Protetto: Analisi degli esiti del percorso ambulatoriale per la Malattia Renale Avanzata (MaReA): focus sui pazienti non autonomi

Pubblicato il

Silvio Di Stante

S. Di Stante1, F. Bari1, D. Colasuonno1, P. Cutrì1, G. D’Onofrio1, L. Lionte1, L. Lucarelli1, S. Mambelli1, A.P. Rinaldi1, S. Silvestrini1, V. Sirolli2, M. Signoracci1, M. Di Luca1

1 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale Santa Croce – Fano, AST 1 Pesaro – Urbino
2 Clinica Nefrologica, Ospedale SS Annunziata – Chieti, Università G. d’Annunzio Chieti-Pescara

Corrispondenza a:
Silvio Di Stante
UOC Nefrologia e Dialisi, PO Santa Croce,
v.le Vittorio Veneto, 2,
61032 Fano (PU), Italia
Tel/Fax 0721 882368/823437
E-mail: silvio.distante@sanita.marche.it

 

Abstract

Introduzione. La malattia renale cronica (MRC) rappresenta una sfida sanitaria globale. Il programma ambulatoriale per la malattia renale avanzata (MaReA) è un modello organizzativo che prepara i pazienti alla terapia sostitutiva renale (TRS), promuovendo una scelta informata e l’inizio tempestivo del trattamento. La dialisi peritoneale (DP) è una terapia domiciliare che offre maggiore autonomia, ma la sua applicabilità dipende da diversi fattori.
Obiettivo. Lo scopo di questo studio è analizzare gli esiti di un programma MaReA, con particolare attenzione alla valutazione dell’idoneità alla DP, all’autonomia del paziente e al ruolo del caregiver.
Materiali e metodi. È stata condotta un’analisi retrospettiva su una coorte di pazienti con MRC di stadio 5 arruolati nel programma MaReA. L’analisi si è concentrata sull’idoneità alla DP, sull’esito del programma per i pazienti idonei, sul grado di autonomia raggiunto e sulla disponibilità e tipologia di caregiver per i pazienti non autosufficienti.
Risultati. La valutazione ha mostrato che il 61,2% dei pazienti è stato ritenuto idoneo alla DP. Tra i pazienti idonei che hanno completato il programma, è stato osservato un alto tasso di adozione della dialisi peritoneale (DP). Per la percentuale di pazienti non autosufficienti, la presenza di un caregiver è essenziale.
Conclusioni. Il programma MaReA è uno strumento efficace per identificare i candidati alla DP e prepararli adeguatamente. I caregiver svolgono un ruolo fondamentale nell’accesso all’assistenza domiciliare per una sottopopolazione di pazienti fragili. È necessario sviluppare strategie di supporto e implementare programmi di telemedicina e dialisi peritoneale assistita per ampliare l’accesso alla DP.

Parole chiave: malattia renale cronica avanzata, marea, dialisi peritoneale, caregiver, DP assistita, telemedicina

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Aspetti controversi della Dialisi Peritoneale in Italia. Risultati del Primo Audit Nazionale della DP

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Gruppo di Progetto Dialisi Peritoneale

DOI: 10.69097/42-05-2025-11

Stefania Maxia1, Anna Giuliani2, Marco Heidempergher3, Mathias Zeiler4, Claudio Mastropaolo5, Giusto Viglino6, Giancarlo Marinangeli7, Gianfranca Cabiddu1 and Loris Neri8 a nome del Gruppo di Progetto della Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia

1. Nephrology, Dialysis and Transplantation Unit, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari, Italy
2. Nephrology Dialysis and Transplantation, AULSS8 Berica, Ospedale “San Bortolo”, Vicenza, Italy
3. Nephrology and Dialysis Unit, ASST “Fatebenefratelli – Sacco”, Milan, Italy
4. Nephrology and Dialysis Unit, Peritoneal Dialysis Section, "C. e G. Mazzoni" Hospital, Ascoli Piceno, Italy
5. Visionage SRL
6. Telemedicine Service, ASLCN2, Italy and Past Director of (8)
7.Past Director of Nephrology and Dialysis Unit, Ospedale Maria SS dello Splendore, Giulianova, Teramo, Italy.
8. Nephrology and Dialysis, ASLCN2 – Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Verduno (CN), Italy

Corrispondenza a:
Loris Neri
SOC Nefrologia e Dialisi - Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Via Tanaro 7 – Verduno (CN)
Telefono 0172-140-8271
E-mail: lorisneri1960@gmail.com

 

Abstract

Il Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale (DP) della Società Italiana di Nefrologia ha seguito l’evoluzione della DP per 20 anni, fino all’ultima edizione del 2024 a cui, per la prima volta, ha fatto seguito un audit telematico, condotto tra il 28/04/2025 ed il 09/05/2025.
L’Audit, a cui hanno aderito 185 Centri dei 228 Centri che hanno utilizzato la DP nel 2024, ha indagato alcuni argomenti poco esplorati o controversi: 1) prescrizione dialitica incrementale in CAPD; 2) terapia empirica delle peritoniti; 3) profilassi delle exit site infections (ESI); 4) tipologia di catetere peritoneale utilizzato; 5) utilizzo della telemedicina.
Per la prescrizione incrementale in CAPD non vi è accordo. La maggior parte inizia con un solo scambio. In caso di due scambi la maggior parte mantiene l’addome vuoto per parte del giorno. Tuttavia, dei 162 Centri che utilizzano la DP incrementale, il 37,4% inizia solo a partire da 2 scambi ed il 26,5% nella CAPD a due scambi mantiene l’addome sempre pieno. Discreta variabilità è stata osservata anche per il tipo di catetere utilizzato anche se il 75,7% dei Centri ne utilizza un solo tipo nel proprio Centro.
La quasi totalità dei Centri segue quanto raccomandato dalla ISPD per la terapia empirica delle peritoniti e la profilassi delle ESI/TI, la cui validità è confermata dal costante calo del drop out per peritonite registrato negli ultimi 20 anni.
Infine, il dato sulla Telemedicina dimostra come questo strumento sia sempre più diffuso: il Telemonitoraggio risulta la modalità più utilizzata, mentre la Teleassistenza e soprattutto la Televisita, pur essendo molto utili nella DP assistita, sono impiegate solo da una minoranza di Centri.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Incrementale, Peritoniti, Exit Site Infections, Catetere peritoneale, Telemedicina

Introduzione

Il Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia (GPDP-SIN) è una raccolta dati relativi ai diversi aspetti della Dialisi Peritoneale (DP); avviato nel 2005, con l’ultima edizione, la nona, relativa all’anno 2024, ha praticamente seguito l’evoluzione della DP per 20 anni [1].

I dati più significativi osservati dal Censimento in questi 20 anni sono stati: 1) un continuo e costante calo dell’incidenza delle peritoniti e del drop out per peritonite, 2) una sempre più diffusa prescrizione incrementale, con la CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) sempre più legata alla prescrizione incrementale e la APD (Automated Peritoneal Dialysis) alla full dialysis, 3) un sempre più esteso impiego del PET 3,86% nella valutazione della membrana peritoneale, 4) un sempre minor ruolo del Nefrologo nel posizionamento del catetere peritoneale, 5) una costante riduzione, ancora oggetto di discussione, dell’incidenza di EPS. Nonostante questi risultati, il numero di Centri che utilizzano la DP, la prevalenza e la durata media della DP, il drop out globale, la percentuale di pazienti in DP assistita sono rimasti sostanzialmente invariati.

Per cercare di chiarire alcuni di questi aspetti, all’ultima edizione del Censimento ha fatto seguito un Audit telematico di cui in questo lavoro riportiamo i risultati.

 

Materiali e metodi

Metodologia ed esecuzione

Il questionario on-line è stato inviato a tutti i referenti dei 228 Centri che hanno partecipato al Censimento 2024 rispettando la regola di “una sola risposta per Centro”. Le aree tematiche indagate con l’Audit sono state ricavate da un’analisi preliminare dei dati del Censimento. La selezione degli argomenti e la formulazione delle domande è stata effettuata da tutti gli Autori in riunioni condotte in videoconferenza.  L’Audit è stato condotto nel periodo 28/04/2025 – 09/05/2025 mediante un questionario on-line inviato ai Referenti di tutti i Centri. I risultati dell’elaborazione preliminare sono stati presentati al XXII Convegno Nazionale di Dialisi Peritoneale tenutotosi a Brescia dal 15 al 17 maggio 2025. Per facilitare la lettura ai risultati di ciascun argomento seguirà la discussione.

Gli argomenti dell’Audit

Gli argomenti indagati con l’Audit sono stati la prescrizione incrementale, la terapia empirica della peritonite, la prevenzione delle infezioni dell’orifizio (ESI/TI), il tipo di catetere utilizzato e la telemedicina.

Le domande sono riportate nelle Figure dove indicato. I risultati sono stati ripartiti secondo le aree tematiche sopra riportate, discusse singolarmente. L’analisi statistica è stata limitata al test chi quadro per le differenze tra i gruppi.

 

Risultati

I Centri che hanno partecipato sono risultati 185, che rappresentano l’81% dei Centri che hanno partecipato al Censimento.

