Ipopotassiemia: non solo tubulopatie

Introduzione

L’ipopotassiemia è definita come una condizione caratterizzata da un livello di potassio sierico inferiore a 3,5 mmol/l. Sebbene sia tra le anomalie elettrolitiche più frequenti e può essere ben tollerata, valori estremamente bassi di potassio sierico sono incompatibili con la vita [1]. Tuttavia, in soggetti a rischio per malattie cardiovascolari, anche una ipokaliemia lieve è causa di un incremento della mortalità e della morbilità [2]. L’ipopotassiemia non va considerata come una malattia isolata ma come una condizione legata a un vasto numero di patologie la cui diagnosi differenziale a volte è ardua. Le due grandi categorie nelle quali va ricercata la sua eziologia sono: la redistribuzione di potassio tra il volume extracellulare e intracellulare e l’aumentata perdita/eliminazione. Generalmente la determinazione della cloruria, del potassio sierico e di quello urinario, e la valutazione dell’equilibrio acido/base del sangue, possono essere utili per orientarsi verso una delle possibili affezioni, o escluderle [3].

La Tabella 1 riassume le manifestazioni cliniche legate al deficit di potassio, che sono strettamente correlate all’entità della ipokaliemia.

L’omeostasi del potassio è principalmente sotto il controllo del rene, quindi la figura del nefrologo è direttamente interessata nella diagnosi e nella cura sia delle iper- che delle ipopotassiemie [4].

RENALI	– predisposizione alla calcolosi e all’insufficienza renale – riduzione della capacità di concentrare le urine – aumentato riassorbimento di bicarbonati con conseguente alcalosi metabolica
CARDIOVASCOLARI	– alterazioni elettrocardiografiche: onde T appiattite o invertite, sottoslivellamento del tratto ST, incremento dell’onda U – tachicardia e/o fibrillazione atriale – torsione di punta – dissociazione atrio ventricolare
NEUROLOGICHE	– parestesie – riduzione dei riflessi tendinei – vescica neurologica
MUSCOLARI	– mialgie – rabdomiolisi – paralisi flaccida
GASTROINTESTINALI	– ileo paralitico
GENITOURINARIE	– ritenzione urinaria
METABOLICHE	– iperglicemia – alterazioni dell’asse renina-angiotensina- aldosterone

 Tabella 1. Ipopotassiemia: manifestazoni cliniche.

 

Omeostasi del potassio

Il potassio è il principale catione intracellulare e svolge un ruolo chiave in diversi meccanismi biologici, essendo direttamente coinvolto nel corretto funzionamento di cellule nervose e muscolari.  Del pool corporeo totale di potassio (circa 3000-4000 mmol), il 98% è confinato all’interno delle cellule (2500-3000 mmol): soprattutto nelle fibrocellule muscolari, ma anche negli epatociti, nei globuli rossi, nelle cellule dei tubuli renali, e solo il 2% è localizzato nei liquidi extracellulari (circa 60 mmol). Infatti, piuttosto che il valore assoluto del potassio, è di fondamentale importanza mantenere costante il rapporto tra potassio extracellulare e intracellulare, poiché influenza notevolmente le funzioni neuromuscolari, il potenziale di membrana e la propagazione del segnale elettrico neuronale, muscolare e cardiaco [5, 6].

Tre meccanismi mantengono la concentrazione intra- ed extracellulare in un range estremamente ridotto:

1. regolazione delle concentrazioni di potassio nell’intra- e nell’extracellulare;
2. secrezione di potassio dalle cellule epiteliali intestinali;
3. meccanismi renali.

Il potassio introdotto con la dieta (da 50 a 150 mmol/die) viene trasportato attivamente all’interno delle cellule, avendo le membrane cellulari una permeabilità limitata al potassio; la perdita, per gradiente di concentrazione, di potassio intracellulare viene bilanciata da una captazione attiva di potassio all’interno delle cellule [7, 8]. Concorrono a questo processo una serie di meccanismi: la pompa sodio/potassio ATPasi, il gradiente di concentrazione trans-membrana, il pH e la concentrazione extracellulare di bicarbonati [9]. Inoltre, un ruolo fondamentale in questo processo è riservato ai canali ionici, ossia alle proteine trans-membrana che permettono il passaggio di determinati ioni dall’esterno all’interno della cellula o viceversa [10]. I canali del potassio costituiscono il gruppo di canali ionici più ampio e più diversificato e sono espressi praticamente in tutti i tipi di cellule. I canali del potassio sono responsabili di una varietà di funzioni cellulari, tra cui l’eccitabilità della fibrocellula muscolare scheletrica.

