Censimento della Società Italiana di Nefrologia delle strutture nefrologiche e della loro attività in Italia nel 2018: il lavoro del nefrologo - GIN

Numero Speciale - Censimento

Censimento della Società Italiana di Nefrologia delle strutture nefrologiche e della loro attività in Italia nel 2018: il lavoro del nefrologo

Abstract

Introduzione: Considerato il crescente impatto della malattia renale cronica, la Società Italiana di Nefrologia ha deciso di intraprendere un nuovo censimento delle strutture nefrologiche in Italia al dicembre 2018, che segue, a distanza di quattro anni, quelli del 2004, 2008, 2014. Metodi: È stato sviluppato un questionario con 60 domande, distribuito mediante un sistema informatizzato che permetteva ai centri di nefrologia di rispondere on line, correggendo eventuali grossolani errori. L’indirizzario dei centri di nefrologia è stato fornito dai presidenti delle varie sezioni regionali e completato con quello con quello ottenuto dalla mappa dei centri dialisi italiani (DialMap) disponibile sul sito SIN. Risultati: Il numero di medici in servizio nelle nefrologie è circa 41 pmp, sono state effettuate 4.700 biopsie renali (circa 78 pmp). Il maggiore carico di lavoro proviene da pazienti acuti trattati nelle rianimazioni o all’interno dei reparti circa (183.000 trattamenti; 3.000 pmp). Sono stati effettuati circa 9.500 interventi per FAV di cui circa il 70% dal nefrologo. Conclusioni: Il censimento offre uno spaccato della situazione nefrologica italiana, del modello organizzativo, delle risorse e servizi offerti e dei carichi di lavoro e quindi può essere considerato un punto di riferimento per valutazioni e paragoni all’interno delle regioni tra le regioni e anche, verosimilmente, a livello internazionale.

Parole chiave: carichi di lavoro, censimento, nefrologia, organizzazione

Introduzione

Dopo i primi tre censimenti delle Unità di Nefrologia e Dialisi, il Presidente ed il Consiglio Direttivo della Società Italiana di Nefrologia hanno deciso di dar vita ad un nuovo censimento che fotografasse, alla data del dicembre 2018, oltre alla distribuzione e consistenza dei centri di Nefrologia, anche il carico di lavoro dei nefrologi italiani.

In questo secondo articolo si continua la presentazione dei dati con particolare riferimento agli aspetti pratico-gestionali dell’attività nefrologica. La descrizione dei materiali e metodi adottati è riportata nel primo dei due articoli sul censimento.

Purtroppo, alcune regioni (Sicilia e Campania) non hanno mandato dati in quantità sufficiente da consentire una reale fotografia dell’esistente (questo argomento è discusso nel primo articolo). Abbiamo comunque deciso di pubblicare i numeri provenienti dalla indagine nel rispetto di coloro che hanno inviato diligentemente i risultati. Nelle altre regioni, la percentuale di risposta è stata elevata al punto da consentire di pensare che i dati analizzati diano un reale quadro della situazione. Purtroppo, in molte regioni alcuni centri (fortunatamente pochi) non hanno inviato dati per scelta.  Tale atteggiamento, pur nel rispetto che si deve a coloro che ogni giorno lavorano e assicurano sopravvivenza e qualità di vita ai pazienti nefropatici, pone interrogativi circa la reale percezione della importanza della analisi delle attività, unico metodo che consente di supportare adeguatamente le proteste per tagli, riduzione di risorse e difficoltà che, se non supportate da dati, rimangono sterili.

 

Risultati e discussione: il lavoro del nefrologo

 Domanda D3 – Come viene garantita la copertura del servizio notturno e di domenica?

 

REGIONE Guardia attiva Reperibilità Nessuna Altro Totale
Abruzzo 0 13 0 0 13
Basilicata 0 4 0 1 5
Calabria 3 13 0 1 17
Campania 6 11 5 2 24
Emilia-Romagna 4 4 1 5 14
Friuli-Venezia Giulia 1 6 0 0 7
Lazio 4 11 0 4 19
Liguria 1 5 0 1 7
Lombardia 3 25 0 10 38
Marche 0 10 0 1 11
Molise 0 1 0 0 1
Piemonte 1 19 0 4 24
Puglia 8 13 3 3 27
Sardegna 2 9 2 0 13
Sicilia 1 12 0 1 14
Toscana 0 12 2 7 21
Trentino-Alto Adige 1 2 2 1 6
Umbria 0 4 0 2 6
Valle d’Aosta 0 1 0 0 1
Veneto 3 14 1 4 22
ITALIA 38 189 16 47 290
% 13 ,1 65 ,2 5 ,5 16 ,2 100

 Tabella 1: Modalità di copertura del servizio di guardia notturno e festivo presso i centri pubblici di Nefrologia

 

I dati della Tabella 1 mostrano come solo 38 nefrologie (13%) hanno un servizio di guardia attiva H24, mentre il 65% ha un servizio di reperibilità. È soprattutto il centro Italia che ha una mancanza di copertura nefrologica nelle ore notturne e nei festivi. In alcune regioni come, Toscana, Marche Umbria, Abruzzo, Molise (queste ultime quattro appartenenti ad ALAMMU), In Basilicata e Valle d’Aosta (sicuramente troppo piccole), non è prevista alcuna guardia nefrologica H24. Altro dato rilevante è che 16 strutture complesse nefrologiche non hanno né guardia H24 né reperibilità e ben 47 hanno “differenti” forme di copertura della attività. In diverse regioni e centri, dove insiste un centro trapianti di rene, non è presente guardia H24.

 

Domanda D4 – Ricoveri con dimissione nefrologica effettuati nel 2018

I ricoveri con dimissione nefrologica nel 2018, nei centri che hanno partecipato al censimento, sono stati 73.663 e in Tabella 2 è riportata la distribuzione per regione.

