La gestione della emodialisi nel paziente anziano

Introduzione

Negli ultimi decenni l’incidenza della malattia renale cronica è in progressivo aumento per l’effetto combinato dell’invecchiamento progressivo della popolazione generale e per la più alta prevalenza delle principali patologie che determinano un danno renale, ovvero diabete mellito, ipertensione arteriosa, patologie cardiovascolari, senza dimenticare il sovrappeso e l’obesità (1). Come negli altri paesi occidentali (2), anche in Italia, come documentato dal RIDT (3), Registro Italiano di Dialisi e Trapianto, la classe di età che mostra la più alta incidenza di accesso al trattamento sostitutivo è quella dei soggetti con più di 65 anni, un’età quindi chiaramente geriatrica.  Questo fenomeno è stato amplificato dalla migliore sopravvivenza dei soggetti in dialisi e dalle relativamente poche possibilità di accedere al trapianto, ma anche da una accettazione più ampia dei soggetti anziani ed altamente comorbidi alla terapia sostitutiva, forse a volte anche clinicamente poco giudiziosa se non indiscriminata (4), il che, inevitabilmente, ha fatto registrare un elevato tasso di mortalità in questa fascia di popolazione (5, 6, 7). Date queste premesse, è facile evincere come la gestione del paziente geriatrico con malattia renale cronica avanzata e/o in terapia sostitutiva dialitica sia stata ampiamente dibattuta nella comunità nefrologica (8, 9), sino ad arrivare negli anni più recenti a conclusioni condivise dalle principali società scientifiche (10).  Si tenga altresì presente che per i soggetti in terapia sostitutiva il nefrologo assume quasi sempre anche il ruolo di medico di medicina generale, senza peraltro specifiche competenze: difatti egli è chiamato, in questa fascia di età, a gestire condizioni quali il rischio di cadute, la fragilità, il decadimento cognitivo, la depressione, l’incontinenza urinaria, la terapia polifarmacologica e così via.  Ne deriva quindi la necessità che i nefrologi acquisiscano almeno le basi della competenza geriatrica, in particolare riguardo alla valutazione multidimensionale e alla qualità di vita (11–13). Non da ultimo, l’avvento della nefrologia geriatrica ha fatto scaturire alcuni dilemmi etici, i più rilevanti possono essere così enucleati:

1. Chi decide di non iniziare un trattamento salvavita come quello dialitico?
2. Quale paziente è così anziano da non poter accedere al trattamento sostitutivo?
3. Come deve gestire l’equipe dialitica il soggetto che vuole interrompere il trattamento?   

Oggi la letteratura ci indica alcune tracce fondamentali per poter gestire con la necessaria competenza e sempre aprendoci all’ascolto del paziente queste situazioni (10). In primo luogo va chiarito che al paziente vanno offerte tutte le modalità di trattamento disponibili, ovvero quelle sostitutive, emodialisi e dialisi peritoneale nonchè il trapianto, ove realizzabile: tutte queste opzioni vanno illustrate chiaramente discutendone pro e contro al paziente e ai suoi familiari per favorire una scelta individuale consapevole in base alle tecnologie disponibili, l’organizzazione socio-assistenziale, l’organizzazione familiare (14).  Va però anche illustrata la possibilità dell’opzione “conservativa” (15), che può a volte meglio corrispondere ai reali bisogni del paziente.

 

Il concetto di fragilità e l’approccio basato sul paziente

La fragilità è intesa come maggiore vulnerabilità dell’individuo agli stress e, quindi, rappresenta una situazione complessa, associata a numerose condizioni (Tabella 1), che predispone a esiti negativi e possiede connotati specifici che la diversificano dalla disabilità e dalla comorbidità con le quali, tuttavia, presenta alcune sovrapposizioni. Fragilità, disabilità e comorbidità sono correlate tra di loro, in quanto fragilità e comorbidità determinano la disabilità la quale, a sua volta, è causa di fragilità e peggiora la comorbidità; d’altro canto la fragilità è un fattore di progressione delle patologie croniche.