Il secondo meccanismo è legato a una secrezione dello ione dalle cellule dell’epitelio del colon: tale funzione può essere particolarmente stimolata quando la capacità secretiva del rene è compromessa [11–13].

Infine, i meccanismi renali: essi giocano un ruolo chiave nell’omeostasi del potassio provvedendo sia al riassorbimento del potassio ultrafiltrato che alla sua secrezione, regolando l’una a favore dell’altra a seconda delle necessità dell’organismo. Il potassio filtrato a livello glomerulare è quasi completamente riassorbito a carico del tubulo prossimale, mentre il potassio eliminato con le urine deriva da un processo di secrezione a livello del tubulo contorto distale e del tubulo collettore. La secrezione tubulare di potassio è regolata da una serie di fattori, primo tra tutti la particolare permeabilità al potassio delle cellule del tubulo distale dal lato del lume: infatti, un aumento della concentrazione dello ione all’interno della cellula del tubulo distale, provoca un passaggio del potassio nel lume tubulare. A favorire l’ingresso di potassio nelle cellule del tubulo distale provvedono l’aldosterone, l’insulina e gli ormoni β-adrenergici. In particolar modo l’aldosterone stimola la secrezione di potassio favorendone l’entrata nelle cellule del tubulo distale, ma l’increzione di aldosterone a sua volta è stimolata da valori elevati di kaliemia. Infine, la secrezione distale di potassio è dimostrata essere flusso-dipendente: maggiore è l’apporto distale di liquido tubulare, maggiore sarà la quantità di potassio secreto, ragione per cui i diuretici dell’ansa, favorendo l’apporto distale di volume, aumentano l’escrezione di potassio [14–17].

 

Case report

Il paziente è un uomo caucasico di 24 anni con anamnesi patologica remota positiva per pregressa epilessia generalizzata idiopatica, calcolosi della colecisti e frequenti episodi di astenia per cui era stato esonerato dalle lezioni di educazione fisica nel corso degli studi di scuola superiore. In anamnesi familiare vengono riportati ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale. Inoltre, il padre del paziente riferisce occasionali riscontri di ipokaliemia e lo zio paterno frequenti episodi di astenia e disturbi della deambulazione. Per un episodio critico caratterizzato da mioclonie diffuse, fissità dello sguardo e perdita di coscienza, all’età di 9 anni il paziente veniva ricoverato presso l’U.O. di Pediatria dove eseguiva una serie di accertamenti e veniva dimesso con diagnosi di “epilessia generalizzata idiopatica”. All’esame obiettivo neurologico veniva segnalata una lieve ipotonia muscolare globale.

A marzo 2024 accedeva in pronto soccorso per multipli episodi di emesi e iperpiressia (nella Tabella 2 i rilievi evidenziati nel corso della degenza) e veniva dimesso a domicilio con terapia sintomatica, dieta leggera e con il consiglio di eseguire un ECG secondo Holter. Due giorni dopo comparivano astenia ingravescente, deficit di forza ascendente a partenza dagli arti inferiori e incapacità a mantenere la stazione eretta, motivo per cui il paziente veniva condotto nuovamente in pronto soccorso. All’ingresso il paziente appariva vigile e orientato, eupnoico in aria ambiente e apiretico, la diuresi era presente e valida, l’addome trattabile, non dolente alla palpazione. All’esame neurologico era evidente una tetraplegia flaccida.

Pressione arteriosa	110/70 mmHg
Temperatura corporea	37,8 °C
Frequenza cardiaca	120 bpm
Hb	17,9 g/dl
Creatinina sierica	0,6 mg/dl
Urea	25 mg/dl
Potassiemia	3,6 mEq/l
ECG	Tachicardia sinusale con frequenza 120 bpm. Anomalie aspecifiche diffuse della ripolarizzazione ventricolare
Rx Addome	Abbondanti residui fecali in presenza di alcuni livelli idroaerei

Tabella 2. Primo accesso in pronto soccorso.