 

Regione Totale Mediana pmp
Abruzzo 1 .087 269 829
Basilicata 758 379 1 .347
Calabria 2 .459 371 1 .263
Campania 3 .667 260 632
Emilia-Romagna 6 .955 470 1 .560
Friuli-Venezia Giulia 1 .164 312 958
Lazio 4 .628 277 787
Liguria 2 .790 380 1 .799
Lombardia 15 .170 438 1 .508
Marche 2 .758 204 1 .808
Molise 303 303 991
Piemonte 5 .866 172 1 .347
Puglia 9 .166 400 2 .275
Sardegna 1 .702 77 1 .038
Sicilia 3 .345 316 669
Toscana 3 .814 273 1 .023
Trentino-Alto Adige 873 437 814
Umbria 877 234 994
Valle d’Aosta 204 204 1 .623
Veneto 6 .077 249 1 .239
ITALIA 73 .663 304 1 .220

Tabella 2: Ricoveri nefrologici in numero assoluto e pmp nelle regioni italiane

 

A parte la Campania e la Sicilia, per cui non abbiamo informazioni sulla totalità delle strutture complesse pubbliche (quelle in grado di effettuare ricoveri di nefrologia), 6 regioni non raggiungono la soglia di 1000 ricoveri pmp. Desta attenzione il dato del Lazio, con un basso numero di ricoveri (787 pmp). Questo dato può essere ovviamente letto in maniera diversa. È del tutto ovvio che un buon sistema ambulatoriale, di Day Service e buona collaborazione con i MMG possono ridurre di molto i ricoveri. D’altra parte, un numero basso di ricoveri può significare che molti pazienti sono trattati nelle medicine. La cosa viene confermata anche dal notevole numero di consulenze come emerge dalla tabella 3. Sicuramente questo è un problema reale in quanto il numero di ricoveri totali (73.000) è risibile rispetto all’atteso e rispetto al numero totale di ricoveri in Italia. Questo pone una seria ipoteca sul peso che le nefrologie possono rappresentare nel panorama assistenziale italiano.

 

Domanda D5 – Consulenze a pazienti ricoverati effettuate nel corso del 2018

Gran parte dell’attività nefrologica si svolge attraverso le consulenze che sono molto numerose in tutte le regioni. Su chi richiede le consulenze nefrologiche (reparti, altri specialisti) non sono state richieste informazioni per non appesantire il censimento

 

Regione Consulenze pmp
Abruzzo 12.689 9.675
Basilicata 1.799 3.196
Calabria 10.538 5.412
Campania 22.540 3.885
Emilia-Romagna 19.214 4.309
Friuli-Venezia Giulia 6.316 5.197
Lazio 23.435 3.986
Liguria 8.247 5.318
Lombardia 25.627 2.547
Marche 7.446 4.882
Molise 1.273 4.165
Piemonte 17.860 4.100
Puglia 24.472 6.074
Sardegna 9.056 5.523
Sicilia 16.528 3.306
Toscana 9.276 2.487
Trentino-Alto Adige 3.216 2.999
Umbria 4.311 4.888
Valle d’Aosta 1.348 10.727
Veneto 30.683 6.254
ITALIA 255.874 4.239

Tabella 3: Consulenze nefrologiche per regione in numero assoluto e pmp

 

Risulta chiaro che il carico di lavoro derivante dalle consulenze nei vari reparti (spesso situati lontano dalle nefrologie o i reparti chirurgici) è molto gravoso. In ogni caso le consulenze comportano tempi sicuramente più lunghi rispetto alla semplice visita ambulatoriale e richiedono una organizzazione molto più impegnativa anche perché spesso devono coprire, almeno nei grandi ospedali, le 24 ore (Tabella 3).

 

Domanda D7 – Giornate di Day Hospital / Day Service effettuate nel corso del 2018

L’attività di nefrologia clinica in molte regioni si svolge anche attraverso lo strumento del Day Hospital / Day Service. Tuttavia, almeno metà dei centri pubblici non eroga questi servizi;

Si può ipotizzare che in molte regioni lo strumento DH/DS non venga usato anche per motivi burocratici amministrativi. Tale dato fa capire come sia molto difficile creare PDTA uniformi sul territorio nazionale e come le nefrologie debbano adeguare le loro realtà a seconda degli ostacoli burocratici che incontrano. Altra considerazione è che i numeri bassi riportati per alcune regioni fanno pensare che alcune nefrologie, ancorché nell’ambito regionale, utilizzano questi strumenti in maniera difforme e diversificata. Alcuni si servono del DH/DS per l’attività ambulatoriale complessa, altri addirittura per la dialisi.

Solo la metà dei centri pubblici (52,1%) gestisce in maniera autonoma una attività di DH/DS, con una mediana di 9 giornate, che sale a 153 se si considerano solo i centri che erogano tali prestazioni (Tabella 4). Da rilevare che quasi il 25% dei centri pubblici non dispone di letti di Day Hospital/Day Service

 

Regione giornate DH/DS pmp mediana
Abruzzo 3.475 2.649 191
Basilicata 245 435 245
Calabria 801 411 120
Campania 16.385 2.824 901
Emilia-Romagna 5.601 1.256 98
Friuli-Venezia Giulia 2.234 1.838 240
Lazio 3.935 669 100
Liguria 5.324 3.433 735
Lombardia 4.434 441 129
Marche 1.126 738 68
Molise 257 841 257
Piemonte 11.795 2.708 139
Puglia 3.978 987 206
Sardegna 1.152 703 149
Sicilia 1.734 347 369
Toscana 5.954 1.596 109
Trentino-Alto Adige 448 418 224
Umbria 491 557 117
Valle d’Aosta
Veneto 1.016 207 58
ITALIA 70.385 1.166 153

Tabella 4: Giornate DH/DS (pmp e mediana) erogate dai centri pubblici per Regione

 

Domanda D6 – I letti di Day Hospital/Day Service sono gestiti con personale del Centro?

 

Si No Centro non dispone di letti di Day Hospital/Day Service
% centri pubblici 75,1 24,9 29,4

Tabella 5: Letti di Day Hospital / Day Service gestiti con personale del Centro (solo pubblici)

 

Domanda D8 – Biopsie renali effettuate nel proprio Centro nel corso del 2018

Una delle attività di maggior prestigio della “clinical competence” nefrologica è l’esecuzione e lettura delle biopsie renali. In tutte le regioni italiane si eseguono biopsie renali anche se si evidenziano sostanziali differenze quando i numeri vengono rapportati alla popolazione generale. A parte la Campania e la Sicilia, da cui non abbiamo informazioni sulla totalità delle strutture complesse pubbliche, colpisce il dato del Lazio dove si effettua il più basso numero di biopsie (43 pmp). I centri che effettuano biopsie sono 162 su 290 (il 44,1% dei centri non effettua biopsie ed in genere sono i centri di piccole dimensioni). Nel complesso in Italia si effettuano circa 80 biopsie pmp. Altro dato da sottolineare è che la mediana delle biopsie effettuate è piuttosto bassa, pari a 20, anche se in aumento rispetto al precedente censimento, quando il valore era 18. Sicuramente apprendere che il 38% dei centri fanno biopsie e la metà ne effettua meno di 20 l’anno deve far riflettere sulla organizzazione nefrologica e sulla programmazione delle attività specialistiche (Tabelle 6 e 7).

