Trapianto di rene da donatore dopo morte cardiaca (DCD): esperienza monocentrica e revisione della letteratura

Introduzione

Il trapianto di rene da donatore dopo morte cardiaca (donation after circulatory death – DCD) rappresenta una valida alternativa per colmare il gap tra numero di donatori e pazienti in lista di attesa. Questo obiettivo ha portato ad una forte espansione nell’utilizzo dei donatori DCD negli ultimi 20 anni, arrivati a rappresentare il 17% delle donazioni a livello globale nel 2015 [1] e superando il 30% dei trapianti di rene da donatore cadavere nei paesi con i programmi di donazione da DCD più avanzati, quali Spagna, Paesi Bassi e Regno Unito [2]. Nei Centri Trapianto con un programma di donazione da DCD è stato osservato un incremento nel numero dei trapianti variabile dal 16 al 40% [3] ed una riduzione del tempo (645 vs 1045 giorni; p <0.0001) e della mortalità in lista di attesa di trapianto [4]. Attualmente, esistono importanti differenze organizzative e strutturali nei diversi programmi di donazione da DCD: in alcuni paesi, come il Regno Unito e l’Olanda, prevale l’utilizzo di donatori DCD controllati (cDCD), ovvero pazienti in cui l’arresto cardiaco è un evento atteso conseguente alla sospensione di terapie di supporto vitale (withdrawal of life sustaining therapies – WLST); in altri paesi, come la Spagna e la Francia, è prevalente l’utilizzo di donatori DCD non controllati (uDCD), ovvero pazienti nei quali le manovre rianimatorie praticate dopo un arresto cardiaco non sono risultate efficaci [5]. Anche in Italia, coesistono diversi programmi regionali che prevedono l’utilizzo sia di donatori cDCD che uDCD.

Numerosi studi di registro e report monocentrici hanno dimostrato come gli outcome di funzionalità renale a lungo termine di graft da donatori sia cDCD che uDCD siano sovrapponibili a quelli dei trapianti da DBD, nonostante sia riportata una maggiore incidenza di primary non function (PNF) e di ritardata ripresa funzionale (delayed graft function – DGF) [6–12]. Un recente studio di registro olandese condotto su 6322 trapianti di rene da donatore cadavere, dei quali il 43% da donatore DCD, ha confermato l’assenza di differenze in termini di graft e patient survival tra DBD e DCD anche con follow-up superiore a 10 anni; è stato osservato inoltre come la DGF nel trapianto da DCD, al contrario di quanto avviene nei DBD, non si associ ad un aumentato rischio di graft failure [9]. L’unico contesto nel quale il trapianto da donatore DCD ha mostrato risultati inferiori al DBD, in termini di funzionalità a lungo termine, è stato nei pazienti sottoposti a secondo trapianto [6, 13].

In Italia, l’utilizzo dei donatori in asistolia ha conosciuto uno sviluppo molto recente, principalmente per ragioni legislative legate all’elevato tempo necessario per l’accertamento di morte cardiaca (20 minuti di ECG piatto rispetto ai 5-10 minuti in vigore negli altri paesi europei), nonché culturali ed organizzative. Lo sviluppo delle moderne tecniche di preservazione degli organi ha permesso di superare le difficoltà legate al prolungato tempo di ischemia calda (warm ischemia time – WIT) imposto dalla legge. Il primo trapianto di rene da donatore DCD è stato eseguito nel 2008 nell’ambito del Programma Alba dell’IRCCS San Matteo di Pavia ma solo negli ultimi 3 anni si è assistito ad una significativa espansione nell’utilizzo di questa tipologia di donatore [1] (Figura 1) .

In Emilia Romagna è stato avviato nel Gennaio 2016 dal Centro Riferimento Trapianti regionale (CRT-ER) il programma di donazione da DCD. L’obiettivo del nostro studio è di analizzare la casistica dei trapianti di rene eseguiti presso il Centro Trapianti di Bologna durante i primi 30 mesi di attività del programma, confrontando i risultati ottenuti, in termini di outcomes di sopravvivenza del trapianto, con quelli dei trapianti da donatore DBD eseguiti nello stesso periodo e con la letteratura corrente. Ulteriore obiettivo è la ricerca di fattori prognostici predittivi la funzionalità del trapianto a breve e medio termine.

