Ultrasonografia vascolare nell’allestimento e nella sorveglianza della fistola artero-venosa: esperienza monocentrica

Abstract

L’incremento dell’età media dei pazienti che iniziano il trattamento emodialitico cronico e la maggiore prevalenza tra gli stessi di patologie ad elevato impatto sul sistema cardio-vascolare, determinano maggiori difficoltà nell’allestire una fistola artero-venosa (FAV).

La scelta dei vasi da utilizzare per il confezionamento dell’accesso vascolare per dialisi è avvenuta in passato essenzialmente attraverso l’esame obiettivo degli arti superiori. Le linee guida internazionali attualmente suggeriscono l’esecuzione di un ecocolordoppler (ECD) a completamento dell’esame fisico in tutti i pazienti candidati al confezionamento di una FAV. L’esame ultrasonografico vascolare costituisce altresì in fase post-operatoria un momento fondamentale per un’adeguata sorveglianza dell’accesso.

Nel nostro Centro abbiamo condotto un’analisi retrospettiva finalizzata ad analizzare, se e in quali termini, l’utilizzo dell’ECD nella pratica clinica abbia avuto delle ripercussioni sulla sopravvivenza degli accessi vascolari.

Sono stati a tal proposito individuati tre periodi storici, in relazione alla modalità di esecuzione della valutazione vascolare pre-intervento e della sorveglianza della FAV che ha visto, nelle tre fasi osservate, la progressiva integrazione dei parametri clinici con quelli ultrasonografici.

L’analisi dei dati ha evidenziato una migliore sopravvivenza statisticamente significativa per tutti gli accessi vascolari valutati cumulativamente e per le FAV distali nella terza fase rispetto alle precedenti, nonostante una percentuale di pazienti over 75 maggiore in quest’ultimo periodo (48% versus 28%).

In conclusione, riteniamo che l’approccio integrato, clinico ed ultrasonografico, sia indispensabile per identificare il sito più idoneo per il confezionamento di un accesso vascolare e per garantirne una buona funzionalità nel tempo.

Parole chiave: emodialisi, fistola arterovenosa, ecocolordoppler, monitoraggio, accesso vascolare

Introduzione

Un trattamento emodialitico adeguato necessita di un accesso vascolare ben funzionante nel tempo.

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica (CKD) al IV° stadio (eGFR <30 ml/min), devono pertanto essere accuratamente studiati al fine di poter avviare il trattamento sostitutivo con un accesso vascolare idoneo [1].

I dati della letteratura e le linee guida internazionali in merito indicano la fistola artero-venosa (FAV), allestita con vasi nativi, quale accesso di prima scelta per un minore rischio d’infezione e trombosi, una migliore sopravvivenza, minori costi correlati alla necessità di ospedalizzazione se paragonati alla FAV protesica o al catetere venoso centrale tunnellizato (CVCt) [2].

Nei pazienti affetti da CKD il corretto utilizzo del patrimonio vascolare degli arti superiori costituisce un momento fondamentale ai fini del futuro confezionamento di una FAV. L’attuale incremento dell’età media dei pazienti a inizio trattamento emodialitico cronico e la maggiore prevalenza negli stessi di patologie ad elevato impatto sul sistema cardio-vascolare (diabete mellito, angiosclerosi, arteriopatia obliterante polidistrettuale), determinano maggiori difficoltà nell’allestire una FAV che garantisca buona efficienza dialitica e sufficiente durata nel tempo [3].

Tra le FAV native, il gold standard è rappresentato dalla FAV radio-cefalica distale con anastomosi a livello del polso: essa è associata ad un minor rischio sindrome di steal [4] e, al contrario di una FAV prossimale (omero-cefalica; omero-basilica), raramente sviluppa una elevata portata, causa non trascurabile di scompenso cardiaco nei pazienti uremici.

Basile et al. in uno studio prospettico hanno analizzato il rapporto tra Qa FAV ed output cardiaco e concludevano che una portata uguale o maggiore a 2000 ml/min rappresenta il giusto cut-off nel predire il rischio di scompenso cardiaco cronico ad alta gittata [5]. 

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Utilità della valutazione ecocolordoppler prima dell’allestimento di un accesso vascolare per emodialisi: esperienza di un singolo centro dialisi

Abstract

L’uso dell’ecocolordoppler preoperatorio migliora la valutazione clinica perché fornisce informazioni anatomiche ed emodinamiche che lo rendono uno strumento importante nella pianificazione dell’accesso vascolare.

Lo studio ecografico preoperatorio dei vasi può ridurre significativamente il tasso di insuccesso dell’intervento e l’incidenza di complicanze dell’accesso vascolare.

Riportiamo l’esperienza del nostro Centro, della durata di 10 anni, nel quale il nefrologo sottopone tutti i pazienti a valutazione ecografica preoperatoria del patrimonio vascolare dell’arto superiore.