 

Regione biopsie pmp mediana
Abruzzo 89 67,9 6
Basilicata 31 55,1 16
Calabria 127 65,2 22
Campania 311 53,6 20
Emilia-Romagna 617 138,4 36
Friuli-Venezia Giulia 126 103,7 18
Lazio 255 43,4 20
Liguria 203 130,9 28
Lombardia 933 92,7 21
Marche 122 80 14
Molise 0 0
Piemonte 521 119,6 16
Puglia 342 84,9 24
Sardegna 84 51,2 22
Sicilia 159 31,8 23
Toscana 274 73,5 23
Trentino-Alto Adige 56 52,2 28
Umbria 70 79,4 35
Valle d’Aosta 9 71,6 9
Veneto 370 75,4 15
ITALIA 4.699 77,9 20

Tabella 6: Biopsie (numero, pmp, mediana), effettuate dai centri pubblici per Regione

 

Domanda D9 – Chi legge abitualmente le Biopsie renali?

Riguardo alla lettura ed interpretazione delle biopsie renali, emerge che solo il 30% delle biopsie viene letto dal nefrologo (in riduzione rispetto al 2014), esclusivamente dal nefrologo solo nell’11% dei casi, nella maggior parte dei casi insieme all’anatomo-patologo. Nel 66% dei casi la lettura è effettuata da un anatomopatologo, per lo più (48%) senza la collaborazione di un nefrologo; nel 37,7% dei casi la lettura è effettuata da un anatomopatologo che non lavora nell’ospedale dove è stata effettuata la biopsia. Sarebbe quanto mai opportuno che nella distribuzione delle varie competenze all’interno delle èquipe sia ritenuta essenziale un a competenza sulla isto-immuno patologia al fine di facilitare la lettura delle biopsie anche da parte del nefrologo (in collaborazione con il nefropatologo) (Tabella 7).

 

Regione non

biopsie

centri

che

effettuano

biopsie

solo

nefrologo

anatomo-

patologo

dello

stesso

ospedale

anatomo-

patologo

di

altro

ospedale

nefrologo

e

anatomo-

patologo

insieme

altro
Abruzzo 66,7 33,3 0,0 16,7 41,7 25,0 16,7
Basilicata 66,7 33,3 33,3 0,0 66,7 0,0 0,0
Calabria 77,8 22,2 7,1 21,4 35,7 14,3 21,4
Campania 89,6 10,4 24,6 3,5 10,5 17,5 43,9
Emilia-Romagna 26,7 73,3 14,3 14,3 28,6 42,9 0,0
Friuli-Venezia Giulia 28,6 71,4 0,0 14,3 71,4 14,3 0,0
Lazio 72,9 27,1 0,0 8,0 56,0 12,0 24,0
Liguria 37,5 62,5 25,0 0,0 37,5 25,0 12,5
Lombardia 22,2 77,8 2,6 12,8 35,9 43,6 5,1
Marche 33,3 66,7 0,0 11,1 88,9 0,0 0,0
Molise 100,0 0,0 0,0 0,0 50,0 0,0 50,0
Piemonte 25,0 75,0 0,0 23,8 71,4 4,8 0,0
Puglia 74,4 25,6 17,9 3,6 28,6 3,6 46,4
Sardegna 81,3 18,8 16,7 0,0 50,0 33,3 0,0
Sicilia 83,7 16,3 10,7 7,1 32,1 10,7 39,3
Toscana 45,5 54,5 11,8 0,0 58,8 23,5 5,9
Trentino-Alto Adige 71,4 28,6 25,0 0,0 50,0 25,0 0,0
Umbria 66,7 33,3 0,0 0,0 40,0 40,0 20,0
Valle d’Aosta 0,0 100,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,0
Veneto 22,7 77,3 14,3 42,9 19,0 9,5 14,3
ITALIA 61,3 38,7 11,2 10,9 37,7 18,7 21,5

Tabella 7: Lettura delle biopsie (struttura e medico) per Regione (%)

 

Domanda E2 – Pazienti prevalenti in HD al 31.12.2018

La distribuzione dei pazienti prevalenti in HD nell’articolazione regionale è riportata di seguito (Tabella 8). In questa tabella abbiamo deciso di presentare i dati di tutte le regioni. Il valore di prevalenza in HD risultante (604 pmp) è certamente sottostimato in quanto non disponiamo dei dati completi di Sicilia e Campania (dove, è noto, che la prevalenza è elevata). Pertanto, per effettuare una stima più attendibile della prevalenza in Italia dei pazienti in HD, abbiamo effettuato anche una analisi, non presentata in tabella, escludendo dal conteggio totale tali regioni. La prevalenza media in tutte le altre regioni è stata pari a 603 pazienti in HD pmp.

Il numero di pazienti che sono in trattamento CAL/CAD è pari al 25% sull’intero territorio nazionale. Se ci si limitasse alle sole regioni del nord, dove risulta una maggior numerosità di centri ad assistenza limitata, la percentuale salirebbe sopra il 50%.

 

Regione HD al centro HD cal/cad Domiciliari Totale pmp
Abruzzo 865 95 20 980 747,2
Basilicata 309 10 319 566,7
Calabria 932 345 1.277 655,8
Campania 2.704 72 2.776 478,5
Emilia-Romagna 1.517 1.280 3 2.800 627,9
Friuli-Venezia Giulia 555 309 4 868 714,3
Lazio 2.579 350 12 2.941 500,2
Liguria 808 593 1 1.402 904,1
Lombardia 4.406 2.190 30 6.626 658,6
Marche 882 114 16 1.012 663,5
Molise 102 144 246 804,9
Piemonte 1.861 996 39 2.896 664,8
Puglia 2.632 793 25 3.450 856,3
Sardegna 835 239 9 1.083 660,5
Sicilia 1.919 66 41 2.026 405,2
Toscana 1.733 371 42 2.146 575,4
Trentino-Alto Adige 358 153 5 516 481,2
Umbria 448 219 14 681 772,1
Valle d’Aosta 55 25 80 636,6
Veneto 1.600 702 6 2.308 470,5
ITALIA 27.100 9.066 267 36.433 603,6
% 74 ,4 24 ,9 0,7 100  

Tabella 8: Prevalenti (numero e pmp) per tipologia di dialisi e Regione Regione HD al centro

 

Domanda E3 – Pazienti prevalenti in HD in trattamento convettivo di qualunque tipo al 31.12.2018

È stato anche richiesto il numero di pazienti che eseguono cronicamente trattamenti convettivi. Risulta che il 49,8% dei pazienti è in trattamento convettivo-diffusivo (Tabella 9). In questa analisi abbiamo preso in considerazione tutti i pazienti, anche quelli segnalati da regioni con forte componente di privato.

Si segnala che il dato della Toscana è verosimilmente errato per un errore di interpretazione della domanda. Questa regione, infatti dichiara un numero di trattamenti convettivi più che doppio rispetto alla totalità dei pazienti in HD! L’anomalia di tale dato fa aumentare artificiosamente la percentuale nazionale dei pazienti in trattamento di tipo convettivo che risulta essere del 49,8%, mentre escludendo la Toscana si attesterebbe al 36,4%.