Nella Tabella 3 sono riportati i riscontri di pronto soccorso. Preso atto della grave ipokaliemia venivano somministrate due fiale di cloruro di potassio (40 mEq) diluite in 520 ml di soluzione fisiologica e infuse alla velocità di 80 ml/h. Seguiva una valutazione multidisciplinare, riportata nella Tabella 4, conclusiva per disposizione al ricovero presso l’unità di terapia intensiva cardiologica. All’ingresso in reparto era confermata la grave ipokaliemia (1,7 mEq/l), un incremento del CPK (486 U/l) e della troponina (240 pg/ml). Veniva impostata terapia con aspartato di potassio (K flebo: 30 mEq/l di K⁺) infusi alla velocità di 80 ml/h in soluzione fisiologica, canrenoato di potassio 1 fiala da 100 mg e cloruro di potassio per os: 2 cp/die. Dopo due ore dall’arrivo in corsia il paziente appariva sudato, confuso, con impossibilità ad articolare la parola. All’ECG evidenza di tachicardia sinusale a 170 bpm e periodi di bigeminismo ventricolare, pressione arteriosa 178/95 mmHg. Per l’instaurarsi di una insufficienza respiratoria il paziente veniva trasferito presso la U.O.C di rianimazione.

Pressione arteriosa	160/90 mmHg
Temperatura corporea	36,4 °C
Frequenza cardiaca	140 bpm
Hb	15,4 g/dl
Creatinina sierica	0,6 mg/dl
Urea	20 mg/dl
Potassiemia	1,7 mEq/l
CPK	559 U/L
Mioglobinemia	259 ng/ml
Emogasanalisi	– pH 7,37 – pCO2 37,3 mmHg – pO2 88,2 mmHg – HCO3– 24,3 mmol/L – BE – 0,8 mmol/L
ECG	Tachicardia sinusale con frequenza 120 bpm. Anomalie aspecifiche diffuse della ripolarizzazione ventricolare
TAC cranio	Non sono evidenti alterazioni della densità encefalica di significato ischemico o emorragico recente
ECG	Tachicardia sinusale a 170 bpm. Anomalie aspecifiche del recupero ventricolare. Allungamento del QTc.

Tabella 3. Secondo accesso in pronto soccorso.

CONSULENZA NEUROLOGICA	Tetraplegia flaccida, possibile movimento di flessione del piede bilateralmente. Paralisi flaccida cervicale, con impossibilità a muovere autonomamente il capo. Nervi cranici indenni. Sensibilità superficiale conservata. ROT assenti.
CONSULENZA NEFROLOGICA	Ipokaliemia severa in normofunzione renale, nella norma il resto degli elettroliti. Paziente normoidratato, diuresi valida.
CONSULENZA CARDIOLOGICA	Segni ECGrafici di ipokaliemia severa: tachicardia sinusale a 170 bpm con alterazioni aspecifiche della fase di ripolarizzazione, allungamento del QTc

Tabella 4. Consulenze specialistiche.

All’arrivo in terapia intensiva il paziente appariva dispnoico a occhi aperti, con movimento continuo laterale della lingua e tremori distali degli arti superiori, pressione arteriosa 180/95mmHg, frequenza cardiaca di 170 bpm. All’emogasanalisi quadro di acidosi mista (pH 7,06; pCO₂ 79 mmHg; pO₂ 189 mmHg; HCO₃^– 16,8 mmol/l; BE – 9,8 mmo/l) e conferma della grave ipokaliemia (1,67 mEq/l). Il paziente veniva sedato e intubato e venivano posizionati un catetere venoso centrale in vena giugulare destra e un sondino nasogastrico. Seguivano infusioni seriate di aspartato di potassio (120 mg in 6 ore) e veniva impostata terapia con canrenoato di potassio 1 fiala da 100 mg/die. Nella Tabella 5 sono riportate le consulenze specialistiche e gli esiti degli approfondimenti diagnostici richiesti. Nella Figura 1 è riportato l’andamento della potassiemia e la terapia praticata: come è dimostrato dal grafico, in rianimazione, in seconda giornata, si è ottenuta la correzione della diselettrolitemia e dell’acidosi: pH 7,53; pCO₂ 32,7 mmHg; pO₂ 135 mmHg; HCO₃^– 29 mmol/l; BE 5 mmo/l. In terza giornata il valore della potassiemia era pari a 3,5 mEq/l, per cui, regredita la sintomatologia, il paziente veniva estubato. In quarta giornata veniva trasferito presso la U.O.C. di nefrologia in respiro spontaneo, vigile e collaborante, in assenza di deficit motori a carico dei quattro arti. Veniva eseguita una TAC addome che escludeva la presenza di adenomi surrenalici. Nel corso della degenza in nefrologia ha praticato infusione di soluzione elettrolitica R per sei giorni con valori della potassiemia che si sono mantenuti sempre nei limiti della norma. Sospesa la terapia infusionale ha proseguito con la terapia per os come descritto dalla Figura 2. Nella Tabella 6 sono mostrati gli ulteriori approfondimenti diagnostici richiesti durante il ricovero in nefrologia. È stato inoltre richiesto un test genetico: analisi CES (Clinical Exome Sequencing), sul paziente, sul padre e lo zio paterno, per la ricerca di eventuali mutazioni specifiche per la paralisi periodica ipokaliemica. Il paziente è stato dimesso con la diagnosi di “Ipopotassiemia. Paralisi flaccida ascendente. Sospetta paralisi periodica ipokaliemica”. Nella Tabella 7 i rilievi ematochimici, le indicazioni e la terapia alla dimissione.