 

Materiali e Metodi

In questo studio retrospettivo osservazionale monocentrico sui trapianti da donatore cadavere DCD e DBD seguiti tra il 01/01/2016 ed il 30/09/2018 presso il Centro Trapianti della Azienda Ospedaliera Universitaria Sant’Orsola-Malpighi di Bologna, i donatori utilizzati erano tutti DCD controllati (cDCD), ovvero appartenenti alla Categoria III della Classificazione di Maastricht.

La preservazione degli organi è stata attuata mediante tecnica sequenziale: in-situ con perfusione regionale normotermica (nrp-ECMO) ed ex-situ con perfusione ipotermica ossigenata (HOPE); tutti i reni sono stati sottoposti ad indagine istologica pre-trapianto. L’algoritmo utilizzato per la valutazione dei potenziali donatori, la preservazione degli organi e la loro allocazione è conforme a quanto recentemente descritto [14].

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software Gretl – the gretl team 2018. I dati sono riportati come medie ±SD; le variabili continue sono state valutate mediante Test parametrico (T-student); sono stati considerati statisticamente significativi valori di p<0.05.

 

Risultati

Nel periodo oggetto dello studio sono stati eseguiti 16 trapianti di rene da donatore DCD: 15 trapianti singoli ed 1 trapianto doppio, rappresentando complessivamente il 7% dei 228 trapianti di rene da donatore cadavere eseguiti. Il follow-up medio è stato di 15 mesi (range 2-30 mesi).

La popolazione dei donatori si componeva per il 50% di donatori marginali (expanded criteria donor, ECD-DCD), dei quali 3 per età superiore ai 60 anni e 2 per presenza di ipertensione arteriosa in terapia farmacologica, associata ad età superiore ai 50 anni. Il Karpinsky Score medio è stato di 2.2 (SD ±1.4); i tempi medi di ischemia fredda e calda sono stati rispettivamente di 10.1 ore (SD ±3.6) e di 32 minuti (SD ±10). Le caratteristiche demografiche ed istologiche dei donatori ed i tempi di ischemia sono riassunti nella Tabella 1. Le caratteristiche dei riceventi sono riportate nella Tabella 2.

La maggior parte dei pazienti ha ricevuto una terapia di induzione con Thymoglobuline (69%), piuttosto che con basiliximab (31%), ed una triplice terapia di mantenimento standard con inibitore delle calcineurine (tacrolimus) associato a corticosteroide (prednisone) ed acido micofenolico (81%).

I risultati in termini di funzionalità del trapianto sono stati comparati con un gruppo di controllo composto da 32 trapianti da donatore DBD dalle caratteristiche demografiche ed immunologiche sovrapponibili, eseguiti presso il nostro Centro nello stesso periodo. In nessuno dei due gruppi sono state registrate primary non function (PNF) dell’organo trapiantato; nel gruppo DCD sono state osservate due graft loss, entrambe secondarie a transplantectomia per rottura dell’arteria renale ad eziologia infettiva. La DGF, definita come la necessità di trattamento dialitico nella prima settimana post-trapianto, ha avuto un’incidenza del 44% nel gruppo DCD (25% negli SCD-DCD e 62% negli ECD-DCD) e del 31% nel gruppo DBD (17% negli SCD-DBD e 45% negli ECD-DBD). Non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi nei valori di creatininemia ed eGFR (calcolato mediante la formula CKD-EPI) sia alla dimissione, che a 12 ed a 24 mesi dal trapianto; i risultati sono riportati nella Tabella 3 ed espressi graficamente nella Figura 2.

Nel grafico a destra sono rappresentati i valori di creatininemia alla dimissione, a 12 ed a 24 mesi dal trapianto nei donatori DCD e DBD; in nessuno dei 3 intervalli di registrazione è presente una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Nel grafico a sinistra è rappresentata l’incidenza di DGF nei due gruppi in base alle caratteristiche di marginalità del donatore: nei DCD è presente una incidenza di DGF più elevata, sia nei donatori standard che marginali.

Le complicanze osservate sono state suddivise in complicanze precoci, occorse cioè durante la degenza ospedaliera conseguente all’intervento chirurgico di trapianto, e complicanze tardive, avvenute dopo la dimissione (Tabella 4). Nei riceventi da donatore DCD è stata osservata una elevata incidenza di complicanze infettive precoci (69%); in particolare, le batteriemie sono state la complicanza più frequente (43%). Due pazienti con trapianto singolo dal medesimo donatore sono deceduti in seguito ad infezione donor-derived e sono state osservate due rotture di aneurismi dell’arteria del rene trapiantato, secondari ad arterite infettiva con necessità di transplantectomia in urgenza.

