Maggio Giugno 2017 - Nefrologo in corsia

Lo pseudoaneurisma dell’arteria brachiale: rara ma temibile complicanza nel paziente emodializzato portatore di fistola arterovenosa

Pubblicato il 20 giugno 2017Scarica PDF

Andrea Mancini

Andrea Mancini¹, Giuseppe Castriotta², Pernina Angelini¹, Michele Bozzi¹, Vincenzo Giancaspro¹, Elvira La Raia¹, Maria Teresa Nisi¹, Anna Rita Proscia¹, Giuseppe Tarantino¹, Ottavia Vitale¹, Cristoforo Cuzzola¹

¹S.C. Di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Di Venere, Bari
²S.C. Di Chirurgia Vascolare, Ospedale Di Venere, Bari

Abstract

La formazione di un pseudoaneurisma o falso aneurisma dell’arteria brachiale è un’evenienza infrequente nel paziente in trattamento dialitico portatore di fistola arterovenosa (FAV). Descriviamo il caso di una donna di 76 anni giunta alla nostra osservazione con una massa dolente e pulsante in corrispondenza della fossa antecubitale destra a 10 cm dalla FAV. L’esame ecografico in B-mode evidenziava uno stravaso ematico sacciforme. Il color doppler mostrava un movimento di ricircolo del sangue che creava un’immagine cromatica caratteristica a due colori detta a bandiera coreana. La paziente, trasferita in ambiente chirurgico, è stata sottoposta inizialmente a compressione ecoguidata della massa pulsante, successivamente ad intervento di esclusione chirurgica dello pseudoaneurisma. Dopo due settimane dall’intervento la FAV è stata riutilizzata per il trattamento dialitico.
La diagnosi ecografica differenziale tra falso aneurisma ed aneurisma non è sempre facile: le caratteristiche ecocolordoppler possono essere determinanti nella diagnosi precoce di pseudoaneurisma finalizzata alla pianificazione del trattamento, tenuto conto delle temibili complicanze legate alla sua rottura. Le opzioni terapeutiche comprendono: la compressione ecoguidata, l’iniezione percutanea di trombina, il posizionamento di stent medicati, la riparazione chirurgica mediante aneurismectomia e ricostruzione del vaso.

PAROLE CHIAVE: Pseudoaneurisma, Arteria brachiale, Ecocolordoppler, Fistola arteriovenosa

Introduzione

Il malfunzionamento dell’accesso vascolare rappresenta una delle principali cause di ospedalizzazione del paziente emodializzato (1); lì dove le problematiche relative al sistema venoso (trombosi, stenosi, aneurismi) sono alquanto frequenti, la patologia del sistema arterioso è insolita, fatta eccezione per la steal syndrome dove a causa di una stenosi arteriosa si ha un sovvertimento del flusso: il flusso arterioso diventa centripeto mentre quello venoso centrifugo, tutto ciò determina un “furto” di sangue che riduce drasticamente l’ossigenazione dei tessuti periferici (2). Nel paziente emodializzato la formazione di un pseudoaneurisma o falso aneurisma dell’arteria brachiale è un’evenienza infrequente (0,02%) ma possibile (3): generalmente legata alla puntura accidentale del vaso nel corso della venopuntura (4,5,6,7). Lo pseudoaneurisma è una raccolta ematica perivascolare che non ha una parete vascolare propria ma una capsula connettivale reattiva; può insorgere per stravaso emorragico in sede di puntura e può organizzarsi o rimanere in comunicazione con il vaso da cui viene alimentato formando un pseudoaneurisma pulsante. La tendenza ad accrescersi rapidamente può essere responsabile di temibili complicanze fino all’amputazione delle dita o dell’intero arto (8): sono pertanto auspicabili una precoce diagnosi e un trattamento rapido ed efficace. L’angiografia rappresenta il gold standard per la diagnosi (9), lo scopo di questo report è stato quello di illustrare le caratteristiche ecocolordoppler della lesione che hanno consentito di fare diagnosi precoce senza ricorrere a metodiche più invasive.