Il paziente è stato rivalutato in ambulatorio di nefrologia dopo 15 giorni dalla dimissione e dopo 30: mostrava normali valori della potassiemia, normofunzione renale, assenza di proteinuria.

A 40 giorni dalla dimissione venivano recepiti i risultati dei test genetici, che hanno identificato una variante in eterozigosi del gene CACNA15 (Variation ID: 17625): una variante missenso (Figura 3) che determina un cambio aminoacidico (p.Arg528His), riportata come patogenetica e descritta in letteratura scientifica in associazione alla paralisi periodica ipokaliemica di tipo 1 [18, 20] a trasmissione autosomica dominante. Dall’analisi in trio (DNA del probando e dei genitori) la suddetta variante è risultata di derivazione paterna. Anche l’analisi del DNA dello zio paterno ha evidenziato la stessa mutazione.

1° CONSULENZA NEUROLOGICA	Paziente sedato, non risvegliabile. ROT presenti ai 4 arti. Hoffman negativo. ROC presente. Si richiede i seguenti approfondimenti diagnostici:
	RM encefalo e rachide	NEGATIVA
	Rachicentesi con esame standard, liquorcoltura	NEGATIVA
	PCR per virus e batteri neurotropi	NEGATIVA
	Ricerca tossina Clostridium botulinum Sierologia per anticorpi antigangliosidi e antisulfatidi Dosaggio onconeurali e oncomarkers	NEGATIVA
2° CONSULENZA NEUROLOGICA	I reperti clinico-anamnestici non appaiono compatibili con GBS-AMAN (neuropatia assonale motoria acuta). Appare poco probabile anche la diagnosi di intossicazione da tossina botulinica per assenza di sintomi preminenti a livello della muscolatura estrinseca oculare
EASAME URINE STANDARD	Proteine: 100 mg/dl Albumina/Creatinina: 300 mg/g
ELETTROLITURIA	U-Calcio: 3,10 mg/dl (10-40) U-Sodio: 90 mEq/l (54-150) U-potassio: 80 mEq/l (20-80) U-Cloro: 44 mEq/l (40-170) U-Magnesio: 2,42 mg/dl (4,10-13,80)

Tabella 5. Degenza presso la rianimazione.

ELETTROMIOGRAFIA	Sofferenza lieve neurogena cronica L5-S1 di sinistra associate a mononeuropatia dello SPE (nervo sciatico popliteo esterno) omolaterale
ECG	RS a 95bpm. T negative aspecifiche in DIII
ECOGRAFIA	Aree di iperecogenicità sfumata alla giunzione cortico-midollare
ESAME URINE	dU-Proteine totali: 320 mg/24h dU-Potassio: 90 mEq/24h (30-120) dU-Sodio: 250 mEq/24h (40-220) dU-Calcio: 176 mEq/24h (0-300)
ESAMI EMATOCHIMICI	T3, T4, TSH, tireoglobulina, anticorpi antitireoglobulina e antitireoperossidasi: nella norma. ALDOSTERONE: 4,52 ng/dl

Tabella 6. Degenza in nefrologia.

EMOGAS ANALISI	pH 7,38 pCO2 36,5 mmHg pO2 86,2 mmHg HCO3– 23,1 mmol/l BE – 0,8 mmol/l
ESAMI EMATOCHIMICI	K+ 3,5 mmol/l Na+ 141 mmol/l Cl– 102 mmol/l Ca++ 9,3 mg/dl Mg++ 2 mg/Dl sCr 0,70 mg/dl Urea 15 mg/dl
INDICAZIONI	●      Valutazione presso centro di Malattie Rare ●      Esecuzione di EMG/ENG dopo 15gg ●      Controllo settimanale della potassiemia ●      Rivalutazione nefrologica ambulatoriale a 15 gg ●      Dieta con cibi ricchi di potassio
TERAPIA	●      LENTOKALIUM 600 mg 1cp × 2/die ●      DIDROGYL 1,5mg 7gtt/die ●      CARDICOR 1,25mg 1cp/die ●      LANSOPRAZOLO 30mg 1cp/die

Tabella 7. Dimissione.