Secondo il modello sviluppato da Linda Fried, nel determinare la fragilità hanno un ruolo centrale sarcopenia e malnutrizione, che condurrebbero a ridotta produzione di energia e quindi condizionerebbero negativamente attività fondamentali quali camminare o mantenere l’equilibrio; entrambi queste condizioni si ritrovano con elevata incidenza nei pazienti anziani avviati alla terapia dialitica, che quindi a buon diritto possono essere definiti “fragili”.

È quindi evidente che abbiamo bisogno di nuovi strumenti in grado di misurare la fragilità, strumenti che includano oltre ai domini clinici abituali, anche fattori funzionali, quali la qualità della vita e capacità funzionali generali e strumentali, e che prevedano il coinvolgimento di equipe multidisciplinari. Questi strumenti consentono una piena definizione delle problematiche mediche, funzionali e psicosociali (16). Tra i vari indici proposti, grande attenzione ha ricevuto il così detto Indice Prognostico Multidimensionale (MPI), testato in diversi setting assistenziali, ed anche nella CKD in fase dialitica e non (17–19). Nella pratica clinica l’MPI (liberamente scaricabile anche per le applicazioni su iPhone e iPAD (20)) può rivelarsi determinante nel discriminare tra pazienti ad alto o basso rischio, così che possano essere pianificati interventi specifici per i due gruppi di soggetti. Questa possibilità è fondamentale per identificare i soggetti anziani a basso rischio che possono giovarsi di programmi di screening o di prevenzione, dai quali sarebbero altrimenti esclusi solo in base all’età.  D’altro canto, lo stesso indice consente di identificare i soggetti ad alto rischio nei quali è più indicato un programma di cure domiciliari o palliative. Nella nostra esperienza l’MPI può essere usato agevolmente per stratificare I soggetti in dialisi cronica in varie categorie di rischio (19). È interessante notare che non solo la valutazione globale del test mostrava un rischio maggiore, ma tutti i domini esaminati, ADL, iADL, MNA, Exton Smith, risultavano peggiori nei soggetti dializzati rispetto ai pari età non uremici. Quindi era possibile misurare esattamente il grado di morbilità correlato all’uremia (19). Il coinvolgimento globale di tutti i domini dell’MPI suggerisce che il trattamento dialitico nel soggetto anziano non riesce a garantire, da solo, una efficace riabilitazione ed una migliore sopravvivenza. Il declino funzionale si manifesta più facilmente nei soggetti con CKD e la riabilitazione può essere vista come il ripristino della forma e della funzione dopo un evento acuto o dopo un insulto così che la vita possa essere pienamente vissuta compatibilmente con il grado di abilità/disabilità. A mo’ di esempio, è noto che le cadute sono molto frequenti negli anziani con CKD o in dialisi, e si associano ad una elevata comorbilità, ad un elevato numero di farmaci prescritti, ai deficit sensoriali, ma anche a fattori legati alla dialisi, quali brusche variazioni della pressione arteriosa, crampi (21). Oggi è evidente a tutti come la fragilità possa impattare in maniera determinante sulla gestione del trattamento sostitutivo (22).

Poiché il trattamento dialitico comporta limitazioni funzionali e cognitive, un programma di riabilitazione può essere efficace solo se basato su un team multidisciplinare. L’inizio della dialisi infatti si può accompagnare con una accelerazione del declino funzionale (23) che la riabilitazione geriatrica può prevenire, ritardare o rendere reversibile: ove il declino funzionale non venga contrastato, esso si associa ad esiti negativi in termini di morbilità e mortalità. Per questo la VMD e la riabilitazione geriatrica devono entrare a far parte della gestione quotidiana dell’anziano in terapia emodialitica (24).

A questa necessità si associa un secondo e non meno rilevante concetto. Nel caso dell’anziano e delle sue peculiari caratteristiche   un modello gestionale orientato al singolo organo, cuore, rene o quant’altro, non corrisponde alle reali necessità cliniche del paziente. Invece, per molti anziani con malattia renale cronica in terapia sostitutiva, un approccio centrato sul singolo paziente può consentire una migliore e globale presa in carico del malato. L’approccio che parte dal paziente e non dalla singola patologia si caratterizza per l’adattamento che le terapie specifiche, in questo caso anche la dialisi, subiscono in base alle preferenze, alle scelte ed alle necessità generali del singolo malato. Al contrario, il trattamento della singola patologia, senza tener conto di tutto il resto, può risultare anche dannoso (25).

