Il monitoraggio informatizzato dell’accesso vascolare: uno studio pilota

Introduzione

A fronte di un continuo aumento della prevalenza dell’insufficienza renale cronica terminale (ESRD), conseguenza sia dell’aumento della popolazione anziana con patologie cardiovascolari legate a diabete mellito ed ipertensione arteriosa sia dell’invecchiamento demografico [1], l’emodialisi costituisce la metodica più frequentemente scelta, dai clinici e dai pazienti, tra le modalità di terapia sostitutiva nei diversi paesi del mondo [2]. Nel 2010 c’erano 2.618.000 di persone al mondo trattate con metodiche emodialitiche [3]. In Italia, secondo i dati del Registro Italiano Dialisi e Trapianto, nel 2017 la prevalenza di emodializzati era di 42.500 [4]. In Lombardia, secondo i dati del Registro Lombardo di Dialisi e Trapianto del 2018 [5], a fronte di una prevalenza di dializzati di 7739 pazienti ed un’incidenza annuale di 1744 pazienti (173,35 per milione di abitanti), si registra che l’83% dei pazienti effettuava un trattamento di emodialisi (1471 pazienti). Di questi pazienti il 62% dializzava tramite una fistola su vasi nativi e il 7% con una protesi; una significativa percentuale di pazienti, il 31%, dializzava tramite un catetere venoso centrale (https://www.nefrolombardia.org/registro/). La fistola su vasi nativi (AVF) è l’accesso vascolare di prima scelta per il trattamento emodialitico, per un maggior tasso di pervietà rispetto alle fistole protesiche (AVGs) [6, 7], un minor rischio infettivo e di mortalità rispetto ai cateteri venosi centrali [8], e per le performances funzionali. Tuttavia, nonostante i notevoli progressi tecnologici dei materiali delle protesi vascolari e l’affinamento della nefrologia interventistica, la frequenza del suo utilizzo è piuttosto variabile tra i vari centri dialisi, in parte per difficoltà di confezionamento dovuto allo scarso patrimonio vascolare di pazienti anziani e pluricomorbidi [9], ma anche per prassi e consuetudini eterogenee (che vanno dalla tempistica del referral alla ottimale gestione della terapia conservativa) e per l’esperienza chirurgica del team nefrologico. Tali criticità sono state pienamente recepite dalla Regione Lombardia [10], che ha dato mandato alle varie ASST di costituire per ogni Nefrologia un team multidisciplinare (nefrologo, chirurgo vascolare, radiologo interventista e infermiere) dedicato al confezionamento e alla gestione degli accessi vascolari. A proposito di quest’ultimo aspetto, è vitale la gestione medico-infermieristica dell’accesso vascolare, effettuata con il monitoraggio mediante esame obiettivo e la sorveglianza con esami strumentali [9, 11]. L’utilità del monitoraggio/sorveglianza della fistola artero-venosa è però alquanto dibattuta. Se da un lato vi sono linee guida che enfatizzano il monitoraggio, più che la sorveglianza, dall’altro i vari studi non hanno consentito di produrre forti evidenze di grado 1-A a favore dell’uno o dell’altro. Inoltre, non ci sono indicazioni chiare su chi deve effettuarli (il medico o l’infermiere?), con quale tempistica e, soprattutto, quale parametro funzionale dell’accesso vascolare è da ritenersi il più predittivo della sua sopravvivenza, o se non sia piuttosto meglio integrare le informazioni date da più test funzionali.

Scopi

Da qualche anno abbiamo a disposizione uno strumento informatico (SMAV), che ci premette di integrare tra loro le informazioni sulla funzionalità dell’accesso vascolare provenienti dai vari parametri di monitoraggio. Lo scopo del nostro studio è stato quello di analizzare retrospettivamente la nostra esperienza di un monitoraggio medico-infermieristico informatizzato dell’accesso vascolare, paragonando l’incidenza di eventi trombotici e di procedure di angioplastica su 200 pazienti: 100 pazienti prima dell’entrata in uso dello SMAV e 100 pazienti con l’utilizzo dello SMAV. Inoltre, l’incidenza delle procedure di angioplastica è stata confrontata nei due periodi su 13 pazienti controlli di sé stessi.