 

Discussione

La paralisi periodica ipokaliemica è una malattia genetica rara: si tratta di una canalopatia muscolare a trasmissione autosomica dominante, dovuta alle mutazioni del gene SCN4A o del gene CACLN1A3. La nostra è stata una diagnosi di esclusione per arrivare alla quale sono state escluse le altre cause di ipokaliemia descritte nella Figura 4. L’anamnesi personale e dei familiari ha permesso di non considerare come possibili cause il ridotto apporto alimentare, come accade nei casi di severa malnutrizione o disturbi alimentari, o l’utilizzo di farmaci ad azione potassio disperdente. I valori normali del pH ematico escludevano una redistribuzione degli ioni K⁺ tra l’ambiente extracellulare e quello intracellulare che si verifica in corso di alcalemia per il tentativo di tamponare il pH elevato (attraverso gli appositi scambiatori H⁺/K⁺ presenti sulla membrana cellulare).

Tra le cause di redistribuzione escluse, citiamo anche la crisi tireotossica, l’attività insulinica e quella β-adrenergica, che favoriscono l’ingresso di K⁺ nelle cellule per aumentata attività della pompa Na+/K+ ATPasi, e l’ipotermia.

Abbiamo inoltre escluso le cause da perdita extra-renale, riferibili principalmente alle perdite dall’apparato gastro-enterico in corso di vomito, diarrea, adenomi villosi del colon o fistole intestinali. La concentrazione di potassio nel secreto gastrico è piuttosto bassa, tuttavia la deplezione di volume attiva il sistema RAAS determinando un iperaldosteronismo secondario; inoltre, la perdita di HCl favorisce l’alcalosi che, oltre a determinare lo shift intra-cellulare, porta a un aumento del bicarbonato filtrato che agisce come ione non riassorbibile che richiama ioni potassio nel nefrone distale per compensare l’elettronegatività. Nel caso del nostro paziente, nonostante la storia clinica sia iniziata con i ripetuti episodi di emesi, la perdita gastrointestinale è stata esclusa perché la kaliemia nel primo accesso in pronto soccorso risultava nel range di normalità, il pH ematico era compensato e soprattutto, all’instaurarsi dell’ipokaliemia severa, quest’ultima non veniva corretta dalla terapia infusiva ad alte dosi.

Le ipokaliemie legate a perdite renali sono state escluse in quanto il paziente non assumeva diuretici [21–23]; il dosaggio degli ormoni mineralcorticoidi risultava nella norma; l’autoimmunità negativa escludeva patologie sistemiche; non erano presenti insufficienza renale o segni di nefropatia tubulointerstiziale. Il quadro clinico-laboratoristico escludeva una sindrome nefrosica, lo scompenso cardiaco, l’insufficienza epatica e la tireotossicosi come possibili cause di ipopotassiemia [24–27]. Nella Tabella 8 sono elencate le sindromi ipokaliemiche rare [28–33] e i criteri di esclusione adottati.

Riteniamo che i numerosi episodi di emesi che hanno preceduto il ricovero del paziente, possano essere stati la spina irritativa di una condizione predisponente misconosciuta legata alla malattia di Westphal, o paralisi periodica ipokaliemica [34–36], una patologia appartenente al gruppo delle canalopatie muscolari, malattie rare causate da un’alterazione dei canali ionici muscolari voltaggio dipendenti fondamentali per l’eccitabilità delle membrane muscolari.

SINDROMI IPOKALIEMICHE RARE		CRITERI DI ESCLUSIONE
SINDROME DI BARTER	Ipokaliemia Alcalosi metabolica Ipereninemia Magnesiemia normale Calciuria aumentata Poliuria Polidipsia	Renina nella norma pH ematico nella norma al ricovero Calciuria nella norma Assenza di poliuria/polidipsia
SINDROME DI GITELMAN	Ipokaliemiia Alcalosi metabolica Ipermagnesiemia Calcio urinario nella norma	Normale valore del Mg
SINDROME DI ROBERTSON-KIHARA	Ipertensione recente Ipokaliemia Iperaldosteronismo Ipereninemia	Paziente ipoteso Normale valore dell’aldosteronemia
SINDROME DI LIDDLE	Ipokaliemiia Iporeminemia Iperaldosteronismo Alcalosi metabolica Iperkaliuria Iponatriuria Ipertensione Edemi	Elettrolituria nella norma Assenza di edemi
MORBO DI CONN	Ipokaliemia Alcalosi metabolica Iperkaliuria Ridotta attività reninica plasmatica (PRA) Aldosterone aumentato o border line Rapporta aldoster/PRA > 40 Ipertensione Adenoma surrenalico	Non adenomi surrenalici alla TC Normale valore del PRA Non alterazioni del rapporto Aldosterone/PRA
ACIDOSI TUBULARE RENALE	Acidosi metabolica Nefrocalcinosi Rachitismo Osteomalacia	Normotipo Non segni di nefrocalcinosi all’eco reni Non alterazioni del metabolismo dell’osso

Tabella 8. Sindromi ipokaliemiche.