Prescrizione dialitica incrementale in CAPD

Risultati. Dei 185 Centri che hanno risposto, 23 (12,4%) non prescrivono CAPD incrementale e 7 (3,8%) la considerano solo per la cardiopatia. Dei rimanenti 155 Centri (83,8%), 97 (52,4%) la prescrivono a partire da uno scambio mentre 58 (31,4%) solo a partire da 2 scambi (Figura 1).

Mentre con 1 solo scambio è naturale mantenere l’addome vuoto, con 2 scambi può non essere così. Infatti, dei 162 Centri che prescrivono CAPD incrementale, quando si arriva a 2 scambi 43 Centri (26,5%) mantengono l’addome sempre pieno in tutti (10 Centri) o nella maggior parte dei pazienti in CAPD incrementale a 2 scambi (33 Centri). Al contrario 119 Centri (73,5%) mantengono l’addome sempre vuoto per parte del giorno in tutti (68 Centri) o nella maggior parte dei casi (51 Centri) (Figura 2).

Non vi sono differenze per quanto riguarda il mantenimento dell’addome vuoto tra chi parte con uno scambio e chi parte da due scambi.

Utilizzo della prescrizione incrementale con la ripartizione dei Centri
Figura 1. Utilizzo della prescrizione incrementale con la ripartizione dei Centri in funzione del numero di scambi iniziale (HF: heart failure).
Mantenimento dell’addome vuoto
Figura 2. Mantenimento dell’addome vuoto per parte del giorno nella prescrizione della CAPD a 2 scambi.

Discussione. La DP incrementale in Italia è prescritta prevalentemente in modalità CAPD. La DP incrementale è possibile solo a partire da un GFR >4 ml/minuto. Per valori inferiori, il Kt/V renale è in genere inferiore a 1,0 Unità/settimana e la differenza per raggiungere il target minimo (1,70 Unità/settimana) difficilmente è raggiunta con solo due scambi al giorno. Uno dei vantaggi della prescrizione incrementale è la miglior Qualità della Vita dovuta al minor numero di procedure dialitiche richieste [2].

La maggioranza dei Centri prescrive la DP incrementale a partire da uno scambio e, quando ne utilizza due, cerca di mantenere l’addome vuoto durante il giorno. Tuttavia, il 37,4% dei Centri con prescrizione incrementale parte solo con due scambi mentre solo una minoranza (il 26,5% dei Centri) considera sempre o nella maggior parte dei casi l’addome sempre pieno. Infine, incrociando l’Audit con i dati del Censimento 2024 [1] i Centri che utilizzano la prescrizione incrementale a partire da uno scambio hanno un numero medio di pazienti incidenti superiore (7,65 vs 5,77 pz/Centro) ed utilizzano maggiormente la prescrizione incrementale rispetto ai Centri che la prescrivono solo a partire da due scambi (46,1% vs 29,7% – p<0,000005).

La prescrizione incrementale è condizionata da fattori relativi alla depurazione e alla Qualità della vita. I principali fattori depurativi sono il Glomerular Filtration Rate (GFR) di inizio dialisi (la prescrizione incrementale a partire da un solo scambio è possibile solo per un GFR superiore a 6 ml/minuto) e la clearance delle medie molecole (molte delle tossine uremiche) che, come noto, dipende dal tempo di sosta piuttosto che dai volumi impiegati [3]. Per i fattori non depurativi la Qualità della Vita è inversamente proporzionale al numero di scambi, in particolare se più di due; inoltre, un addome sempre pieno comporta un maggior rischio meccanico e una riduzione dell’appetito.

I risultati dell’Audit suggeriscono pertanto che, mentre per l’avvio della CAPD incrementale la scelta tra depurazione e Qualità della vita non è ancora chiara, una volta avviata la DP prevalgono le considerazioni sulla conservazione della membrana peritoneale e sul timore delle complicanze meccaniche.

Infine, una considerazione sulla APD incrementale, che ad oggi risulta essere ancora poco utilizzata. L’Audit mette in luce un’ulteriore difficoltà nel suo utilizzo legato all’intermittenza del trattamento. Infatti, per ragioni logistiche la maggior parte dei Centri (85,4%) effettua il prelievo per il calcolo delle clearance al mattino (Figura 3). Ciò porta a una sovrastima degli indici di adeguatezza, che aumenta ulteriormente in APD incrementale. È possibile che l’APD incrementale, poco utilizzata rispetto alla CAPD, possa apparire non solo meno conveniente per la Qualità della Vita ma anche di più difficile valutazione.

Momento del prelievo ematico
Figura 3. Momento del prelievo ematico per il calcolo delle clearances dialitiche in APD.

Terapia empirica delle peritoniti

Risultati. Come da indicazione delle linee guida ISPD [4], 172 Centri (93,0%) utilizzano due antibiotici, uno attivo sui batteri Gram positivi e uno attivo sui batteri Gram negativi. Dei 13 Centri rimanenti (7%) solo 5 Centri utilizzano una Cefalosporina di IV generazione (Cefepime), alternativa al doppio antibiotico riconosciuta dalle linee guida [4], mentre 3 Centri solo la Vancomicina e 5 Centri antibiotici attivi solo sui batteri Gram negativi (Figura 4).

Percentuale di Centri che utilizza la doppia copertura
Figura 4. Percentuale di Centri che utilizza la doppia copertura (2 antibiotici) nella terapia empirica della peritonite. In colonna la percentuale di Centri che utilizza un solo antibiotico ripartiti secondo il tipo.

Considerando i Centri che utilizzano due antibiotici, per i batteri Gram positivi l’antibiotico più utilizzato è una Cefalosporina di I generazione (55,8%) seguita dalla Vancomicina (43,0%) mentre è trascurabile l’impiego della Teicoplanina (1,2%). Per i batteri Gram negativi, l’antibiotico più utilizzato è una Cefalosporina di III generazione (68,6%) seguita da un Aminoglicoside (27,9%) mentre è trascurabile il ricorso ad altri antibiotici quali Carbapenemi, Cefalospporina di IV generazione o non specificati (3,5%) (Figura 5). Per quanto riguarda l’associazione, quella maggiormente utilizzata è Cefalosporina di I – Cefalosporina di III generazione (37,8%), seguita dall’associazione Vancomicina – Cefalosporina di III generazione (30,8%) e da una Cefalosporina di I generazione – Aminoglicoside (17,4%), mentre l’associazione più nefrotossica e ototossica, rappresentata da Vancomicina – Aminoglicoside, è utilizzata solo dal 10,5% dei Centri (Figura 6).

Discussione. Per la terapia empirica, la grande maggioranza dei Centri segue le indicazioni delle linee guida ISPD [4] sia per quanto riguarda la doppia copertura che per gli antibiotici. In particolare, sembrano essere seguite con attenzione le raccomandazioni sulla prevenzione della ototossicità e nefrotossicità degli Aminoglicosidi, ancor più se associati alla Vancomicina, associazione utilizzata solo dal 10% dei Centri. Secondo lo studio PDOPPS [5] il 15,9% delle peritoniti esita in un drop out alla emodialisi (HD) (Figura 7). I dati del Censimento [1] mostrano che per un totale di 647 peritoniti, nei 213 centri che hanno fornito il dato, i trasferimenti alla HD nel 2024 sono stati 104, corrispondente al 16,1% delle peritoniti, valore praticamente sovrapponibile a quello dello studio PDOPPS, che ha coinvolto solo Centri di grandi dimensioni di Paesi “occidentali” [5].

Antibiotici utilizzati per la copertura contro i Gram positivi
Figura 5. Antibiotici utilizzati per la copertura contro i Gram positivi (sinistra) e i Gram negativi (destra) nei Centri che utilizzano la doppia copertura.
Percentuali dei Centri che utilizzano la doppia copertura
Figura 6. Percentuali dei Centri che utilizzano la doppia copertura ripartite secondo le associazioni di antibiotici attivi sui Gram positivi e sui Gram negativi utilizzate. L’associazione più frequente è quella tra una Cefalosporina di I° generazione con una Cefalosporina di III° generazione utilizzata nel 37,8% dei Centri.
Outcome delle peritoniti osservato nello studio PDOPPS.
Figura 7. Outcome delle peritoniti osservato nello studio PDOPPS.

Profilassi di ESI (Exit Site Infections) / TI (Tunnel Infections)

Risultati. Il 71,9% dei Centri partecipanti effettua almeno un tampone nasale per la ricerca dei portatori di Stafilococco aureo. Per la profilassi delle ESI/TI, il 59,5% dei Centri utilizza un antisettico (clorexidina, argento, amuchina), il 7,6% dei Centri utilizza una crema antibiotica ed il 2,7% dei Centri utilizza un antisettico ed una crema antibiotica in successione. Il 30,3% dei Centri non utilizza nulla (Figura 8-A). Chi non effettua il tampone nasale utilizza più frequentemente un antisettico o una crema (80,8%) rispetto a chi lo esegue (65,4% – p<0,05) (Figura 8-B).

Esecuzione del tampone nasale
Figura 8. Esecuzione del tampone nasale (A) e tipo di medicazione utilizzata globalmente (grafico a torta) ed in funzione dell’esecuzione o meno del tampone nasale (grafico a colonne) (B).

