Studio epidemiologico sulle biopsie renali presso l’A. O. Sant’Andrea

Introduzione

La biopsia renale è un esame dal quale non si può prescindere nella diagnostica nefrologica. Il riscontro bioptico è l’unica metodica in grado di fornire una diagnosi di certezza in gran parte delle patologie renali. Inoltre, nonostante l’invasività, il profilo di rischio correlato all’esecuzione di una biopsia renale è estremamente basso. La complicanza più frequente è rappresentata dall’ ematuria, che riguarda 1-4 /1000 casi. Tra questi, soltanto 6/100000 casi richiedono una nefrectomia per la persistenza del sanguinamento. Secondariamente, complicanze possibili sono il dolore post procedurale, autolimitantesi e le fistole arterovenose, che solitamente si chiudono spontaneamente in 1-2 anni. Le infezioni sono estremamente rare [1] [2] (full text). La diagnosi anatomopatologica è quindi di fondamentale ausilio per il nefrologo che, in base alla storia clinica ed al quadro patologico, sceglie l’approccio terapeutico più efficace [3]. Infatti, l’esame istologico permette di identificare non solo la natura della nefropatia in esame, ma anche lo stadio ed importanti informazioni prognostiche sulle possibilità di recupero della funzionalità renale; si distinguono infatti lesioni patognomoniche di quadri acuti, potenzialmente reversibili con appropriate terapie, e quadri di cronicità, nei quali è opportuno avviare una terapia conservativa della funzione renale residua. L’importanza cardinale della biopsia renale si esplica anche nel follow up dei pazienti nefropatici, con particolare riferimento alle patologie su rene trapiantato.

Uno studio epidemiologico sulle biopsie renali consente di valutare l’incidenza e la prevalenza delle diverse nefropatie, il confronto con altri registri di biopsie renali presenti sul territorio nazionale e l’acquisizione di informazioni sulla “politica bioptica” del centro oggetto di studio.

Obiettivo

Questo studio si pone come obiettivo primario quello di valutare retrospettivamente la prevalenza delle singole nefropatie non neoplastiche diagnosticate nei pazienti dell’azienda ospedaliera Sant’Andrea da Gennaio 2003 ad Aprile 2015 e di correlarli al sesso ed all’età dei pazienti al momento del riscontro bioptico.

Materiali e metodi

La raccolta dei dati è stata effettuata retrospettivamente usufruendo del database digitale Winsap, nel quale sono state registrate tutte le biopsie renali eseguite presso l’ospedale Sant’Andrea nel periodo oggetto di studio. Di ciascun paziente sono stati raccolti i dati relativi al sesso, all’età al momento della esecuzione della biopsia renale e alla diagnosi bioptica finale. Nel periodo considerato, tutte le biopsie renali sono state lette dallo stesso anatomopatologo al microscopio ottico, con l’immunofluorescenza e, qualora necessario per il completamento della diagnosi, al microscopio elettronico.

In prima battuta, sono state esaminate tutte le biopsie renali effettuate nel nostro centro nel periodo considerato. Sono state incluse nello studio tutte le biopsie renali il cui campione è risultato sufficiente per l’analisi e diagnostico di patologia renale non neoplastica.

Non sono state considerate, ai fini del nostro studio, tutte le biopsie renali in cui il campione non sia risultato idoneo e quelle in cui la diagnosi fosse di malattia neoplastica del rene, primitiva o metastatica, benigna o maligna.

Risultati

Nel periodo oggetto del nostro studio sono state lette presso il nostro centro 246 biopsie renali. Di queste, con riferimento ai criteri di inclusione e di esclusione sovraesposti, 195 sono state oggetto di ulteriori analisi. I pazienti inclusi nello studio sono 124 maschi (63,5%) ed 85 femmine (43,5%). L’età media al momento del riscontro bioptico è pari a 52,6 anni (range 14-86).94/195 pazienti (48,2%) sono risultati affetti da nefropatie caratterizzate da un quadro clinico di Sindrome Nefrosica. Tra questi, le nefropatie membranose rappresentano il gruppo più cospicuo (40/94 casi, 42,5%). La prevalenza delle nefropatie esordite con Sindrome Nefrosica è rappresentata nella Tabella 1. Le nefropatie esordite con alterazioni urinarie isolate o sindrome nefritica sono 84/195 (43%). Tra queste, la diagnosi prevalente è stata quella di Nefropatia a depositi mesangiali di IgA, che rappresenta il 29,7% dei casi (25/84). La prevalenza delle nefropatie associate ad alterazioni urinarie isolate o a Sindrome Nefritica è illustrata nella Tabella 2. 10/195 (5,1%) pazienti sono giunti alla nostra osservazione in fase di malattia renale avanzata, per cui la diagnosi bioptica è stata quella di rene “end stage”. Di questi, in 3/10 casi non si è risaliti alla patologia causale, in 3/10 casi il quadro bioptico è ascrivibile ad una nefropatia diabetica severa, in 1/10 casi la patologia causale è l’amiloidosi, in 1/10 casi è la GN paucimmune, in 1/10 casi l’ipertensione ed in 1/10 casi la GN membranoproliferativa. Indipendentemente dalla causa, l’età media di riscontro di rene end stage è di 57 anni (range 28-73) con un rapporto femmine: maschi di 3:7. 7/195 casi (3,5%) presentano la coesistenza di due patologie, che concorrono alla definizione della diagnosi finale (Tabella 3). L’età media di questa categoria di pazienti al momento della diagnosi è di 58,8 anni (range 30-85) con un rapporto femmine: maschi di 3:4. La Tabella 4 mostra la prevalenza delle singole nefropatie, indipendentemente dal quadro clinico di esordio, l’età media al momento della diagnosi ed il rapporto F:M. La Figura 1 evidenzia il rapporto femmine/maschi nelle cinque nefropatie a maggiore prevalenza nella nostra casistica. La Figura 2 rappresenta i diversi quadri clinici all’esordio dei pazienti inclusi nel nostro studio.

