La gotta dal Corpus Hippocraticum al Rinascimento: il ruolo di Galeno

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Natale Gaspare De Santo

DOI: 10.69097/42-02-2025-14

Natale Gaspare De Santo1, Carmela Bisaccia2 and Luca Salvatore De Santo3

1 Emeritus Professor of Nephrology, University of Campania Luigi Vanvitelli, Naples
2 Istituto Mazzini, Naples
3 Division of Heart Surgery, University of Campania Luigi Vanvitelli, Naples

Corrispondenza a:
Salita Scudillo, 20, 80131, Naples, Italy
Phone: +39 3484117376
E-mail: natalegaspare.desanto@unicampania.it

 

Abstract

La gotta è una comune, semplice e ben studiata forma di artrite infiammatoria cronica dovuta alla deposizione di cristalli di sodio monourato nelle articolazioni e nei tessuti periarticolari delle articolazioni periferiche causata dall’iperuricemia. La gotta è la più antica forma conosciuta di artrite infiammatoria con origini datate al 2640 a.C.
Per ricostruire la sequenza temporale della gotta dal Corpus Hippocraticum al Rinascimento, questo studio è incentrato su Galeno (129-c.216 d.C.), per il quale una edizione principe in inglese dei suoi lavori non esiste; pertanto, il presente lavoro propone la traduzione del paragrafo sulla gotta tratto dall’edizione latina di Carolus Gottloib Kühn (Lipsia 1821-1833).
Galeno parte da Ippocrate e dimostra una vasta conoscenza di patogenesi, sintomatologia, decorso clinico, diagnosi differenziale, capacità terapeutiche e prognostiche. Secondo Galeno, la gotta è dovuta ad un eccesso di liquidi che infiltrano i nervi e causano dolore. Il liquido in eccesso può essere sangue, flegma, o una mescola di bile, sangue, flegma.
L’umore prevalente è crudo, mucoso, denso e, permanendo nell’articolazione, dà origine ai tofi. L’eccesso di liquido infiltrante può essere diagnosticato attraverso il colore dell’articolazione, i sintomi, gli effetti del freddo e del calore, gli effetti dei farmaci, i dati sull’età, dieta, qualità e quantità dell’esercizio fisico, e attitudine del paziente verso i bagni.
Il trattamento, secondo Galeno, richiedeva un immediato salasso mediante incisione della vena al gomito, che poteva essere ripetuto. Per evacuare i singoli umori erano inoltre necessari purghe, clisteri e/o emetici. I cataplasmi avevano un ruolo sia nel drenaggio degli umori, sia per le loro proprietà emollienti e ammorbidenti.

Parole chiave: Galeno, gotta, umori, salasso, purganti, emetici

Introduzione

La gotta è una comune, complessa, sistemica forma di artrite infiammatoria cronica per la quale adesso sono disponibili molte opzioni terapeutiche.

Essa è dovuta alla deposizione di cristalli di monourato di sodio nelle articolazioni periferiche e nei tessuti periarticolari causata da concentrazioni di acido urico pari o superiori a 6.8 mg/100 ml. L’iperuricemia è causata da fattori genetici, ambientali, dalla disfunzione dei trasportatori intestinali dell’urato nell’intestino e nei reni.

Le iperuricemie sono dovute a sovraccarico renale (causato da iperproduzione o da ridotta escrezione extrarenale, legata a disfunzioni dei trasportatori renali e intestinali), a una ridotta escrezione renale oppure a una combinazione di sovraccarico e ridotta escrezione renale [1–4]. Il sovraccarico renale può essere dovuto alla sovrapproduzione di purine con la dieta, alla sintesi endogena di purine, alla degradazione delle purine e al recupero delle purine (deficit di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi e deficit di 5-fosforibosil-1-pirofosfato).  La deposizione di cristalli attiva: i) l’inflammasoma del recettore NOD-like protein 3 (NLRP3) che, attraverso la caspasi-1, rilascia la citochina IL-1β; ii) la proteinasi 3 e l’elastasi. Il rene può causare iperuricemia, ma è anche bersaglio dell’iperuricemia (calcoli, malattia renale e sua progressione) [1–7].

All’esordio, la gotta colpisce un’articolazione, spesso l’articolazione metatarso-falangea dell’alluce, che è auto-limitante e guarisce in due settimane. Le riacutizzazioni interessano successivamente due o più articolazioni, diventando una malattia cronica quando compaiono tofi ed erosioni dell’articolazione. I fattori di rischio sono rappresentati da malattie con elevato turnover cellulare e dall’assunzione di alimenti ricchi di purine (carne, crostacei, alcol e sciroppi contenenti fruttosio).

La prevalenza della gotta aumenta con l’età; le donne diventano iperuricemiche soprattutto dopo la menopausa. La malattia colpisce i pazienti con ipertensione, diabete mellito e malattia renale cronica.  La diagnosi viene fatta dimostrando la presenza di cristalli di monourato di sodio in un’articolazione mediante microscopia a luce polarizzata o aspirazione con ago sottile dei tofi. La prevalenza è dell’1% in Italia e in Francia, del 2,5% nel Regno Unito, in Spagna e nei Paesi Bassi, del 3,9% negli Stati Uniti e dell’1% in Cina. È invece rara in Portogallo, Repubblica Ceca, ex Unione Sovietica, Turchia, Malesia, Giappone, Corea e in numerosi paesi africani. La prevalenza aumenta con l’età fino a 70-80 anni.

Il suo nome deriva dal termine latino gutta (goccia) per indicare la goccia di un umore in eccesso che, secondo la medicina antica, precipitava nell’articolazione. Garrod fece esperimenti fondamentali sul ruolo dell’acido urico (1848).  Dopo aver trovato una cura per la malattia – l’allopurinolo, tuttora il più utilizzato – Gertrud B. Elion (1918-1999) e George H. Hitchings (1905-1998) hanno ricevuto il Premio Nobel per la Medicina nel 1988 [8, 9].

 

Galeno di Pergamo (129-c216 d.C.)