L’individuazione di fattori prognostici efficaci ed affidabili rappresenta una delle maggiori sfide nell’ambito dei trapianti da donatore DCD. Nella nostra casistica è stato valutato l’impatto di diversi fattori sull’outcome del trapianto. In prima istanza, sono state esaminate le caratteristiche di marginalità del donatore (ECD-DCD vs SCD-DCD): i riceventi di organi provenienti da donatori DCD marginali hanno mostrato un’incidenza più elevata di DGF e valori di creatininemia ed eGFR significativamente superiori alla dimissione rispetto ai riceventi da donatori DCD standard; tale differenza mostrava tuttavia una progressiva riduzione sino a perdere significatività statistica a 24 mesi dal trapianto (Figura 3a). Lo stesso trend è stato osservato dividendo la popolazione in base al KDPI del donatore: <65% (9 pazienti) e >65% (7 pazienti) (Figura 3b).

I pazienti con DGF mostravano, come atteso, valori di creatininemia e filtrato glomerulare alla dimissione significativamente superiori a quelli dei pazienti con immediata ripresa funzionale; questa differenza perdeva tuttavia di significatività statistica già a 12 mesi (Figura 3c). Per quanto concerne le caratteristiche istologiche, la divisione dei pazienti in due gruppi in base allo score di Karpinsky, ≤2 (10 pazienti) o >2 (6 pazienti), non ha evidenziato differenze statisticamente significative a nessuno dei 3 tempi di registrazione (Figura 3d).

Dopo aver analizzato singolarmente le variabili, è stata eseguita un’analisi multivariata attraverso la costruzione di modelli di regressione lineare. Nei modelli sono state analizzate le matrici di correlazione tra le variabili dipendenti (sCreat alla dimissione, a 12 e 24 mesi) ed indipendenti (età del donatore, età del ricevente, ischemia calda, ischemia fredda, DGF, match HLA, anzianità di dialisi, Score di Karpinsky e BMI del donatore); l’unico modello di regressione lineare con coefficiente significativamente diverso da zero è stato quello che correlava il valore di creatininemia alla dimissione e all’età del donatore, riportato in Figura 4.

 

Discussione

L’esperienza maturata presso il nostro Centro Trapianti durante i primi 30 mesi di attività del programma di donazione da DCD ci permette di fare diverse considerazioni. La prima è l’evidenza di un significativo margine di crescita nell’utilizzo di donatori DCD, che attualmente rappresentano circa il 10% dei trapianti eseguiti da cadavere. Tale dato è da mettere in relazione alla gioventù del programma e alla limitazione all’utilizzo di soli donatori controllati (cDCD). In letteratura sono riportati tassi di incremento dal 16 al 40% dopo l’avviamento dei programmi da donatore in asistolia [2]. L’enorme potenziale della donazione da uDCD è stato ulteriormente messo in luce da un recente studio prospettico condotto in 27 paesi europei, tra cui l’Italia: in un solo mese sono stati registrati 7142 arresti cardiaci extra-ospedalieri trattati con tecniche di rianimazione avanzata; nel 72,4% dei casi il paziente è deceduto, rappresentando un potenziale donatore DCD [15]. Nelle linee guida pubblicate nel 2015 dallo European Resuscitation Council la candidabilità del paziente alla donazione di organi viene consigliata in caso di rianimazione inefficace [16].

Analizzando le caratteristiche dei donatori nella nostra casistica, il 50% rientrava nella definizione di donatore marginale (ECD-DCD). Si tratta di una caratteristica peculiare rispetto a quanto riportato in letteratura, dove la percentuale mediamente raggiunge il 35-40% [6, 7]; tale riscontro testimonia il sempre maggiore impiego di donatori anziani e comorbidi, anche in relazione alle caratteristiche demografiche del nostro paese. Così come accade nei trapianti da donatore per morte cerebrale, anche nei DCD l’età superiore a 60 anni è associata ad un rischio di graft failure a 3 anni raddoppiato rispetto ai donatori di età inferiore ai 40 anni; è importante tuttavia evidenziare come un ulteriore aumento dell’età non sia associato ad un aumento del rischio di fallimento del trapianto [6]. I trapianti da donatore ECD-DCD hanno ovviamente un rischio di fallimento superiore ai donatori standard, ma comunque sovrapponibile a quello dei donatori ECD-DBD [6].