Discussione

Nel 1987 nasce il Registro Italiano delle Biopsie Renali, studio osservazionale che raccoglie, per conto della SIN (Società Italiana di Nefrologia), dati relativi ai pazienti sottoposti a biopsie renali[4] (full text). Nel 1998 nasce il Registro delle Biopsie Renali del Triveneto. La creazione di questi registri è la risposta all’esigenza crescente di unificare i dati relativi alle biopsie renali nel territorio nazionale, per valutarne incidenza, prevalenza, distribuzione geografica, per creare un database contenente i dati relativi alle nefropatie rare, per valutare la politica bioptica di ciascun centro/regione [5] (full text) [6] [7]. Infatti il ricorso alla biopsia renale avviene con tempistiche diverse a seconda del centro di riferimento considerato. Vi sono alcuni casi in cui la biopsia renale viene richiesta negli stadi clinici precoci della nefropatia, mentre altri in cui la biopsia renale rappresenta l’ultimo passaggio di un lungo percorso diagnostico terapeutico. Questo approccio differente ha un impatto fondamentale sulla prognosi e quindi costituisce uno spunto di riflessione interessante per valutare l’utilità della biopsia in relazione alle prospettive terapeutiche post esame istologico. Con riferimento ai dati dei registri di biopsie renali presenti in Europa [8] (full text) [9] (full text) [10] (full text) [11] (full text) [12] [13] (full text) [14] [14] (full text), negli USA[15] e nel resto del mondo [16] (full text) [17] (full text) [18] [19] (full text) [20] (full text) [21] (full text), le GN primitive rappresentano la diagnosi istologica più frequente [8] (full text) [9] (full text) [11] (full text)[14] (full text) [16] (full text) [19] (full text). Di queste, nella popolazione adulta, la GN a Depositi Mesangiali di IgA costituisce la maggioranza dei casi [11] (full text) [14] (full text) [21] (full text) [22]. Risultati sovrapponibili si evincono dall’analisi dei dati relativi al Registro Italiano delle Biopsie Renali ed a quello del Triveneto [23] [24] [25]. Per quanto riguarda le biopsie renali lette nel nostro centro dal 2003 al 2015 si nota che, similmente ai registri nazionali ed internazionali, il gruppo più cospicuo è rappresentato dalle GN primitive. Tuttavia, tra queste, la patologia più frequente risulta la GN Membranosa (20,5%), seguita dalla GN a Depositi Mesangiali di IgA (12,7%). La Figura 3 evidenzia la prevalenza delle nefropatie più frequenti nella popolazione oggetto del nostro studio. La causa di questa inversione di tendenza rispetto ai registri nazionali ed internazionali può essere ricercata nella età media dei pazienti sottoposti a biopsia renale nel nostro centro nel periodo oggetto di studio (52,6 anni con un range compreso tra 14 ed 86 anni). La GN a depositi mesangiali di IgA può essere riscontrata in pazienti di tutte le età, tuttavia è più frequente nella seconda e terza decade di vita (Figura 4). Inoltre, nella nostra casistica non abbiamo distinto le Nefropatie Membranose primitive da quelle secondarie a patologie neoplastiche, infettive, tossiche. Considerando che la prevalenza di neoplasie in varie casistiche di pazienti con Nefropatia Membranosa oscilla tra l’1% ed il 22% [26] e che infezioni sistemiche e tossicità da farmaci possono associarsi ad un quadro clinico/istologico di GN membranosa, è possibile che molti casi rappresentino l’epifenomeno di una patologia neoplastica, infettiva, tossica sottostante. La Figura 5 mostra il range e l’età media dei pazienti al momento della diagnosi di ciascuna nefropatia. I pazienti affetti da Nefropatia Diabetica rappresentano una assoluta minoranza (1,5%). Nonostante la Nefropatia Diabetica costituisca la maggiore causa di insufficienza renale cronica nel mondo, nella maggior parte dei casi non è necessario eseguire la biopsia renale per giungere ad una conclusione diagnostica [27]. Sono stati sottoposti a biopsia renale nel nostro centro solo i pazienti diabetici che presentavano elementi clinici di sospetto di coesistenza di altre nefropatie, che hanno reso necessario il riscontro istologico.