 

Materiali e metodi

È stata condotta un’analisi retrospettiva e osservazionale dell’esperienza clinica quotidiana di monitoraggio medico-infermieristico degli accessi vascolari nei pazienti emodializzati presso il Centro Dialisi ospedaliero dell’Ospedale Bassini di Cinisello Balsamo e presso il CAL di Sesto San Giovanni dell’ASST Nord Milano. È stata considerata una coorte di 200 pazienti emodializzati, portatori sia di fistole su vasi nativi che di fistole protesiche. Sui 100 pazienti seguiti nel periodo di tempo intercorso tra il 1/1/2015 e il 31/1/2016, l’accesso vascolare veniva gestito con monitoraggio clinico (con particolare attenzione alle pressioni venose dinamiche per le AVGs) e sorveglianza episodica, con valutazione della portata, effettuata in base alla necessità clinica; la gestione sistematica degli accessi vascolari avvalendosi di software SMAV entrava invece in uso nei 19 mesi successivi al gennaio 2016, sugli altri 100 pazienti. Dei 100 pazienti, 13 sono stati analizzati come controlli di sé stessi, essendo essi presenti al follow-up sia nel periodo 1/1/2015-31/1/2016 che nei 19 mesi successivi al 31/1/2016. Gli end points primari dell’analisi di confronto tra i due periodi sono stati l’incidenza di trombosi e l’incidenza di angioplastica degli accessi vascolari. Abbiamo inoltre effettuato una stima dei costi sanitari inerenti la gestione delle complicanze degli accessi vascolari attraverso l’analisi del costo, per l’allora Azienda Ospedaliera ICP di Milano, delle giornate di ricovero e del materiale utilizzato per le angioplastiche, nonché dei costi sostenuti dalla sanità pubblica in termini di rimborso regionale per il DRG dei ricoveri con diagnosi di “trombosi dell’accesso vascolare”, “intervento di angioplastica” e con prima diagnosi di “altre complicanze di fistola artero-venosa per emodialisi”.

Modalità di monitoraggio:

1. Esame obiettivo. Le modalità con cui è stato eseguito sono illustrate nella Tabella 1. Di seguito riportiamo le modalità di esecuzione del Qb stress test e dell’EcoDoppler.
2. Qb stress test. Metodo introdotto da Bonforte [12] nel 2010 che, da una stima semiquantitativa della portata dell’accesso vascolare, predice un evento trombotico. Esso è basato sul fatto che il sollevamento del braccio a 90° durante la seduta dialitica provoca in media una riduzione del flusso di circa 300 ml/min, indipendentemente dalla localizzazione della fistola: distale o prossimale. Un test positivo a valori di Qb di 100-200ml/min è considerato indicativo di un elevato rischio di stenosi/imminente trombosi della fistola, in quanto indice di stenosi iuxta anastomotica. Infatti, la sua positività a questi Qb corrisponde ad una portata stimata rispettivamente di: 400ml/min (100ml/min [Qb]+300ml/min) e 500ml/min (200ml/min [Qb]+300ml/min);
3. EcoDoppler. Oltre a rilevare stenosi, aneurismi e pseudoaneurismi, esso permette di avere una misura diretta della portata dell’accesso vascolare. La portata è stata misurata a livello dell’arteria omerale, poco sopra la piega del gomito, che presenta un decorso obliquo che facilita il posizionamento del volume campione con un angolo <60°. La metodica è stata validata, tra glia altri, da Lomonte et al. su 17 fistole native, confrontando il flusso nell’arteria brachiale prima del confezionamento della fistola (56.1 ± 19.2 ml/min) con il flusso campionato nello stesso punto dopo 28 giorni dal confezionamento (era aumentato a 720.4 ± 132.8 ml/min), confermando che la portata dell’arteria brachiale rispecchia quella della fistola. Per il calcolo della portata si tiene conto del diametro del vaso (con scansione longitudinale del vaso in B-Mode e zoom adeguato) e della velocità media del sangue (mediante l’opzione TAV, Time Averaged Velocity, ottenuta con Doppler). La portata viene calcolata secondo la formula: [area di sezione del vaso (r² x 3.14)] x [velocità media dei globuli rossi misurata in cm/sec] x [60 secondi], elaborata automaticamente dall’ecografo [13].

 

Ispezione				Palpazione
Infezione in sede di puntura/ arto della FAV				Dolore
Arrossamento		Gemizio sieroso		Calore
Edema		Gemizio purulento		Presenza/assenza di Thrill
Eritema		Ascessi		Mano/dita fredde
Infiltrazione dei tessuti in sede di puntura o arto della FAV				Test di aumento della pulsatilità: compressione digitale qualche cm prossimalmente all’anastomosi: normale se si rileva un aumento della pulsatilità distalmente alla compressione
Ematomi/ecchimosi in sede di puntura o arto della FAV
Aneurismi/pseudoaneurismi
Colore della cute
Pallore/cianosi alla mano/dita		Lesioni ischemiche alla mano/dita
Circoli venosi collaterali: sovra- e sottoclaveari, regione pettorale, ascellare e al braccio
Rilevamento “fuori vena”
Auscultazione	Dolore FAV/arto FAV	Tempo di sanguinamento	KT/V eq	Pressioni venose/QB	Pressioni arteriose/QB	Qb stress test
Normale: soffio sisto-diastolico dolce/continuo	Scala NRS: 0 nulla	Patologico:	Patologico:	Patologico:	Patologico:	Positivo: allarme per QB di 200
	10 massimo	> 7 minunti	< 1.1	> 0.6	> 0.6