 

Approccio all’emodialisi nel soggetto anziano

Una volta iniziato il trattamento emodialitico, non è tutt’ora ben definito se esso vada condotto con modalità prescrittive differenti nel soggetto geriatrico (22). Ad esempio, è abbastanza chiaro che l’emodialisi, se condotta con le medesime modalità di un soggetto giovane, comporta nell’anziano un elevato rischio di instabilità cardiovascolare e ipotensione sintomatica, una causa rilevante di morbilità e mortalità (26). Allo stesso tempo, il così detto tempo di “ripresa dell’abituale stato di salute” post-dialisi è un altro fattore critico del trattamento nel paziente anziano. Il tempo medio di ripresa può superare le 6 ore in soggetti anziani sottoposti ad un ritmo trisettimanale, e la gran parte necessita di più di 2 ore (27). Vi è una forte associazione tra età anagrafica e tempo di ripresa, come indicato nello studio DOPPS (27), ma soprattutto maggiore tale tempo, peggiore lo stato generale della qualità di vita, specie nei soggetti fragili. Per questo, e per molte altre problematiche che saranno di seguito sviscerate, il trattamento emodialitico nel soggetto fragile e anziano rappresenta una sfida che coinvolge medici, pazienti e familiari, con la necessità di bilanciare opportunamente vantaggi e svantaggi della metodica, operarne modifiche gestionali (ritmo-durata) (28), sintetizzati nelle Tabelle 2 e 3 e recentemente revisionati in letteratura (22).

Anche la mobilizzazione del paziente, un problema negletto nella letteratura specifica, da casa verso il centro dialisi e viceversa può rappresentare un problema, specie nei soggetti con mobilità ridotta, claudicanti, amputati o non autosufficienti per qualsivoglia altra patologia. La stessa organizzazione dei trasporti non solo sottrae ulteriore tempo alla vita di relazione dei pazienti, ma è costosa per il SSN, complessa da gestire, e può addirittura risultare un fattore limitante per la prescrizione di tempi o schemi dialitici differenti (29). Tuttavia, l’emodialisi ha anche alcuni vantaggi che non vanno sottaciuti: una efficienza dialitica generalmente elevata, nessun carico familiare per la gestione del trattamento, continui contatti con l’equipe dialitica. Diversi autori sottolineano anche l’effetto positivo della socializzazione con gli altri pazienti, quando in sala dialisi vi è un clima accogliente e amichevole, particolarmente evidente nel caso di soggetti soli (22).

 

Gestione della terapia emodialitica nell’anziano e personalizzazione del trattamento

Per guidare la prescrizione del trattamento emodialitico nel soggetto anziano, proveremo qui di seguito a fornire risposte adeguate a sei principali problematiche cliniche.

 

Quale efficienza deve avere il trattamento?

In generale, l’adeguatezza dialitica rappresenta una condizione fondamentale per limitare la morbilità e la mortalità dei soggetti emodializzati. Lo standard di riferimento è dato dalle Linee Guida KDOQI che suggeriscono un obiettivo minimo, valutato con l’indice KT/V dell’urea, di 1,2 per sessione per tre volte a settimana (30). Tuttavia, nei soggetti fragili con alta comorbilità la ricerca dell’adeguatezza a tutti i costi può far aumentare di pari passo le complicanze del trattamento. Senza dire che questa dose dialitica ha il grave difetto di essere del tutto indipendente da sesso, età, fragilità e comorbilità! In una popolazione di soggetti anziani con alto indice di Charlson, in uno spettro di URR (urea reduction ratio) tra 64.0–88.9%, con un valore medio di 78.1% (SD± 5.5), ovvero con una sufficiente adeguatezza, non si riscontrava alcuna differenza nella QoL, suggerendo come sia più utile individualizzare la terapia per limitarne le complicanze   piuttosto che inseguire maggiori indici di depurazione, almeno in questo tipo di popolazione (31).   Inoltre, ci sono molti dubbi sul fatto che il soggetto anziano debba essere tenuto ad uno stretto peso secco, con implicito aumento del rischio di ipotensione sintomatica, ischemia cerebrale e cardiaca, e con frequente effetto negativo sulla funzione renale residua. È quindi più ragionevole avere obiettivi limitati e tarati sul singolo paziente, in particolare mantenere basso il tasso orario di ultrafiltrazione, con lo scopo principale di ridurre la sintomatologia e migliorare la qualità di vita.