Per quanto riguarda la frequenza della medicazione dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale, la maggior parte dei Centri dà indicazione all’esecuzione a giorni alterni (54,6%) mentre solo il 18,9% quotidianamente (Figura 9-A). Non vi sono differenze significative tra chi non utilizza niente e chi invece utilizza un antisettico e/o una crema per quanto riguarda la frequenza delle medicazioni (Figura 9-B). Infine, l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza del catetere è utilizzata dal 65,5% dei 174 Centri che hanno risposto alla domanda (Figura 10).

In A ripartizione dei 185 Centri partecipanti in funzione della frequenza
Figura 9. In A ripartizione dei 185 Centri partecipanti in funzione della frequenza con cui viene medicato l’orifizio, in B la frequenza della medicazione in funzione del tipo di medicazione effettuata.
Percentuali di Centri che utilizzano l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza.
Figura 10. Percentuali di Centri che utilizzano l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza.

Discussione. L’Audit mostra come la prevenzione delle ESI/TI rimanga controversa. Ciò riflette anche le indicazioni delle linee guida [4, 6, 7]. In particolare, se precedentemente veniva indicata nella crema antibiotica la miglior profilassi, nell’ultima versione questa è stata declassata. D’altra parte, solo il 10,3% dei Centri la utilizza.

Altro punto controverso, in particolare con la crema antibiotica, è la frequenza della medicazione che, per evitare l’insorgenza di resistenze, dovrebbe essere quotidiana. È chiaro che una frequenza a giorni alterni risente dell’esigenza di non sovraccaricare il paziente. Purtroppo, le infezioni dell’orifizio come causa di drop out o di peritonite non sono indagate dal Censimento. Tuttavia, la costante riduzione dell’incidenza delle peritoniti relativizza l’importanza dei provvedimenti specifici adottati.

Il catetere per dialisi peritoneale

Risultati. Il 75,7% utilizza esclusivamente un solo tipo di catetere, il 21,1% ne utilizza prevalentemente un tipo (in più del 50% dei casi) mentre il rimanente 3,2% dei Centri ne utilizzano diversi senza alcuna preferenza (Figura 11).

Numero e tipologia di cateteri peritoneali utilizzati.
Figura 11. Numero e tipologia di cateteri peritoneali utilizzati.

Per quanto riguarda il tipo di catetere utilizzato, il catetere tradizionale di Tenckhoff è utilizzato esclusivamente o prevalentemente nel 49,7% dei Centri, seguito dal catetere autolocante di Di Paolo e dallo Swan Neck ad identica percentuale (20,1% dei Centri), ed infine dal catetere di Vicenza (8,4% dei Centri) (Figura 12).

Discussione. La maggioranza dei Centri ha un catetere di riferimento che, nella metà circa dei Centri rimane il Tenckhoff tradizionale (diritto, due cuffie). Ciò in parte riflette la necessità di semplificare l’attività dal momento che nessuno ha mostrato outcome superiori [6, 7], se non il catetere autolocante per le dislocazioni e che tuttavia viene utilizzato solo da 1/5 dei Centri, al pari peraltro del catetere swan neck.

Percentuali di utilizzo delle varie tipologie di catetere
Figura 12. Percentuali di utilizzo delle varie tipologie di catetere peritoneale e ripartizione in base all’uso esclusivo o prevalente (> 50%).

La telemedicina

Risultati. Il 69,5% dei Centri effettua il Telemonitoraggio che, nella maggior parte dei casi, è effettuato con le piattaforme commerciali di Remote Patient Management (Figura 13). La Teleassistenza è praticata nel 47,1% dei Centri (Figura 14), e infine la Televisita in solo il 23,2% dei Centri (Figura 16).

Figura 13. Percentuali dei Centri che utilizzano le piattaforme di Telemonitoraggio.
Figura 13. Percentuali dei Centri che utilizzano le piattaforme di Telemonitoraggio.

In particolare, degli 87 Centri che praticano la Teleassistenza, nei 60 Centri che hanno specificato le attività svolte in Teleassistenza, quella più frequente è la verifica della compliance, seguita da retraining, inventari e verifiche, dall’educazione e informazione del paziente e/o caregiver. Le attività di training e videocaregiver (l’infermiere guida dal Centro il paziente/caregiver al domicilio nell’esecuzione delle procedure dialitiche) sono meno frequentemente effettuate in Telemedicina (Figura 15).

Percentuali dei Centri che svolgono attività di Teleassistenza.
Figura 14. Percentuali dei Centri che svolgono attività di Teleassistenza.
Principali attività svolte dai centri in Teleassistenza.
Figura 15. Principali attività svolte dai centri in Teleassistenza.

Discussione. L’età media e la fragilità dei pazienti incidenti in dialisi negli anni è aumentata. L’età media dei pazienti incidenti in DP rimane inferiore a quella dei pazienti incidenti in HD [1], per cui il ricorso alla DP assistita è rimasto sostanzialmente invariato, se non diminuito, negli ultimi anni, anche se è verosimilmente la difficoltà ad avviare la DP assistita la causa del ridotto utilizzo della DP negli anziani. Ma se la ragione è la ridotta disponibilità di caregiver, l’introduzione della Telemedicina potrebbe renderla superabile. I risultati dell’Audit mostrano come la Telemedicina sia prevalentemente utilizzata nella forma del Telemonitoraggio mentre la Teleassistenza, condotta dagli infermieri, e le Televisite, condotte dai medici, sono praticate ancora in una minoranza dei Centri anche se, rispetto una precedente indagine [8], in aumento.

Percentuali dei Centri che svolgono attività di Televisita.
Figura 16. Percentuali dei Centri che svolgono attività di Televisita.

 

Conclusioni

L’adesione alle linee guida sulla terapia empirica delle peritoniti è pressoché totale, l’associazione più utilizzata è quella di due cefalosporine, ma anche le altre combinazioni sono relativamente frequenti. Per la prevenzione di ESI e TI l’utilizzo delle creme antibiotiche è effettuato solo da una minoranza dei Centri. Se per la terapia empirica l’andamento del drop out per peritonite negli ultimi 20 anni ne conferma la validità, il comportamento dei Centri per la profilassi di ESI e TI conferma l’incertezza sull’argomento. Per la scelta del catetere, prevalgono considerazioni anche di tipo pratico.

Per la prescrizione incrementale l’Audit ha evidenziato come le contrapposte esigenze di depurazione e conservazione della Qualità della Vita la rendano meno semplice di come in genere viene invece considerata.

Infine, la Telemedicina. L’Audit mostra come la Telemedicina sia entrata nella realtà quotidiana dei Centri Dialisi, in particolare come telemonitoraggio. In Teleassistenza diverse sono le attività svolte dagli infermieri nella metà dei Centri che la utilizzano. Televisite e coinvolgimento del medico sono ancora di una minoranza dei Centri.

 

Ringraziamenti

Un ringraziamento speciale ai referenti dei Centri che hanno partecipato al Censimento e all’Audit, il cui impegno ha reso possibile la raccolta dei dati e la realizzazione di questo report.