Tabella 1. Parametri rilevati con l’esame obiettivo

I dati raccolti venivano inseriti nel software di monitoraggio dell’accesso vascolare (SMAV) da parte del personale infermieristico. La presa in carico dei pazienti avveniva tramite un modello di “team nursing”: i pazienti venivano suddivisi in gruppi e ciascun gruppo era assegnato ad un team di infermieri costituito da 4-5 professionisti, a cui gli altri infermieri facevano riferimento per quei pazienti. Ciascuno dei 28 infermieri in organico al centro dialisi faceva parte di uno dei team.

L’utilizzo del software prevede:

1. Apertura del programma attraverso i codici utente e password. Essi sono personali e differenziati a seconda che l’utilizzo avvenga da parte di un medico o di un infermiere (l’infermiere, ad esempio, non può inserire la portata dell’accesso, non essendo abilitato all’effettuazione dell’EcoDoppler).
2. Inserimento di un nuovo paziente o richiamo di un paziente già registrato. Si possono visualizzare la seduta e l’anno in corso con la possibilità di riprendere i dati delle sedute degli anni precedenti.
3. Per ogni paziente si ha la possibilità di aprire due ulteriori schede: una per la AVF ed una per l’AVG.
4. Si inseriscono il nome, il cognome, il codice fiscale, la data di accesso alla dialisi, la data di allestimento dell’accesso vascolare, l’anno di riferimento, la terapia di interesse per l’accesso vascolare (se il paziente sta assumendo ASA, TICLOPIDINA, CLOPIDROGEL, TAO o meno). Si ha inoltre la possibilità di inserire a fianco dell’anagrafica la foto del braccio della fistola nello spazio apposito.
5. Dopo l’anagrafica, si ha la possibilità di aprire un collegamento per l’apertura delle ulteriori tre schede:
   1. mapping preoperatorio: esito delle varie indagini eseguite in previsione dell’allestimento della fistola (test dell’iperemia attiva, test di Allen, EcoDoppler con diametro di arteria e vena ecc.),
   2. l’anamnesi vascolare (precedenti interventi di confezionamento di fistola o posizionamento di CVC),
   3. angioplastiche sull’accesso vascolare (con data ed esito della procedura e con eventuali complicanze).
6. Il “tipo di puntura” prevede un menu a tendina con i vari tipi di aghi che generalmente vengono utilizzati, con la possibilità di inserire le eventuali variazioni durante il mese (aghi smussi da o aghi taglienti).
7. La schermata “preparazione occhiello” permette di visualizzare i mesi dell’anno; all’ interno di ogni mese vengono inseriti i giorni in cui si effettua la preparazione dell’accesso per la puntura ad occhiello (es: il 7 gennaio: prima puntura per preparazione occhiello, il 9 gennaio: seconda puntura per preparazione occhiello, ecc.)

Ad ogni seduta gli infermieri registrano i seguenti parametri, ai quali vengono assegnati codici colore (verde, giallo o rosso) (Figura 1):

• Kt/V (misurato online) all’equilibrio con il cut-off di 1.1. Se il valore è <1.0 il programma da un’allerta con codice colore rosso;
• Rapporto tra la pressione di aspirazione e il Qb (la media delle misurazioni effettuate ad ogni ora di trattamento), con l’allarme rosso impostato dai 71% in su ed allarme giallo dai 61% in su;
• Rapporto tra la pressione di restituzione e il Qb (la media delle misurazioni effettuate ad ogni ora di trattamento), con l’allarme rosso impostato dai 71% in su ed allarme giallo dai 61% in su;
• Tempo di sanguinamento, con il cut-off di sette minuti. Se il tempo di sanguinamento >7 min viene assegnato l’allarme rosso;
• Il verificarsi di un fuori vena: se fuori vena flag rosso;
• Nel caso di protesi, eventuali eventi ipotensivi, segnalati con il codice colore rosso.