Sebbene la numerosità del campione oggetto dello studio non abbia permesso la costruzione di curve Kaplan-Meier per quanto riguarda patient e graft survival, sono possibili tuttavia diverse osservazioni in termini di outcomes. L’incidenza di ritardata ripresa funzionale è sovrapponibile a quanto riportato in letteratura e, come atteso, più elevata nel gruppo dei donatori DCD. Le caratteristiche di marginalità del donatore (ECD-DCD o KDPI >65%) correlano significativamente con un aumentato rischio di sviluppare DGF (Figura 2). La presenza di DGF influenza negativamente la funzione del trapianto nel breve termine, con valori di creatininemia ed eGFR alla dimissione significativamente più elevati, differenza che tuttavia regredisce rapidamente sino ad ottenere valori sovrapponibili nei due gruppi a 12 e 24 mesi di follow-up. Studi di registro con follow-up fino a 10 anni hanno confermato questo trend, dimostrando come i trapianti da donatore DCD abbiano una graft survival sovrapponibile ai DBD, nonostante l’incidenza più elevata di DGF [6, 7, 9]. Ciò potrebbe essere una conseguenza dei processi infiammatori che si attivano dopo la morte cerebrale nel donatore DBD [16], ma anche del fatto che la DGF nei reni provenienti da donatori DCD rappresenta principalmente l’espressione di fenomeni transitori di risposta all’ischemia calda, mentre nei donatori DBD può essere indice di una inferiore qualità dell’organo [18].

Il tempo di ischemia calda (warm ischemia time – WIT) è il tempo in cui la circolazione è ferma e gli organi non sono perfusi né dal flusso ematico fisiologico, né sostenuto artificialmente. Diversi studi hanno dimostrato come il progressivo aumento del WIT fino a 30 minuti sia legato ad un aumento dell’incidenza di DGF, senza però peggiorare l’outcome a lungo tempo in termini di funzionalità del trapianto [19, 20]; quando il WIT supera i 40 minuti è invece descritto un aumentato rischio di PNF e graft failure, specialmente se associati a tempi di ischemia fredda elevati (>18 ore) e donatori di età superiore ai 55 anni [19]. Un recente studio osservazionale basato sui dati del registro Eurotransplant, nel quale l’età media dei donatori era significativamente più elevata rispetto ai lavori precedentemente citati, ha evidenziato come sia sufficiente un WIT superiore a 17 minuti per incrementare il rischio di graft failure [21]. Tempi di ischemia calda prolungati sono una peculiarità della nostra casistica: nel 40% dei donatori il WIT superava i 30 minuti; in due di essi era superiore ai 40 minuti (rispettivamente di 5 e 10 minuti), ossia il limite per l’accettazione dell’organo in diversi protocolli. Nel primo caso i reni sono stati trapiantati in doppio, e il ricevente ha mostrato una immediata ripresa funzionale e buoni risultati in termini di funzionalità del graft (eGFR a 12 mesi = 70 ml/min 1,73mq); nel secondo caso, in cui i reni sono stati trapiantati in singolo, solamente uno dei due riceventi è andato incontro a DGF ed entrambi hanno mostrato un buon andamento funzionale del trapianto (eGFR a 24 mesi rispettivamente 79 e 53 ml/min/1,73mq). La definizione del limite per il tempo di ischemia calda è tuttavia dibattuta, poiché i dati attualmente disponibili non valutano l’impatto delle diverse strategie di preservazione degli organi [19-21]. La nostra esperienza mostra come la perfusione sequenziale del donatore in-situ con nrp-ECMO ed ex-situ con HOPE garantisca buoni outcomes anche in organi con WIT molto elevati; i limiti descritti in letteratura necessitano un aggiornamento in relazione ai progressi tecnologici nel campo della preservazione. L’utilizzo della stessa metodica sequenziale di perfusione non ha reso possibile un confronto tra le diverse strategie di preservazione degli organi.