 

Quale durata e con che ritmo?

La durata della seduta dialitica è associata direttamente con la sopravvivenza in dialisi, influenzando positivamente sia lo stato mentale che la funzionalità fisica (32). Tuttavia, tenendo fermo il concetto di dare priorità alla QoL rispetto alla mera sopravvivenza, negli anziani la durata della seduta è spesso più breve per diversi motivi, in primis per limitarne le complicanze e ridurre il tempo di recupero post-dialitico. Infatti in questa popolazione, tempi relativamente più brevi sembrano non influenzare lo stato mentale e possono addirittura limitare la perdita di funzionalità fisica (33).

Recentemente è stata anche proposta una strategia alternativa, dializzando questi pazienti con tempi più brevi o con ritmo bisettimanale, specie se è presente una discreta funzione renale residua.  Con un approccio “incrementale, è stato infatti dimostrato che durate inferiori delle sedute dialitiche o ritmi meno frequenti sono in grado di migliorare la prognosi (34). Un ritmo bisettimanale come primo approccio si è altresì dimostrato sicuro preservando meglio la funzione renale residua (35). Oggi si riscopre il concetto della dialisi incrementale quale approccio generale all’avvio del trattamento dialitico (36). Aspetti più particolari riguardano una diversa sopravvivenza in base al turno di dialisi, dato che sembra che dializzare al mattino sia più protettivo che farlo nel pomeriggio, anche se i motivi sono poco chiari (minor efficienza dialitica nel pomeriggio, effetto benefico sull’emodinamica del riposo notturno al mattino?) (37); mentre più evidente è la relazione tra lunghezza del periodo interdialitico e mortalità, dove il così detto “periodo lungo” è un sicuro fattore di rischio (38, 39). Per questo i pazienti instabili o fragili e anziani andrebbero trattati con schemi a giorni alterni che aboliscano il periodo lungo.

  

Quale metodica?

In generale, oggi viene proposta quale gold standard l’emodiafiltrazione online (OLHDF). È noto da tempo che tutte le metodiche con adeguata convezione garantiscono una migliore stabilità cardiovascolare e sintomi intradialitici limitati, e questo sembra confermarsi anche in età geriatrica (40).  Negli anziani la scelta della metodica è funzione della riduzione delle complicanze e della conseguente ricerca della stabilità cardiovascolare. La più comune delle complicanze intradialitiche, l’ipotensione arteriosa, non deve essere sottovalutata, in quanto mai benigna, e correla direttamente alla morbilità ed alla mortalità cardiovascolare (41, 42). Si tratta di un sintomo frequente, che può complicare dal 25 al 40% delle sedute nei soggetti anziani, la cui incidenza aumenta con l’età, spesso improvvisa e duratura nonostante i comuni provvedimenti terapeutici, e che in alcuni casi si può complicare con perdita di coscienza e crisi convulsive. In questo tipo di pazienti mancano o sono minimi i tipici segni prodromici, la tachicardia o lo sbadiglio, e la complicanza avviene anche con ultrafiltrazioni orarie ridotte. Non da ultimo, sono più difficilmente trattabili rispetto ai soggetti giovani. Per questo l’obiettivo deve essere garantire la stabilità pressoria durante il trattamento, il che conferisce un sicuro beneficio prognostico (43). Questo si può ottenere cercando quanto più possibile la personalizzazione del trattamento (44), sfruttando le tecnologie che oggi abbiamo a disposizione in sala dialisi e di cui spesso si sottovaluta il possibile impatto positivo, ad esempio:

1. Il monitoraggio della saturazione di O2 (45);
2. L’acetate-free biofiltration (46);
3. Il controllo con feed-back della pressione arteriosa (47);
4. La profilazione del sodio (48) o del potassio (49);
5. Il controllo del volume (50);
6. Il bilancio termico (51).