Le alterazioni di detti canali ionici possono compromettere la capacità del muscolo scheletrico sia nella fase di contrazione, determinando debolezza muscolare e paralisi, che nella fase di rilasciamento, causando miotonia. Una caratteristica delle canalopatie muscolari è rappresentata dalla episodicità dei sintomi che a lungo andare possono determinare una miopatia permanente. Nell’ambito delle canalopatie muscolari riconosciamo due gruppi di patologie: le miotonie non distrofiche e le paralisi periodiche; queste ultime a loro volta suddivise in:

• paralisi periodica ipokaliemica tipo 1 (80%) (Canale del calcio; gene CACNA1S)
• paralisi periodica ipokaliemica tipo 2 (10%) (Canale del sodio; gene SCN4A)
• paralisi periodica iperkaliemica (Canale del sodio; gene SCN4A)
• sindrome di Andersen-Tawil (Canale del potassio; gene KCNJ2) [37–40]

I test genetici eseguiti, avendo messo in evidenza una mutazione del gene CACNA1S, ci consentivano di fare diagnosi di paralisi periodica ipokaliemica tipo 1 [41–43], una patologia caratterizzata da episodi di paralisi muscolare. La malattia si presenta con la comparsa di attacchi ricorrenti di paralisi, che durano da qualche ora a qualche giorno. Il paziente, infatti, non riusciva a portare a termine le lezioni di educazione fisica e lo zio paterno riferiva frequenti episodi di astenia e disturbi della deambulazione. La prevalenza è di circa 1/100.000 e l’esordio della malattia, di solito, avviene nella seconda decade di vita. La paralisi interessa i quattro arti e può causare tetraplegia e interessare i muscoli della deglutizione e della respirazione, causando insufficienza respiratoria. Possono essere fattori scatenanti i pasti ricchi di carboidrati, il riposo dopo uno sforzo intenso, la perdita di potassio con la diarrea o con il vomito: condizione che ha caratterizzato i giorni che hanno preceduto il ricovero del paziente.

La terapia preventiva prevede:

1. Evitare i fattori scatenanti (sforzi fisici intensi, pasti ricchi di carboidrati o sale, alcool etc.)
2. Incrementare introito di potassio (dieta + terapia per os)
3. Se non efficace, aggiungere un inibitore dell’anidrasi carbonica (acetazolamide, diclorfenamide).
4. Se gli inibitori dell’anidrasi carbonica non sono efficaci dopo un uso prolungato, diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, eplerenone).

Gli attacchi acuti possono essere inizialmente gestiti a domicilio utilizzando potassio per os, se inefficace il paziente va ospedalizzato e praticata terapia con infusione continua di potassio.

 