Almeno mensilmente, l’infermiere esegue e registra l’esame obiettivo, il test del sollevamento del braccio, la rilevazione del dolore e il Qb Stress Test (nel caso delle fistole native) (Figura 2):

Qb stress test (+: positivo, -: negativo). La schermata visualizza tutti i mesi dell’anno. È previsto un menu a tendina per ogni mese con:

• 400 ml/min + (codice colore: verde)
• 400 ml/min – (codice colore: verde)
• 300 ml/min + (codice colore: giallo)
• 300 ml/min – (codice colore: verde)
• 200 ml/min + (codice colore: rosso)
• 200 ml/min – (codice colore: rosso)

Esame fisico. Visualizzazione dei mesi dell’anno con la possibilità di scelta multipla da un menu a tendina dei vari parametri:

1. Ispezione, è previsto un menu a tendina con codice colore:

• 1: Arrossamento (codice colore giallo)
• 2: Aneurismi <1 cm (codice colore giallo)
• 3: Aneurismi >1 cm (codice colore rosso)
• 4: Pseudoaneurismi (codice colore giallo)
• 5: Cute sovrastante tesa (codice colore giallo)
• 6: Cute traslucida depigmentata assottigliata (codice colore rosso)
• 7: Cute ulcerata e sanguinante (codice colore rosso)
• 8: Edema
  • braccio (codice colore rosso)
  • mano (codice colore rosso)
  • viso (codice colore rosso)
  • collo (codice colore rosso)
  • spalla (codice colore rosso)
  • torace (codice colore rosso)
  • mammella (codice colore rosso)
• 9: Circoli collaterali
  • braccio (codice colore rosso)
  • mano (codice colore rosso)
  • viso (codice colore rosso)
  • collo (codice colore rosso)
  • spalla (codice colore rosso)
  • torace (codice colore rosso)
  • mammella (codice colore rosso)

B: Sindrome da furto

• 1° stadio (pallore e mano fredda) (codice colore verde)
• 2° stadio (dolore in dialisi) (codice colore giallo)
• 3° stadio (dolore ischemico a riposo) (codice colore rosso)
• 4° stadio (ulcerazione e necrosi) (codice colore rosso)

C: Test di sollevamento del braccio

• Negativo (codice colore verde)
• Positivo (codice colore rosso)

D: Palpazione

• Thrillnormale (diffuso, irradiato, continuo, dolce) (codice colore verde)
• Thrillpatologico (breve, fino a perdere componente diastolica) (codice colore rosso)

E: Auscultazione

• Soffio normale (codice colore verde)
• Soffio patologico (codice colore rosso)

F: Valutazione dolore. NRS: menu a tendina con codice colore con tre colonne (Puntura, Mano, Braccio) (stesso codice colore)

• NRS da 0 a 3 (codice colore verde)
• NRS da 4 a 6 (codice colore giallo)
• NRS da 7 a 10 (codice colore rosso)

EcoDoppler. Inserimento dati libero (referto) con possibilità di colorare lo spazio in verde, giallo o rosso, a seconda del referto. Possibilità di aggiungere la portata con codici colore:

Per la portata è previsto un menu a tendina con codice colore

• Da 700 ml a 2000 ml (codice colore verde)
• Da 600 ml a 699 ml (codice colore giallo)
• <600 ml (codice colore rosso)
• >2000 ml (codice colore rosso)

È possibile avere una visione d’insieme dei vari dati registrati della seduta dialitica. Tale possibilità permette un’integrazione visiva facile ed immediata delle informazioni registrate, soprattutto da parte del personale infermieristico. È anche possibile avere una schermata con lo storico dei vari parametri ad ogni seduta dialitica. Per variabili continue come il Qb, la portata dell’accesso vascolare, e le pressioni dinamiche di aspirazione e rientro è possibile ottenere dal programma un grafico di andamento temporale dei valori di ogni singolo parametro (Figura 3).

La possibilità di avere una visione d’insieme, integrata dei vari parametri con i relativi codici colore di allarme, contemporaneamente allo storico della registrazione dei parametri stessi, permette di avere indicazioni in merito all’andamento della performance dell’accesso vascolare, con la possibilità di intervenire tempestivamente. Se qualche parametro risulta alterato per 2-3 consecutive sessioni emodialitiche (segnalato dagli alert con codice colore), il nefrologo esegue l’EcoDoppler come esame di secondo livello, con misurazione della portata ed identificazione di eventuali stenosi. Identificata l’eventuale stenosi, si programma l’iter terapeutico di terzo livello più adeguato al problema (angiografia ed eventuale PTA). I parametri rilevati durante le sedute dopo la procedura mostrano l’esito ottenuto (Figura 4).