Albrizio Paolo (Voghera)
Alessandrello Ivana (Modica)
Alfano Gaetano (Modena)
Amar Karen (Cernusco sul Naviglio)
Ambrogio Antonina (Rovigo)
Ancarani Paolo (Sestri Levante)
Angela Maria Dinnella (Anzio)
Angelo Maria Letizia (Camposampiero)
Ansali Ferruccio (Civitavecchia)
Apponi Francesca (Frosinone)
Argentino Gennaro (Napoli)
Barattini Marina (Massa)
Barbera Vincenzo (Colleferro)
Basso Anna (Padova)
Bellizzi Vincenzo (Caserta)
Bellotti Giovanni (Sapri)
Benozzi Luisa (Borgomanero)
Bermond Francesca (Torino)
Bianco Beatrice (Verona)
Bigatti Giada (Desio)
Bilucaglia Donatella (Torino)
Boccadoro Roberto (Rimini)
Bonesso Cristina (San Dona’ di Piave)
Bonincontro Maria Luisa (Bolzano)
Bonvegna Francesca (Verbania)
Borettaz Ilaria (Vizzolo Predabissi)
Borrelli Silvio (Napoli)
Bosco Manuela (Gorizia Monfalcone)
Bottai Anna (Pisa)
Braccagni Beatrice (Poggibonsi)
Brocca Jessica (Cinisello Balsamo)
Bruno Paolo Ferdinando (Cesena)
Budetta Fernando (Eboli)
Cabibbe Mara (Milano)
Cabiddu Gianfranca (Cagliari)
Cadoni Maria Chiara (San Gavino Monreale)
Cannarile Daniela Cecilia (Bologna)
Cannavo’ Rossella (Firenze)
Canonici Marta (Fabriano)
Cantarelli Chiara (Parma)
Capistrano Maria (Montichiari)
Caponetto Carmelo (Siracusa)
Cappadona Francesca (Genova)
Cappelletti Francesca (Siena)
Capurro Federica (Novara)
Capurso Domenico (Putignano)
Caria Simonetta (Cagliari)
Carta Annalisa (Nuoro)
Caselli Gian Marco (Firenze)
Casuscelli di Tocco Teresa (Messina)
Cataldo Emanuela (Altamura)
Centi Alessia (Roma)
Cerami Caterina (Pavullo)
Cernaro Valeria (Messina)
Cerroni Franca (Rieti)
Ciabattoni Marzia (Savona)
Cianfrone Paola (Catanzaro)
Cimolino Michele (Pordenone)
Ciurlino Daniele (Sesto San Giovanni)
Comegna Carmela (Tivoli)
Congiu Giovanni (Asti)
Consaga Marina (Livorno)
Contaldo Gina (Monza)
Conti Paolo (Arezzo)
Cornacchia Flavia (Cremona)
Cosa Francesco (Lodi)
Cosentini Vincenzo (San Bonifacio)
Costantino Ester Grazia Maria (Manerbio)
D’Alonzo Silvia (Roma)
D’Altri Christian (Martina Franca)
D’Amico Maria (Erice Casa Santa)
De Mauri Andreana (Pavia)
D’Elia Filomena (Bari)
Della Gatta Carmine (Nola)
Della Rovere Francesca Romana (Civita Cast)
Di Franco Antonella (Barletta)
Di Liberato Lorenzo (Chieti)
Di Loreto Ermanno (Atri)
Di Pietro Fabio (Caltanissetta)
Di Renzo Brigida (Brindisi)
Di Somma Agnese (San Marco Argentano)
Di Stante Silvio (Fano)
Dian Silvia (Schiavonia)
Domenici Alessandro (Roma)
Esposito Samantha (Grosseto)
Esposito Vittoria (Pavia)
Fancello Sabina (Tempio Pausania)
Fantinati Concetta (Imola)
Feliciani Annalisa (Seriate)
Ferrando Carlo (Cuneo)
Ferrara Gaetano (Foggia – S Giovanni Rotondo)
Fiederling Barbara (Latina)
Figliano Ivania (Vibo Valentia)
Figliola Carmela (Gallarate)
Filiberti Olivierio (Vercelli)
Filippini Armando (Roma)
Finazzi Silvia (Rozzano)
Finocchietti Daniela (Chieri)
Gabrielli Danila (Aosta)
Gai Massimo (Torino)
Galderisi Cristina (Albano Laziale – Ariccia)
Garofalo Donato (Fermo)
Gazo Antonietta (Vigevano)
Gennarini Alessia (Bergamo)
Gherzi Maurizio (Ceva)
Giancaspro Vincenzo (Molfetta)
Gianni Glauco (Prato)
Giozzet Morena (Feltre)
Giozzet Morena (Belluno)
Giuliani Anna (Vicenza)
Giunta Federica (Macerata)
Grazi Francesca (Montepulciano)
Graziani Romina (Ravenna)
Grullo Maurizio (Lamezia Terme)
Guizzo Marta (Castelfranco Veneto)
Heidempergher Marco (Milano)
Iadarola Gian Maria (Torino)
Iannuzzella Francesco (Reggio Emilia)
Iannuzzi Maria Rosaria (Napoli)
Incalcaterra Francesca (Palermo)
Kalikatzaros Ileana (Ciriè)
Kanaki Angeliki (Pontedera)
La Milia Vincenzo (Lecco)
Laudadio Giorgio (Bassano Del Grappa)
Lenci Federica (Ancona)
Leonardi Sabina (Trieste)
Lepori Gianmario (Olbia)
Lidestri Vincenzo (Chioggia)
Lisi Lucia (Vimercate)
Lo Cicero Antonina (San Daniele)
Lommano Nicola (Civitanova Marche)
Luciani Remo (Roma)
Lupica Rosaria (Taormina)
Maggio Milena (Crema)
Magnoni Giacomo (Bologna)
Malandra Rosella (Teramo)
Mancuso Verdiana (Agrigento)
Mangano Stefano (Tradate)
Mannucci Claudia (Pescia)
Marchetti Valentina (lucca)
Martelli Luca (Pinerolo)
Masa Alessandra (Sondrio)
Mastrippolito Silvia (Lanciano)
Mastrosimone Stefania (Treviso)
Mazzola Giuseppe (Mantova)
Messina Antonella (Catania)
Miglio Roberta (Busto Arsizio)
Miniello Vincenzo (Pistoia)
Mollica Agata (Cosenza)
Montemurro Vincenzo (Firenze)
Nardelli Luca (Milano)
Nava Elisa (Varese)
Neri Loris (Alba)
Nicolai Giuli Adriana (Conegliano)
Nicosia Valentina (Formia)
Ocello Alessandra (Sciacca)
Oliva Barbara (Palermo)
Olivi Laura (Trento)
Paganizza Luca (Roma Tor Vergata)
Palmiero Giuseppe (Napoli)
Pani Alessandra (Acireale)
Panuccio Vincenzo (Reggio Calabria)
Panzino Antonio (Catanzaro)
Paola Nazzaro (Campobasso)
Papantonio Domenico (Foggia)
Paribello Giuseppe (Napoli)
Parodi Denise (Genova – Arenzano)
Pastorino Nadia (Novi Ligure)
Perez Giuseppina (Dolo)
Perilli Angela (Vasto)
Pezone Ilaria (Legnano)
Pieracci Laura (Imperia)
Pignone Eugenia (Rivoli)
Piraina Valentina (Ivrea)
Piscitani Luca (Avezzano – Sulmona – L’Aquila)
Piscopo Giovanni (Bari)
Pogliani Daniela Rosa Maria (Garbagnate)
Porcedda Claudia (Oristano)
Portale Grazia (Catania)
Previti Antonino (Santorso)
Puliatti Daniela (Catania)
Puliti Marialaura (Palestrina)
Re Sartò Giulia Vanessa (Milano)
Restivo Giuseppe (Enna)
Ria Paolo (Lecce)
Ricciatti Anna Maria (Ancona)
Rocca Anna (Roma)
Roccetti Stefano (La Spezia)
Romano Paolo (Venezia Mestre)
Romano Giuseppina (Avellino)
Romano Paolo (Venezia)
Rossi Natalia (Casale Monferrato)
Sabatino Stefania (Udine)
Sacco Colombano (Biella)
Sammartino Fulvio Antonio (Pescara)
Sansone Gennaro (Lauria)
Santarelli Stefano (Jesi)
Santese Domenico (Taranto)
Santinello Irene (Piove di Sacco)
Santirosi Paola (Foligno)
Santoni Stefania (Todi)
Saraniti Antonello (Milazzo)
Savignani Claudia (Citta’ di Castello)
Scarfia Rosalia Viviana (Caltagirone)
Serriello Ilaria (Roma)
Silvestri Simona (San Benedetto del Tronto)
Somma Giovanni (Castellamare di Stabia)
Sorice Mario (Senigallia)
Spissu Valentina (Sassari)
Stacchiotti Lorella (Giulianova)
Stanzione Giovanna (Salerno)
Stucchi Andrea (Milano)
Taietti Carlo (Treviglio)
Tettamanti Maria Giulia (Como)

Timio Francesca (Perugia)
Tomaselli Martine (Roma Ostia)
Toriello Gianpiero (Polla)
Torre Aristide (Nocera Inferiore)
Trepiccione Francesco (Napoli)
Trubian Alessandra (Legnago)
Vaccaro Valentina (Alessandria)
Valsania Teresa (Piacenza)
Vecchi Luigi (Terni)
Veronesi Marco (Ferrara)
Visciano Bianca (Magenta)
Viviana Finato (San Miniato)
Vizzardi Valerio (Brescia)
Zambianchi Loretta (Forlì)
Zeiler Matthias (Ascoli Piceno)

 

Bibliografia

  1. Neri L, Giuliani A, Heidempergher M, Zeiler M, Maxia S, Mastropaolo C, Viglino G, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 9th GPDP-SIN Census 2024. Twenty Years of Monitoring Peritoneal Dialysis. G Ital Nefrol. 2025 Aug 29;42(4):2025-vol4. https://doi.org/10.69097/42-04-2025-02. PMID: 40923577.
  2. De Vecchi AF, Scalamogna A, Finazzi S, Colucci P, Ponticelli C. Preliminary evaluation of incremental peritoneal dialysis in 25 patients. Perit Dial Int. 2000 Jul-Aug;20(4):412-7. PMID: 11007372.
  3. Kim DJ, Do JH, Huh W, Kim YG, Oh HY. Dissociation between clearances of small and middle molecules in incremental peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2001 Sep-Oct;21(5):462-6. PMID: 11757829.
  4. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International. 2022;42(2):110-153. https://doi.org/10.1177/08968608221080586.
  5. Al Sahlawi M, Zhao J, McCullough K, Fuller DS, Boudville N, et al. Variation in Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis Outcomes in the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). Am J Kidney Dis. 2022 Jan;79(1):45-55.e1. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.03.022. Epub 2021 May 28. PMID: 34052357.
  6. Crabtree JH, Shrestha BM, Chow KM, Figueiredo AE, Povlsen JV, Wilkie M, Abdel-Aal A, Cullis B, Goh BL, Briggs VR, Brown EA, Dor FJMF. Creating and Maintaining Optimal Peritoneal Dialysis Access in the Adult Patient: 2019 Update. Perit Dial Int. 2019 Sep-Oct;39(5):414-436. https://doi.org/10.3747/pdi.2018.00232. Epub 2019 Apr 26. PMID: 31028108.
  7. Chow KM, Li PK, Cho Y, Abu-Alfa A, Bavanandan S, Brown EA, Cullis B, Edwards D, Ethier I, Hurst H, Ito Y, de Moraes TP, Morelle J, Runnegar N, Saxena A, So SW, Tian N, Johnson DW. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Perit Dial Int. 2023 May;43(3):201-219. https://doi.org/10.1177/08968608231172740. Epub 2023 May 26. PMID: 37232412.
  8. Neri L, Caria S, Cannas K, Scarpioni R, Manini A, Cadoni C, Malandra R, Ullo I, Rombolà G, Borzumati M, Bonvegna F, Viglino G. Peritoneal videodialysis: first Italian audit. G Ital Nefrol. 2022 Aug 29;39(4):2022-vol4. PMID: 36073334.