Bibliografia

1. Wojtaszek E, Matuszkiewicz-Rowińska J. Hipopotasemia [[Hypokalemia]]. Wiad Lek. 2013;66(4):290-3. Polish. PMID: 24490479.
2. Collins AJ, Pitt B. Association of Serum Potassium with All-Cause Mortality in Patients with and without Heart Failure, Chronic Kidney Disease, and/or Diabetes. Am J Nephrol. 2017 Sep 26;46(3):213-221. https://doi.org/10.1159/000479802.
3. Lim S. Approach to hypokalemia. Acta Med Indones. 2007 Jan-Mar;39(1):56-64. PMID: 17297212.
4. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A. Hypokalemia: a clinical update. Endocr Connect. 2018 Apr;7(4):R135-R146. https://doi.org/10.1530/EC-18-0109.
5. Palmer BF. Physiology and pathophysiology of potassium homeostasis. Adv Physiol Educ. 2016 Dec;40(4):480-490. https://doi.org/10.1152/advan.00121.2016.
6. Palmer BF. Regulation of Potassium Homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jun;10(6):1050-1060. https://doi.org/10.2215/CJN.08580813.
7. Ussing HH. The Alkali Metal Ions in Isolated Systems and Tissues. II. The Alkali Metal Ions in the Organism In Handbook of Experimental Pharmacology Springer Berlin, Heidelberg https://doi.org/10.1007/978-3-642-49246-4.
8. Bia MJ, DeFronzo RA. Extrarenal potassium homeostasis. Am J Physiol. 1981 Apr;240(4):F257-68. https://doi.org/10.1152/ajprenal.1981.240.4.F257. PMID: 6111930 Review.
9. Clausen T. Clinical and therapeutic significance of the Na+,K+ pump*. Clin Sci (Lond). 1998 Jul;95(1):3-17. PMID: 9662481.
10. McDonough AA, Fenton RA. Potassium homeostasis: sensors, mediators, and targets. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 2022;474:853-867. https://doi.org/10.1007/s00424-022-02718-3.
11. Fisher KA, Binder HJ, Hayslett JP. Potassium secretion by colonic mucosal cells after potassium adaptation. Am J Physiol. 1976 Oct;231(4):987-94. https://doi.org/10.1152/ajplegacy.1976.231.4.987.
12. Bastl C, Hayslett JP, Binder HJ. ncreased large intestinal secretion of potassium in renal insufficiency. Kidney Int. 1977 Jul;12(1):9-16. https://doi.org/10.1038/ki.1977.73.
13. Frizzell RA, Schultz SG. Effect of aldosterone on ion transport by rabbit colon in vitro. J Membr Biol. 1978 Feb 6;39(1):1-26. https://doi.org/10.1007/BF01872752.
14. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011 Feb;7(2):75-84. https://doi.org/10.1038/nrneph.2010.175.
15. BERLINER RW, KENNEDY TJ Jr, HILTON JG. Renal mechanisms for excretion of potassium. Am J Physiol. 1950 Aug 1;162(2):348-67. https://doi.org/10.1152/ajplegacy.1950.162.2.348. PMID: 15432708
16. Stanton BA. Renal potassium transport: the pioneering studies of Gerhard Giebisch. Am J Physiol Renal Physiol. 2010 Feb;298(2):F233-4. https://doi.org/10.1152/ajprenal.00669.2009. Epub 2009 Nov 25. PMID: 19940032.
17. Stanton BA.  Renal potassium transport: morphological and functional adaptations. Am J Physiol. 1989 Nov;257(5 Pt 2):R989-97. https://doi.org/10.1152/ajpregu.1989.257.5.R989. PMID: 2686470.
18. Jian Sun, Sushan Luo, et al. Electromyographic Features in a Chinese Cohort With Hereditary Skeletal Muscle Channelopathies. J Clin Neurophysiol . 2020 May;37(3):231-238. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000635.
19. Sushan Luo , Minjie Xu , et al. Identification of gene mutations in patients with primary periodic paralysis using targeted next-generation sequencing. BMC Neurol . 2019 May 8;19(1):92. https://doi.org/10.1186/s12883-019-1322-6.
20. Khalid A Alhasan 1, Mohammed S Abdallah, Jameela A Kari, Fahad A Bashiri. Hypokalemic periodic paralysis due to CACNA1S gene mutation. Case Reports Neurosciences (Riyadh) . 2019 Jul; 24(3):225-230. https://doi.org/10.17712/nsj.2018.3.20180005.
21.  Bloomfield RL, Wilson DJ, Buckalew VM Jr. The incidence of diuretic-induced hypokalemia in two distinct clinic settings. J Clin Hypertens 2:331-338, 1986.
22.  Flamenbaum W. Diuretic use in the elderly: Potential for diuretic induced hypokalemia. Am J Cardiol 57:38A-43A, 1986. https://doi.org/10.1016/0002-9149(86)91005-2.
23. Morgan DB, Davidson C. Hypokalaemia and diuretics: An analysis of publications. BMJ 280:905-908, 1980. https://doi.org/10.1136/bmj.280.6218.905.
