Indici di predittività di maturazione della fistola artero-venosa per emodialisi nel mapping vascolare preoperatorio

Abstract

La fistola artero-venosa (FAV) rappresenta l’accesso vascolare di prima scelta per il trattamento emodialitico, il suo allestimento non può prescindere da una corretta valutazione preoperatoria finalizzata ad individuare i vasi eleggibili e a stimare la possibilità di riuscita dell’intervento. L’eco-color Doppler fornisce una serie di dati morfologici e funzionali in grado di ottimizzare il numero di accessi vascolari utilizzabili ai fini dialitici. Scopo dello studio è stato quello di individuare parametri eco-color Doppler preoperatori in grado di predire la maturazione della FAV. Sono stati arruolati 44 pazienti, allestite 44 FAV. In fase preoperatoria sono stati valutati: il calibro della vena cefalica e dell’arteria radiale; la portata dell’arteria radiale; il calibro, gli indici di resistenza e la portata dell’arteria omerale. È stato inoltre eseguito il test di iperemia reattiva. La valutazione postoperatoria condotta a 30 giorni dall’allestimento della FAV ha misurato: la portata della FAV; gli indici di resistenza dell’arteria omerale; il calibro della vena efferente dalla FAV. I risultati hanno mostrato una correlazione tra la portata della FAV e il calibro della vena cefalica, il calibro dell’arteria radiale e dell’arteria omerale. La portata dell’accesso vascolare correlava inoltre con la riduzione degli IR dopo test dell’iperemia e, in fase postoperatoria, con il calibro della vena cefalica efferente l’anastomosi. Suddivisi i pazienti in due gruppi: gruppo “A” (pazienti con FAV mature) e gruppo “B” (pazienti con FAV non mature), si sono evidenziate differenze statisticamente significative tra i dati eco-color Doppler dei due gruppi. La creazione di curve ROC ha permesso di individuare parametri e valori cut-off (Δ IR = 0.15; Δ portata = 150 ml/m) capaci di predire il buon esito della FAV. In conclusione, lo studio identifica misure che potrebbero essere utili, assieme ad altre, per la realizzazione di uno score in grado di predire il buon esito dell’accesso vascolare.

Parole chiave: eco-color Doppler, fistola artero-venosa, indici di resistenza, portata della fistola, iperemia reattiva

Introduzione

L’insufficienza renale cronica (IRC) è uno stato di malattia di grande impatto sulla sanità pubblica: il numero di pazienti è in costante ascesa a causa dell’aumento dell’età della popolazione generale e delle patologie ad essa correlate, quali ipertensione e diabete tipo 2. Si stima che circa 850 milioni di persone nel mondo siano affette da IRC e, di conseguenza, risulta in costante incremento il numero di pazienti con malattia renale che necessita del trattamento emodialitico [1].

Come è noto, l’accesso vascolare di prima scelta per l’esecuzione della terapia dialitica è rappresentato dalla fistola artero-venosa con vasi nativi in considerazione di una minore incidenza di complicanze infettive e trombotiche; di una ridotta morbilità e mortalità; una maggiore durata se confrontata agli innesti protesici ed ai cateteri venosi centrali [23].

Il buon funzionamento della FAV è uno degli obiettivi più importanti per migliorare la qualità di vita e delle prestazioni sanitarie dei pazienti in trattamento emodialitico. Le linee guida internazionali raccomandano un adeguata valutazione preoperatoria del patrimonio vascolare del paziente che ormai non può più prescindere dall’utilizzo dall’indagine eco-color Doppler [4]. L’esame deve essere eseguito in maniera metodica, con la raccolta di una serie di informazioni morfologiche e funzionali delle strutture vascolari che vengono valutate [3]. L’uso dell’imaging eco-color Doppler da parte dello specialista ha consentito di incrementare il numero di pazienti eleggibili per l’intervento di allestimento di FAV utilizzando vasi nativi grazie al mapping vascolare pre-operatorio, che consente di identificare strutture vascolari adatte [59].