L’ecocolordoppler è stato di grande utilità nella selezione dei vasi migliori e nella scelta della sede per l’allestimento della fistola artero-venosa, riducendone la percentuale di fallimento. Inoltre, la collaborazione tra le diverse professionalità del team degli accessi vascolari ha permesso il raggiungimento di risultati, a nostro avviso, soddisfacenti.

Parole chiave: accesso vascolare, uso dell’ecografia, ecocolordoppler, mapping preoperatorio, emodialisi

Introduzione

Il buon funzionamento dell’accesso vascolare (FAV) è uno degli elementi cruciali per la riuscita del trattamento emodialitico ed è associato ad una riduzione della morbilità e mortalità del paziente uremico. Un basso tasso di trombosi della FAV è uno degli obiettivi più importanti per migliorare la qualità di vita e delle prestazioni sanitarie dei pazienti in trattamento emodialitico. Tuttavia, ancora oggi, la problematica legata agli accessi vascolari rappresenta, nella sua evidente complessità, un nodo dolente della terapia sostitutiva renale. Inoltre, oggi più che mai, noi nefrologi siamo chiamati a gestire il paziente emodializzato in termini sempre più elevati di qualità della prestazione sanitaria e di riduzione dei costi.

Le prime Linee Guida KDOQI, pubblicate oltre dieci anni fa, raccomandavano di approntare una fistola con vasi nativi almeno 3-4 mesi prima del previsto inizio del trattamento emodialitico e di ridurre il posizionamento dei cateteri venosi centrali (CVC), incrementando il numero dei pazienti portatori di una fistola ben funzionante [1]. Le linee guida pubblicate più recentemente (UK Renal Association, Società Europea per gli accessi vascolari (ESVS), Associazione Europea ERA-EDTA ed il Gruppo Multidisciplinare Spagnolo degli Accessi Vascolari (GEMAV)) sono dirette oltre che ai chirurghi, anche a tutti i professionisti coinvolti nella cura e nella gestione dell’accesso vascolare al fine di migliorare la qualità di vita del paziente emodializzato [25]. Quindi sono di notevole aiuto al fine di stabilire le migliori strategie di gestione per tutti i pazienti che necessitano di un accesso vascolare (AV).

 

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Sindrome da ipoperfusione periferica e sindrome monomielica: dalla diagnosi al trattamento. Descrizione di un caso clinico con revisione della letteratura

Abstract

La Sindrome Ischemica è una complicanza severa, ma poco frequente, che può presentarsi dopo l’allestimento di un accesso vascolare (AV) e causare in casi gravi danni ischemici irreversibili. La fisiopatologia è multifattoriale e rappresenta la base per una diagnosi precoce al fine di una gestione corretta del paziente.

Negli anni, vari termini sono stati utilizzati per indicare la sindrome da furto e/o ischemica in soggetti portatori di AV, tanto da creare una certa confusione. Attualmente si utilizzano due nuove denominazioni: Haemodialysis Access-Induced Distal Ischaemia (HAIDI) e Distal Hypoperfusion Ischaemia Syndrome (DHIS).

Clinicamente distinguiamo la Sindrome da Ipoperfusione Periferica (SIP) e la Sindrome Monomielica (SM). Le due entità sono caratterizzate da quadri clinici ben distinti, che il nefrologo deve riconoscere al fine di poter attuare un trattamento adeguato.

Riportiamo il caso di un paziente uremico, diabetico, vasculopatico, portatore di fistola arterovenosa (FAV) brachio-cefalica che ha sviluppato una sindrome da ipoperfusione periferica tanto da rendere necessaria la chiusura dell’AV. La descrizione del caso è seguita da una revisione della letteratura sull’argomento.

Parole chiave: mano ischemica, accesso vascolare, ecocolordoppler, emodialisi

Case Report

Descriviamo il caso di un uomo di 58 anni con una storia di diabete mellito di lunga durata, ipertensione arteriosa e vasculopatia periferica. Il primo accesso vascolare (AV) allestito era una FAV brachio-cefalica al braccio sinistro. Subito dopo l’intervento, però, si assisteva alla comparsa di lieve dolore, parestesie e debolezza della mano, sintomatologia che è andata via via scomparendo nei giorni successivi. 

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Lo pseudoaneurisma dell’arteria brachiale: rara ma temibile complicanza nel paziente emodializzato portatore di fistola arterovenosa