CASO CLINICO

Descriviamo il caso di una donna di 76 anni, diabetica, ipertesa, in trattamento dialitico da poche settimane con recente allestimento di fistola arteriovenosa (FAV) middle arm radio-cefalica venopunta una sola volta. La paziente è giunta alla nostra osservazione il giorno dopo la venopuntura della FAV con una massa dolente e pulsante in corrispondenza della fossa antecubitale destra a 10 cm dalla FAV (Fig.1), il trill era ancora presente, la cute appariva sofferente, assottigliata, edematosa ed iperemica.

L’esame ecografico in B-mode evidenziava uno stravaso ematico sacciforme di 10x15x10 cm, parzialmente occupato da stratificazioni trombotiche, circondato da una spessa parete ipoecogena, comunicante con l’a. brachiale mediante un colletto di 6 mm (Fig 2). Il color doppler mostrava un flusso di “va e vieni” che dal colletto si riversava nella saccatura conferendo ad essa un caratteristico aspetto a “bandiera coreana” o effetto yin e yang (Fig 3, 4); il campionamento a livello del tramite registrava uno spettro di tipo resistivo con aspetto isodifasico (Fig 5).

Il quadro clinico ed ecografico deponevano per uno pseudoaneurisma dell’arteria brachiale da verosimile puntura accidentale. La paziente, trasferita in ambiente chirurgico, è stata sottoposta a compressione ecoguidata della massa pulsante:

individuazione ecografica dello stravaso ematico;
compressione per 20 minuti;
bendaggio elasto-compressivo.

Nel giro di poche ore si è evidenziato un peggioramento del quadro clinico con incremento della sintomatologia algica, espansione dell’ematoma, comparsa di parestesie distali.

Considerata l’evoluzione negativa del quadro clinico con aumento della dimensione dello pseudoaneurisma, aumento della sintomatologia dolorosa e comparsa di iniziali segni di sofferenza ischemica distale la paziente, con scelta strategica del chirurgo vascolare, è stata operata in urgenza.

L’intervento chirurgico, eseguito in anestesia generale, è consistito in: incisione longitudinale mediale al braccio, lungo la proiezione dell’arteria omerale, con successivo clampaggio a monte e a valle dell’arteria omerale ed escissione dello pseudoaneurisma. Si repertavano due lesioni dell’arteria: una, puntiforme, sulla parete anteriore del vaso e l’altra, lineare di 3 mm, sulla parete posteriore più prossimalmente (Fig. 6, 7).

E’ stata eseguita sutura diretta delle lesioni con un sopraggitto in prolene 6/0. L’intervento è stato completato eseguendo una sutura a strati dell’incisione chirurgica previo posizionamento di un drenaggio in aspirazione continua mantenuto in sede qualche giorno per determinare il collabimento dello spazio virtuale lasciato dallo pseudoaneurisma. Nell’immediato post operatorio si osservava la rapida scomparsa della sintomatologia dolorosa locale e dei segni di ischemia distale.

La paziente nelle due settimane a seguire ha potuto dializzare con l’ausilio di un catetere venoso centrale, per poi riutilizzare la FAV all’avambraccio destro che ha mantenuto una buona portata nel post intervento (Fig.8).

DISCUSSIONE

Nel paziente sottoposto a trattamento emodialitico la puntura accidentale dell’a. omerale è un’evenienza possibile, più raro lo sviluppo di un pseudoaneurisma, quest’ultimo generalmente tende a svilupparsi nell’arco di settimane o mesi (10–11), più raramente si sviluppa nell’arco di qualche giorno (12); nel nostro caso si è manifestato a 12 ore dal trauma, verosimilmente per la coesistenza di due lesioni del vaso: una, sulla parete anteriore, legata alla puntura diretta, l’altra, sulla parete posteriore, di maggiori dimensioni, legata al basculamento dell’ago con conseguente effetto “taglio” (Fig. 6, 7).

Il caso descritto vede all’origine dell’evento avverso la puntura, in due punti, dell’arteria brachiale nel tentativo di incannulare la vena brachiale, una comitante dell’arteria brachiale, che nasce dalla confluenza della vena radiale e della vena ulnare, decorre per un tratto, soprafasciale, parallela all’arteria omerale e successivamente si porta nei piani sottostanti sottofasciali. La venopuntura effettuata sul reperto palpatorio del trill, proprio lì dove il vaso venoso devia nei piani profondi, associata ad una esiguità del sottocute, è stata responsabile dell’accidentale puntura dell’arteria omerale (Fig. 9).

