Marzo Aprile 2022

Fibrillazione atriale, trattamento anticoagulante e nefroprotezione: prudenza o coraggio?

Abstract

La fibrillazione atriale (FA) e la malattia renale cronica (CKD) sono strettamente interconnesse dal punto di vista fisiopatologico e condividono diversi fattori di rischio (ipertensione, diabete mellito, insufficienza cardiaca congestizia). Di conseguenza, la FA è molto comune tra i pazienti con CKD, specialmente in coloro i quali si presentano con un quadro di malattia renale in stadio terminale (ESRD). Inoltre, i pazienti con FA e malattia renale cronica avanzata presentano un tasso di mortalità più elevato rispetto ai pazienti con funzione renale conservata a causa di una maggiore incidenza di ictus e di un elevato rischio emorragico imprevisto. L’adeguata anticoagulazione orale a lungo termine in questo sottogruppo di pazienti rappresenta una sfida importante per i medici nella pratica clinica. Gli anticoagulanti orali diretti (DOACs) sono attualmente controindicati nei pazienti con ESRD, mentre gli antagonisti della vitamina K (VKA) sono caratterizzati da una finestra terapeutica stretta, da un aumento della calcificazione dei tessuti e da un rapporto rischio/beneficio sfavorevole e caratterizzato da un ridotto effetto in termini di prevenzione dell’ictus e da un aumento del rischio di emorragie maggiori. Lo scopo di questa revisione è di fare luce sulle applicazioni della terapia con DOACs nei pazienti affetti da CKD e, più in particolare, nei pazienti con ESRD.

Parole chiave: fibrillazione atriale, malattia renale cronica, warfarin, anticoagulanti orali diretti, malattia renale terminale, chiusura dell’auricola dell’atrio sinistro

Introduzione

La prevalenza della fibrillazione atriale (FA) nella popolazione generale oscilla tra lo 0,5 e l’1% con punte massime pari all’8% nei pazienti over 80, nonché in alcune condizioni patologiche ben definite come la malattia renale cronica (CKD, cronic kidney disease) e, soprattutto, nei pazienti sottoposti a terapia renale sostitutiva [1]. Proprio a proposito della condizione di CKD, va ricordato come il paziente nefropatico sia inquadrato come paziente ad alto ovvero altissimo rischio cardiovascolare, come sottolineato dalle recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) [2]. Nei pazienti affetti da CKD, la prevalenza di FA può raggiungere picchi decisamente elevati e, nell’ambito della popolazione affetta da FA, il 40-50% dei pazienti presentano un qualche grado di compromissione della funzione renale [35], mentre fino al 15-20% dei pazienti con CKD è affetto da FA, soprattutto nei pazienti con malattia renale cronica terminale (ESRD, end-stage renal disease) [68]. Una caratteristica fondamentale dei pazienti affetti da CKD è quella di presentare un rischio elevato sia di fenomeni tromboembolici, sia di fenomeni emorragici [913], particolare che complica la gestione di una qualsivoglia terapia anticoagulante. Una percentuale non trascurabile di pazienti con valori di filtrato glomerulare stimato (eGFR) <30 ml/min presentano un importante rischio emorragico dovuto, in primo luogo, alla disfunzione quali/quantitativa della componente piastrinica [1416]. Tra l’altro, una delle maggiori criticità nella valutazione del rischio emorragico/tromboembolico dei pazienti con CKD ed ESRD risiede nel fatto che i calcolatori di rischio più impiegati (HASBLED e CHAD2VASC2) non considerano, per il punteggio definitivo, proprio quei parametri più strettamente legati alla disfunzione renale (alterazioni del sistema della coagulazione, variazioni dell’ eGFR per fare due esempi) [17].

 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.