Tutte queste possibilità tecniche vanno prese in giusta considerazione e devono essere strumenti di uso comune per una corretta personalizzazione della terapia dialitica in tutti i pazienti fragili.

 

Che accesso vascolare?

La creazione di un valido accesso vascolare nell’anziano è ostacolata dall’alta prevalenza di patologia aterosclerotica, dalle calcificazioni vascolari, dalla disfunzione endoteliale nonché dalla bassa gittata cardiaca (52). Dato l’alto rischio competitivo dell’evento morte, è possibile che alcuni pazienti abbiano un accesso vascolare pronto che non verrà mai usato, ed è per questo che alcuni esitano nell’allestire tempestivamente un accesso vascolare adeguato, ovvero una FAVI, in questi soggetti (53). Tuttavia, anche con queste limitazioni, la maggior parte dei dati suggerisce che avere un adeguato accesso vascolare all’inizio del trattamento garantisce una migliore prognosi (54). Infatti, nonostante i rischi competitivi presenti, la presenza di un CVC permanente peggiora la mortalità anche in questa fascia di età. Tuttavia, anche se il trattamento si inizia con un CVC, l’allestimento di una FAVI entro 6 mesi dall’inizio della dialisi consentirebbe una significativa riduzione della mortalità rispetto ai soggetti che invece continuano a dializzare con un CVC, l’effetto opposto si osserva se da una FAVI/graft si passa ad un CVC (53, 54). Pertanto, l’età non deve essere assolutamente un fattore limitante nell’allestimento di un adeguato accesso vascolare, anche se la strategia da adottare va strettamente individualizzata sulle caratteristiche del singolo paziente (55, 56).

 

A che scopo?

Il fine di qualsivoglia terapia o trattamento, specialmente se molto invasivo, deve essere quello di garantire la sopravvivenza, ma anche una dignitosa qualità di vita. I pazienti emodializzati hanno un’alta mortalità nonostante i grandi progressi tecnologici della metodica, e questo è ancor più evidente con l’aumentare dell’età. Nella fascia geriatrica una parte di questa mortalità è causata dalla sospensione del trattamento, un fenomeno anch’esso direttamente correlato con l’età anagrafica. È quindi indispensabile tener conto degli effetti che il trattamento può avere sui sintomi uremici da un lato, sulla QoL e sul carico di costi umani e sociali per il paziente e la sua famiglia, dall’altro (10).  Il processo decisionale condiviso tra l’equipe dialitica e il paziente e i suoi familiari deve avere il tempo necessario per valutare e discutere nel dettaglio, con le dovute attenzioni e modalità, pro e contro dell’avvio di tale trattamento. Sia l’emodialisi che la dialisi peritoneale sono terapie possibile nell’anziano, cercando di privilegiare al massimo la domiciliarità del trattamento (22), ma valutando benefici e possibili ostacoli caso per caso, personalizzando la terapia in base alle tecnologie disponibili, all’organizzazione familiare ed alle risorse in campo. L’età molto avanzata, il deficit cognitivo, una concomitante insufficienza d’organo terminale oltre quella renale nonché la presenza di una neoplasia metastatizzata sono le cause più frequenti del mancato avvio della terapia sostitutiva. Non bisogna infatti sottovalutare che il trattamento dialitico ha un notevole impatto negativo sullo stato funzionale dei soggetti fragili (23), peggiorandone anche la prognosi. D’altro canto bisogna anche tener presente che oggi molto soggetti anziano godono di un discreto benessere, non hanno grandi deficit funzionali o rilevanti comorbidità, e possono giovarsi sia della terapia dialitica che del trapianto renale.  L’approccio al trattamento deve essere quindi condiviso, pianificato per tempo, illustrando al paziente e ai suoi familiari tutte le problematiche in essere (57).  È necessario ricercare il fenotipo renale fragile (57), caratterizzato , oltre che dalla CKD stadio 5, da sindromi geriatriche quali un Karnofsky score <50, Comorbidity scores: CCI>8, albumina < 3,5g/L, demenza, indice di fragilità elevato e così via. In ogni caso, va sottolineato che il principio etico di beneficenza   presume che i pazienti siano vulnerabili e non informati dal punto di vista medico, mentre l’autonomia del paziente implica una  decisione consapevole: poichè le situazioni possono coesistere, il medico deve consigliare i pazienti e guidarli lontano da decisioni azzardate, il che significa che il nefrologo dovrebbe formulare una raccomandazione terapeutica, ma deve anche essere preparato ove il paziente e la famiglia decidessero  diversamente (57).