La telemedicina e il monitoraggio da remoto in dialisi peritoneale migliora gli outcome clinici, la qualità di vita e l’efficienza dei costi

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DOI: 10.69097/41-06-2024-09

Teresa Casuscelli di Tocco1, Antonio Lacquaniti1, Caterina Ragno1, Gina Sfravara1, Maurizio Bucca1, Paolo Monardo1*

1 Nephrology and Dialysis Unit, Department of Internal Medicine, Papardo Hospital, 98158 Messina, Italy

Corrispondenza a:
Paolo Monardo, MD,
Nephrology and Dialysis Unit, Papardo Hospital, 98158 Messina, Italy
Phone: 0039 090 3996062;
Mail: pmonardo66@gmail.com

 

Abstract

Introduzione: la dialisi peritoneale (DP) rappresenta un esempio di de-ospedalizzazione per il paziente che necessita l’avvio del trattamento dialitico.
Pazienti e metodi: sono stati arruolati 73 pazienti in DP in cura presso l’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi dell’Azienda Ospedaliera Papardo di Messina. 39 pazienti (gruppo DP automatizzata APD) sono stati seguiti in modo convenzionale, mentre 34 pazienti (gruppo remote monitoring RM-APD) sono stati seguiti in telemedicina.
Risultati: non vi sono state differenze in termini di efficacia dialitica tra i due gruppi. Il gruppo RM-APD ha avuto minore necessità di visite ambulatoriali non programmate, con minore tasso di ospedalizzazione (7 vs 17; p: 0,03) e di drop-out (p: 0,04). Abbiamo rilevato una minor incidenza di infezione da Covid-19 nei pazienti in DP rispetto ai pazienti emodializzati (12 pazienti vs 31; p: 0,02), con un minor numero di ricoveri ospedalieri secondari al Covid (15% vs 70%; p: 0,001). Il paziente in DP ha una migliore percezione dello stato di salute rispetto al paziente emodializzato. La DP domiciliare ha richiesto circa un terzo del costo necessario per la gestione di un paziente emodializzato cronico tri-settimanale seguito presso un centro ospedaliero.
Conclusione: la telemedicina è un metodo sicuro nella gestione del paziente in DP, favorendo la de-ospedalizzazione, riducendo complicanze infettive e ospedalizzazioni con un netto miglioramento della qualità di vita dei pazienti e una significativa riduzione dei costi.

Parole chiave: telemedicina, remote monitoring, dialisi peritoneale

Ci spiace, ma questo articolo è disponibile soltanto in inglese.

Introduction

Peritoneal dialysis (PD) is a widely used renal replacement therapy allowing end-stage renal disease patients to undergo a home-based treatment. However, patients still require periodic hospital visits to receive a full assessment of treatment adequacy [1]. The autonomy of the technique and the lack of real-time monitoring represent the reason for poor adherence, ranging from 5% to 20% in automated peritoneal dialysis (APD) prescriptions, representing a significant risk factor for mortality and hospitalizations [2].

In the last decades, a web-based system for remote monitoring (RM) was introduced in the clinical practice, allowing for patient monitoring at home [3, 4].

During the COVID-19 pandemic, social distancing and regulatory waivers from state governments under the Public Health Emergency provided further opportunities for home dialysis patients to access telemedicine [5, 6].

Recently, it has been reported that the use of RM in APD was associated with lower hospitalization rates and length of hospital stay [7].

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Dialisi peritoneale “di qualità”

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Antonino Previti

DOI: 10.69097/41-04-2024-01

Antonino Previti1, Giorgio Laudadio2, Paolo Luca Lentini1,2

1 UOS Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alto Vicentino, Santorso, AULSS7 Pedemontana, Italia
2 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Bassiano, Bassano del Grappa, AULSS7 Pedemontana, Italia

Corrispondenza a:
Paolo Luca Lentini
UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale “San Bassiano”, Bassano del Grappa (VI), AULSS7 Pedemontana
Via dei Lotti, 40
36061 Bassano del Grappa (VI), Italia
Tel 040424888487
E-mail: paolo.lentini@aulss7.veneto.it

 

Abstract

La valutazione di un programma di dialisi peritoneale (DP) attivo in un centro nefrologico necessita di indicatori di tipo qualitativo e quantitativo, orientati principalmente su esiti di tipo clinico. Le linee guida internazionali raccomandano il monitoraggio degli esiti dell’impianto del catetere peritoneale e delle sue complicanze, delle infezioni relate al catetere, delle peritoniti, dell’adeguatezza dialitica. Nessuno di questi parametri riesce però a determinare l’efficienza organizzativa di un programma di DP. È auspicabile che centri con programmi di DP con prevalenza ≤14 pazienti, quando già in grado di praticare il test di equilibrazione peritoneale, salvaguardino il proprio know-how o avviino collaborazioni con nefrologie con programmi di DP consolidati.

Parole chiave: qualità, dialisi peritoneale (DP), test equilibrazione peritoneale (PET), pressione intra-peritoneale (IPP), telemedicina, dotazione organico

La valutazione di un programma di dialisi peritoneale (DP) attivo in un centro nefrologico passa per indicatori di tipo quali-quantitativo redatti, principalmente, su esiti di tipo clinico. Le linee guida internazionali raccomandano, infatti, il monitoraggio dell’attività dialitica peritoneale esplorando gli esiti dell’impianto del catetere peritoneale [1], le infezioni relate al catetere [2], l’insorgenza di peritoniti [3], l’adeguatezza depurativa [4] (Tabella 1). Questi indicatori hanno però il limite di essere supportati da evidenze di scarsa qualità [5] e di scotomizzare la sfera organizzativa della DP composta da risorse umane, strumenti diagnostici e infrastrutture a disposizione.

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Videodialisi peritoneale: primo audit italiano

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Loris Neri

Loris Neri1, Simonetta Caria2, Katia Cannas2, Roberto Scarpioni3, Alessandra Manini3, Chiara Cadoni4, Rosella Malandra5, Ines Ullo6, Giuseppe Rombolà6, Maurizio Borzumati7, Francesca Bonvegna7, Giusto Viglino1

1 Nephrology and Dialysis, “Michele e Pietro Ferrero” Hospital, Verduno (CN), Italy
2 Nephrology and Dialysis, Cagliari Local Health Authority, Quartu Sant’Elena
3 Nephrology and Dialysis, Piacenza Local Health Authority
4 Nephrology and Dialysis, Nostra Signora di Bonaria Hospital, San Gavino Monreale
5 Nephrology and Dialysis, Teramo Hospital
6 Nephrology and Dialysis, Sette Laghi Local Health Authority, Varese
7 Nephrology and Dialysis, Verbano Cusio Ossola Local Health Authority, Verbania

Corrispondenza a:
Loris Neri
UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”
Strada del Tanaro 7/9 – CAP 12060 Verduno (CN)
Tel. 0172.140.8271
Cell. 333.3935557
E-mail: lorisneri1960@gmail.com

 

Abstract

La Videodialisi (VD) è stata ideata e sviluppata dal 2001 presso il Centro di Alba.

Inizialmente impiegata per prevenire il drop-out nei pazienti prevalenti in DP guidandoli dal Centro nell’esecuzione della dialisi (VD-Caregiver), successivamente il suo utilizzo è stato esteso al follow-up clinico di pazienti critici (VD-Clinica), per problemi di trasporto in Centro (VD-Trasporto) ed infine, dal 2016, per il training/retraining di tutti i pazienti (VD-Training).

Dal 2017 altri Centri hanno utilizzzato la VD con modalità di impiego analizzate nel presente lavoro.

Metodologia: il lavoro riporta l’Audit (febbraio 2021) dei Centri che utilizzavano la VD al 31-12-2020.

I Centri hanno fornito le seguenti informazioni :

  • caratteristiche dei pazienti in VD;
  • motivazione principale e secondarie alla VD considerando i pazienti in Residenze Sanitarie Assistite (VD-RSA) a parte;
  • outcome della VD: durata, drop-out, peritoniti, gradimento del paziente/caregiver (1: minimo – 10 massimo).