La scelta della terapia di induzione nel trapianto da donatore DCD è guidata dalla maggiore sensibilità di questi organi alla tossicità da inibitore delle calcineurine (CNI), secondaria agli effetti vasocostrittivi sulla arteriola afferente, che aggravano il danno ischemico. Negli anni sono stati proposti diversi schemi di trattamento finalizzati all’introduzione ritardata del CNI o al suo utilizzo a dosi minime. Attualmente lo schema più utilizzato è basato sugli inibitori del recettore di interleukina-2 (anti-IL2R), tuttavia un recente studio prospettico ha evidenziato come l’utilizzo di ATG sia associato ad una incidenza inferiore di DGF, ma anche ad una riduzione delle complicanze infettive e degli episodi di rigetto rispetto ai pazienti trattati con anti-IL2R [22]. È stato inoltre dimostrato come le ATG abbiano un effetto protettivo nei confronti del danno da ischemia-riperfusione [23]. Risultati promettenti sono stati ottenuti con la somministrazione di inibitori del C1q all’induzione, con una significativa riduzione dell’incidenza di DGF versus placebo [24].

Nella nostra casistica, circa il 70% dei pazienti è stato trattato con ATG. Tuttavia, il riscontro di un’incidenza di DGF più elevata nei pazienti trattati con basiliximab è da riferire alle caratteristiche dei donatori piuttosto che allo schema terapeutico utilizzato: l’80% dei donatori nel gruppo basiliximab erano ECD-DCD, rispetto al 36% del gruppo ATG; l’età media dei donatori del gruppo basiliximab era 60 ±7 anni, contro un’età media nel gruppo ATG pari a 46 ±16 anni.

Per quanto riguarda la terapia di mantenimento, non sono descritti in caso di DCD regimi di trattamento specifici in grado di influenzare la funzionalità del graft; i nostri pazienti sono stati pertanto trattati con una triplice terapia standard a base di tacrolimus, acido micofenolico e prednisone.

Le complicanze chirurgiche nel trapianto da donare DCD sono oggetto di dibattito in letteratura; uno studio pubblicato nel 2012, nel quale sono stati valutati 13.260 interventi di prelievo degli organi, ha evidenziato un’incidenza di complicanze chirurgiche significativamente più elevata nei donatori DCD vs DBD, contribuendo ad un maggiore tasso di scarto degli organi [25]. I trapianti da donatore DCD sono inoltre considerati a rischio di complicanze urologiche, secondarie all’insulto ischemico subito dalla via urinaria. Un recente studio osservazionale condotto su 1072 trapianti (494 DCD, 305 DBD e 273 da donatore vivente) ha riportato un’incidenza estremamente bassa di complicanze urologiche nei DCD (3,5%); è stata effettivamente osservata una maggiore tendenza nei DCD alle complicanze urologiche (4,2% vs 1,5% nei DBD) che non ha però raggiunto la significatività statistica (DCD vs DBD HR: 2.33, 95% CI: 0.77-7.03, p=0.13). La complicanza più frequentemente descritta è stata la stenosi dell’anastomosi uretero-vescicale, con necessità di ri-intervento chirurgico nel 2,7% dei casi [26]. Nella nostra casistica è stato osservato un solo caso di uropatia ostruttiva secondaria a stenosi anastomotica tardiva (15 mesi dal trapianto) per la quale è stata necessaria una correzione chirurgica.

L’incidenza delle complicanze infettive nel trapianto da donatore DCD è un argomento poco discusso ed i dati presenti in letteratura sono scarsi. L’elevata incidenza di DGF ed il maggiore utilizzo di ATG come terapia di induzione sono fattori di rischio che potrebbero favorire l’insorgenza di complicanze infettive post-intervento nei trapianti da donatore DCD, ipotesi che non viene tuttavia confermata dai pochi studi pubblicati in letteratura [27]. Nella nostra casistica abbiamo osservato un’incidenza elevata di complicanze infettive precoci, che hanno coinvolto oltre il 70% dei pazienti; di particolare rilievo i due eventi di rottura dell’arteria renale ad eziologia infettiva. La numerosità del campione non permette valutazioni statistiche, tuttavia questo evento non è stato osservato in nessun trapianto da donatore DBD effettuato nello stesso periodo. Alcuni case report e case series [28, 29] descrivono il donatore DCD come fattore di rischio specifico per tale complicanza. Considerato l’impatto drammatico sulla sopravvivenza del trapianto e del paziente, sono necessari ulteriori studi mirati alla definizione di tale potenziale associazione ed alla necessità di profilassi specifiche.