Una terapia alternativa è rappresentata dal così detto “trattamento conservativo” (15, 58), che nei soggetti altamente comorbidi e/o con gravi defict funzionali può essere una valida scelta che può preservare meglio QoL minimizzando le procedure invasive dal dubbio beneficio. L’uso di una dieta ipoproteica supplementata (59) o di un trattamento integrato dietetico e dialitico (60) possono altresì avere un ruolo in casi selezionati.

   

Riabilitazione del soggetto geriatrico in terapia emodialitica

La riabilitazione geriatrica è un intervento terapeutico che ha lo scopo di ripristinare l’abilità funzionale o migliorare le capacità funzionale negli anziani con disabilità/menomazioni. Per i pazienti anziani in dialisi, la riabilitazione dovrebbe essere un complemento importante all’approccio di cura tradizionale (24). Le condizioni migliori perché abbia successo sono quelle in cui un paziente clinicamente stabile abbia avuto un brusco declino funzionale potenzialmente reversibile. Ma molto può essere altresì pianificato in termini preventivi su tutti gli anziani per il mantenimento dell’abituale stato funzionale, la prevenzione delle cadute, il mantenimento della capacità di deambulare spontaneamente e di provvedere in maniera autonoma alle esigenze personali di base (24).

 

Il passaggio ad una terapia emodialitica palliativa

Aumentando sempre più gli anziani in terapia dialitica, e portandosi dietro un elevato carico di sintomi e sindromi, spesso con gravi disabilità, molti Autori hanno evidenziato la necessità di pianificare, come nelle altre grandi insufficienze d’organo, un approccio palliativo alla terapia dialitica (61). Ma nel caso dell’emodialisi, molti sintomi sono derivati proprio dal trattamento, se non personalizzato, ovvero alla necessità di ripetuti accessi alla struttura sanitaria. Un approccio “palliativo” può allora essere definito come il passaggio da obiettivi di terapia tradizionali, ad altri centrati sul sollievo dei sintomi e sul benessere del paziente con una sopravvivenza stimata inferiore ai 6 mesi. Non si dà più molta importanza alla depurazione bensì alla stabilità emodinamica ed al sollievo dei sintomi, prurito, insonnia, dolori osteo-articolari, mentre il regime dietetico viene liberalizzato (Tabella 4). Può altresì essere presa in considerazione sia la sospensione del trattamento, sia la riduzione della frequenza delle sedute, in modo da limitare gli spostamenti del soggetto e accompagnarlo gradualmente verso le fasi terminali della sua esistenza.

 

Conclusioni

La popolazione emodialitica sta cambiando drammaticamente nelle sue caratteristiche epidemiologiche e cliniche, costringendoci di conseguenza a modificare gli schemi di trattamento e gli obiettivi dello stesso. Trattare un paziente anziano e fragile impone una attenta valutazione sia delle sue sindromi geriatriche che delle tecniche dialitiche più adatte, modificando gli abituali schemi di ritmo, durata e frequenza delle sedute, possibilmente sfruttando  tutte la possibilità che la tecnologia ci mette oggi a disposizione. È importante personalizzare quanto più possibile la prescrizione del trattamento perseguendo non solo la mera sopravvivenza, bensì la riabilitazione del paziente e il mantenimento di una adeguata qualità di vita. È una sfida che dobbiamo raccogliere.

 

 

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