 

Regione Trattamenti convettivi % convettivi su HD
Abruzzo 268 27,3
Basilicata 91 28,5
Calabria 398 31,2
Campania 1.595 57,5
Emilia-Romagna 1.258 44,9
Friuli-Venezia Giulia 217 25
Lazio 1.068 36,3
Liguria 565 40,3
Lombardia 2.378 35,9
Marche 400 39,5
Molise 55 22,4
Piemonte 983 33,9
Puglia 1.583 45,9
Sardegna 400 36,9
Sicilia 956 47,2
Toscana 4.886 227,7
Trentino-Alto Adige 201 39
Umbria 227 33,3
Valle d’Aosta 36 45
Veneto 584 25,3
ITALIA (con Toscana) 18.149 49,8
ITALIA (senza Toscana) 13.263 36,4

Tabella 9: Trattamenti convettivi (numero e %) tra i pazienti in HD per Regione

 

Domanda E4 – Pazienti prevalenti in HD portatori di catetere per emodialisi permanente al 31.12.2018

 

Regione Cateteri permanenti per dialisi pmp
Abruzzo 204 155,5
Basilicata 89 158,1
Calabria 225 115,6
Campania 691 119,1
Emilia-Romagna 658 147,6
Friuli-Venezia Giulia 284 233,7
Lazio 574 97,6
Liguria 416 268,3
Lombardia 2.038 202,6
Marche 303 198,7
Molise 32 104,7
Piemonte 965 221,5
Puglia 787 195,3
Sardegna 266 162,2
Sicilia 338 67,6
Toscana 644 172,7
Trentino-Alto Adige 186 173,5
Umbria 125 141,7
Valle d’Aosta 12 95,5
Veneto 663 135,1
ITALIA 9.500 157,4

Tabella 10:Cateteri permanenti per dialisi (numero e pmp) per Regione

 

Domanda E5 – Pazienti prevalenti in DP al 31.12.2018

La prevalenza di pazienti in DP è pari a 70 pmp (Tabella 11). Se escludessimo dall’analisi Sicilia e Campania, che hanno contribuito solo parzialmente al censimento, la prevalenza salirebbe a 81 pmp.

 

Regione CAPD APD totale DP pmp
Abruzzo 73 51 124 94,5
Basilicata 0,0
Calabria 85 68 153 78,6
Campania 51 37 88 15,2
Emilia-Romagna 96 200 296 66,4
Friuli-Venezia Giulia 47 121 168 138,2
Lazio 115 219 334 56,8
Liguria 65 91 156 100,6
Lombardia 437 362 799 79,4
Marche 35 168 203 133,1
Molise 5 15 20 65,4
Piemonte 167 200 367 84,2
Puglia 134 119 253 62,8
Sardegna 64 80 144 87,8
Sicilia 65 78 143 28,6
Toscana 131 186 317 85,0
Trentino-Alto Adige 33 38 71 66,2
Umbria 43 47 90 102,0
Valle d’Aosta 13 13 103,4
Veneto 218 271 489 99,7
ITALIA 1.864 2.364 4.228 70,0

Tabella 11: Pazienti prevalenti in DP: tutte le regioni (numero e pmp)

 

Sommando sia i pazienti in HD che quelli in PD si ottengono le prevalenze di pazienti in dialisi pmp (Tabella 12).

Il valore di prevalenza in HD risultante (674 pmp) è certamente sottostimato in quanto non disponiamo dei dati completi di Sicilia e Campania (ad alta prevalenza). Pertanto, per effettuare una stima più attendibile della prevalenza in Italia dei pazienti in dialisi (HD e DP), abbiamo effettuato anche una analisi, non presentata in tabella, escludendo dal conteggio totale tali regioni. La prevalenza media in tutte le altre regioni è stata pari a 719 pazienti in dialisi pmp.

 

Regione pmp HD pmp DP pmp totale
Abruzzo 747 95 842
Basilicata 567 0 567
Calabria 656 79 734
Campania 478 15 494
Emilia-Romagna 628 66 694
Friuli-Venezia Giulia 714 138 853
Lazio 500 57 557
Liguria 904 101 1.005
Lombardia 659 79 738
Marche 663 133 797
Molise 805 65 870
Piemonte 665 84 749
Puglia 856 63 919
Sardegna 661 88 748
Sicilia 405 29 434
Toscana 575 85 660
Trentino-Alto Adige 481 66 547
Umbria 772 102 874
Valle d’Aosta 637 103 740
Veneto 470 100 570
ITALIA 604 70 674

Tabella 12: Prevalenti (pmp) per tecnica dialitica e Regione

 

Domanda E10 – Quanti pazienti del tuo centro in tutti i tipi di trattamento, anche conservativo, sono stati trapiantati nell’anno 2018?

Per quel che riguarda i pazienti portatori di trapianto renale, la domanda concerneva i pazienti che erano in dialisi cronica presso il Centro nefrologico prima del trapianto o nel proprio centro (se questo è anche centro trapianti) o in un centro trapianti regionale o extra-regionale. Ai centri trapianto veniva chiesto di inserire solo i propri pazienti (in dialisi cronica) trapiantati e non quelli afferenti da altro centro nefrologico regionale o extra-regionale (Tabella 13).

 

Regione Trapiantati pmp
Abruzzo 50 38
Basilicata 10 18
Calabria 58 30
Campania 115 20
Emilia-Romagna 141 32
Friuli-Venezia Giulia 45 37
Lazio 135 23
Liguria 66 43
Lombardia 340 34
Marche 46 30
Molise 7 23
Piemonte 220 51
Puglia 150 37
Sardegna 30 18
Sicilia 140 28
Toscana 91 24
Trentino-Alto Adige 38 35
Umbria 31 35
Valle d’Aosta 3 24
Veneto 162 33
ITALIA 1.878 31

Tabella 13: Pazienti trapiantati (numero e pmp) per Regione

 

Volendo quindi valutare la terapia sostitutiva nel suo insieme e nelle varie articolazioni abbiamo: Prevalenza pmp HD=604 (equivalenti a circa 36240 pazienti), Prevalenza pmp DP=70 (equivalenti a circa 4200 pazienti), Totale in dialisi circa 40.400 pazienti.