Il primo dei medici e unico tra i filosofi.
IMPERATORE MARCO AURELIO

Il principe della medicina.
VESALIO, De fabrica corporis humani, 1555

Fino al XX secolo è stata la figura più influente della medicina occidentale e forse della cultura occidentale.
SUSAN P. MATTERN, 2013 [10]

Un medico pensatore nella Roma imperiale.
VIVIAN NUTTON, 2020 [11]

 

Biografia

Galeno (129 – 216 d.C.), medico greco-romano, nacque a Pergamo, in Mysia, Anatolia (l’odierna Bergama in Turchia), situata sul fiume Caicus, a 16 chilometri dal Mar Egeo. Era figlio di Nicon, un ricco architetto e cittadino romano, che possedeva una casa in città e una grande tenuta. Suo nonno era stato ingegnere. “La città di Attalo e di Asclepio, la città che si era rivoltata contro i suoi abitanti romani e li aveva massacrati a migliaia in un giorno buio dell’88 a.C. e che poi era diventata la luce dell’Asia romana, amata da Adriano, adornata di ogni gloria architettonica, era la città di Galeno” [10].

Tra il 143 e il 144 d.C., Galeno ricevette a casa l’educazione primaria dal padre, Aelius Nicon. Inizialmente, l’istruzione si concentrò sulla conoscenza meticolosa del greco orale e scritto, oltre a fornire le basi della letteratura, della matematica, della geometria e dell’astronomia. Oltre a queste basi, Galeno ebbe anche dei tutori in filosofia. Uno dei suoi insegnanti fu il filosofo Eudemo. L’intenzione del padre era quella di trasformare Galeno in un ricco gentiluomo e possibilmente in un filosofo. Il padre, che selezionò con cura i suoi insegnanti successivi e lo accompagnò spesso a scuola, guidò la sua prima educazione. Durante questi anni formativi, Galeno studiò con grande entusiasmo Platone, Aristotele, gli Stoici e gli Epicurei.

All’età di 17 anni (nel 145/146 d.C.), tuttavia, i suoi studi si spostarono sulla medicina, dopo che al padre fu detto in sogno da Asclepio che il figlio era destinato alla carriera medica. Di conseguenza, Galeno studiò a Pergamo presso medici privati scelti personalmente dal padre. In seguito, dopo la morte di Nicone (148 d.C.), studiò a Smirne (150 d.C.), a Corinto e ad Alessandria (152-153 d.C.), come riportato nella Tabella 1.

Ad Alessandria, una città con una vivace vita culturale, Galeno rimase per 3-4 anni. Lì imparò l’anatomia attraverso il quotidiano esercizio di dissezione [10, 11]. Nel 157 d.C. tornò a Pergamo e, alla giovane età di 28 anni, fu nominato medico dei gladiatori locali. Uomo di idee e mezzi indipendenti, Galeno non appartenne mai a una specifica setta filosofica o medica e rimase indipendente per tutta la vita.

PERGAMO
Satyrus Sofista
Aeschrion Empirista
Epicuro Empirista
Stratonicus Empirico
Aeficianus Pneumatista
SMIRNE
Albinus Filosofo platonico
Pelope Interprete Stoico di Ippocrate
Tabella 1. I maestri di Galeno per la medicina [11].

 

Da Pergamo a Roma

Nel 162 d.C. si trasferì a Roma, la capitale dell’Impero, dove coltivò l’amicizia con l’influente senatore Flavius Boethus e si riunì al suo ex insegnante di filosofia, Eudemo. Entrambi questi rapporti gli aprirono molte porte, in particolare dopo che Galeno fu in grado di ripristinare la buona salute di Eudemo, curando una malattia che altri avevano ritenuto fatale; successivamente guarì anche il figlio e la moglie di Boethus. Inoltre, le sue magistrali dissezioni pubbliche gli guadagnarono fama in tutta la città e attirarono clienti importanti. Tuttavia, questo successo scatenò anche la gelosia e il risentimento dei medici locali, per i quali, come Plinio il Vecchio nel secolo precedente, egli espresse apertamente il suo disprezzo. I suoi attacchi erano diretti principalmente contro i metodisti, ma anche contro gli erasistratei.

Per ragioni sconosciute, nel 166 d.C. lasciò Roma e tornò a Pergamo, probabilmente per la paura della pandemia di peste e/o per l’odio generato dall’invidia dei suoi colleghi romani [10, 11].

Tornato a Roma nel 169 d.C., fu nominato medico di Marco Aurelio, che apprezzava la sua competenza medica quanto la sua filosofia. Fu incaricato di preparare la teriaca per l’imperatore fino alla morte di quest’ultimo (nel 180 d.C.).

La sua vita successiva non fu priva di difficoltà, ma riuscì a superare con sicurezza gli anni tumultuosi dell’imperatore Commodo. Fu in carica sotto l’imperatore Settimio Severo e probabilmente morì durante il regno di Caracalla (197-217 d.C.). Secondo fonti arabe, Galeno morì nel 216 o 217 d.C.

 

Galeno la salute e la malattia

Secondo Galeno, la salute è garantita da un sistema basato sui quattro elementi (aria, acqua, fuoco e terra), quattro qualità, due coppie opposte (caldo-freddo e secco-umido), quattro umori (sangue, flegma, bile gialla e bile nera (malinconia)), quattro stagioni (primavera, estate, autunno, inverno) e temperamenti che erano 9 (1 per ciascuna delle 4 qualità, 1 per ogni possibile combinazione delle 4 qualità e 1 temperamento ideale in cui tutti i temperamenti sono in perfetto equilibrio [10].

I temperamenti (Figura 1) divennero 4 nell’Europa medievale. L’equilibrio tra gli umori è associato alla salute, lo squilibrio alla malattia. Galeno attribuisce la teoria umorale direttamente a Ippocrate, non a Polibo, genero di Ippocrate, come riportato da Aristotele.

Il fegato è un elemento centrale del funzionamento dell’organismo. Il cuore produce il calore innato che fornisce l’energia per la salute fisica e mentale che si affievolisce con l’età e scompare con la morte. Il calore innato è mantenuto dalle sostanze nutritive che passano dal fegato al ventricolo sinistro e viene raffreddato durante la respirazione. I nutrienti sono importanti per il calore acquisito.  Troppi nutrienti surriscaldano, troppo pochi raffreddano. Lo squilibrio o l’eccesso di umori può essere contrastato con i farmaci. La salute è garantita anche da quattro facoltà: l’attrazione, l’espulsione, la digestione (assimilazione) e la ritenzione, che permettono di gestire in modo appropriato i nutrienti e sono presenti in ogni organismo vivente, comprese le piante.