La diagnosi differenziale tra falso aneurisma ed aneurisma è fondamentale per il follow-up clinico-terapeutico. Ecograficamente non è sempre facile differenziare le due forme: l’aneurisma appare come una dilatazione segmentaria del vaso da cui origina e sono distinguibili le tre componenti di parete; lo pseudoaneurisma è una raccolta ematica saccata che conserva un tramite di collegamento con il vaso che lo ha generato ed è delimitata da una spessa parete ipoecogena. Mentre nell’aneurisma fusiforme è possibile riconoscere le tre lamine che lo compongono e la presenza, a volte, di stratificazioni trombotiche, l’aneurisma sacciforme è indistinguibile dallo pseudoaneurisma (13). Nel pseudoaneurisma a livello del tramite di collegamento con il vaso è possibile registrare un patognomonico flusso di “va e vieni” con spettro isodifasico (Fig.5), mentre il flusso di ricircolo all’interno della sacca conferisce un caratteristico aspetto a bandiera coreana o effetto yin e yang (Fig.4). Va precisato che è possibile evidenziare detto effetto egualmente nell’aneurisma fusiforme a causa del forte rallentamento del flusso e della presenza di vortici. Più semplice invece la differenziazione ecografica tra pseudoaneurisma ed ematoma, anche quest’ultimo privo di parete propria ma non in continuità con il vaso. In B-Mode l’ematoma appare come una raccolta a margini indistinti con travate che si espandono tra i muscoli e nel sottocute a delimitare un’area centrale di colliquazione. La mancanza di segnale colore fa fare diagnosi di certezza.

La diagnosi precoce di pseudoaneurisma è basilare in quanto la sottile parete del falso aneurisma può determinarne la rottura con emorragia anche fatale, erosione cutanea, oltre a dare compressione del nervo mediano, embolizzazione periferica, infezioni, ischemia a valle; ma sopratutto può essere responsabile di trombosi della FAV (1,10, 11,14). Le opzioni terapeutiche comprendono:

la compressione eco guidata in grado di risolvere la problematica nel 60-90% dei casi (15,16);
l’iniezione percutanea di trombina (17–18,19,20) che, in alcuni studi, ha dimostrato una efficacia maggiore della compressione eco guidata con possibilità di successo superiore al 90% (16,18);
il posizionamento per via endovascolare di stent ricoperti (8);
la correzione chirurgica (12).

La compressione ecoguidata dello pseudoaneurisma consiste nel comprimere con la sonda ecografica la formazione esercitando una pressione tale da bloccare il flusso ematico che alimenta lo pseudoaneurisma. Se, compatibilmente con la sintomatologia dolorosa del paziente, si riesce a mantenere un’adeguata pressione per 15-20 minuti si ottiene, in molti casi, l’attivazione dei fattori della coagulazione all’interno della sacca e successiva trombosi (trasformazione di uno pseudoaneurisma in ematoma).

L’iniezione percutanea ecoguidata di fibrina permette di ottenere lo stesso processo di attivazione dei fattori della coagulazione, ma, nel caso descritto, l’elevato flusso presente nel colletto avrebbe potuto inficiare tale attivazione con il rischio di una embolizzazione distale. Il posizionamento di uno stent ricoperto di idonee dimensioni può risolvere il problema. La procedura, che va eseguita da un esperto angioradiologo, può essere responsabile di complicanze legate al rilascio di un corpo estraneo intravasale.

Tutte le procedure, tranne la correzione chirurgica, possono bloccare l’evoluzione dello pseudoaneurisma trasformandolo in ematoma ma non consentono la rapida, talora immediata, scomparsa della sintomatologia dolorosa e dei segni locali e distali legati alla compressione del fascio neuro vascolare.

La scelta strategica del trattamento degli pseudoaneurismi è pertanto legata non solo all’esperienza personale ed alla dotazione di materiale ma, soprattutto, alla gravità del quadro clinico, alla sede dello pseudoaneurisma, alle condizioni generali e all’attesa di vita del paziente.

RINGRAZIAMENTI:

Si ringrazia il Prof. Mario Meola, della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, i cui insegnamenti e il cui testo “Ecografia clinica in Nefrologia” hanno consentito la stesura di questo report.