La distribuzione dei pazienti incidenti in dialisi (HD e DP) è riportata di seguito (Tabella 14). In questa tabella abbiamo deciso di presentare i dati di tutte le regioni. Il valore di incidenza in HD risultante (153 pmp) è certamente sottostimato in quanto non disponiamo dei dati completi di Sicilia e Campania, che hanno contribuito solo parzialmente al censimento, soprattutto relativamente ai centri privati. Pertanto, per effettuare una stima più attendibile dell’incidenza in Italia dei pazienti in dialisi, abbiamo effettuato anche una analisi, non presentata in tabella, escludendo dal conteggio totale tali regioni. L’incidenza media in tutte le altre regioni è stata pari a 160 pazienti in HD pmp.

Pazienti incidenti in dialisi. Se non teniamo conto delle regioni dove non abbiamo il 100% di risposte, su 43 milioni di abitanti l’incidenza è 169 (RIDT= 158 – anno 2017) (Tabella 14).

 

Regione HD DP Totale pmp
Abruzzo 152 44 196 149
Basilicata 45 45 80
Calabria 207 101 308 158
Campania 697 68 765 132
Emilia-Romagna 631 116 747 168
Friuli-Venezia Giulia 216 68 284 234
Lazio 565 130 695 118
Liguria 207 47 254 164
Lombardia 1.537 271 1.808 180
Marche 248 65 313 205
Molise 62 9 71 232
Piemonte 547 129 676 155
Puglia 660 81 741 184
Sardegna 170 54 224 137
Sicilia 456 76 532 106
Toscana 380 121 501 134
Trentino-Alto Adige 155 27 182 170
Umbria 119 22 141 160
Valle d’Aosta 6 3 9 72
Veneto 539 186 725 148
ITALIA 7.599 1.618 9.217 153

Tabella 14: Incidenti in dialisi (numero e pmp) per Regione

 

Domanda E6 – Pazienti immessi in HD nel corso del 2018 e Domanda E7 – Pazienti immessi in DP nel corso del 2018

Abbiamo valutato anche il numero di nuovi pazienti che arrivano alla dialisi extracorporea nei centri dialisi, considerando però non solo gli incidenti in HD, ma anche quelli provenienti da DP, da trapianto fallito ed anche provenienti da altri centri. Lo scopo del censimento su questo aspetto non era epidemiologico ma si voleva fotografare il vero carico di lavoro dei centri di dialisi derivante dal continuo arrivo in dialisi di pazienti. D’altronde il tipo di trattamento per ogni singolo paziente non è immutabile, ma si verificano passaggi continui da una modalità all’altra, con maggiore frequenza verso l’emodialisi da DP e Trapianto (Tabella 15).

 

Regione HD da DP da trapianto da altri centri totale
Abruzzo 152 16 10 178
Basilicata 45 1 46
Calabria 207 13 13 3 236
Campania 697 10 37 5 749
Emilia-Romagna 631 34 67 5 737
Friuli-Venezia Giulia 216 13 9 6 244
Lazio 565 37 28 11 641
Liguria 207 13 11 17 248
Lombardia 1.537 103 75 25 1.740
Marche 248 21 24 28 321
Molise 62 4 2 32 100
Piemonte 547 56 57 47 707
Puglia 660 38 38 47 783
Sardegna 170 8 12 79 269
Sicilia 456 16 22 81 575
Toscana 380 41 29 95 545
Trentino-Alto Adige 155 3 18 105 281
Umbria 119 12 145 276
Valle d’Aosta 6 1 1 199 207
Veneto 539 63 32 245 879
ITALIA 7.599 502 486 1.175 9.762

Tabella 15: Passaggi tra le diverse modalità di trattamento sostitutivo (numero) per Regione

 

Domanda E8 – Visite ambulatoriali totali e Domanda E9 – Se possibile specificare visite in ambulatorio: nefrologico, trapianto, strumentali/eco/altro

Nella tabella 16 sono riassunti i dati relativi al totale delle visite ambulatoriali effettuate (numero e pmp), per tipologia di ambulatorio. I dati sono tratti dalla domanda E8 che chiedeva il numero complessivo di visite effettuate e da quella E9 che chiedeva di specificare il numero di visite per tipologia di ambulatorio (nefrologico, trapianto, esami strumentali).

Purtroppo, nonostante gli algoritmi di correzione, è presente una importante incongruenza nei dati complessivi delle visite, con una differenza su scala nazionale pari a circa 200 mila visite. Infatti, il numero totale di visite dichiarato nella domanda E8 è superiore in tutte le regioni (tranne la Valle d’Aosta), a quello che si ottiene sommando il numero di visite effettuate nelle tre tipologie di ambulatorio, derivante dalla domanda E9; nella sola Liguria (non considerando il Molise che non fornisce il dato specifico per ambulatorio) si osserva l’incongruenza opposta, con il dato complessivo inferiore alla somma del numero di visite nei tre tipi di ambulatori.

Il numero di visite pmp è stato calcolato sul totale derivante dalla domanda E8.

 

Regione nefrologico

(n)

trapianto

(n)

strumentale /

eco / altro

(n)

totale

visite

ambulatori

(n)

totale

visite

(n)

totale

visite

(pmp)

Abruzzo 11.420 1.115 4.425 16.960 26.544 20.238
Basilicata 7.034 1.420 407 8.861 10.599 18.830
Calabria 28.108 4.653 2.107 34.868 35.312 18.135
Campania 25.526 3.203 1.452 30.181 36.581 6.305
Emilia-Romagna 46.437 15.267 2.743 64.447 72.937 16.356
Friuli-Venezia Giulia 12.076 2.088 697 14.861 44.910 36.956
Lazio 47.824 6.754 8.016 62.594 66.870 11.374
Liguria 16.027 6.894 1.350 24.271 22.001 14.188
Lombardia 88.723 16.850 9.167 114.740 156.221 15.528
Marche 11.922 2.543 1.491 15.956 20.987 13.760
Molise 2.443 7.994
Piemonte 54.321 16.305 3.358 73.984 100.373 23.040
Puglia 33.330 12.076 7.818 53.224 60.874 15.109
Sardegna 31.740 7.878 4.218 43.836 38.230 23.317
Sicilia 24.758 3.044 3.001 30.803 44.038 8.808
Toscana 33.474 4.797 6.929 45.200 53.318 14.296
Trentino-Alto Adige 7.302 3.683 2.232 13.217 11.514 10.738
Umbria 12.782 1.961 581 15.324 20.441 23.175
Valle d’Aosta 3.327 343 200 3.870 3.870 30.796
Veneto 45.985 15.395 4.187 65.567 96.954 19.763
ITALIA 542.116 126.269 64.379 732.764 925.017 15.325
% 74,0 17,2 8,8 100    

Tabella 16: Visite ambulatoriali (numero e pmp) per tipologia di ambulatorio

 

Considerando, tuttavia come corretto il totale delle visite, le nefrologie hanno erogato in totale 900.000 prestazioni. Utilizzando le percentuali fornite da chi ha avuto modo di farlo se ne deduce che la maggior parte sono visite nefrologiche, che probabilmente comprendono anche visite ripetute. Una considerazione amara è che se dai dati CARHES emerge che in Italia ci siano circa 2 milioni di pazienti affetti da IRC (GFR < 60 mil/min), risulta chiaramente che le nefrologie intercettano meno del 50% dei tali pazienti. Un dato impressionante e che spiega come siano sempre molto frequenti i late referral .