Negli anni 169-180 d.C. Galeno preparò la teriaca per Marco Aurelio. Si basava su quella di Andronico, composto da 64 ingredienti tra cui carne di vipera, cannella e succo di teste di papavero (3,4%), ovvero 33 mg di oppio al giorno.

Umori, elementi, qualità, stagioni. Temperamenti nel Galeno medievale.
Figura 1. Umori, elementi, qualità, stagioni. Temperamenti nel Galeno medievale. Modificato da De Santo NG, Bisaccia C, and De Santo RM. The Nature of water, New York, Nova 2013.

 

L’autore

Galeno fu uno scrittore prolifico. Iniziò come studente con tre testi: uno sull’Anatomia dell’utero, uno sul La diagnosi delle malattie degli occhi e un resoconto di un dibattito tra l’empirista Filippus e l’ippocratico Pelope sul metodo migliore per soddisfare le esigenze dei pazienti.  In totale, ha lasciato più di 300 libri, che sono stati rivisti ripetutamente durante la sua vita. Queste opere coprono una serie di argomenti, tra cui l’anatomia, l’etica, la lessicografia, la logica e la farmacologia. Scrisse in greco, ma il suo pensiero è stato conservato attraverso traduzioni in arabo, ebraico, siriaco, armeno e latino.  Possiamo dire che le traduzioni in arabo hanno avuto un ruolo cruciale nella conservazione dei suoi metodi. Un esempio ne è il Canone (Al-Quanun fi al-Tibb) di Avicenna (Abu al-Hussayn ibn Abdullah ibn Sina, 980-1037 CE). Secondo Vivian Nutton, il Canone può essere considerato un trattato di medicina galenica di prim’ordine [11].

 

Sul suo successo

Galeno ebbe grande successo a Roma. Il suo prestigio era immenso e gli permise di occuparsi delle famiglie più importanti. Ciò gli permise di costituire una straordinaria biblioteca personale sul Palatino e di acquistare una villa a Castellammare di Stabia.  Purtroppo la biblioteca, che ospitava le più importanti copie di libri di medicina dell’antichità e le sue stesse opere, situata vicino al Tempio di Apollo, nel 192 d.C. prese fuoco e andò irrimediabilmente perduta. Nell’incendio non perse solo i libri, ma anche ori, argenti e altri oggetti di valore. Fortunatamente, alcuni dei suoi libri (pochi) erano conservati nella Villa di Castellammare di Stabia.

Galeno forniva cure mediche senza richiedere una parcella, ma sappiamo che accettava doni, come ad esempio i 400 aurei (monete d’oro) dal senatore Flavius Boethus in seguito alle guarigioni del figlio e della moglie. Il grande anatomista e farmacologo “non perse mai di vista l’idea che la medicina consiste nel curare i pazienti” [10]. Fino al XX secolo è stato la figura più influente della medicina occidentale e forse della cultura occidentale” [10].

 

Galeno, Sulla sciatica, la gotta e l’artrite

L’artrite comprende condizioni quali la sciatica e la gotta [12]. La sciatica si riferisce all’artrite che colpisce le articolazioni collegate all’anca, mentre la gotta descrive l’artrite al piede. La gotta, quindi, inizia tipicamente in una singola articolazione e si diffonde progressivamente ad altre, diventando infine cronica. Queste tre condizioni hanno in comune l’accumulo eccessivo di liquido nell’articolazione colpita. Questo liquido in eccesso trabocca e infiltra i nervi circostanti, provocando dolore. Il liquido che fuoriesce può essere sangue o più comunemente flemma, o anche una combinazione di flemma, bile e sangue. Per essere più precisi, si può dire che nell’artrite l’umore prevalente non è tipicamente flemmatico, ma piuttosto quello noto come crudo. Questo umore denso, simile al muco, quando rimane nelle articolazioni per periodi lunghi, non solo diventa più denso ma anche più viscoso. Da qui nascono le cosiddette concrezioni [tofi], che una volta formatesi non danno più speranza di riportare l’articolazione alle condizioni originarie.

È evidente che le differenze tra le diverse affezioni causate da umori diversi possono essere individuate attraverso il colore, i sintomi e gli effetti dei farmaci somministrati, la risposta al caldo e al freddo. Pertanto, la descrizione e la diagnosi del colore in rapporto all’umore sono ampiamente conosciute e comprese. Anche se non tutti sperimentano i sintomi in prima persona, non è difficile impararli. Per esempio, il sangue bilioso produce nel paziente una sensazione di calore intenso, che peggiora con l’applicazione di calore e si allevia con il freddo.

Per identificare l’umore che affligge il paziente, si devono prendere in considerazione la dieta, le attività fisiche, l’attitudine verso i bagni, la quantità e la qualità degli esercizi e degli alimenti, la stagione, il clima, l’età e le condizioni fisiche generali. Questi fattori, così come le varie facoltà del corpo, possono aiutare nella diagnosi.

Per trattare la malattia rimuovendo l’umore specifico che la causa, per le persone pletoriche si ricorre al salasso, seguito dalla purgazione. Successivamente, vengono somministrati farmaci appropriati in un ordine e in un tempo specifici per contrastare il flusso eccessivo degli umori. Tuttavia, occorre prestare attenzione quando si tratta l’articolazione dell’anca, poiché è profonda e la fuoriuscita forzata del sangue può influenzare i vasi e i muscoli vicini. Inizialmente, per il dolore all’anca, sono necessari farmaci lenitivi che non raffreddano né riscaldano eccessivamente, poiché potrebbero esacerbare le secrezioni.

Sebbene l’attenzione non sia rivolta a cataplasmi o bagni, ma alla preparazione di farmaci, è importante menzionare il trattamento dell’articolazione dell’anca. Nei casi di sciatica, il trattamento spesso prevede l’incisione delle vene al polpaccio o alle caviglie. Tuttavia, nei casi in cui sono stati utilizzati farmaci forti senza evacuare tutto il corpo, l’umore accumulato può diventare denso e viscoso a causa del calore e della secchezza dei farmaci acidi, causando un aumento del dolore. Pertanto, è fondamentale iniziare con l’evacuazione di tutto il corpo, partendo da un prelievo di sangue dal gomito. Il vomito è particolarmente utile nel trattamento della sciatica e all’inizio si possono anche usare emetici moderati.

