Il trattamento dell’AKI in degenza nefrologica: la SLE-HDF 15 litri in 10 ore

Introduzione

Nell’ultimo decennio l’argomento AKI in terapia intensiva ha visto un proliferare di letteratura ed è stato ampiamente trattato da linee guida internazionali (1) e nazionali (2). Minor interesse ha mostrato nel tempo il trattamento dell’AKI in pazienti non richiedenti ricovero in terapia intensiva, in genere ospedalizzati in degenza nefrologica. Spesso si tratta di pazienti critici con molte comorbidità, frequentemente con instabilità emodinamica. E’ ipotizzabile che anche i pazienti con AKI in degenza nefrologica possano trarre beneficio da trattamenti lenti a bassa efficienza, siano essi continui o quotidiani intermittenti. Per questa categoria di pazienti le linee guida (2) rilevano come sia estremamente complesso stabilire la dose dialitica da prescrivere, anche perché spesso la dose prescritta è inferiore a quella ottenuta (3, 4, 5). Non sembra definito, in caso di tecniche ibride, lente intermittenti, quale indice di efficienza dialitica sia da applicare. Nel nostro centro da più di 5 anni viene attuato un nuovo protocollo dialitico per il trattamento dell’AKI che, finalizzato ad ottenere un Kt/V dell’urea almeno uguale a quello della dialisi giornaliera per i pazienti con MRC, fosse di facile attuazione e di basso impatto per il personale infermieristico. Con tale protocollo sono stati trattati circa 600 pazienti. In questo studio abbiamo valutato i risultati clinici in 100 pazienti con AKI avviati consecutivamente al trattamento dialitico nella nostra Unità Operativa dal 1° gennaio 2014.

 

MATERIALI E METODI

Sono stati reclutati 100 pazienti consecutivamente avviati al trattamento dialitico per AKI dal 1° gennaio 2014. Il protocollo dialitico si basava su un trattamento lento intermittente a bassa efficienza denominato SLE-HDF (Sustained Low Efficiency Hemo-Dia-Filtration). E’ stata esclusa la SLED per l’indisponibilità di acqua osmotizzata in degenza. Si è scelta la SLE-HDF invece della CVVHDF essenzialmente per non voler impegnare il personale infermieristico durante le ore notturne. Lo schema dialitico base prevedeva una durata di 10 ore, con 1,5 L/ora di dialisato per un paziente di 70-75 kg, metà in convenzione in post e metà in diffusione, per un totale di 15 L per seduta al dì. In pazienti di peso più elevato, si utilizzavano 20 L fino a 85 kg e 25 oltre gli 85 kg (Tabella 1).

La dialisi è stata avviata per oligoanuria resistente alla terapia medica, per gravi alterazioni elettrolitiche a rischio di morte, per iperidratazione resistente ai diuretici o per intossicazione uremica. Sono stati esclusi 5 pazienti affetti da AKI ed acidosi lattica da intossicazione da metformina trattati con CVVHDF, in linea con quanto sostenuto da alcuni autori che considerano una dialisi intermittente inadeguata per questa categoria di pazienti (6). Il liquido di sostituzione aveva la seguente composizione: calcio 1.75 mmol/l, magnesio 0.5, sodio 140, cloro 111.5, lattato 3, bicarbonato 32, glucosio 6.1. Il contenuto di K era modificato da 2 a 4 mmol/L, in base al valore del potassio serico. Sono stati utilizzati due tipi di monitor (Lynda Bellco e Prysma Gambro-Baxter) con dializzatori a fibre cave semipermeabili ad alta biocompatibilità. Come anticoagulante veniva utilizzata in prima scelta l’eparina non frazionata in infusione continua o l’eparina a basso peso molecolare in bolo; in caso di controindicazione all’eparina o in pazienti a rischio di sanguinamento è stata utilizzata l’anticoagulazione regionale con citrato. Il trattamento veniva eseguito in degenza nefrologica, su letto bilancia, con utilizzo di monitor di rilevazione parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di O2). Le manovre di attacco/stacco erano a cura del personale di dialisi. L’assistenza generica era invece a cura del personale del reparto, così come gli interventi per la rilevazione o lo spegnimento di allarmi. Solo in caso di interventi particolari (coagulazione del circuito, allarmi reiterati, malfunzionamento del CVC) era richiesto l’intervento del tecnico di dialisi. L’orario di attacco dei pazienti, a parte le urgenze, era stabilito tra le ore 9.00 e le 10.00, al termine delle procedure di avvio delle sedute di dialisi ambulatoriale del mattino, in tal modo la fine della seduta, a parte le urgenze, avveniva tra le 19.00 e le 20.00, in genere dopo che si era concluso lo stacco dei pazienti ambulatoriali del pomeriggio. Indice di efficienza dialitica era considerato un Kt/V dell’urea giornaliero di 0.4 come suggerito da vari autori per la HD quotidiana o a ritmo frequente (6, 7, 8). In tutti i pazienti è stato valutato l’UKt/V almeno per una sessione dialitica, secondo la formula:

Urea D/P x volume dialisato x 0.58 x BW

Dove D/P è il rapporto Dialisato/Plasma e BW è il peso corporeo in kg. Il valore di urea serica utilizzata è stata la media del valori di inizio e fine dialisi, mentre il valore dell’urea del dialisato è stato valutato su tutto il dialisato. La SLE-HDF veniva sospesa quando, in presenza di una diuresi adeguata, il profilo biochimico non mostrava variazioni sostanziali dopo due giorni di temporanea sospensione del trattamento. Per i pazienti che non mostravano ripresa della funzione renale si sospendeva la SLE-HDF e si procedeva con l’avvio alla dialisi cronica, emodialisi o dialisi peritoneale. Come accesso vascolare veniva usato in prima istanza il CVC per acuti, di lunghezza variabile da 19 a 24 cm, in vena femorale dx. La vena giugulare interna destra era prima scelta in caso di femorali non utilizzabili o in caso di pazienti potenziali candidati al trapianto renale. Il cateterismo delle vene centrali veniva effettuato dall’equipe nefrologica in ecoguida. Di ciascun paziente sono state rilevate sia la causa di AKI che le comorbidità. Gli endpoints considerati erano il recupero funzionale renale e l’exitus entro 30 giorni dalla dimissione. Abbiamo correlato l’exitus con le comorbidità più importanti. Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il t test e il test del X 2.

 

RISULTATI

I pazienti erano 45 femmine e 55 maschi, con età media di 79.4 + 11 aa. Il peso corporeo all’inizio del trattamento dialitico era 74 kg + 18 kg. Le cause di AKI erano: 41% scompenso cardiaco, 31% AKI su MRC, 7% rabdomiolisi, 6% sindrome epato-renale, 4% sepsi, 11% altro. Le comorbidità più rappresentate erano cardiopatia 63%, diabete 50%, BPCO 38%, età > 85 anni 31%, neoplasia maligna 23%, malattie epatiche 16%, ipotensione richiedente amine 15%, sepsi 10% (Figura 1).

Circa il 50% dei pazienti aveva 3 comorbidità o più (Figura 2).

I valori medi di urea e creatinina al momento dell’avvio del trattamento erano rispettivamente 201 + 83 mg/dl e 5.4 + 2.8 mg/dl (Figura 3).