 

Domanda E12 – Pazienti deceduti nel corso del 2018

Nella tabella 17 è riportato il numero di deceduti in terapia renale sostitutiva per tipologia di trattamento. La percentuale di deceduti in dialisi (15,5%) fa riferimento ai soggetti prevalenti in dialisi al 31 dicembre 2018, non a tutti i trattati durante l’anno, assumendo quindi che il numero medio di pazienti sia stato abbastanza costante nell’anno; se il denominatore si riferisse ai trattati la percentuale risulterebbe ovviamente inferiore.

 

Regione Prevalenti

in HD

Prevalenti

in DP

Trapiantati

nell’anno

Abruzzo 99 10 4
Basilicata 38 0 0
Calabria 206 11 24
Campania 500 7 20
Emilia-Romagna 493 30 42
Friuli-Venezia Giulia 138 20 22
Lazio 356 29 5
Liguria 206 19 10
Lombardia 1.098 117 33
Marche 149 29 16
Molise 33 1 0
Piemonte 533 42 45
Puglia 522 15 18
Sardegna 149 19 17
Sicilia 314 10 0
Toscana 364 30 11
Trentino-Alto Adige 85 8 15
Umbria 138 9 1
Valle d’Aosta 15 1 1
Veneto 397 59 61
ITALIA 5.833 466 345
Prevalenti 36.240 4.200 1.878
Percentuale mortalità 16,0 11,0 18,4
Percentuale mortalità in dialisi (HD+DP) 15,5

Tabella 17: Decessi per modalità di trattamento sostitutivo (numero) per Regione

 

Sempre per cercare di caratterizzare il carico di lavoro abbiamo richiesto alcuni dati riguardanti i pazienti con insufficienza renale acuta sottoposti a trattamenti sostitutivi. Si è quindi richiesto il numero di trattamenti di HD effettuati in Nefrologia o in altri reparti a pazienti con IRA e a pazienti cronici non conosciuti prima dal centro. Dal momento che in Lombardia e nel Lazio gli acuti sono trattati anche in grandi strutture private e, considerando che il differenziale tra centri pubblici e tutti i centri era rappresentato per oltre il 90% da queste due regioni, si è deciso di considerare ai fini delle analisi sia i centri pubblici sia quelli privati.

Le domande E14, riferite rispettivamente ai trattamenti e ai trattati, prevedevano di poter rispondere fornendo solo il numero totale di trattamenti e trattati, senza specificare il reparto; in questi casi si è deciso di attribuire ad “altri reparti” la sede del trattamento. Tale scelta è ovviamente opinabile, ma è stata ritenuta l’unica che potesse consentire di stimare il numero totale di trattamenti e trattati.

 

Domanda E14 – TRATTAMENTI di HD effettuati in Nefrologia o altri reparti a pazienti non trattati cronicamente nel vostro centro (acuti, con malattie intercorrenti e ricoverati presso altri reparti dell’ospedale) e a pazienti cronici non conosciuti prima, nel corso del 2018

Rispetto al 2014, dove si erano avuti 140.000 trattamenti (2.318 pmp), il carico di lavoro sembra enormemente aumentato.

 

Regione Nefrologia Altri

reparti

Terapia

intensiva

Totale

trattamenti

Totale

pmp

Abruzzo 2.005 2.739 1.283 6.027 4.595
Basilicata 1.383 402 205 1.990 3.535
Calabria 945 5.414 1.215 7.574 3.890
Campania 5.261 15.477 4.479 25.217 4.346
Emilia-Romagna 4.716 4.340 4.759 13.815 3.098
Friuli-Venezia Giulia 1.772 155 937 2.864 2.357
Lazio 11.775 9.354 3.308 24.437 4.157
Liguria 851 678 1.060 2.589 1.670
Lombardia 3.230 4.854 1.642 9.726 967
Marche 608 4.607 918 6.133 4.021
Molise 256 60 30 346 1.132
Piemonte 1.763 3.525 3.458 8.746 2.008
Puglia 8.263 18.949 5.620 32.832 8.149
Sardegna 3.466 3.875 394 7.735 4.718
Sicilia 1.498 3.222 4.043 8.763 1.753
Toscana 2.471 1.989 1.295 5.755 1.543
Trentino-Alto Adige 310 101 333 744 694
Umbria 1.813 1.453 671 3.937 4.464
Valle d’Aosta 0 0 0
Veneto 2.814 6.774 4.585 14.173 2.889
ITALIA 55.200 87.968 40.235 183.403 3.039
% 30,1 48,0 21,9 100  

Tabella 18:Trattamenti di pazienti acuti (numero e pmp) per reparto e Regione

 

Domanda E14 bis – PAZIENTI non trattati cronicamente nel vostro centro (acuti, con malattie intercorrenti e ricoverati presso altri reparti dell’ospedale) o cronici non conosciuti prima, nel corso del 2018 che abbiano effettuato emodialisi in nefrologia o altri reparti

 

Regione Nefrologia Altri

reparti

Terapia

intensiva

Totale

Pazienti

Totale

pmp

Abruzzo 286 340 790 1.416 1.080
Basilicata 31 32 63 112
Calabria 89 344 71 504 259
Campania 7.137 7.338 776 15.251 2.629
Emilia-Romagna 714 553 715 1.982 444
Friuli-Venezia Giulia 212 11 245 468 385
Lazio 2.339 4.605 475 7.419 1.262
Liguria 53 46 192 291 188
Lombardia 1.652 965 517 3.134 312
Marche 180 1.379 305 1.864 1.222
Molise 60 9 31 100 327
Piemonte 462 264 644 1.370 314
Puglia 1.727 1.318 875 3.920 973
Sardegna 562 501 97 1.160 707
Sicilia 385 1.046 636 2.067 413
Toscana 494 75 221 790 212
Trentino-Alto Adige 52 9 63 124 116
Umbria 225 809 74 1.108 1.256
Valle d’Aosta
Veneto 665 787 2.243 3.695 753
ITALIA 17.325 20.431 8.970 46.726 774
% 37,1 43,7 19,2 100  

Tabella 19: Pazienti trattati in acuto (numero e pmp) per reparto e Regione

 

Nella tabella precedente siamo stati costretti a sottostimare i pazienti in terapia intensiva in quanto, in mancanza di una corretta codifica, i record vuoti sono stati attribuiti ad altro reparto

La media dei trattamenti in acuto nei centri che hanno partecipato al censimento è pari a 420 con mediana pari a 50. Se prendiamo in considerazione solo i centri che effettuano trattamenti per acuti (280 centri su 437 equivalenti al 64%) i risultati cambiano: media 655 e mediana 266 (range interquartile 63-673). Pertanto, la metà dei centri di dialisi che effettuano trattamenti per acuti ne fanno 1 ogni 1,4 giorni. Come si desume dalla Tabella 18 si registrano 183.403 trattamenti per acuti per anno, di cui il 30% eseguiti in nefrologia. I rimanenti trattamenti al di fuori della nefrologia si riferiscono a tutti i trattamenti effettuati al letto del malato e quindi non solo in terapia intensiva, anche se i trattamenti effettuati in terapia intensiva pesano per il 31% di tutti i trattamenti al di fuori della nefrologia.

