Marinangeli G, et al. Peritoneal Dialysis Study Group of Italian Society of Nephrology. Italian Society of Nephrology Peritoneal Dialysis Study Group. Incremental start to PD as experienced in Italy: results of censuses carried out from 2005 to 2014. J Nephrol. 2017; 30:593-599. https://doi.org/10.1007/s40620-017-0403-0.
15. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International. 2022;42(2):110-153. https://doi.org/10.1177/08968608221080586.
16. Marshall MR. A systematic review of peritoneal dialysis related peritonitis rates over time from national or regional population-based registries and databases. Perit Dial Int 2022; 42(1): 39–47. https://doi.org/10.1177/0896860821996096.
17. Perl J et al. Peritoneal Dialysis-Related Infection Rates and Outcomes: Results From the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). AJKD 2020. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.09.016.
18. Al Sahlawi M. et al. Variation in Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis Outcomes in the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). AJKD 2022. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2022.09.023.
19. Registre de Dialyse Péritonéale de Langue Française disponibile https://www.rdplf.org/resultatsrdplf/epidemiologie-dialyse-peritoneale.html
20. Viglino G, Neri L, Feola M. Peritoneal ultrafiltration in congestive heart failure-findings reported from its application in clinical practice: a systematic review. J Nephrol. 2015 Feb;28(1):29-38. https://doi.org/10.1007/s40620-014-0166-9.
21. Timóteo AT, Mano TB. Efficacy of peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart Fail Rev. 2023 Feb 4. https://doi.org/10.1007/s10741-023-10297-3.