In Figura 4 è riportata la diuresi al momento dell’avvio del trattamento dialitico: il 65% dei pazienti aveva una diuresi minore di 500 ml/24 ore, il 16% tra 500 e 1000 ml/24 ore. Nei 100 pazienti sono stati effettuati 512 trattamenti, in media 5.12 + 3.7 per paziente (minimo 1, massimo 19 sessioni). La media del UKt/V è stata di 0.4 + 0.05 per sessione. In Figura 5 è riportato il decremento ponderale di ciascun paziente; come si può notare la maggior parte dei pazienti ha ottenuto una considerevole rimozione di liquidi che in molti casi era superiore a 10 kg. Riguardo gli esiti clinici 43 sono stati i decessi e 57 le dimissioni: tra queste ultime 43 per miglioramento dell’AKI, mentre 14 sono i pazienti che non hanno ripreso la funzione renale e sono stati avviati alla dialisi cronica. Nei pazienti deceduti vi era una maggior incidenza di cancro (13 vs 5, p<0.05) e di insufficienza epatica (8 vs 1, p<0.05), inoltre l’età media era più elevata (81.5+11 vs 76.5+13, p<0.05).

 

DISCUSSIONE

Il nostro protocollo dialitico ha dimostrato un’adeguata efficienza per quanto riguarda il controllo del quadro metabolico. In nessun caso abbiamo dovuto incrementare l’efficienza dialitica per inadeguato controllo dell’intossicazione uremica, dell’equilibrio idroelettrolitico ed acido base. L’UKt/V è risultato pari a 0.4+0.05 per sessione dialitica, pari ad un UKt/V settimanale di 2.8, sovrapponibile o di poco inferiore a quello utilizzato in varie esperienze nella dialisi cronica quotidiana (7, 8, 9). Tuttavia, in questi studi ciascun trattamento dialitico, della durata di 2-2.5 ore, veniva effettuato 6 giorni la settimana e non 7. Riteniamo che, equiparare i due UKt/V – ottenuti uno con un trattamento effettivamente quotidiano e con durata di 10 ore e l’altro con una dialisi breve 6 volte la settimana – comporti una sottostima del primo. Pertanto, considerando che per la dialisi giornaliera breve eseguita 6 giorni su 7 è considerato ottimale un UKt/V di 2.7-3, per la SLE-HDF si può ritenere accettabile un UKt/V di 2.8 se ottenuto con una dialisi di 10 ore effettivamente quotidiana. L’indice di efficienza dialitica utilizzato nella nostra esperienza è in linea con quanto sostenuto dal gruppo di lavoro sulle KDIGO della Canadian Society of Nephrology (10). Gli autori rimarcano, infatti, che in assenza di livelli di evidenza di qualità elevata, è possibile ritenere adeguati gli stessi criteri attualmente utilizzati per i pazienti in dialisi cronica. A tal proposito, al fine di ottimizzare il trattamento ed identificare la dose dialitica adeguata minima, lo stesso gruppo di lavoro sulle KDIGO della Canadian Society of Nephrology sostiene che i target di clearance e di prescrizione dialitica basati sull’urea possono essere utilizzati anche nel paziente critico sottoposto a RRT per AKI (10). Riguardo il volume di dialisato, quello utilizzato nel nostro protocollo appare non in linea con quanto suggerito per le CRRT (1, 2). Infatti, pur rifacendosi ai volumi minimi di 20 ml/kg/ora, che in 24 ore per un paziente di 70 kg equivale a 33.6 L, il volume totale da noi utilizzato è meno della metà. Riguardo i target di efficienza dialitica consigliati dalla linee guida per le CRRT e la dialisi intermittente va rilevato un apparente fattore confondente. Infatti, se si calcola l’UKt/V di una dialisi continua con 20 ml/kg/ora, si ricava un valore di circa 6.3 la settimana, cioè quasi doppio rispetto al 3.9 raccomandato per la dialisi intermittente. Contrariamente a quanto universalmente accettato, e cioè che la continuità del trattamento dialitico richieda una minor efficienza dialitica, in questo caso si consiglia una dialisi più efficiente quando è continua. E’ verosimile che la maggior dose dialitica nelle CRRT sia una precauzione per le sospensioni del trattamento dovute a coagulazione del circuito e per l’espletamento di indagini diagnostiche. D’altra parte, alcuni studi randomizzati che hanno valutato l’importanza di un’efficienza dialitica elevata versus una bassa, non hanno evidenziato alcun differenza sulla mortalità (11, 12). Il nostro protocollo a bassi volumi appare in linea con quanto riportato da uno studio retrospettivo giapponese  (13). Gli autori hanno dimostrato, infatti che la dose dialitica somministrata in Giappone era significativamente più bassa rispetto al resto del mondo senza avere un incremento della mortalità e con adeguato controllo metabolico. La dose della CCRT nel database della “Japanese Society for Physicians and Trainees in Intensive Care” era meno della metà di quanto riportato nel database della “Beginning and Ending Supportive Therapy” (800 mL/hr vs 2.000 mL/hr, p < 0.001) (13). Il volume di 800 ml/h per 24 ore utilizzato dai giapponesi è comparabile ai 1500 ml/h per 10 ore usato nel nostro protocollo. E’ indubbio che ridurre i volumi, oltre al risparmio di soluzioni, implichi un minor numero di interventi dell’operatore. Infatti, considerando che molti monitor hanno la possibilità di collegare 4 sacche da 5000 ml, con 20 litri si possono trattare la maggior parte dei pazienti senza necessità di interventi per cambio sacca. E’ possibile che in pazienti ipercatabolici un UKt/V settimanale di 2.8 possa essere inadeguato e siano necessari volumi di effluente maggiori. D’altra parte, un’importante raccomandazione delle linee guida è la costante rivalutazione del trattamento nel singolo paziente, aumentando la dose prescritta solo in caso di effettiva necessità senza eccedere a priori la prescrizione minima necessaria (10). Un altro elemento da considerare, inerente l’impiego di volumi e dosi dialitiche elevate è la potenziale perdita di micronutrienti durante il trattamento con le CRRT o con metodiche intermittenti lente. E’ noto che i trattamenti continui spesso provochino severe ipofosfatemie ed ipokaliemie (14, 15, 16). Alcuni autori hanno sottolineato l’importanza del rischio malnutrizione nei pazienti con AKI in trattamento sostitutivo. Tale rischio per l’alimentazione scarsa o inadeguata è aggravato dalla perdita di aminoacidi ed altri nutrienti che si verifica in corso di trattamenti lenti come la SLED (17, 18) o ancor di più in corso di trattamenti continui ad alto flusso (15). E’ ipotizzabile che il trattamento a bassi volumi del nostro protocollo possa indurre minori perdite di aminoacidi e nutrienti in genere.