Il 37% dei 46.726 pazienti è trattato in acuto in una nefrologia, mentre il 19% lo è in terapia intensiva (Tabella 19). Questi dati riflettono come il numero di trattamenti medio per paziente differisca tra i due reparti: 3,2 in nefrologia e 4,5 in terapia intensiva. Nel complesso ogni paziente riceve in media 3,9 trattamenti. Pertanto, il numero dei trattamenti effettuati al letto del malato non è certo indifferente, essendo 29.401 i pazienti trattati dai nefrologi al di fuori della nefrologia.

 

Domanda E15 – Pazienti trattati in Terapia Intensiva (Rianimazione o UTI) nel corso del 2018

Anche in questo caso (Tabella 20) vi è una grande frammentazione e volumi di attività in alcuni casi molto ridotti. La media dei pazienti trattati in terapia intensiva è di 56,6 e la mediana è 26 (range interquartile 14-62). La metà dei centri che effettuano trattamenti per acuti eroga un trattamento in terapia intensiva ogni due settimane e un quarto al massimo uno al mese; solo il 25% segue annualmente almeno 62 pazienti in terapia intensiva.

 

Regione Trattati Trattati pmp
Abruzzo 787 600
Basilicata 55 98
Calabria 166 85
Campania 735 127
Emilia-Romagna 963 216
Friuli-Venezia Giulia 248 204
Lazio 529 90
Liguria 10 6
Lombardia 905 90
Marche 312 205
Molise 24 79
Piemonte 1.054 242
Puglia 761 189
Sardegna 82 50
Sicilia 604 121
Toscana 285 76
Trentino-Alto Adige 63 59
Umbria 64 73
Valle d’Aosta 28 223
Veneto 1.495 305
ITALIA 9.170 152

Tabella 20: Pazienti acuti trattati in Terapia Intensiva (numero e pmp) per Regione

 

Domanda E17 – Interventi per FAV totali eseguiti nel 2018 nei tuoi pazienti, compresi quelli dei CAL/CAD

Abbiamo richiesto se l’allestimento degli accessi vascolari (dati complessivi compresi centri privati) avveniva per opera dei nefrologi del centro o da altro personale medico come, per esempio, i chirurghi vascolari. Per differenza si può avere una stima di quanti accessi vascolari vengono richiesti presumibilmente al chirurgo vascolare (Tabella 21). Sono stati effettuati in tutti i centri censiti 9.622 interventi totali di costruzione FAV in un anno. Il numero mediano di interventi eseguiti presso i 330 centri che li effettuano è 15 (range interquartile 8-32), mentre quello medio è 29; il numero mediano di interventi è 20 (range interquartile 11-37), mentre quello medio è 33. Il 68,8% degli interventi di costruzione FAV sono stati effettuati da un nefrologo (61,8% interno al centro), il 31,2% da un chirurgo vascolare.

 

Regione Totale FAV Nefrologo

Centro (%)

Altro

Nefrologo (%)

Chirurgo

Vascolare (%)

Abruzzo  237  52 ,1  12 ,1  35 ,8
Basilicata  168  100 ,0  –  –
Calabria  230  23 ,6  26 ,4  50 ,0
Campania  497  36 ,8  9 ,9  53 ,3
Emilia-Romagna  723  36 ,2  0 ,7  63 ,1
Friuli-Venezia Giulia  155  52 ,3  –  47 ,7
Lazio  2.142  85 ,7  8 ,5  5 ,8
Liguria  152  24 ,2  –  75 ,8
Lombardia  1.345  64 ,5  1 ,5  34 ,0
Marche  141  –  –  100 ,0
Molise  18  75 ,0  8 ,3  16 ,7
Piemonte  716  81 ,0  2 ,0  17 ,0
Puglia  1.329  75 ,1  11 ,0  13 ,9
Sardegna  248  52 ,7  13 ,1  34 ,2
Sicilia  365  72 ,2  2 ,4  25 ,4
Toscana  394  40 ,7  19 ,8  39 ,5
Trentino-Alto Adige  114  44 ,4  6 ,0  49 ,6
Umbria  138  10 ,9  –  89 ,1
Valle d’Aosta  12  –  –  100 ,0
Veneto  498  27 ,7  4 ,4  67 ,9
ITALIA  9.622  61 ,8  7 ,0  31 ,2

Tabella 21: Interventi per FAV totali eseguiti (numero) per tipologia di operatore (%), per Regione

 

Domanda E20 – Cateteri peritoneali inseriti nel 2018

Altra attività chirurgica riguarda il posizionamento di cateteri peritoneali. È stato richiesto il numero dei cateteri peritoneali inseriti nel 2018 in tutti i centri censiti, suddividendoli per tipologia di operatore (Tabella 22). Su un totale di 1.795 cateteri peritoneali, il 42,3% è inserito da un nefrologo (35,4% interno al centro), il 57,7% da un chirurgo. Su 437 centri totali censiti 204 (46,7%) effettuano inserzione di cateteri peritoneali.