Per coloro che hanno sofferto di un’ostruzione impropria dei liquidi causata da farmaci acidi difficili da sciogliere, i clisteri e le infusioni potenti, come la coloquintide, possono essere più efficaci. Tenendo conto di queste considerazioni, i farmaci vengono prescritti seguendo i metodi tramandati dagli antichi medici. Gli scritti di Andromaco sulle medicine topiche, in particolare sui cataplasmi emollienti (malagma), sono un ottimo punto di partenza, in grado di dare sollievo a patologie croniche come la sciatica [12].

 

Preparazioni trascritte verbatim da Andromaco per i pazienti con gotta nei trattati sui farmaci topici

Semi di ruta selvatica (Ruta graveolens L.), silfio (pianta scomparsa), alloro (Laurus nobilis L.), salnitro, abrotano (Artemia abrotanum L.), coloquintide (Citrullus colocynthis L.), cardamomo (Elettaria cardamomum L.), ammi (Ammi visnaga L.), l’ottava parte di una mina (436 g.) di ruta verde (Ruta graveolens L.). Si aggiungono una presa di trebentina, resina, e la stessa quantità di cera e grasso di toro, di solfato di rame, di ammoniaca, di gomma di panace (Heracleum Sphondylium L.), di zolfo naturale [12].

L’efficacia e le proprietà riscaldanti dei farmaci citati sono ben documentate e non richiedono ulteriori verifiche recenti. I semi di ruta selvatica, il silfio, le bacche di alloro, la schiuma di salnitro, l’abrotano, la coloquintide, il cardamomo, l’ammi, la ruta verde e lo zolfo naturale possiedono tutti forti proprietà riscaldanti e sono in grado di drenare gli umori cattivi dal profondo dell’articolazione dell’anca. Il cataplasma contenente questi ingredienti è composto da pece, trementina, resina, cera e grasso. I fumi di ammonio e il galbano non solo contribuiscono alla composizione, ma hanno anche proprietà emollienti e ammorbidenti. La gomma panace è di natura simile, ma con facoltà più potenti.  

 

Un altro rimedio di Andromaco con lo stesso effetto

Andromaco [12] fornisce un altro preparato per la sciatica, che comprende cera, trementina, ammoniaca, propoli, galbano (Ferula galbaniflua Boiss. & Buhse), bdellium (Commiphora mukul Engl.), zafferano (Crocus sativu L.), gomma di panace (Heracleum Sphondylium L.), schiuma di carbonato di sodio e olio di iris pressata (Iris florentina L.).

 

Tra i cataplasmi emollienti un rimedio per il dolore all’anca trascritto da Andromaco da Heras di Cappadocia

“Tre emine di pece liquida, o due e mezzo, cera, resina di pino, solfiti per il vino, ciascuno una libbra, sei once di nitrato di potassio, un quarto della pianta parassita pedicularis (Pedicularis sylvatica L.), un quarto di piretro, due quarti di feccia di vino bruciato, due emine di cardamomo (Elettaria cardamomum L.), un quarto di galbano (Ferula gummosa Boiss). I liquidi vengono aggiunti alla componente secca, come scrive Heras alla fine del suo libro. Si aggiungono non in una presa, o in due e mezzo, ma esattamente in quantità di tre emine”. Il titolo è quello che ha dato lui stesso.

 

Un rimedio di Protas Pelusiota per il dolore dell’anca, della testa e per tutti i dolori cronici

Composto da cera (24 dracme), sette dracme di fumi di ammonio, sette dracme di trebentina, otto dracme di succo di thapsia (Thapsia garganica L.) e 1 ciato (1 tazza, 0,046 l) di olio [12].

 

Dicussione

Questo studio evidenzia il ruolo centrale di Galeno nella comprensione storica della gotta, a cavallo tra l’epoca del Corpus Hippocraticum e il Rinascimento. Il trattato di Galeno sulla gotta dimostra una profonda comprensione della patogenesi della malattia, della sintomatologia, del decorso clinico, della diagnosi differenziale, delle capacità terapeutiche e della prognosi. La gotta inizia in un’articolazione e poi, progressivamente, si diffonde ad altre articolazioni diventando cronica. Secondo Galeno, la gotta è dovuta a un eccesso di liquidi che si infiltra nei nervi e provoca dolore. Il liquido che trabocca può essere sangue, flemma o una miscela di sangue bile e flemma. L’umore prevalente è grezzo, mucoso e denso e, risiedendo nell’articolazione, diventa sempre più spesso e causa concrezioni [tofi]. Quando compaiono i tofi, la malattia non può essere curata.

La natura dell’umore infiltrante può essere diagnosticata attraverso il colore dell’articolazione, i sintomi, gli effetti del caldo e del freddo, gli effetti dei farmaci e informazioni specifiche su età, dieta, quantità e qualità dell’esercizio fisico e abitudini di balneazione.

Per Galeno, il salasso è essenziale per i pazienti pletorici e deve essere attuato tempestivamente. Convinto sostenitore della procedura, egli prelevava grandi quantità di sangue, potenzialmente durante la notte, finché il paziente non sveniva. Il salasso, che può essere ripetuto, si esegue incidendo al gomito.  Possono essere necessari anche clisteri e/o emetici per evacuare l’umore. Gli impiastri non hanno solo un ruolo nell’evacuazione degli umori ma possono avere proprietà emollienti e ammorbidenti.

Galeno inizia con due ricette mediche del farmacologo Andromaco il Vecchio (e probabilmente del suo omonimo figlio), medico di Nerone nel secolo precedente, seguite da un’altra ricetta di Andromaco derivata da Eras di Cappadocia, anche lui farmacologo del secolo precedente molto apprezzato da Galeno, autore di Narthex, un trattato di rimedi medici.

La ricetta successiva proviene da Protas di Seleucio in Egitto, un uomo che è menzionato nella “litania dei nomi di alcuni autori o fornitori di farmaci elencati da Galeno” di Vivian Nutton [13] che comprende 15 uomini e una donna (Aquilia Secundilla).