 

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata effettuata con STATA 14 per Windows. I dati continui sono stati espressi come medie ± deviazioni standard, quelli discreti mediante proporzioni. È stata considerata l’incidenza di PTA e trombosi dell’accesso vascolare come l’end-point primari.

Il calcolo dell’incidenza di PTA e trombosi è stato effettuato mediante la seguente formula:

n° di PTA e trombosi/n° dei pazienti a rischio x mesi di osservazione

È stata effettuata una comparazione dell’incidenza di PTA e trombosi tra il periodo pre- e quello post-utilizzo di SMAV è stata effettuata mediante T-test di Student per dati appaiati.

È stata effettuata una regressione logistica multivariata al fine di identificare i predittori indipendenti di PTA e trombosi inserendo come covariante: l’età, l’età dialitica, il tipo di accesso vascolare e la presenza o l’assenza di diabete.

 

 

 

 

Risultati

Complessivamente, sono stati considerati 200 pazienti: 100 pazienti (F/M: 48/52, diabetici: 30/70, età media: 73.2 ± 12.1 anni, età dialitica media: 5.2 ± 3.1 anni) nel periodo tra il 1/1/2015 e il 31/1/2016, seguiti da ulteriori 100 pazienti (F/M: 45/55, diabetici: 25/75, età media: 72.5 ± 12.1 anni, età dialitica media: 6.1 ± 3.5 anni) nei 19 mesi successivi al 31/1/16. Il numero di trombosi e di PTA degli accessi vascolari si riduceva rispettivamente da 10 a 1 episodio (p <0.01) e da 49 (49%) a 27 (27%) procedure (p <0.05) nei 19 mesi in cui veniva utilizzato SMAV. Il tasso di incidenza di eventi trombotici e di PTA è stato di 0.045 eventi/pz mese (0.54 eventi/pz anno) nel periodo pre-SMAV e di 0.014 eventi/pz mese (0.17 eventi/pz anno) nel periodo successivo. Il tasso di incidenza di trombosi nel periodo pre-SMAV è stato di 0.008 trombosi/pz mese (0.092 trombosi/pz anno) e di 0.0005 trombosi/pz mese (0.006 trombosi/pz anno) nel periodo successivo. Nel periodo pre-SMAV abbiamo registrato 0.037 PTA/paziente mese (0.4 PTA/paziente anno) vs 0.014 PTA/paziente mese (0.17 PTA/pz anno) nel periodo successivo (p <0.01) (Figure 5 e 6).

 

 

 

Andando ad analizzare 13 pazienti controlli di sé stessi (F/M: 6/7, diabetici: 3/10, età media: 66.1±10.5 anni, età dialitica media: 7.1 ± 3.3 anni), non abbiamo osservato episodi di trombosi né prima né dopo l’utilizzo di SMAV. Viceversa, si osservava una riduzione del numero di procedure di angioplastica del 70% (da 26 a 8), con un’incidenza di procedure che si riduceva da 0.02 PTA/paziente mese (0.24 PTA/paziente anno) a 0.05 PTA/paziente mese (0.6 PTA/paziente anno) (p <0.01). Il rischio relativo di procedura di angioplastica si riduceva del 93% (IC: 0.01-0.9, p <0.01) (Figura 7).

La regressione logistica multivariata, effettuata sull’intera popolazione di 200 pazienti, ha evidenziato che l’utilizzo del software SMAV era un predittore indipendente della sopravvivenza degli accessi vascolari presso il nostro centro. In particolare, con l’utilizzo di SMAV si osservava una riduzione del rischio relativo di perdita dell’accesso vascolare del 93% {ODDS ratio = 0.097 (CI: 0.03-0.5)} [14]. Età dialitica {ODDS ratio = 1.1 (CI: 0.98-1.3)}, età dell’accesso vascolare {ODDS ratio = 0.95 (CI: 1.05-0.9)}, la presenza di diabete {ODDS ratio = 0.8 (CI: 0.45-3.2)} e il tipo di accesso vascolare {ODDS ratio = 1.20 (CI: 0.50-3.20)} non erano significativamente correlati al rischio di perdita dell’accesso vascolare (Figura 8).

 

 

 

Anche la regressione logistica multivariata effettuata sui 13 pazienti controlli di sé stessi ha evidenziato che l’utilizzo del software SMAV era l’unico predittore indipendente della sopravvivenza degli accessi vascolari presso il nostro centro. In particolare, con l’utilizzo di SMAV si osservava una riduzione del rischio relativo di perdita dell’accesso vascolare del 93% {ODDS ratio = 0.097 (CI: 0.01-0.9)}, indipendentemente da Età dialitica {ODDS ratio = 0.97 (CI: 0.88-1.01)}, età dell’accesso vascolare {ODDS ratio = 0.99 (CI: 0.97-1.1)}, presenza di diabete {ODDS ratio = 0.98 (CI: 0.10-3.5)} e tipo di accesso vascolare {ODDS ratio = 2.0 (CI: 0.25-2.5)} (Figura 9).