24. Cook ME, Wallin JD, Shah SV. Hypokalemia secondary to primary hy-peraldosteronism in a renal transplant recipient. Clin Nephrol 24:261-264, 1985.
25. Drury PL. Disorders of mineralocorticoid activity. Clin Endocrinol Metab 14:175-202, 1985. https://doi.org/10.1016/S0300-595X(85)80069-4.
26. Alhasan KA, Abdallah MS, Kari JA, Bashiri FA. Hypokalemic periodic paralysis due to CACNA1S gene mutation. Neurosciences (Riyadh). 2019 Jul;24(3):225-230. https://doi.org/10.17712/nsj.2018.3.20180005. PMID: 31380823
27. Grzesiuk AK, Pinheiro MM, Figueiredo Neto N, Rosa Edo N. Hypokalemic periodic paralysis as first manifestation of hyperthyroidism: case report. Arq Neuropsiquiatr. 2002 Jun;60(2-B):490-2. PMID: 12131957.
28. Tamura, H., Schild, L., Enomoto, N., Matsui, N., Marumo, F., Rossier, B. C. (1996) Liddle disease caused by a missense mutation of beta subunit of the epithelial sodium channel gene. J. Clin. Invest. 97, 1780–1784. https://doi.org/10.1172/JCI118606.
29. Fulchiero R, Seo-Mayer P. Bartter Syndrome and Gitelman Syndrome. Pediatr Clin North Am. 2019 Feb;66(1):121-134. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2018.08.010. PMID: 30454738 Review.
30. Kihara I. Juxtaglomerular cell tumor (Robertson-Kihara syndrome). Nihon Rinsho. 1978 May;Suppl:2324-5. PMID: 691747.
31. Fuss CT, Hahner S, Heinrich DA, Adolf C. Conn’s syndrome-Frequent and still too rarely diagnosed to underdiagnosed. Internist (Berl). 2022 Jan;63(1):25-33. https://doi.org/10.1007/s00108-021-01208-5. Epub 2021 Nov 30. PMID: 34846549
32. Born-Frontsberg E, Quinkler M. Conn’s syndrome. Internist (Berl). 2009 Jan;50(1):17-26. https://doi.org/10.1007/s00108-008-2195-8. PMID: 19099278
33. Palmer BF, Kelepouris E, Clegg DJ. Renal Tubular Acidosis and Management Strategies: A Narrative Review. Adv Ther. 2021 Feb;38(2):949-968. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01587-5. Epub 2020 Dec 26. PMID: 33367987.
34. Holm-Yildiz S, Krag T, et al. Hypokalemic periodic paralysis: a 3-year follow-up study. J Neurol. 2023 Dec;270(12):6057-6063. https://doi.org/10.1007/s00415-023-11964-z. Epub 2023 Sep 1. PMID: 37656291.
35. Holm-Yildiz S, Witting N, Dahlqvist J, et al. Permanent muscle weakness in hypokalemic periodic paralysis. Neurology. 2020 Jul 28;95(4):e342-e352. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009828. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32580975
36. Alkaabi JM, Mushtaq A, Al-Maskari FN, Moussa NA, Gariballa S. Hypokalemic periodic paralysis: a case series, review of the literature and update of management. Eur J Emerg Med. 2010 Feb;17(1):45-7. https://doi.org/10.1097/mej.0b013e32832d6436. PMID: 20201128.
37. Matthews E, Holmes S, Fialho D. Skeletal muscle channelopathies: a guide to diagnosis and management. Pract Neurol. 2021;21:196-204. https://doi.org/10.1136/practneurol-2020-002576.
38. Jurkat-Rott K, Lerche H, Lehmann-Horn F. Skeletal muscle channelopathies. J Neurol. 2002;249:1493-1502. https://doi.org/10.1007/s00415-002-0871-5.
39. Celesia GG. Disorders of membrane channels or channelopathies. Clin Neurophysiol. 2001;112(1):2-18. https://doi.org/10.1016/s1388-2457(00)00496-x.
40. Phillips L, Trivedi JR. Skeletal Muscle Channelopathies. Neurotherapeutics. 2018;15(4):954-965. https://doi.org/10.1007/s13311-018-00678-0.
41. Zhou W, Zhao P, Gao J, Zhang Y. A novel CACNA1S gene variant in a child with hypokalemic periodic paralysis: a case report and literature review. BMC Pediatr. 2023 Oct 2;23(1):500. https://doi.org/10.1186/s12887-023-04326-1. PMID: 37784084.
42. Brugnoni R, Canioni E, Filosto M, Pini A, Tonin P, Rossi T, Canavese C, Eoli M, Siciliano G, Lauria G, Mantegazza R, Maggi L. Mutations associated with hypokalemic periodic paralysis: from hotspot regions to complete analysis of CACNA1S and SCN4A genes. Neurogenetics. 2022 Jan;23(1):19-25. https://doi.org/10.1007/s10048-021-00673-2. Epub 2021 Oct 5. PMID: 34608571
43. Kurokawa M, Torio M, The expanding phenotype of hypokalemic periodic paralysis in a Japanese family with p.Val876Glu mutation in CACNA1S. Mol Genet Genomic Med. 2020 Apr;8(4):e1175. https://doi.org/10.1002/mgg3.1175. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32104981.