Di grande interesse sono i pazienti gottosi descritti da Galeno: il trattato Sulle azioni dei farmaci semplici riferisce di un vecchio con artrite cronica e concrezioni calcaree (tofi) che bussò alla sua porta per un aiuto immediato. Galeno, che probabilmente stava discutendo con i suoi familiari sull’uso del formaggio rancido che si era accumulato in cucina, prese immediatamente un pezzo di quel formaggio rancido e lo pestò in un mortaio insieme a un pezzo di coscia di maiale sottaceto e preparò un cerato che fu messo sulla parte interessata. Il gesso aprì il tofo rendendo superflua l’incisione [10]. Galeno riferisce anche di un altro paziente con una forma più lieve di gotta, un paziente che poteva camminare, a cui un ciarlatano di strada aveva offerto una cura. Galeno sfidò il ciarlatano a guarire il paziente.  La cura non fu efficace, come si legge nel Simp. Med 1.29 11.432-33K, come ci spiega Susan P. Mattern [10].

Sebbene Galeno considerasse Ippocrate un medico infallibile e lo abbia citato 2500 volte [10], egli non giurava sull’aforisma ippocratico relativamente all’assenza di gotta negli eunuchi. Sapeva per esperienza che all’epoca di Ippocrate l’alimentazione era più adeguata e non si beveva mai vino a colazione o anche prima, per cui gli eunuchi non diventavano gottosi. Al contrario, per gli eunuchi dell’epoca di Galeno, la gotta diventava una possibilità a causa della inadeguata alimentazione e dell’uso di vini forti bevuti anche prima della colazione. Galeno ha anche sottolineato che molti pazienti affetti da gotta avevano padri o nonni affetti dalla stessa malattia, indicando così una condizione ereditaria. Un lavoro recentissimo ha identificato otto casi clinici di Galeno con malattie infiammatorie muscolo-scheletriche , selezionati  da una lista di 358 casi [14], alcuni dei quali affetti da gotta. La gotta è la più antica forma di artrite infiammatoria dell’umanità, le cui radici risalgono al 2640 a.C. [1–7]. È conosciuta come “la malattia con impossibilità a camminare” (Ippocrate), per la quale protezione era assicurata a Roma dalla dea Artemide Podagra. La sua ereditarietà fu riconosciuta da Galeno, come mostrato prima, e da Areteo (c150-200 d.C.) nel trattato Sulle cause delle malattie acute e croniche. Sorano di Efeso (floruit 98-138 d.C.) descrisse i tofi, che furono ampiamente discussi dal medico bizantino Alessandro di Tralles (525-605 d.C.), il quale illustrò le virtù dello zafferano dei prati (Crocus  sativus L.) Inoltre, è nota al grande pubblico come “malattia dei ricchi”, “malattia dei patrizi”, “malattia dell’abbondanza”, “malattia dei signori e signora delle malattie”, “malattia del benessere”, “malattia che conferisce nobiltà”, “malattia che aumenta lo status sociale di chi ne è affetto”, “malattia della società occidentale” e anche “malattia degli stili di vita”, “malattia non più patrizia” e “malattia che conferisce distinzione” [15] che per l’appunto discrimina per classe e cultura.
La gotta è probabilmente la prima malattia non trasmissibile conosciuta che può essere discussa in termini di “Teoria della transizione epidemiologica” di Omran [16, 17]. Omran ha analizzato i modelli di cambiamento della distribuzione dell’età della popolazione in relazione ai cambiamenti della mortalità, della fertilità, dell’aspettativa di vita e delle cause di morte. La teoria è stata aggiornata di frequente, prendendo in considerazione la povertà insieme al reddito e all’istruzione. Questo ne ha ampliato l’applicabilità, rendendola utile a interpretare, ad esempio, l’elevata prevalenza storica della gotta tra i papi rispetto alla bassa, ma in progressivo aumento, prevalenza nella popolazione generale. La gotta dovrebbe essere discussa in termini di stili di vita, reddito e istruzione. In generale, le persone ricche e istruite, una volta informate del rischio, tendono ad adeguare il proprio stile di vita; al contrario, le persone con basso reddito e scarsa istruzione sono meno propense a farlo. Chi non comprende i fattori di rischio va incontro a una maggiore morbilità e mortalità, mentre l’accesso all’istruzione rappresenta un importante fattore protettivo [18].
I concetti sopra esposti sono stati recentemente applicati alla gotta nei pontefici romani ed è stato dimostrato che i papi che hanno regnato prima del 1914 avevano un’alta prevalenza di gotta a causa degli stili di vita che la provocavano. Questi stili di vita sono stati successivamente corretti dalla conoscenza e dall’educazione, e la gotta è scomparsa dalle malattie papali dal 1914. Al contrario, le persone con un’alimentazione inadeguata, prevalentemente appartenenti a fasce a basso reddito, non erano a rischio di sviluppare la malattia. La loro dieta frugale, le condizioni lavorative e gli spostamenti quotidiani contribuivano a proteggerli dalla gotta [19–22].
A Roma, all’epoca di Galeno, l’aspettativa di vita alla nascita era compresa tra i 20 e i 33 anni [23], e nei quartieri più poveri era di circa 20 anni; pertanto, la gotta era un problema soprattutto per gli anziani aristocratici. Tuttavia, alcuni casi di gotta erano probabilmente legati a un’elevata concentrazione di piombo nell’acqua a causa del piombo utilizzato per le condutture idriche, i serbatoi e gli utensili. Alcuni studi dimostrano che il contenuto di piombo negli scheletri aumentò significativamente nel periodo 200 BCE-200 CE [24].

 

Conclusione

Galeno fissò delle linee guida praticabili per la gotta da utilizzare al letto del malato. Ciò fu possibile grazie al suo essere “pensatore”, “osservatore”, “buon medico”, “guaritore”, “dietologo” e ancor più “farmacologo che andava oltre l’empirismo” [11]. I pazienti gottosi offrivano a Galeno l’opportunità di esercitare appieno le sue capacità diagnostiche, terapeutiche e prognostiche. Ciò avveniva attraverso la comunicazione con il paziente e l’osservazione meticolosa durante le frequenti visite, che a volte avvenivano più volte al giorno. Queste interazioni rappresentavano per Galeno anche un’occasione per criticare i medici mediocri e i ciarlatani, e per mostrare la sua superiore competenza e ingegnosità, come dimostrano i due casi illustrati in precedenza [10].