Abstract

La formazione di un pseudoaneurisma o falso aneurisma dell’arteria brachiale è un’evenienza infrequente nel paziente in trattamento dialitico portatore di fistola arterovenosa (FAV). Descriviamo il caso di una donna di 76 anni giunta alla nostra osservazione con una massa dolente e pulsante in corrispondenza della fossa antecubitale destra a 10 cm dalla FAV. L’esame ecografico in B-mode evidenziava uno stravaso ematico sacciforme. Il color doppler mostrava un movimento di ricircolo del sangue che creava un’immagine cromatica caratteristica a due colori detta a bandiera coreana. La paziente, trasferita in ambiente chirurgico, è stata sottoposta inizialmente a compressione ecoguidata della massa pulsante, successivamente ad intervento di esclusione chirurgica dello pseudoaneurisma. Dopo due settimane dall’intervento la FAV è stata riutilizzata per il trattamento dialitico.
La diagnosi ecografica differenziale tra falso aneurisma ed aneurisma non è sempre facile: le caratteristiche ecocolordoppler possono essere determinanti nella diagnosi precoce di pseudoaneurisma finalizzata alla pianificazione del trattamento, tenuto conto delle temibili complicanze legate alla sua rottura. Le opzioni terapeutiche comprendono: la compressione ecoguidata, l’iniezione percutanea di trombina, il posizionamento di stent medicati, la riparazione chirurgica mediante aneurismectomia e ricostruzione del vaso.

PAROLE CHIAVE: Pseudoaneurisma, Arteria brachiale, Ecocolordoppler, Fistola arteriovenosa

Introduzione

Il malfunzionamento dell’accesso vascolare rappresenta una delle principali cause di ospedalizzazione del paziente emodializzato (1); lì dove le problematiche relative al sistema venoso (trombosi, stenosi, aneurismi) sono alquanto frequenti, la patologia del sistema arterioso è insolita, fatta eccezione per la steal syndrome dove a causa di una stenosi arteriosa si ha un sovvertimento del flusso: il flusso arterioso diventa centripeto mentre quello venoso centrifugo, tutto ciò determina un “furto” di sangue che riduce drasticamente l’ossigenazione dei tessuti periferici (2). Nel paziente emodializzato la formazione di un pseudoaneurisma o falso aneurisma dell’arteria brachiale è un’evenienza infrequente (0,02%) ma possibile (3): generalmente legata alla puntura accidentale del vaso nel corso della venopuntura (4,5,6,7). Lo pseudoaneurisma è una raccolta ematica perivascolare che non ha una parete vascolare propria ma una capsula connettivale reattiva; può insorgere per stravaso emorragico in sede di puntura e può organizzarsi o rimanere in comunicazione con il vaso da cui viene alimentato formando un pseudoaneurisma pulsante. La tendenza ad accrescersi rapidamente può essere responsabile di temibili complicanze fino all’amputazione delle dita o dell’intero arto (8): sono pertanto auspicabili una precoce diagnosi e un trattamento rapido ed efficace. L’angiografia rappresenta il gold standard per la diagnosi (9), lo scopo di questo report è stato quello di illustrare le caratteristiche ecocolordoppler della lesione che hanno consentito di fare diagnosi precoce senza ricorrere a metodiche più invasive.
 

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Stenosi di Vena Cava Superiore con CVC long-term e FAV protesica omolaterale: case-report

Abstract

L’utilizzo di cateteri venosi centrali (CVC) come accesso vascolare è aumentato notevolmente negli ultimi anni, in particolare a causa del progressivo invecchiamento della popolazione e della presenza di numerose comorbidità. Nei pazienti in emodialisi, l’uso dei CVC è associato a numerose complicanze. Tra queste le stenosi venose centrali rappresentano una complicanza comune che, se non diagnosticata correttamente, può comportare la trombosi totale del vaso, rendendo inutilizzabile l’accesso vascolare.
Di seguito riportiamo un caso di un paziente di 38 anni, portatore di CVC tunnellizzato in vena giugulare destra e di Fav protesica nell’arto omolaterale, che ha sviluppato una stenosi asintomatica della vena cava superiore. Lo screening ecografico ha permesso di individuare l’anomalia e di intervenire tempestivamente ripristinando la corretta pervietà del vaso.
Nei pazienti in emodialisi è pertanto indispensabile un adeguato follow-up dell’accesso vascolare, al fine di prevenire l’insorgenza di tali complicanze.

PAROLE CHIAVE: accesso vascolare, Fav protesica, ecocolordoppler, emodialisi.

Introduzione

Un accesso vascolare “ben funzionante” è un requisito indispensabile per una dialisi efficace ed efficiente; se da un lato, la fistola artero-venosa (FAV) nativa, dopo più di 50 anni dalla sua “creazione”, rimane sempre il miglior approccio a cui tendere, dall’altro l’uso dei cateteri venosi centrali (CVC) sta aumentando esponenzialmente, in tutti quei pazienti anziani, comorbidi e con un patrimonio vascolare eccessivamente compromesso per gli accessi vascolari.

A fronte di una facilità di utilizzo, i CVC presentano molteplici complicanze che incidono pesantemente sia sulla qualità di vita e sia sull’efficienza dialitica.

A riguardo, le linee guida K/DOQI consigliano e incentivano l’uso dell’ecografia per la pianificazione chirurgica di un accesso vascolare complesso come può esserlo l’impianto di un graft, per il quale è necessario un regolare follow-up ecografico al fine di garantirne il buon funzionamento nel lungo termine, con la possibilità di diagnosticare per tempo le “stenosi subcliniche”, che esiterebbero inevitabilmente in trombosi precoci.
 

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