In 19 mesi abbiamo stimato un risparmio sulla spesa sanitaria pubblica di circa 4800 euro al mese, per un totale di 91.700 euro. La stima del risparmio sulla spesa dell’ospedale, per i giorni di degenza e per il materiale, è stata definita di 1000 euro al mese, per un totale di 18.100 euro in 19 mesi (Figura 10).

 

 

Discussione e conclusioni

Dai nostri dati si evince che il monitoraggio medico-infermieristico informatizzato di vari parametri di funzionalità dell’accesso vascolare, integrati tra loro tramite la visione d’insieme fornita con l’ausilio di un software dedicato alla funzione di monitoraggio, abbiamo ottenuto:

1. Una riduzione degli eventi trombotici.
2. Una riduzione dell’incidenza di procedure di PTA effettuate.
3. Una riduzione della spesa ospedaliera inerente il materiale di consumo per le procedure di angioplastica e, soprattutto, della spesa sanitaria pubblica intesa come rimborso regionale per i DRG inerenti la trombosi e la stenosi delle AVF e delle AVG.
4. Alla regressione logistica multivariata l’utilizzo di SMAV è risultato un predittore indipendente della necessità di PTA. In particolare, si è avuto una riduzione del rischio relativo di PTA sia nell’intera coorte di pazienti che nei pazienti controlli di sé stessi di circa il 93%. Questa riduzione è risultata indipendente dall’età anagrafica o dialitica del paziente, indipendente dall’età dell’accesso, dai fattori di rischio cardiovascolare e dalla terapia antiaggregante o anticoagulante. Essa dipendeva esclusivamente dall’introduzione del software inteso come strumento di monitoraggio integrato dei vari parametri di funzionalità dell’accesso vascolare.

Diversamente da noi, alcuni trials mettono in dubbio l’utilità non solo della valutazione della portata dell’accesso vascolare, ma anche del monitoraggio stesso in generale [15-17]. Sicuramente l’approccio più ragionevole per la prevenzione della trombosi dell’accesso vascolare rimane il monitoraggio dell’accesso vascolare con l’esame fisico [18-20], mentre non vi sono evidenze scientifiche rigorose sull’utilità dell’integrazione del monitoraggio con test come la pressione venosa dinamica [21], il ricircolo dell’accesso vascolare e l’adeguatezza dialitica. Per quanto riguarda la sorveglianza con la valutazione della portata della fistola, i risultati sono in realtà controversi. Da un lato ci sono studi [15,17,22] che osservano una riduzione significativa dell’incidenza della trombosi con PTA ed interventi chirurgici eseguiti sulla base della sola sorveglianza strumentale, ma non un significativo miglioramento della sopravvivenza dell’accesso; oppure un miglioramento della sopravvivenza, ma non significativo [23], o addirittura nessun beneficio [24]. Tra questi, un largo studio osservazionale [25] non ha dimostrato benefici significativi né in termini di sopravvivenza né di incidenza di trombosi con PTA effettuate preventivamente sulla base di un Qa <400 ml/min o una sua riduzione del 30% rispetto ad un precedente valore per le AVFs e di <600 ml/min per le AVGs. Anche l’utilizzo di criteri di Qa meno restrittivi con l’utilizzo della PTA in modo preventivo ha dato risultati controversi. Da un lato Tessitore et al [26] e Dember et al [27], hanno osservato in studi clinici randomizzati che nel gruppo di AVFs in cui la PTA veniva eseguita in presenza di un Qa >500 ml/min ma <900 ml/min e pressioni venose statiche elevate si osservava un rischio di trombosi del 29% inferiore rispetto all’incidenza di eventi trombotici delle AVFs sottoposte a PTA in caso di Qa <400 ml/min; e una riduzione dell’incidenza di trombosi del 28% in AVGs sottoposte a PTA per pressioni venose statiche indicizzate ≥0.4 rispetto a PTA effettuate per disfunzione clinicamente manifesta dell’accesso vascolare. Dall’altro, altri studi non hanno rilevato alcuna differenza nell’ incidenza di stenosi angiograficamente documentata con il semplice monitoraggio clinico rispetto al riscontro di un Qa <500 ml/min o a una riduzione >20% per Qa <1000 ml/min per le AVFs [28] e al riscontro di un Qa <650 ml/min o a una riduzione >20% rispetto al basale [18] per le AVGs.