 

Riconoscimenti

Ringraziamo la Dott.ssa Rosaria Di Martino, Responsabile Centro Servizio del Sistema Bibliotecario di Ateneo Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli e il Coordinatore Biblioteche di Ateneo, per la qualificata entusiasta e competente assistenza nelle ricerche bibliografiche.Ringraziamenti sono anche dovuti al Professore Joseph Sepe per l’editing della versione inglese del manoscritto.

 

Bibliografia

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The use of Water for the treatment of Kidney Disorders

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Athanasios A. Diamandopoulos

Diamandopoulos Athanasios

Corresponding Author:
Prof. Diamandopoulos Athanasios
Hon Professor EKPA,
Louros Foundation for the History of Medicine, Athens
E-mail address: 1453295@gmail.com
Tel +00 302610641364 Mobile phone+00306974026198

 

Abstract

The treatment of end stage renal failure is always based on the use of water. Both the artificial kidney machine and peritoneal dialysis use a huge amount of water, either in its pure condition (the RDT) or as the main ingredient in PD solutions. As these modalities are rather modern for an article on the history of the topic, we will skip them and proceed to the discussion of more ancient methods, correlating them with more recent times. Recent for us means from the 9th century onwards. The structure of this article was inspired by the Polka dance, originally a Czech dance and a genre of dance and music familiar throughout Europe and the Americas. It is still practiced in many countries and widely in Poland.
In this paper we present extracts from the works of Plato, Hippocrates, Aristophanes, Galen, Pliny the Elder, Paulus Aegineta, Rufus, Alexander, Avicenna with their views on mineral waters in general and their application on renal diseases. Gout and lithiasis figure prominently and were the more prominent indications for that mode of treatment. We followed the evolution of their ideas in time and compared them with the current use of hydrotherapy in various Spas with emphasis on the ones from Central and Eastern Europe.
We conclude that the popularity of hydrotherapy for treating kidney disorders was alternatively increasing and decreasing over centuries, resembling the Back and Forth steps of Polka

Keywords: Hydrotherapy, mineral waters, lithiasis, gout, Galen, Avicenna

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Introduction

The treatment of end stage renal failure is always based on the use of water. Both the artificial kidney machine and peritoneal dialysis use a huge amount of water, either in its pure condition (the RDT) or as the main ingredient in PD solutions. As these modalities are rather modern for an article on the history of the topic, we will skip them and proceed to the discussion of more ancient methods, correlating them with more recent times. Recent for us means from the 9th century onwards. The structure of this article was inspired by the Polka dance, originally a Czech dance and a genre of dance and music familiar throughout Europe and the Americas. It is still practiced in many countries and widely in Poland. Thus, let us consider this structure of the lecture as a tribute to our host country. Polka can be very bouncy and upbeat. Try going Back in the Past and Going Forth in squares, and Front and again. Similarly, we will present various practices and theories about the use of baths for renal ailments back in the past, we will follow their abandonment and then will we witness going forth to their revival.

Discussion

The article starts the discussion with a general view on the therapeutic properties of baths.

Back in the past:

As the use of water treatments combines mythical, religious, medical and social characteristics, it has been a point of discussion since antiquity. We read in Plato’s Cratylus that: “(…) and should be accepted one name only for the god (Apollo) being the god of music, or arching, oracles and of medicine (…) [as] the same tools are used by doctors and oracles like baths and sprinkling with water, as there is a common goal: A person’s soul and body purification” (1).

 

Going forth, the revival:

Today, ritual purification through water can be found in the religious ceremonies of Jews, Muslims, Christians, Buddhists, and Hindus. These ceremonies reflect the ancient belief in the healing and purifying properties of water. With time, various qualities of natural waters were considered, or advertised, as beneficial for health.

 

Back in the past:

Plutarch (1st cent. AD): “Which pain, which abstinence, which drug did solve any disease as quickly as a bath taken timely?” (2) Galen (1st/2nd cent. AD): “When there is an increase of impurities the best purgation is via phlebotomy, then baths and fasting (3) and when these are neglected many ailments appear”. (4) And further on: “Who doesn’t remember his (Kointos’) scorn of warm and cold and dry and wet baths, now he announces names of baths without which no treatment is achieved” (5). Rufus of Ephesus (1st/2nd cent. AD) repeats the above: “(…) if the patients suffer by an abundance of bad humours, they benefit from (…) warm baths (6).

Natural springs had been classified according to their physical properties. Hippocrates had already commented that: “The next worst will be those whose springs are from rocks–for they must be hard–or from earth where there are hot waters, or iron is to be found, or copper, or silver, or gold, or sulphur, or alum, or bitumen, or soda” (7). A more detailed classification was made by Pliny the Elder (1st cent. AD) in his famous Natural History. He himself was a fervent advocate for bathing as his nephew Pliny the Younger states “In the country, the only time he took from his work was for his bath, and by bath I mean his actual immersion, for while he was being rubbed down and dried he had a book read to him or dictated note” (8). Also Paulus Aegineta (7th cent. AD) elaborated on the topic (9). According to Galen, natural waters could also be classified in accordance to their temperature: “The so-called natural springs in some places have a pleasant temperature; in others these are boiling or lukewarm, while the cold ones are everywhere” (4).

 

Going forth, the revival:

Similarly, nowadays a variety of natural waters is widely advertised as good for health, as we can see from extracts of various pamphlets for spas in Central and Eastern Europe:

  1. The Yeisk resort, on the coast of the Azov Sea, is famous for its healing waters containing hydrogen sulphide (…). The main therapeutic factors of the resort are the unique and rare in the content of iron, mineral waters surpassing in some characteristics all known springs in the world (10).
  2. Carbonaceous: Naturally carbonated waters. Stimulate the appetite and digestion when drunk, increase the digestive secretions of the stomach, pancreas and intestines (11).
  3. Sulphur-containing water reduces gastric secretion, helps digestion, and treats lazy bowels. Less mineralized waters are used for treating calculus (kidney stones) and urinary tract infections (12).
    Apart of the variations of waters, baths and bathing always took place in beautiful scenic landscapes and in buildings with works of art.