 

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Il monitoraggio informatizzato dell’accesso vascolare: uno studio pilota

Abstract

Il monitoraggio della fistola arterovenosa (FAV) è vitale per la sua sopravvivenza e per quella dei pazienti dializzati, ma c’è ancora confusione sulla sua effettiva utilità, su chi debba effettuarlo (medico o infermiere), con quale cadenza, e su quale sia il test funzionale migliore. Il nostro studio retrospettivo riporta un’esperienza di monitoraggio della FAV basato sul concetto di integrazione medico-infermieristica e su parametri clinico/funzionali, realizzata con l’ausilio di un Software Monitoraggio Accessi Vascolari (SMAV) progettato da noi. L’analisi confronta l’incidenza di trombosi e di angioplastiche (PTA) su un gruppo di 100 pazienti, 13 mesi prima dell’entrata in uso di SMAV, e su altri 100 pazienti, 19 mesi dopo la sua entrata in uso. Di questi, 13 pazienti erano presenti in entrambi i gruppi e, dunque, fungevano da controlli di sé stessi. Il numero di trombosi e di PTA degli accessi vascolari si riduceva nei 19 mesi di utilizzo dello SMAV rispettivamente da 10 (10%; 0.008 trombosi/pz mese) a 1 (1%; 0.0005 trombosi/pz mese) (p <0.01) e da 49 (49%; 0.037 PTA/pz mese) a 27 procedure (27%; 0.014PTA/pz mese) (p < 0.05). Nei 13 pazienti controlli di sé stessi si osservava una riduzione del numero di procedure di PTA del 70% (da 26 a 8). SMAV ha consentito l’integrazione dei vari parametri funzionali, facilitato la condivisione delle informazioni, facilitato il lavoro di gruppo, potenziato le competenze professionali e favorito il raggiungimento della gestione ottimale della FAV. Questo ha comportato una riduzione degli eventi trombotici e, sorprendentemente, una riduzione della necessità di ricorrere alla PTA, grazie ad una maggior cura nella fase di valutazione e puntura della FAV.

 

Parole chiave: fistola artero-venosa, monitoraggio, SMAV

Introduzione

A fronte di un continuo aumento della prevalenza dell’insufficienza renale cronica terminale (ESRD), conseguenza sia dell’aumento della popolazione anziana con patologie cardiovascolari legate a diabete mellito ed ipertensione arteriosa sia dell’invecchiamento demografico [1], l’emodialisi costituisce la metodica più frequentemente scelta, dai clinici e dai pazienti, tra le modalità di terapia sostitutiva nei diversi paesi del mondo [2]. Nel 2010 c’erano 2.618.000 di persone al mondo trattate con metodiche emodialitiche [3]. In Italia, secondo i dati del Registro Italiano Dialisi e Trapianto, nel 2017 la prevalenza di emodializzati era di 42.500 [4]. In Lombardia, secondo i dati del Registro Lombardo di Dialisi e Trapianto del 2018 [5], a fronte di una prevalenza di dializzati di 7739 pazienti ed un’incidenza annuale di 1744 pazienti (173,35 per milione di abitanti), si registra che l’83% dei pazienti effettuava un trattamento di emodialisi (1471 pazienti). Di questi pazienti il 62% dializzava tramite una fistola su vasi nativi e il 7% con una protesi; una significativa percentuale di pazienti, il 31%, dializzava tramite un catetere venoso centrale (https://www.nefrolombardia.org/registro/). La fistola su vasi nativi (AVF) è l’accesso vascolare di prima scelta per il trattamento emodialitico, per un maggior tasso di pervietà rispetto alle fistole protesiche (AVGs) [6, 7], un minor rischio infettivo e di mortalità rispetto ai cateteri venosi centrali [8], e per le performances funzionali. Tuttavia, nonostante i notevoli progressi tecnologici dei materiali delle protesi vascolari e l’affinamento della nefrologia interventistica, la frequenza del suo utilizzo è piuttosto variabile tra i vari centri dialisi, in parte per difficoltà di confezionamento dovuto allo scarso patrimonio vascolare di pazienti anziani e pluricomorbidi [9], ma anche per prassi e consuetudini eterogenee (che vanno dalla tempistica del referral alla ottimale gestione della terapia conservativa) e per l’esperienza chirurgica del team nefrologico. Tali criticità sono state pienamente recepite dalla Regione Lombardia [10], che ha dato mandato alle varie ASST di costituire per ogni Nefrologia un team multidisciplinare (nefrologo, chirurgo vascolare, radiologo interventista e infermiere) dedicato al confezionamento e alla gestione degli accessi vascolari. A proposito di quest’ultimo aspetto, è vitale la gestione medico-infermieristica dell’accesso vascolare, effettuata con il monitoraggio mediante esame obiettivo e la sorveglianza con esami strumentali [9, 11]. L’utilità del monitoraggio/sorveglianza della fistola artero-venosa è però alquanto dibattuta. Se da un lato vi sono linee guida che enfatizzano il monitoraggio, più che la sorveglianza, dall’altro i vari studi non hanno consentito di produrre forti evidenze di grado 1-A a favore dell’uno o dell’altro. Inoltre, non ci sono indicazioni chiare su chi deve effettuarli (il medico o l’infermiere?), con quale tempistica e, soprattutto, quale parametro funzionale dell’accesso vascolare è da ritenersi il più predittivo della sua sopravvivenza, o se non sia piuttosto meglio integrare le informazioni date da più test funzionali. 