 

CONCLUSIONI

Il nostro protocollo dialitico di “SLE-HDF” 15-20-25 litri in 10 ore, in base alle fasce di peso corporeo, garantendo un UKt/V settimanale di 2.8, ha permesso di ottenere un adeguato controllo metabolico e del profilo elettrolitico in corso di AKI nella tipologia di pazienti da noi trattati. Abbiamo spostato il target di efficienza dialitica dai volumi, intesi come quantità di dialisato pro kg/ora, al concetto di adeguatezza dialitica da sempre utilizzati per la dialisi cronica, cioè il Kt/V dell’urea, così come sostenuto dalla Canadian Society of Nephrology (10). Riteniamo soddisfacenti i risultati clinici ottenuti considerando che dei 43 pazienti deceduti, 10 erano affetti da epato-cirrosi, 13 da neoplasia maligna e molti erano over 80 anni. La riduzione dei volumi di dialisato a meno della metà di quanto previsto per le CRRT, oltre al risparmio economico ed al minor impegno per il personale infermieristico, potrebbe ridurre anche i problemi connessi alla perdita di micronutrienti ed aminoacidi, e quindi ripercuotersi positivamente sullo stato nutrizionale dei pazienti. Ulteriori studi randomizzati sembrano indispensabili per confermare le nostre osservazioni.

 

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