Risultati: la VD, avviata tra Settembre 2017 e Dicembre 2019, è stata utilizzata in 6 Centri per 54 pazienti (età: 71,8±12,6 anni – M:53,7% – CAPD:61,1% – DP-Assisita:70,3%).

Le motivazioni sono state: VD-Training (70,4%), VD-Caregiver (16,7%), VD-RSA (7,4%), VD-Clinica (3,7%) e VD-Trasporto (1,9%) con differenze tra i Centri.

Il VD-Training è maggiormente utilizzato nei pazienti Autonomi (93,8% – p<0,05) mentre nei pazienti in DP-Assistita è associato a motivazioni secondarie (95,7% – p<0,02). Il VD-Training (durata 1-4 settimane) si è sempre concluso con successo.

Conclusione: la videodialisi è uno strumento flessibile, efficace, sicuro e gradito, utilizzabile con diverse modalità influenzate dalle scelte del Centro e dalla complessità del paziente. 

Parole chiave: dialisi peritoneale, dialisi peritoneale assistita, telemedicina, videodialisi, training

Introduzione

Allo scopo di superare le barriere psicologiche, cognitive e fisiche all’autogestione che limitano l’utilizzo della Dialisi Peritoneale (DP), in particolare negli anziani, è stato ideato e sviluppato presso il Centro di Alba un sistema di assistenza da remoto chiamato Videodialisi (VD) che si è dimostrato efficace come caregiver virtuale nel superare le barriere alla autogestione della DP [1]. Il sistema della VD è stato descritto in dettaglio in un recente lavoro [1–3].

 

Storia della videodialisi

L’esperienza della VD ha inizio il 01/10/2001 (Figura 1) quando venne ideata ed utilizzata per prevenire il drop-out di pazienti prevalenti con sopraggiunta impossibilità a proseguire in autonomia le procedure della DP.

Figura 1: Abstract EuroPD Brusselles, 4-7 May 2002. Peritoneal Dialysis International Vol 22 (1): 138.
Figura 1: Abstract EuroPD Brusselles, 4-7 May 2002. Peritoneal Dialysis International Vol 22 (1): 138.

Visti i buoni risultati ottenuti, dal 01/01/2009 l’impiego della VD venne esteso a tutti i pazienti incidenti o loro caregiver che presentavano fin dall’inizio barriere all’esecuzione autonoma della DP. In tale impiego il paziente o il caregiver veniva “guidato” a distanza dall’infermiera del Centro nell’esecuzione delle procedure dialitiche (scambi in CAPD o montaggio, attacco e stacco in APD). Tale modalità di impiego, che può essere definita come Videocaregiver (VD-Caregiver), ha consentito di estendere l’utilizzo della DP e/o di evitare il ricorso a caregiver autonomi ma con maggior carico per la famiglia dal punto di vista sociale od economico [2].

In seguito le indicazioni alla VD sono state estese anche a condizioni di difficoltoso accesso in Centro, per la distanza o per l’allettamento (VD-Trasporto), o a condizioni cliniche tali da richiederne un frequente monitoraggio (VD-Clinica).

La differenza tra queste 3 modalità di impiego risiede nella frequenza dei collegamenti con il Centro: a tutti gli scambi (CAPD) o a tutte le sedute dialitiche (APD) nel caso del VD-Caregiver, alle sole visite di controllo nel caso di VD-Trasporto e ad una frequenza intermedia, secondo la gravità delle condizioni cliniche o le necessità del monitoraggio, nel caso di VD-Clinica.

Nel caso della VD-Caregiver, si osservò che con il tempo alcuni pazienti diventavano autonomi nell’esecuzione delle procedure dialitiche. Questa osservazione fece ipotizzare che un training personalizzato nella durata e nelle modalità di svolgimento con la VD potesse avere una maggior efficacia.

Per tali ragioni dal 01/08/2016 la VD è stato utilizzata per il training di tutti i pazienti (VD-Training). Sulla base dei risultati del training, si decideva se mantenere il supporto della VD, completo o parziale, o lasciare al paziente la gestione autonoma della dialisi.

Per una maggiore efficacia di conduzione e di valutazione del training è stato ideato e poi applicato dal  01/11/2018 un “sistema di training esperto” [3].

Questa esperienza, delineata nelle sue tappe principali, è anche la storia di una evoluzione tecnologica descritta in dettaglio nel lavoro precedentemente citato [1].

 

Impieghi della videodialisi

La VD può essere utilizzata in situazioni o contesti diversi, per destinatari diversi ed in luoghi diversi.

Contesti: training delle procedure dialitiche (VD-Training); supporto “permanente” all’esecuzione della dialisi delle procedure dialitiche (VD-Caregiver); follow-up intensivo di pazienti con condizioni cliniche critiche (VD-Clinica) e follow up di pazienti con difficoltà di accesso al Centro (VD-Trasporto).

Destinatari: paziente con o senza barriere alla DP; caregiver con o senza barriere alla DP; operatori sanitari.

Luoghi: domicilio; Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). Nelle RSA spesso coesistono condizioni cliniche critiche, difficoltà di trasporto (pazienti allettati, impegno di personale e mezzi dedicati) e necessità di training e retraining ripetuti agli Operatori Sanitari per l’elevato turnover del personale.

L’esperienza del Centro di Alba, nel periodo 01/01/2014-31/12/20, relativa a 57 pazienti (età media 70,8 anni – M 63,2% – APD 56,1%) è riassunta in Tabella 1 e in Figura 2.

Dal 2017 la VD ha iniziato ad essere utilizzata anche in altri Centri.

Inizialmente proposta come VD-Caregiver, successivamente la modalità di utilizzo della VD è stata liberamente scelta dai singoli Centri, in considerazione anche dell’insorgere della pandemia COVID.

 VD PAZIENTI
(num)		 DURATA
(mesi)		 MORTE

(num)

 TRAPIANTO

(num)

 DROP-OUT

(num)

 DP SENZA VD (num) IN VD

(num)
TRAINING * 28 0,25–0,75 0 2 0 26 0
CAREGIVER 14 17,4±11,7 1 3 5 4 1
CLINICA/TRASPORTO 6 13,8±11,6 2 0 0 1 3
RSA ** 9 14,4±15,3 6 0 3 0 0
Tabella 1: Esperienza della Videodialisi (VD) ad Alba nel periodo 01/01/2014 – 31/12/2020 relativa a 57 pazienti. Durata della VD e motivi del cessato utilizzo in rapporto alle modalità di impiego della VD. VD-Clinica e VD-Trasporto sono state considerate insieme per il ridotto numero di pazienti e l’associazione tra le due condizioni. La VD-RSA è stata considerata a parte perché le motivazioni all’utilizzo sono diverse e tutte con la stessa importanza.
* VD-Training è stata utilizzata in 28 pazienti per 35 Training. In 2 casi il Training è stato interrotto per Trapianto. La durata della VD-Training è risultata compresa tra 1 e 3 settimane (0,25-0,75 mesi). Per le altre motivazioni la durata è espressa come media±DS.
** Il Drop-out comprende 1 caso di cessazione della DP per ripresa della Funzione Renale
Figura 2: Motivazioni all’utilizzo della VD nell’esperienza di Alba (Pazienti: 57 - Età media: 70,8 anni – M: 63,2% - APD: 56,1%).
Figura 2: Motivazioni all’utilizzo della VD nell’esperienza di Alba (Pazienti: 57 – Età media: 70,8 anni – M: 63,2% – APD: 56,1%).

 

Obiettivi

Obiettivo di questo lavoro è stato la valutazione di questa prima esperienza multicentrica nel periodo 01/09/2017-31/12/2020, in particolare per quanto riguarda le motivazioni all’impiego della VD ed i risultati ottenuti.

 

Materiali e metodi

Il 04/02/2021 è stato condotto un Audit dei Centri che utilizzavano il sistema di VD.

Ciascun Centro ha fornito i propri dati relativi a:

  • numero di pazienti e caratteristiche generali;
  • caratteristiche del destinatario della VD (paziente, caregiver familiare o retribuito, RSA);
  • motivazioni all’impiego della VD, che potevano essere le seguenti:
    • traning (VD-Training)
    • caregiver (VD-Caregiver)
    • cliniche (VD-Clinica)
    • distanza o difficoltà di accesso al Centro (VD-Trasporto)
    • sistemazione in RSA (VD-RSA)
  • outcome della VD:
    • cause del cessato utilizzo
    • durata dell’impiego
    • peritoniti
    • gradimento del destinatario (paziente/caregiver) espresso con una scala da 1 (minimo) a 10 (massimo)

Dal momento che sono possibili più motivazioni all’uso della VD, il Centro indicava la motivazione principale e quelle secondarie che avevano contribuito alla decisione di utilizzare il sistema.

La VD-RSA è stata considerata a parte dal momento che per tali pazienti coesistono contemporanemante, con la stessa importanza, più motivazioni alla VD (training di molti infermeri con elevato turnover del personale, condizioni cliniche precarie, difficoltà di trasporto per pazienti in genere allettati).

Il lavoro riporta i risultati di questa iniziale esperienza multicentrica negli aspetti sopraelencati.