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La nuova frontiera nel trattamento endovascolare della stenosi della fistola artero-venosa: ruolo dell’angioplastica percutanea transluminale eco-guidata

Abstract

La fistola artero-venosa allestita con vasi nativi è considerata l’accesso vascolare di prima scelta in quanto porta con sé un prolungamento della sopravvivenza, un minor tasso di infezioni e una riduzione dei costi legati all’ospedalizzazione, rispetto alle fistole protesiche ed ai cateteri venosi centrali. La stenosi rappresenta una delle più frequenti complicanze, sia precoci che tardive, della fistola artero-venosa per emodialisi. La presenza concomitante di molteplici fattori causativi (turbolenze di flusso, venipuntura, trauma chirurgico, stato uremico) provoca un danno a carico dell’endotelio e delle cellule muscolari lisce della parete vasale. La risposta infiammatoria a tali insulti conduce all’iperplasia neo-intimale, la quale costituisce il substrato isto-patologico della stenosi. L’angioplastica percutanea transluminale rappresenta il gold standard per il trattamento delle stenosi emodinamicamente significative delle fistole artero-venose per emodialisi. Rispetto alla chirurgia, essa consente la visualizzazione dell’intero circuito vascolare e permette l’utilizzo immediato dell’accesso vascolare per le sedute emodialitiche successive. L’angioplastica percutanea transluminale eco-guidata rappresenta un’alternativa valida e sicura alla metodica fluoroscopica convenzionale, poiché garantisce pari efficacia nel ristabilire la pervietà dell’accesso vascolare, ma con il vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti né mezzo di contrasto. Obiettivo di questa review è quello di esaminare gli ultimi dati sui meccanismi cellulari e molecolari che concorrono allo sviluppo dell’iperplasia neo-intimale, le prospettive terapeutiche attuali e future (con particolare riguardo all’utilizzo dei farmaci anti-proliferativi) e l’efficacia dell’angioplastica percutanea eco-guidata nel ristabilire e mantenere nel tempo la pervietà della FAV.

Parole Chiave: Angioplastica percutanea, ecografia B-mode, fistola artero-venosa, emodialisi, stenosi

Introduzione

La prevalenza della malattia renale cronica terminale aumenta di anno in anno. Nel 2010, il numero dei pazienti sottoposti a terapia emodialitica in tutto il mondo era pari a 2,618 milioni e, secondo alcune recenti stime, è destinato a crescere fino a 5,439 milioni entro il 2030 [1]. A livello nazionale, i dati estrapolati dal Report 2015 del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto evidenziano un’incidenza e una prevalenza di 154 pazienti/pmp e di 770/pmp rispettivamente [2]. Indipendentemente dalla metodica utilizzata, il buon funzionamento dell’accesso vascolare (AV) rappresenta un requisito irrinunciabile per una ottimale adeguatezza dialitica. 

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