Per quanto riguarda le linee guida, a parte quelle canadesi [29] che danno rilevanza alla valutazione della portata dell’accesso ogni 2 mesi per AVFs (stenosi suggestiva per una Qa <500 ml/min o una riduzione >20% rispetto al basale) e mensilmente per le AVGs (stenosi suggestiva per una Qa <650 ml/min o una riduzione >20% rispetto al basale), ma con un grado di evidenza D, le linee guida più recenti sono tutte uniformemente concordi sull’importanza del monitoraggio clinico, eventualmente da integrarsi con vari metodi di sorveglianza tecnologica/strumentale.

Questo, ad esempio, è l’approccio proposto dalle linee guida dell’EDTA nel 2019: monitoraggio clinico con esame obiettivo, test di sollevamento del braccio e tempo di sanguinamento, mentre la sorveglianza strumentale è indicata per le AVGs ma non per le AVFs [30]. Analogamente, le linee guida del Regno Unito del 2015 raccomandano in prima linea il monitoraggio dell’accesso vascolare (1B) e suggeriscono la regolare sorveglianza per prevenirne la disfunzione, ma con un livello di evidenza più basso (1C).

Anche la Società Europea della Chirurgia Vascolare nel 2018 [31] raccomanda l’esecuzione dell’esame obiettivo di routine dell’accesso vascolare (raccomandazione 1-B). Per quanto riguarda la sorveglianza, dà rilevanza alla valutazione della portata (evidenza 1-B) [rischio di trombosi per un Qa <500 ml/min per le AVFs e un Qa <600 ml/min per le AVGs (evidenza IIa-B)] con maggior evidenza per le AVFs (2a-A) che per le AVGs (3-A) e all’adeguatezza dialitica con il KT/V (evidenza 2a-B). Non è invece affidabile la misurazione della pressione venosa statica rapportata alla pressione arteriosa media [(PVia/PAM) >0.5] (raccomandazione 3-C) Doppler.

Il monitoraggio è più importante della sorveglianza anche secondo le linee guida spagnole del 2017 [32] e quelle aggiornate della National Kidney Foundation del 2019 [33]. Queste due sono quelle che maggiormente riflettono la nostra strategia di gestione dell’accesso vascolare, basata sia sul monitoraggio che sulla multidisciplinarietà. Nelle prime, gli autori raccomandano la formulazione di programmi sistematicamente protocollati con periodica valutazione dei parametri rilevati, che prevedono la partecipazione di un team multidisciplinare. Il monitoraggio con esame obiettivo e Qb stress test è di primaria importanza, ma può essere integrato con le informazioni fornite da una serie di metodi di sorveglianza di prima (pressioni dialitiche statiche dinamiche, adeguatezza dialitica e ricircolo) e seconda generazione [misurazione della portata con varie tecniche di diluizione (ultrasuoni, temperatura, ematocrito, dialisance ionica) ed EcoDoppler], indicando l’EcoDoppler di fronte al ripetersi dell’alterazione di uno qualsiasi dei test di monitoraggio/sorveglianza [criteri di stenosi: presenza di 2 criteri principali (riduzione del lume vascolare >50% e Peak Systolic Velocity Ratio >2) ed almeno uno dei criteri secondari (criterio morfologico: diametro residuo <2 mm; criteri funzionali: Qa <500 ml/min per le AVFs, Qa <600 ml/min per le AVGs, oppure una riduzione del Qa >25% se Qa <1000 ml/min]. Anche le seconde raccomandano un approccio sistematico e multidisciplinare al monitoraggio/sorveglianza dell’accesso vascolare: i dati rilevati dovrebbero essere raccolti e messi a disposizione di tutto lo staff e il monitoraggio dovrebbe essere effettuato primariamente con l’esame obiettivo routinario, mentre non vi sono evidenze dell’utilità della sorveglianza routinaria con la misurazione della portata dell’accesso vascolare, che non dovrebbe essere utilizzato in prima linea, bensì integrato con le informazioni fornite dall’esame obiettivo.

A fronte della mancanza di livelli di evidenza 1-A sull’utilità dei vari sistemi di sorveglianza e monitoraggio, del fatto che i metodi di sorveglianza proposti da alcune società scientifiche non sono pienamente condivisi da altre e che manchino chiare e definitive indicazioni su come gestire l’accesso vascolare dal punto di vista clinico-strumentale, dell’esigenza di implementare modelli clinico-assistenziali dell’accesso vascolare che prevedono lo sviluppo di teams multidisciplinari, emerge sempre più la necessità di strumenti informatici che integrino in modo più oggettivo, sistematico e periodico le varie informazioni fornite dai parametri di monitoraggio/sorveglianza e che segnalino in automatico la disfunzione dello stesso.