 

Back in the past: 

Romans took this to the extreme, building huge imperial bath complexes full of mosaics, statues, paintings and other luxuries. In many ways, these were similar to community centers. Because the bathing process took so long, conversation was necessary. Many Romans would use the baths as a place to invite their friends to dinner parties, and many politicians would go to the baths to convince fellow Romans to join their causes. The thermae had many attributes in addition to the baths. There were libraries, rooms for poetry readings, and places to buy and eat food. The modern equivalent would be a combination of a library, art gallery, mall, restaurant, gym, and spa (13). Baths were a site for important sculptures; among the well-known pieces recovered from the Baths of Caracalla are the Farnese Bull and Farnese Hercules and the larger-than-life early 3rd century patriotic figures somewhat reminiscent of Soviet Socialist realism works (now in the Museo di Capodimonte, Naples). There were also famous artistic works in the baths of Constantinople (14, 15). Later, Avicenna in his Canon of Medicine in the 10th century elaborated on: The bath-rooms: Temperature of air in different rooms (temperate, warm, hot, and cool); mural decorations (16).

 

Going forth, the revival:

The use of public baths declined during the Middle Ages, partially revived in the 16th century and reached its peak in the 19th. To limit the search only to France, we quote six novels from Philip Albou’s article on “Taking waters in the French literature” (17). Namely, 1. Michel de Montaigne (1533 – 1592) who compares the particular manners of taking water in France, Germany and Italy in 16th century. 2. Gui Patin (1602 – 1672), the famous Senior of the Faculty of Medicine of Paris, declared to be very perplexed as to the effectiveness of water, going on to declare: “the waters make more cuckolds than they do cure patients!”; 3. The account of Madame de Sévigné (1626 – 1696), from her famous Letters, on taking waters in Vichy in 1676; 4. Thermal treatment (without effect…) of the extinction of voice of Nicolas Boileau (1636 – 1711) at Bourbon-l’Archambault in 1687; 5. The portrait of Irene (alias Madame de Montespan) found in the “Caractères” of Jean de la Buyère’s (1645 – 1696); and finally, 6. An extract of the novel Mont-Oriol by Guy de Maupassant where he evokes the cynical and financial aspects of the creation of a thermal place in the centre of France during the 19th century. The latter, though cynical, explains in part the frenzy of building huge hotels and other buildings in that era to accommodate the well-off’s desire for cure and recreation. Focusing on the subject of this article, we notice an echo of the bath decorations of the past in the modern trend of the last two decades, as more designers and operators recognize the healing benefits of positive distractions, natural views, and daylight within their care environments (18).
Having dealt in brief as an introduction with the general ideas of the benefits of bathing both in the past and in modern times, we will focus now on our central theme that is the use of waters for kidney problems.

 

Back in the past:

Hippocrates (5th cent. BC): The very cold water minimizes and eliminates the tumours and pain of gouty attacks. (19) He also commented on the impact of the quality of drinking water on stone formation: “Men become affected with the stone, and are seized with diseases of the kidneys, strangury, sciatica, and become ruptured, when they drink all sorts of waters, and those from great rivers into which other rivulets run, or from a lake into which many streams of all sorts flow” (5) Galen: For renal diseases you should consume a light diet and very frequent baths. Because drinking too much water is contraindicated in renal disease while purification via the skin is desirable (20). Plutarch refers to the gouty attack of Sulla, the Roman general, who according to Strabo hurried himself to the medicinal waters of the Aedipsos Baths, at the island of Euboea in Central Greece (21). Paul of Aegina (5th cent. AD): “(…) for retention of urine: add a fifth part of heated oil to the water. Such a bath is highly anodyne” (9). Alexander warns on the over-prescription of hot or cold baths for treating renal problems and suggests moderation (22). Hydrotherapy in Byzantium was a strong therapeutic agent for many ailments, including acute nephritis and attacks of gout (23). Avicenna (10th cent. AD): “(…) On the presentations of the urinary stone. Know that when the stone enlarges in the kidney it hinders the urine, causes intolerable pain, and may lead to mental confusion from pain. Each occasion of the pain is called an episode (the pain is intermittent). During the episode of pain the patient should sit in a tub of warm water in which the leaves of cabbage…” (24).

Generally, in antiquity methods for alleviation of pain from kidney stones consisted of (…) baths and warm clysters that were sometimes medicated (25). Hence, even the comic play writer of the 5th cent BC Aristophanes has Dionysus suffer from kidney pains, because of overtiredness, to beg Zeus to permit him to run to the public bath for relief (26).

 

Going forth, the revival:

In The Principles and Practice of Medicine, William Osler (1849–1919) commented on the topic: “Many patients find benefit from a stay at Saratoga, Bedford, Poland or other mineral springs in this country, or at Vichy or Ems in Europe” (27). In Central and Eastern Europe today, bath treatments for kidney diseases flourish. We present indicatively a few such places:

1) Czech Spas – Treatment of kidney and urinary tract diseases has a long tradition in Marienbad with the use of the god-given effects of natural carbon dioxide. The curative springs, in particular, the hypotonic mineral waters in the drinking cure, are the foundation of therapies for urologic and kidney illnesses in children, adolescents, men and women. Due to the cooperation with the dialysis centre Fresenius in Marienbad, it is possible with advance arrangements, to treat patients requiring a dialysis program (sic!). A fine example of the combination between alternative and high tech treatments based on commercial goals (28).
Czech Spas.

2) The Royal Spa hotel in Mariánské Lázně specialises in kidney and urinary tract treatment. Natural mineral carbon dioxide treatment in the form of both water and dry baths helps the vascular system widen and become more flexible. Carbon dioxide, which is absorbed through the body surface, stimulates receptors of even the tiniest capillaries in our body. It is also suitable for curing cysts, kidney stones and sand (lithiasis) or kidney hypofunction in connection with other chronic diseases (29).

3) In the Carpathian Basin in Central Europe, where Hungary is located, the crust of the earth is very thin, so these waters right from the core of the earth rise to the surface very easily. There are more than 200 thermal spas (…) used to cure kidney diseases. Most Hungarian spa resorts use their hot springs complimentary to regular medicinal methods in many type of diseases and conditions like skin diseases, (…) kidney diseases, neurological problems, etc. depending on the composition of their waters. In Hungary, spa treatments are covered by the Hungarian medical insurance plan and regularly prescribed by Hungarian doctors as part of natural rehabilitation protocols (30).