Elementi che permettano una adeguata valutazione prognostica nel trapianto da donatore DCD sono oggetto di numerosi studi, con l’obiettivo di individuare fattori prognostici, in particolare pre-trapianto, che garantiscano un equilibrio ottimale tra qualità degli outcomes e riduzione del tasso di organi scartati. In letteratura, le variabili correlate con la sopravvivenza e la funzionalità dell’organo sono: l’età del donatore, l’età del ricevente ed il tempo di ischemia calda. Non sono state invece individuate correlazioni con i match HLA, la presenza di DGF e lo stato di immunizzazione del ricevente. Alcuni autori hanno ipotizzato che i reni provenienti da donatori DCD siano più sensibili all’ischemia fredda; questa ipotesi trova conferma nel peggioramento della graft survival rate legato a prolungati tempi di ischemia fredda riportato negli studi di registro del Regno Unito (>12 ore), e dei Paesi Bassi (>24 ore) [6, 9].

Il valore predittivo della valutazione istologica pre-trapianto nei donatori DCD con età superiore a 65 anni (ECD-DCD) è validato in letteratura [30]; così come accade nei DBD, la biopsia pre-trapianto permette l’utilizzo con sufficiente sicurezza di organi provenienti da donatori marginali, riducendo inoltre il tasso di scarto [30–32]. Il ruolo dell’analisi istologica pre-trapianto o al tempo zero nei donatori DCD più giovani è invece dibattuto ed il suo utilizzo dipende dai protocolli attuati nei singoli Centri. L’esame istologico è ritenuto poco efficace nello studio delle lesioni acute secondarie all’ischemia calda; diversi gradi di necrosi tubulare acuta sono il reperto più comune, mentre le conseguenze istologiche del danno renale acuto si estrinsecano completamente nell’arco di ore o giorni [33]. Nella nostra casistica non è emersa una correlazione tra lo Score di Karpinsky da un lato e lo sviluppo di DGF e la funzione del trapianto a 12 e 24 mesi dall’altro; tale risultato conferma come lo score di Karpinsky, creato per la stadiazione delle lesioni croniche, non permetta una valutazione istologica adeguata di questi organi, caratterizzati da un danno istologico di tipo acuto/ischemico.

Grande attenzione è stata posta anche sull’impatto delle tecniche di preservazione degli organi, in particolare confrontando il cold storage (CS) con la perfusione ex-situ degli organi (machine perfusion – MP). Il vantaggio della MP rispetto al CS è legato a molteplici fattori: la possibilità di valutare la qualità dell’organo durante la perfusione, la riduzione del tasso di scarto e la possibilità di somministrare farmaci; l’utilizzo della MP è inoltre associato ad una ridotta incidenza di DGF [34]. Tuttavia, nessun trial randomizzato controllato è stato in grado di dimostrare la superiorità della MP sul CS in termini di sopravvivenza e funzionalità dell’organo a medio-lungo termine, ed anche in termini di rapporto costi-benefici [35].

Diversi autori hanno proposto la valutazione di parametri emodinamici o biochimici durante la perfusione come fattori prognostici [14, 36–39]; in un recente studio italiano, l’analisi del trend delle resistenze durante la perfusione ex-situ si è dimostrata superiore alla valutazione istologica nel predire il rischio di DGF e PNF [39]. Tali analisi non sono state ancora eseguite sulla totalità dei nostri pazienti; tuttavia, in uno studio che abbiamo recentemente pubblicato su 10 trapianti da donatore cDCD, non è stata individuata alcuna correlazione tra le resistenze durante la perfusione ex-situ e l’incidenza di PNF o DGF, mentre era presente una correlazione tra i livelli di lattato nel perfusato e lo sviluppo di DGF [14].

 

Conclusioni

Il nostro studio ha confermato che il trapianto da donatore DCD è una valida opzione per incrementare il numero di organi disponibili, mantenendo outcomes sovrapponibili a quelli dei trapianti da donatore DBD nel follow-up a breve e medio termine; i risultati ottenuti sono in linea con quelli presenti in letteratura. Non sono state registrate primary non function e l’elevata incidenza di DGF, attesa in questo contesto di donazione, non ha influenzato in maniera significativa la sopravvivenza e la funzionalità dell’organo. La valutazione dei fattori prognostici ha evidenziato come le caratteristiche di marginalità del donatore siano correlate allo sviluppo di DGF, tuttavia non sono stati individuati fattori prognostici efficaci nel predire la funzione del trapianto a breve-medio termine. I numerosi dati presenti in letteratura non portano a conclusioni univoche riguardo l’efficacia e la riproducibilità dei diversi indici prognostici proposti, rendendo necessari ulteriori studi per individuare nuovi parametri istologici o biochimici che permettano una migliore valutazione prognostica pre-trapianto.

 

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