In 10/195 casi (5,1%) la biopsia renale ha evidenziato un quadro di nefropatia end stage. Di questi, 3/10 casi (30%) presentavano le caratteristiche di una Nefropatia Diabetica avanzata ed 1/10 casi (10%) di Nefropatia da Ipertensione Arteriosa. In questi casi si comprende come un approccio terapeutico precoce sui fattori di rischio cardiovascolare (diabete mellito ed ipertensione arteriosa sistemica) avrebbe probabilmente cambiato la storia naturale della patologia renale. A questo proposito, se il riscontro bioptico fosse stato eseguito in stadi precoci della Nefropatia Diabetica/Ipertensiva, la diagnosi istologica avrebbe comportato verosimilmente un cambiamento nell’approccio terapeutico. È fondamentale quindi sensibilizzare i pazienti al monitoraggio periodico dei fattori di rischio cardiovascolare, per giungere all’osservazione del medico negli stadi precoci di malattia e prevenire quindi l’insorgenza, tra agli altri, di danni renali irreversibili. Considerazioni analoghe riguardano i 3/10 casi (30%) nei quali la biopsia renale non ha evidenziato la causa del quadro istologico di rene “end stage”. Un altro risultato interessante del nostro studio è l’assenza della diagnosi di nefrite tubulointerstiziale (NTI), di frequente riscontro nella pratica clinica. Uno studio riguardante l’epidemiologia delle biopsie renali in un altro centro a Roma tra il 2000 ed il 2008 ha evidenziato una prevalenza di 1,4% delle NTI [23]. Le nefriti tubulointerstiziali riconoscono nella maggior parte dei casi un’eziopatogenesi infettiva e/o tossica. A prescindere dall’eziologia il quadro clinico, unito a dati anamnestici (assunzione di farmaci nefrotossici), e ad esami ematochimici è estremamente suggestivo di NTI e permette una diagnosi essenzialmente clinica (nonostante il gold standard per la diagnosi di NTI sia la biopsia renale). Inoltre, l’inizio di una adeguata terapia per le forme infettive e l’allontanamento dell’agente causale per le forme iatrogene sono approcci risolutivi che spesso rendono la biopsia renale superflua ai fini di una corretta scelta terapeutica. Nel nostro studio vi sono numerosi casi in cui la patologia renale, primitiva o secondaria, ha comportato un interessamento del compartimento tubulo-interstiziale, tuttavia il danno del tubulo-interstizio è stato sempre associato a patologie renali primitive o secondarie diverse dalla NTI.

Questo risultato riflette probabilmente la “politica bioptica” del nostro centro. La biopsia renale infatti è stata eseguita solamente nei casi in cui il quadro clinico e l’interpretazione dei dati anamnestici e laboratoristici non sono stati sufficienti per la diagnosi e quindi, per l’impostazione di una corretta terapia.

Un altro risultato significativo nel nostro studio è l’esiguità dei campioni non diagnostici, che rappresentano lo 0,004% dei casi (8/246). Questo risultato è stato ottenuto grazie all’utilizzo del microscopio ottico per la valutazione del prelievo bioptico a fresco, per permettere, in caso di mancanza di un numero adeguato di glomeruli renali, l’esecuzione di un secondo prelievo.

Inoltre, l’utilizzo sistematico del microscopio elettronico nella lettura di tutte le biopsie renali rappresenta un ulteriore punto di forza del nostro studio, poiché la microscopia elettronica rappresenta uno strumento fondamentale ed imprescindibile per giungere ad una diagnosi di certezza di numerose nefropatie, tra cui figurano la Nefropatia a Lesioni Minime e la N. Membranosa.

In conclusione, nel nostro studio epidemiologico si è osservata una interessante inversione di tendenza rispetto alla maggior parte dei registri nazionali ed internazionali delle biopsie renali. La GN membranosa infatti, è risultata essere l’istotipo prevalente (20,5%). La GN a depositi mesangiali di IgA rappresenta invece il 12,7% dei casi. Nell’interpretazione di questo risultato possono essere considerati molteplici fattori. La GN membranosa può manifestarsi come epifenomeno di numerose condizioni patologiche (neoplastiche, infettive, tossiche). La prevalenza di questa patologia nel nostro studio potrebbe essere quindi una conseguenza della molteplicità di condizioni patologiche che possono determinare, nel loro decorso, un quadro di GN membranosa. L’età media dei pazienti sottoposti a biopsia renale nel nostro centro (52,6 anni) inoltre è maggiore rispetto all’età in cui più frequentemente esordisce la GN a depositi mesangiali di IgA (II-III decade di vita). Inoltre, l’assenza delle NTI nella nostra casistica e l’esiguità dei campioni non diagnostici rappresentano un ulteriore elemento di interesse.

Questo studio epidemiologico fornisce importanti informazioni sulla prevalenza delle singole nefropatie diagnosticate nel nostro centro dal 2003 al 2015 e rappresenta quindi il punto di partenza per evidenziare sottopopolazioni di pazienti dei quali approfondire il quadro clinico/istologico mediante ulteriori studi.