4) There are more than 1300 mineral sources in Slovakia, used as curative waters for (….) renal diseases. There are 21 thermal spas built on these mineral springs, usually divided in three groups according to type: Balneological spas, Climatic spas, mixed spas. The main focus of the “cure” is often drinking water from the spring (it usually tastes like medicine), but all of the spas listed also offer soothing soaks, medicinal massages!) and other restorative therapies, as well as swimming and other recreational opportunities in beautiful natural settings (31).

5) The oldest balneological centres in Russia are the resorts of Caucasian Mineral Waters. The waters in Zheleznovodsk at Stavropol Krai can heal the digestive system, the pancreas, and kidneys. (11) In the same area, the Mashuk Aqua-Therm hosts the only monument in the world commemorating enemas, unveiled in June 2008 (Figure 1). The 770-pound bronze statue stands nearly five feet tall and was created by a local regional artist named Svetlana Avakova. The use of enemas for treating uraemia has been well established since antiquity.

6) Treatment descriptions – Pühajärve Spa & Holiday Resort (…) for heart diseases, high blood pressure and kidney diseases. The discovery of the mineral springs in 1876 marked the beginning of the history of Rymanow-Zdroj. It specializes in the treatment of children with kidney diseases (32).
The main ways in which baths are useful in treating renal failure were perspiration and toxic substance elimination via the skin, which acted as a kind of dialysis membrane.

 

Back in the past:

Hippocrates: “We should then abstain from the cathartic methods performed from below (that is, diuretic drugs and enemas). The best of all though is to provoke diuresis and perspiration and get the patient walking” (33).

Aristotle (4th cen. BC): “And soon this (alien substance) is separated and discharged. And the latter when is discharged from below is called urine whereas when it is eliminated through the skin is called perspiration. Both are saline for the same reason” (34).

Rufus: “because it is good for them to be able to perspire if diuresis stops. The best of all is a steam bath in a small vat with the head coming out from the top, so that, while the rest of the body is being heated, one can breathe cool air” (35).

 

Going forth, the revival:

A Clinical/Historical paper we wrote tried to explain the beneficial role of perspiration in renal failure: “(…) Each human kidney has approximately 1.2 million nephrons. In other words, humans have as many nephrons as sweat-glands (…). The role of the skin as an excretory organ is also demonstrated by the fact that the sweat glands as well as the kidneys have receptors for aldosterone and ADH (…). We found a difference of 16 mg/dl in average blood urea between winter and summer months (mean winter urea 182 mg/dl, mean summer urea 166 mg/dl). These differences were statistically very significant (p<10-27). There was no significant difference in patient body weight between winter and summer months” (36). The following articles back our thesis:

Sauna baths in the treatment of chronic renal failure. 

Snyder D, Merrill JP, Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1966; 12:188-92.

Sweating treatment for chronic renal failure. 

Lacher JW, Schrier RW. Nephron. 1978; 21(5): 255-9. “This removal of urea, water and salt suggests that sweating could be used to treat uraemia in conjunction with charcoal hemoperfusion”;

Stimulated sweating in chronic renal failure

Man in ‘t Veld AJ, van Maanen JH, Schicht IM. Br Med J. 1978 Jul 15; 2(6131): 172-3. “With hot baths and/or saunas the urea and creatinine in RDT patient falls”

Hot bath for the treatment of chronic renal failure

Ting Ye, Weiping Tu & Gaosi Xu, Ren Fail. 2014 Feb; 36 (1):126-30: “(…) Therefore, it offers an adjuvant alternative renal replacement method”.

Local application of footbaths for gout has been also suggested.

Back in the past:

Rhazes (9th cent. AD) stated that: “Two factors are involved in gout management via application of water to the feet; the temperature of the water and the time of application. Some patients with gout are advised to use extremely cold water during acute episodes, while others need to apply tepid or hot water (37).

Going forth, the revival:

Claridge in the 19th cent wrote: “A king’s councilor had suffered for six years with the gout (…) repeated cold foot-baths, after some days, caused the inflammation and redness to disappear (38). The method has a modern interpretation: In Foot Bath Therapy, warm water can promote blood circulation, and blood flow after a footbath can increase to 10~18 times above normal, which can improve patient metabolism and Qi-blood circulation. Besides, Foot Bath Therapy can improve the skin functions of mucosa absorption and skin penetration, which can promote the medicine ingredients to be absorbed into the blood (39). Basically, hot therapy is applied when there is no inflammation while cold therapy where there is inflammation/swelling. Contrast Hydrotherapy (CH) has been used for treating and preventing gout besides daily hydration.
The most exotic treatment is via magnetized water. Its ancestor was mesmerism. Practitioners were often known as magnetizers, rather than mesmerists. For about 75 years from its beginnings in 1779, it was an important specialty in medicine, and continued to have some influence for about another 50 years. Hundreds of books were written on the subject between 1766 and 1925. Today it is almost entirely forgotten. Magnetism dressed up as magnetized water, is the new frenzy for treating kidney ailments: In a 19th cent Commentary on Avicenna’s Canon, there is an implication of the impact of the radiation of the soil over the medicinal waters: “His statement contains an important truth. Certain spas and health- resorts (Carlsbad, Bath, Droitwich, Baden, Bourbonne-les-Bams, Is ancy Wiesbaden) owe their virtue not merely to the chemical composition of the water which is taken by the patients, but also to the locality itself. The radiations which pass outwards at those parts of the earth produce a beneficent influence upon them as they walk over the ground” (17). In a more recent article on the efficacy of naturally magnetized water on kidney function, we read: “(…) a daily regimen of 16 ounces of naturally magnetized water was shown to be significant in lowering urine pH, and promoting excretion of acids and toxic mineral salts suggesting an increased ability of the kidneys to remove toxic wastes from the body …” (40). In another similar article: “They had their patients drink bi-polar (treated with both North and South poles) magnetized water. This simple treatment was very effective in breaking up kidney and gall bladder stones into small enough particles to be passed through urine without any pain or danger to the patient (41).

 

Conclusions

Ancient and medieval practices on the use of water are reincarnated today in the more general urge for alternative, traditional, mythical treatments. They are those who look and make steps Back in the Past  to follow them, there are those who sternly stand for the technological approach turning their back to the past Moving Forwards. Nevertheless, both groups in their contrary movements meet harmoniously in the middle like groups dancing the famous Polka dance Podhale (Figure 2).

 

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