Il confronto statistico, mediante il test del Chi-quadrato, è stato limitato all’analisi delle motivazioni principali alla VD e, limitatatmente al VD-Training (il gruppo più numeroso), alla presenza di eventuali motivazioni secondarie in funzione dell’autonomia dei pazienti.

 

Risultati

Centri partecipanti

I Centri che hanno partecipato all’Audit con la sede del training, la frequenza delle visite domiciliari e la data di inizio dell’esperienza con la VD sono riportati in Tabella 2.

CENTRO SEDE ABITUALE DEL TRAINING VISITE DOMICILIARI INIZIO VD
Cagliari Domicilio All’inizio poi ogni 2-3 mesi Settembre 2017
Piacenza Centro All’inizio poi ogni 2-3 mesi Marzo 2019
Sanluri Inizio in Centro (7 giorni) poi a domicilio All’inizio poi se necessario Giugno 2019
Teramo Inizio in Centro (3 giorni) poi domicilio All’inizio poi se necessario Aprile 2019
Varese Inizio in Centro – in alcuni prosegue a domicilio Mai Marzo 2018
Verbania Domicilio All’inizio poi se necessario Dicembre 2019
Tabella 2: Centri partecipanti: sede del training, frequenza visite domiciliare e data di inizio della Videodialisi.

Pazienti

Complessivamente la VD è stata utilizzata in 54 pazienti di cui 33 in CAPD (61,1%) e 21 in APD (38,9%), di età media 71,8±12,6 anni ma con notevole variabilità da centro a centro.

Dei 54 pazienti, 16 (29,6%) effettuavano le procedure dialitiche in autonomia mentre 38 (70,4%) erano in diverse modalità di DP assistita (Tabella 3). Nei primi la VD ha come destinario il paziente, nei secondi il caregiver.

NUM. ETÀ M CAPD APD AUTONOMI DP ASSIST.
Cagliari 14 69,2±10,6 7 11 3 5 9
Piacenza 7 79,9±7,0 4 2 5 0 7
Sanluri 1 61 1 1 0 1 0
Teramo 12 65,6±14,1 6 7 5 7 5
Varese 8 74,4±5,3 4 6 2 0 8
Verbania 12 75,3±15,0 7 6 6 3 9
TUTTI (N°) 54 71,8±12,6 29 33 21 16 38
% 53,7 61,1 38,9 29,6 70,4
Tabella 3: Numero e caratteristiche dei pazienti in Videodialisi ripartiti per Centro partecipante. DP Assist. = DP Assistita: familiare, badante, RSA.

Motivazioni

In Tabella 4 sono riportate le motivazioni principali all’utilizzo della VD in funzione del grado di autonomia dei pazienti.

MOTIVAZIONI PRINCIPALI ALLA VD
NUM. ETÀ TRAINING CAREGIVER CLINICA TRASPORTO RSA
Autonomi 16 61,9 15 0 0 1 0
Autonomi con VD 1 67,0 0 1 0 0 0
CG familiare 28 76,4 19 8 1 0 0
CG badante 5 73,2 4 0 1 0 0
RSA 4 78,3 0 0 0 0 4
    TUTTI (N°) 38 9 2 1 4
    % 70,4 16,7 3,7 1,9 7,4
Tabella 4: Motivazioni principali all’utilizzo della Videodialisi ripartite per grado di autonomia nella gestione della DP.
  • Autonomi: DP autogestita
  • Autonomi con VD: DP autogestita con VD-Caregiver
  • CG familiare: DP assistita da un familiare
  • CG badante: DP assistita da personale retribuito (badante)
  • RSA: DP assistita da infermiere
La VD-RSA è stata considerata a parte perché le motivazioni all’utilizzo sono diverse e tutte vi contribuiscono con la stessa importanza.

La motivazione principale dell’utilizzo della VD è risultata il VD-Training in 38 pazienti (70,4%), seguita dal VD-Caregiver in 9 pazienti (16,7%) e dal ricovero in RSA in 4 pazienti (VD-RSA 7,4%). La VD-Trasporto e la VD-Clinica motivavano la VD rispettivamente in 1 e in 2 pazienti.

Le motivazioni della VD sono risultate molto differenti tra i diversi Centri (Figura 3).

Figura 3: Modalità di impego della Videodialisi nei 54 pazienti dell’Audit Multicentrico ripartiti per Centro. (Sanluri: non riportato in quanto ha 1 solo paziente).
Figura 3: Modalità di impego della Videodialisi nei 54 pazienti dell’Audit Multicentrico ripartiti per Centro. (Sanluri: non riportato in quanto ha 1 solo paziente).

Training. La VD-Training, come motivazione principale, è stata utilizzata in 15 dei 16 pazienti autonomi (93,8%) ed in 23 caregiver dei 38 pazienti in DP assistita (60,5% – p<0,05) (Figura 4A). In 8 dei 15 pazienti autonomi (53,3%) ed in 22 dei 23 di quelli in DP assistita (95,7% – p<0,02) (Figura 4B) erano presenti motivazioni secondarie alla VD. In questi 30 pazienti le motivazioni secondarie erano di tipo clinico nel 70,0% e legate a difficoltà di trasporto nel 36,7%.

Il VD-Training è stato utilizzato rispettivamente in 26 pazienti incidenti e 12 prevalenti: 6 casi per variazioni del trattamento dialitico (5 per il passaggio da CAPD ad APD ed 1 per la gestione della terapia antibiotica in corso di peritonite), 3 casi per retraining (1 caso dopo peritonite e 2 per altri problemi che richiedevano una verifica dell’idoneità all’autogestione), 2 casi per necessità di caregiver, 1 caso per cambio di caregiver. Dei 12 pazienti prevalenti, 10 appartenevano ad un unico Centro (Teramo).

Figura 4: A: Motivazioni principali all’utilizzo della Videodialisi nei pazienti Autonomi e in DP Assistita B: Motivazioni secondarie associate alla VD-Training nei pazienti Autonomi e in DP Assistita
Figura 4: A: Motivazioni principali all’utilizzo della Videodialisi nei pazienti Autonomi e in DP Assistita B: Motivazioni secondarie associate alla VD-Training nei pazienti Autonomi e in DP Assistita

Caregiver. La VD-Caregiver è stata utilizzata in 9 pazienti di cui 7 appartenenti ad un unico centro (Figura 3) che l’ha utilizzata solo con questa modalità. In 8 casi il destinatario è risultato il Caregiver Familiare. Le motivazioni secondarie erano cliniche in 8 casi e problemi di trasporto in 3 pazienti.

Distanza o difficoltà di trasporto. La VD-Trasporto è stata utilizzata in 1 paziente per problemi di distanza dal Centro.

Clinica. La VD-Clinica per il follow-up è stata utilizzata per 2 pazienti in DP assistita: 1 terminale e 1 in Casa Famiglia. Le motivazioni secondarie nel primo caso erano barriere psicologiche all’autogestione nel secondo caso la necessità di effettuare training a più caregiver nel tempo.

Video RSA. L’utilizzo della VD in RSA ha coinvolto 4 pazienti: 3 con VD-Training ed 1 con VD-Caregiver. In questi pazienti era difficile distinguere tra motivazioni principali e secondarie alla VD. Infatti tutti i pazienti avevano barriere non superabili all’autogestione, le motivazioni cliniche (VD-Clinica) erano presenti in 3 pazienti e in 2 casi, allettati, la difficoltà di trasporto (VD-Trasporto).

Outcome

Follow-up della VD. In Tabella 5 è riportato il follow-up della VD. La durata della VD è in relazione alle diverse modalità di utilizzo. In tutti i 38 casi di VD-Training l’utilizzo della VD è terminato con la conclusione positiva dell’addestramento. Dei rimanenti 16 pazienti 8 hanno interrotto la VD per decesso, 7 hanno continuato la DP senza la VD ed 1 era ancora in DP con la VD-Caregiver.

 VD PAZIENTI
(num)		 DURATA
(mesi)		 MORTE

(num)

 DP SENZA VD

(num)

 IN VD

(num)
TRAINING * 38 0,25 – 1,0 0 38 0
CAREGIVER 9 6,7±5,6 5 3 1
CLINICA/TRASPORTO 3 12,7±13,1 2 1 0
RSA 4 1,0±0,6 1 3 0
Tabella 5: Durata (media±DS) ed outcome (pazienti, numero) della Videodialisi (VD) nelle diverse modalità di impiego. Rispetto alla Tabella 1 non sono riportati casi di trapianto o di drop-out. VD-Clinica e VD-Trasporto considerati insieme per il ridotto numero di pazienti.
* La durata della VD-Training è risultata compresa tra 1 e 4 settimane (0,25-1,0 mesi). Per le altre motivazioni la durata è espressa come media±DS.

Peritoniti. Non è stato registrato nessun caso di peritonite durante l’utilizzo della VD.

Questionario di gradimento. I Centri che hanno valutato il gradimento del paziente sono risultati 5 relativamente a 39 pazienti. Lo score medio è risultato di 8,4 ±1,4.

I risultati dei punteggi medi riportati dai pazienti nei singoli Centri sono riportati in Figura 5.

