La Dialisi Peritoneale Incrementale – Commento ai dati dell’8° Censimento del GPDP-SIN 2022

Tra le metodiche dialitiche attualmente disponibili, la dialisi peritoneale (DP) è quella che si presta più facilmente alla “personalizzazione” del trattamento, sia per quanto riguarda la composizione delle soluzioni dializzanti che per la durata e i volumi utilizzati.

Oltre che con la classica metodica a dose “piena” definita da 3-4 scambi manuali/die o da più di 4 sedute notturne/settimana, da circa due decenni la DP viene prescritta anche con uno schema di dialisi incrementale (DPI) che prevede un trattamento con una dose dialitica più bassa di quella standard, ma che viene successivamente incrementata al deteriorarsi della funzione renale residua (FRR) [1–3].

La prescrizione della DPI si basa su una dose dialitica inferiore rispetto a quella classica e pertanto, per il raggiungimento dei target depurativi, si deve tenere conto della combinazione tra la funzione renale residua (FRR) e la clearance peritoneale. Quindi, in DPI una corretta prescrizione deve compensare la progressiva diminuzione della FRR, o l’eventuale comparsa di sintomi uremici, con l’aumento del numero degli scambi e/o dei volumi dialitici nonché dei tempi di trattamento [4–7].

In presenza di un’adeguata FRR, la metodica incrementale consente di raggiungere i target di adeguatezza dialitica senza incorrere nel rischio di sottodialisi. Inoltre, la DPI può essere vantaggiosa al paziente e alla società per una serie di elementi che possono influire positivamente anche sulle condizioni di vita quotidiana:

1. Il minor numero di procedure dialitiche permette ai pazienti in DPI una migliore qualità di vita associata ad una ridotta ansia nei confronti della metodica. Inoltre, i più bassi volumi intraperitoneali riducono il disconfort addominale migliorando l’appetito [5].
2. La DPI è caratterizzata dall’utilizzo di inferiori quantità di soluzioni e di materiale per dialisi rispetto alla dose piena comportando di conseguenza una riduzione dei costi [8].
3. Il minor numero di sacche di dialisi utilizzate porta ad un potenziale vantaggio ambientale con un ridotto utilizzo di acqua e di plastica [9].
4. Il ridotto utilizzo di soluzioni dialitiche comporta un minore riassorbimento sistemico di carboidrati e quindi un migliore assetto metabolico [4,9].
5. Potenzialmente, in DPI si riduce il rischio di peritoniti a causa del minor numero di connessioni [4,7,10].
6. La ridotta esposizione del peritoneo alle soluzioni dialitiche e quindi ad elevate concentrazioni di glucosio e ai suoi prodotti di degradazione, può portare ad una migliore conservazione della membrana peritoneale e quindi ad una maggiore sopravvivenza della metodica [11,12].

In Italia, queste osservazioni sono state confermate dal significativo aumento dell’utilizzo della DPI, come documentato dai più recenti dati del Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia. Infatti, nel 2022 è stato documentato un ulteriore aumento della DPI nei Centri dialisi rispetto agli anni precedenti: dal 2005 la percentuale di pazienti in DP che hanno utilizzato la metodica incrementale è passata dal 11,9% al 35,3% (Tabella I).

Ma il dato probabilmente più consistente, fortemente indicativo di una positiva presa di posizione della comunità nefrologica italiana nei confronti della DPI, è fornito dal progressivo aumento della percentuale dei Centri dialisi che hanno intrapreso questa metodica: dal 29% nel 2005 si è passati al 63% nel 2022 (Figura 1)! Quindi, anche in assenza di studi altamente significativi, l’esperienza quotidiana e i risultati clinici constatati nella popolazione dialitica italiana, stanno confermando l’efficacia della DPI nel fornire un’adeguata depurazione in associazione ad una valida qualità di vita.