In letteratura vi sono già altre esperienze di monitoraggio dell’accesso vascolare con l’ausilio di software che, registrando le pressioni venose ed arteriose fornite dal monitor dialitico [34] o tramite l’inserimento da parte del personale medico e infermieristico dei vari parametri di monitoraggio/sorveglianza [35], vanno ad individuare gli accessi vascolari a maggior rischio di trombosi e quindi suscettibili di trattamento preventivo. Nella nostra esperienza, l’attività di gestione dell’accesso vascolare è stata notevolmente migliorata dall’ utilizzo del sistema informatizzato di monitoraggio (SMAV) di cui ci siamo autonomamente muniti. L’integrazione delle informazioni fornite dai vari sistemi di monitoraggio, ed una consolidata multidisciplinarietà medico-infermieristica, hanno costituito per noi il vero valore aggiunto per il miglioramento dell’outcome dell’accesso vascolare.

Da questo punto di vista, la riduzione della necessità di PTA è l’aspetto forse più sorprendente della nostra esperienza. Esso potrebbe non essere dovuto al monitoraggio di per sé, ma alla maggior attenzione e cura prestata all’accesso vascolare da parte degli infermieri dopo l’introduzione del software da loro stessi realizzato, il cui regolare utilizzo è diventato un obiettivo aziendale infermieristico. Il dato va in controcorrente con i risultati di altri studi, dove l’eventuale riduzione delle trombosi si associava all’aumento del numero delle procedure eseguite in elezione [26], conseguenza di una diagnosi precoce di stenosi anche clinicamente silenti. La riduzione della necessità di ricorrere alla PTA non ha solo comportato un risparmio in termini di spesa sanitaria ma è anche importante per la stessa sopravvivenza dell’accesso vascolare. Infatti, se da un lato la PTA ripristina nell’immediato la funzionalità dell’accesso vascolare [36], dall’altro ripetuti interventi di angioplastica causando un danno endoteliale, potenziano l’iperplasia neointimale e portano alla ricorrenza sempre più frequente della stenosi [37] e un progressivo peggioramento della performance dell’accesso. Questo è confermato da una metanalisi di 62 studi, in cui la pervietà primaria e cumulativa per la fistola nativa (AVF) è risultata rispettivamente del 60% e 71% ad un anno e rispettivamente del 51% e 64% a 2 anni [38]; e da un’altra metanalisi di 34 studi, in cui la pervietà primaria e secondaria della fistola protesica è risultata, rispettivamente, del 58% e 76% a 6 mesi e, rispettivamente, del 33% e 55% a 18 mesi [39].

Nella nostra Divisione abbiamo sviluppato un modello di “team nursing” in cui un numero ristretto di infermieri è diventato referente di un certo numero di accessi vascolari. Ogni infermiere del gruppo deve, almeno mensilmente, valutare ed inserire i dati degli accessi di cui è referente, registrando anche il tipo di tecnica di puntura (buttonhole con ago smusso piuttosto che scala di corda con tagliente), il sito dell’incannulamento e tipo di ago utilizzato (smusso, tagliente, diametro e lunghezza). L’enorme vantaggio che questo tipo di monitoraggio offre, rispetto al controllo frammentario ed episodico di vari parametri, è che esso è rigidamente strutturato, protocollato e fortemente voluto e condiviso dal personale infermieristico. SMAV, oltre a fornire una visione integrata e dell’andamento temporale degli allarmi, offre anche una visione dell’esito delle procedure interventistiche attuate, con la visualizzazione della risoluzione degli allarmi stessi. La visione d’insieme dei vari parametri ha reso più facile la condivisione delle varie informazioni, che, oltre a non venire disperse da una comunicazione verbale spesso frammentata, ha potenziato il lavoro di gruppo, le competenze infermieristiche individuali e ha favorito un clima lavorativo positivo, volto al raggiungimento e al mantenimento dell’eccellenza infermieristica nell’ambito della gestione dell’accesso vascolare, in una logica di “clinical governace”.

 

Ringraziamenti

Un sentito ringraziamento a tutti gli infermieri dell’U.O. Dialisi del P.O. Bassini e del P.O. di Sesto San Giovanni che, grazie allo sforzo compiuto in più rispetto alla loro routine lavorativa, hanno contribuito al conseguimento dei risultati ottenuti.

 

  

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