Figura 5: Risultati del questionario di gradimento (min = 1 - max = 10). (Sanluri: non riportato in quanto ha 1 solo paziente, score = 8).
Figura 5: Risultati del questionario di gradimento (min = 1 – max = 10). (Sanluri: non riportato in quanto ha 1 solo paziente, score = 8).

 

Discussione

La modalità di utilizzo più frequente della VD è quella del VD-Training per i pazienti incidenti al primo avvio della DP. Tuttavia un centro l’ha utilizzata quasi esclusivamente per pazienti prevalenti (83%) per cambiamenti di metodica o di caregiver. Nei Centri di Teramo e Verbania l’utilizzo di questa modalità ha coinciso con la diffusione della pandemia che può avere incentivato l’utilizzo di prestazioni in telemedicina.

Per contro, la modalità VD-Caregiver è stata utilizzata nel 78% dei casi da un solo centro (Figura 3). Tali differenze possono essere spiegate dalla diversa politica del centro rispetto ad una modalità assistenziale di cui non vi era una precedente esperienza se non quella del Centro di Alba (Figura 1) inizialmente limitata, per evitarne il drop-out, ai soli pazienti già in DP per i limti tecnologici delle apparecchiature e dei sistemi di telecomunicazione.

Nonostante i limiti di un Audit, questa esperienza iniziale dimostra la notevole flessibilità del sistema che può essere utilizzata con modalità diversa in  pazienti che richiedono diversa intensità assistenziali. Infatti nei pazienti autonomi la motivazione prevalente di utilizzo della VD è il VD-Training (94%) mentre nei pazienti in DP assistita la scelta della VD è stata determinata da altre motivazioni nel 39% dei casi (Figura 4 A). Inoltre nel 97% dei pazienti in DP asssistita in VD-Training vi sono atre motivazioni secondarie che rendono necessario il ricorso alla VD  (Figura 4 B).

La durata della VD è determinata dalla modalità di utilizzo; nel caso del VD-Training la durata oscilla tra 1 settimana ed 1 mese ed è sovrapponibile all’esperienza di Alba (Tabella 5 vs Tabella 1).

L’efficacia della VD-Training è dimostrata dalla conclusione positiva di tutti i training effettuati con la VD (Tabella 5).

Per le modalità VD-Caregiver, VD-Clinica e VD-Trasporto i dati disponibili e la scarsa numerosità dei casi non consentono di trarre conclusioni sulla durata e le ragioni del drop-out. Nel caso della VD-RSA la durata media della permanenza in RSA con la VD era molto inferiore rispetto all’esperienza di Alba (Tabella 5 vs Tabella 1). Questo dato  è riconducibile al diverso utilizzo della VD-RSA: nell’Audit per pazienti terminali o con sistemazione temporanea in struttura, ad Alba per pazienti non terminali e con sistemazione definitiva in RSA.

La sicurezza del sistema è supportata dall’assenza di peritoniti durante l’utilizzo della VD. Tuttavia la mancanza dei dati relativi al follow-up post training non consente di trarre ulteriori conclusioni.

Il gradimento medio della VD da parte dei pazienti/caregivers, espressa da 1 a 10, risulta elevato (8,4 ± 1,4) con una differenza tra i centri (Figura 5).

 

Conclusioni

La Videodialisi è uno strumento flessibile, efficace, sicuro e gradito, utilizzabile con diverse modalità influenzate dalle scelte del Centro e dalla complessità del paziente. Inoltre l’utilizzo della VD potrebbe essere stato positivmente incentivato dalle necessità di ridurre gli accessi in centro durante la pandemia COVID.

 

Ringraziamenti

L’analisi è stata possibile grazie al contributo degli infermieri della Dialisi Peritoneale dei Centri partecipanti all’Audit.

In particolare si ringraziano Giuseppe Peddio e Massimo Frongia di Cagliari, Paola Chiappini di Piacenza, Morena Di Giandomenico, Monica Pirocchi e Milva Di Giovanni di Teramo; Mariella Maiolino di Varese e Michela De Nicola di Verbania.

 

Bibliografia

  1. Viglino G, Neri L, Barbieri S, Tortone C.: Videodialysis: a pilot experience of telecare for assisted peritoneal dialysis. J Nephrol 33, 177-182 (2020), https://doi.org/10.1007/s40620-019-00647-6
  2. Viglino G, Neri L, Barbieri S, Tortone C.: La dialisi peritoneale nell’anziano. Giornale Italiano di Nefrologia Suppl 79 (2019). https://giornaleitalianodinefrologia.it/en/2019/07/la-dialisi-peritoneale-nellanziano/
  3. Catia Tortone, Patrizia Barrile, Stefania Baudino, Loris Neri, Sara Barbieri, Giusto Viglino. VIDEOTRAINING AND EXPERT SYSTEM: A NEW PERITONEAL DIALYSIS TRAINING MODEL. Methodologies and Intelligent Systems for Technology Enhanced Learning, 11th International Conference. Edited by Fernando De la Prieta et al. Book series: Lecture Notes in Networks and Systems. Springer Nature (2021). https://doi.org/10.1007/978-3-030-86618-1_25

I vantaggi dell’applicazione del monitoraggio da remoto in dialisi peritoneale automatizzata domiciliare

Pubblicato il Scarica PDF

Gianpaolo Amici

Gianpaolo Amici1, Antonina Lo Cicero1, Fabiana Presello1, Mery Zuccolo1, Dino Romanini1, Barbara Bellina1, Mariusz Janczar1, Enza Castenetto1, Consuelo Chiodarelli1, Francesca Katiana Martino2

1 Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, AAS 3 “Alto Friuli-Collinare-Medio Friuli”, Ospedali di San Daniele del Friuli e Tolmezzo (UD), Italia
2 UO Nefrologia, Dialisi e Trapianto di rene. Ospedale San Bortolo, Vicenza e International Renal Research Institute, Vicenza, Italia

Corrispondenza a:
Dott. Gianpaolo Amici
Direttore Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi
Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale
Ospedali di San Daniele del Friuli e Tolmezzo (UD)
Email: gianpaolo.amici@asufc.sanita.fvg.it; amicig@tin.it
Tel: +39 0432 949203; Mobile: +39 3391852303

 

Abstract

Il follow-up della dialisi peritoneale automatizzata (APD) è stato recentemente aggiornato attraverso l’introduzione dalla trasmissione da remoto dei dati con modem cellulare e internet cloud. L’introduzione di questo monitoraggio da remoto (RPM) consente anche il controllo clinico e la prescrizione dialitica con un software web-based (Claria-Sharesource Baxter). Il presente studio si propone di descrivere l’impatto dell’introduzione del nuovo sistema sugli aspetti clinici, organizzativi e gestionali in un singolo centro. Sono stati studiati 26 pazienti di 69 ± 13 anni, che erano in APD da 9 mesi all’inizio dell’osservazione, per un periodo di 6 mesi con tecnologia tradizionale e 6 mesi con RPM. Una porzione rilevante dei pazienti vive in aree montane o collinari. Il nostro studio mostra come la nuova tecnologia si sia tradotta in un maggior numero di chiamate proattive dal centro al paziente, una riduzione delle chiamate per ansietà del paziente o del caregiver, una rilevazione precoce dei vari problemi clinici, una riduzione delle visite non pianificate (urgenti) e una riduzione delle ospedalizzazioni. Nella nostra esperienza, dunque, il sistema RPM ha mostrato un affidabile funzionamento e una semplice interfaccia, che consentono un accurato monitoraggio delle sedute di APD quotidiane. Inoltre, il sistema RPM ha migliorato l’interazione fra i pazienti e il personale sanitario, con un risultato significativo in termini di sicurezza e di qualità delle cure.

Parole chiave: dialisi peritoneale automatizzata, prescrizione dialitica, monitoraggio da remoto, telemedicina, ospedalizzazione

Introduzione

La dialisi peritoneale automatizzata (APD) è una modalità dialitica che utilizza un cycler per eseguire quotidianamente le sedute a domicilio. Il follow-up ottimale di questi trattamenti può essere eseguito utilizzando sistemi informativi che consentono agli operatori di controllare il corretto andamento della dialisi. I dati delle sedute di APD vengono comunemente memorizzati in schede di memoria solid-state rimuovibili che i pazienti devono portare al centro in occasione dei controlli e delle modifiche di trattamento. Questo sistema presenta delle limitazioni legate alla lettura del supporto e ai suoi malfunzionamenti, le procedure legate al sistema sono rappresentate schematicamente nella Figura 1. Recentemente è stato introdotto un nuovo sistema che utilizza la trasmissione dei dati mediante modem cellulare e la sua memorizzazione, consultazione e modifica mediante internet cloud e software web-based (Claria-Sharesource Baxter) [1, 2]. Il sistema assume in questo modo la funzione di monitoraggio da remoto del paziente (RPM) e consente il controllo quotidiano e la prescrizione della APD da parte degli operatori del centro con il paziente comodamente a domicilio. Il sistema RPM è rappresentato schematicamente nella Figura 2. Con questo sistema è possibile quindi intervenire in modo proattivo, correttivo e preventivo per i più comuni problemi in APD [1, 2].

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