Altri risultati significativi che sono emersi dal censimento e che possono essere correlati anche all’utilizzo della DPI sono:

• la durata della DP dal 2005 (32,6 mesi) al 2022 (31,6 mesi) e il drop-out globale non sono cambiati
• si è ridotta in maniera significativa l’incidenza di peritoniti ed il drop-out per peritonite

ANNO	%
2005	11,9
2008	18,3
2010	22,8
2012	28,8
2014	27,5
2016	32,5
2019	31,4
2022	35,3

Tabella I: Percentuale di pazienti che iniziano la Dialisi Peritoneale Incrementale in Italia.

 

Conclusioni

La DPI è utilizzata in tutto il mondo da circa due decenni e le evidenze scientifiche attuali, nonostante gli studi randomizzati di grandi dimensioni siano ancora scarsi, suggeriscono che la DPI è sicura quanto la DP a dose piena e che può essere mantenuta per almeno un anno. Inoltre, alcuni degli studi hanno suggerito una superiorità della DPI anche nel preservare la funzione renale residua, oltre ai potenziali benefici già descritti. Tuttavia, il nefrologo deve essere consapevole della necessità di una stretta supervisione del paziente e dei suoi parametri clinici, metabolici e dialitici per evitare potenziali complicazioni legate al ritardo nel corretto adeguamento della dose dialitica [13].

 

Bibliografia

1. De Vecchi AF, Scalamogna A, Finazzi S, Colucci P, Ponticelli C. Preliminary evaluation of incremental peritoneal dialysis in 25 patients. Perit Dial Int 2000; 20: 412-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11007372/.
2. Neri L, Viglino G, Cappelletti A, Gandolfo C, Barbieri S. Incremental dialysis with automated peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 2003; 19: 93-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14763041/.
3. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48 (Suppl. 1): S1-322. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.051.
4. Blake PG, Dong J, Davies SJ. Incremental peritoneal dialysis. Peritoneal Dial Int J Int Soc Peritoneal Dial. 2020;40(3):320-326. https://doi.org/10.1177/0896860819895362.
5. Auguste BL, Bargman JM. Incremental peritoneal dialysis: new ideas about an old approach. Semin Dial. 2018;31(5):445-448. https://doi.org/10.1111/sdi.12712.
6. Neri L, Viglino G, Marinangeli G, et al.; On behalf of Peritoneal Dialysis Study Group of Italian Society of Nephrology. Incremental start to PD as experienced in Italy: results of censuses carried out from 2005 to 2014. J Nephrol. 2017;30(4):593-599. https://doi.org/10.1007/s40620-017-0403-0.
7. Reddy YNV, Mendu ML. The role of incremental peritoneal dialysis in the era of the advancing American Kidney Health Initiative. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(12):1835-1837. https://doi.org/10.2215/CJN.03960320.
8. Guest S, Leypoldt JK, Cassin M, Schreiber M. Kinetic modeling of incremental ambulatory peritoneal dialysis exchanges. Perit Dial Int. 2017;37(2):205-211. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00055.
9. Nardelli L, Scalamogna A, Cicero E, Castellano G. Incremental peritoneal dialysis allows to reduce the time spent for dialysis, glucose exposure, economic cost, plastic waste and water consumption. J Nephrol. 2023 Mar;36(2):263-273. https://doi.org/10.1007/s40620-022-01433-7.
10. Sandrini M, Vizzardi V, Valerio F, et al. Incremental peritoneal dialysis: a 10-year single-centre experience. J Nephrol. 2016; 29(6):871-879. https://doi.org/10.1007/s40620-016-0344-z.
11. Bajo MA, del Peso G, Teitelbaum I. Peritoneal membrane preservation. Semin Nephrol. 2017;37(1):77-92. https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2016.10.009.
12. Betjes MGH, Habib SM, Boeschoten EW, et al. Significant decreasing incidence of encapsulating peritoneal sclerosis in the Dutch population of peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2017;37(2):230-234. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00109.
13. Fernandes A, Matias P, Branco P. Incremental Peritoneal Dialysis-Definition, Prescription, and Clinical Outcomes. Kidney360. 2023 Feb 1;4(2):272-277. https://doi.org/10.34067/KID.0006902022.