 

Regione Totale

cateteri

peritoneali

Nefrologo

Centro (%)

Altro

Nefrologo (%)

Chirurgo (%)
Abruzzo 46 2 ,5 0 ,0 97 ,5
Basilicata 0
Calabria 46 0 ,0 0 ,0 100 ,0
Campania 30 0 ,0 42 ,3 57 ,7
Emilia-Romagna 126 0 ,0 0 ,0 100 ,0
Friuli-Venezia Giulia 79 62 ,4 9 ,4 28 ,2
Lazio 149 70 ,5 19 ,4 10 ,1
Liguria 44 0 ,0 0 ,0 100 ,0
Lombardia 324 43 ,3 2 ,3 54 ,4
Marche 74 23 ,0 1 ,4 75 ,7
Molise 9 0 ,0 0 ,0 100 ,0
Piemonte 153 25 ,2 0 ,0 74 ,8
Puglia 82 53 ,2 27 ,0 19 ,8
Sardegna 51 11 ,3 5 ,7 83 ,0
Sicilia 70 36 ,0 0 ,0 64 ,0
Toscana 127 11 ,8 0 ,0 88 ,2
Trentino-Alto Adige 36 77 ,8 16 ,7 5 ,6
Umbria 29 3 ,4 31 ,0 65 ,5
Valle d’Aosta 3 0 ,0 0 ,0 100 ,0
Veneto 317 54 ,6 4 ,4 41 ,0
ITALIA 1.795 35 ,4 6 ,9 57 ,7

Tabella 22: Cateteri peritoneali inseriti (numero) per tipologia di operatore (%), per Regione

 

Considerazioni conclusive

Il primo elemento, che emerge dalla analisi complessiva dei dati del censimento, è la grande sensibilità e responsabilità che i centri pubblici italiani hanno avuto nel rispondere al questionario, con poche eccezioni costituite da centri, che, per varie ragioni, hanno espresso un basso livello di adesione. Noi tutti siamo grati ai nefrologi che, con grande impegno, si sono prodigati nel fornire una serie consistente e, a volte, noiosa di dati e di numeri. Al contrario alcuni gruppi di centri dialisi privati non hanno espresso un simile grado di adesione, soprattutto in alcune delle regioni ad alta percentuale di privato (Campania, Lazio e Sicilia che in tre hanno circa la metà dei centri dialisi esistenti nella nostra nazione). Tuttavia, a parte questo dato negativo un secondo elemento, di grande prestigio, oltre alla ampia adesione, è connesso ai risultati che sottolineano l’importante lavoro svolto nelle nefrologie italiane. Dal censimento emerge con forza che il lavoro assistenziale nefrologico non si limita al trattamento dei pazienti cronici del centro, ma, è molto variegato e articolato. Non sempre emerge negli usuali report l’’intensa attività ambulatoriale e di day hospital e l’enorme attività di consulenza ad ampio raggio oltre al trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta ricoverati sia in nefrologia che in altri reparti come le terapie intensive. Queste si aggiungono alla attività dialitica sia extra-corporea che peritoneale, al trapianto nelle sue varie articolazioni e all’attività della nefrologia interventistica. Questa ultima considerata una sub-specialità ancillare è estremamente importante perché riguarda l’esecuzione delle biopsie renali, il posizionamento di cateteri centrali e periferici, l’allestimento degli accessi vascolari e peritoneali. Purtroppo, il mancato riconoscimento di questa gran mole di attività sviliscono il compito dei nefrologi. Ad esempio, obbligandoli a svolgere atti chirurgici in spazi non idonei e in ambienti non adeguati. Infatti, sono ben poche le nefrologie che hanno spazi operatori dedicati o salette operatorie e che dispongano di personale di supporto alla attività chirurgica. L’attività bioptica, che rientra nella nefrologia intensivista, è ancora ben rappresentata con una media di 80 biopsie pmp (in linea con il precedente censimento che ne contava 80) con punte che vanno oltre le 100 biopsie pmp in Emilia, Piemonte, Liguria, Friuli Venezia-Giulia. Riguardo alla distribuzione delle strutture di nefrologia sul territorio italiano vi è una grande varietà ed accanto a regioni che hanno un numero consistente di centri di nefrologia ve ne sono altre con numeri molto più bassi. Si dovrebbero, pertanto, rivedere gli assetti organizzativi regionali per uniformare la rete nefrologica sul territorio nazionale in modo da adeguare il numero e la distribuzione ad indicatori di efficienza e di efficacia. Anche il numero delle strutture semplici di nefrologia è molto variabile.

Solo un terzo delle strutture complesse ha letti autonomi di nefrologia. Questo è un dato assodato per strutture di grandi dimensioni, invece per le strutture di dimensioni ridotte, i letti nefrologici possono essere collocati nell’ambito di una organizzazione per intensità di cura o in altri reparti. In totale però il numero di ricoveri nefrologici è elevato attestandosi poco sopra i 73000 all’anno (pur non raggiungendo tuttavia gli 80.000 casi del precedente censimento). Purtroppo, in ben 83 centri italiani non vi è una degenza nefrologica dedicata e questo potrebbe avere delle ripercussioni sul piano assistenziale. Questo dato sottolinea ancora una volta l’esigenza di una specialistica nefrologica al di fuori o almeno nel contesto della intensità di cura. Un problema invece rilevante è l’assenza in molti centri, ma ancor di più in molte regioni, di una guardia H24 e/o reperibilità nefrologica. Tale assenza che, può avere una logica in centri di piccole dimensioni (con soluzioni alternative), non ha assolutamente senso in ospedali il cui territorio di competenza è estremamente ampio. Difatti, più grande è il bacino di utenza maggiori sono le probabilità e le necessità di trattamenti dialitici in urgenza che spesso sono salva-vita. Infatti, più pazienti possono andare incontro ad insufficienza renale acuta e possono richiedere trattamenti dialitici d’urgenza, così come più emodializzati (o pazienti in DP) possono aver bisogno del nefrologo per urgenze clinico-laboratoristiche. L’attività di consulenza è l’altro punto forte della nefrologia, visto che vengono eseguite oltre 250.000 consulenze nefrologiche per anno. L’attività di consulenza è estremamente complessa e riguarda spesso o disfunzioni renali importanti o gravi alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e di quello acido-base che mettono spesso in serio pericolo la vita del paziente. Oltre l’ambulatorio vi è anche un’attività di day-hospital nefrologico che viene mantenuta in molte regioni italiane. L’attività dialitica è senza dubbio l’attività più facilmente rilevabile anche perché esistono dati amministrativi in tutte le Regioni che facilitano il rilievo dei dati riguardanti i pazienti in dialisi cronica. Inoltre, il Registro di Dialisi e Trapianto della SIN svolge da anni un’eccellente attività e fornisce dei report annuali aggiornati.

La solidità dei dati del censimento è confermata dal fatto che essi sono analoghi a quelli Del Registro Italiano Dialisi (RIDT). Infatti, nel censimento la prevalenza media in Italia si attesta circa su 719 pazienti in dialisi pmp escluse Sicilia e Campania (RIDT del 2017: 702), e l’incidenza su circa 153 pazienti pmp. (RIDT 2017: 158)

Tutti i centri italiani, naturalmente in percentuale diversa e con diverse modalità operative, seguono i pazienti trapiantatati da soli o in collaborazione con i centri trapianto. Una attività estremamente impegnativa dal punto di vista culturale e organizzativo è quella che riguarda il trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta. Molti di questi pazienti arrivano alle nefrologie senza che esse abbiano aree di degenza destinate ai pazienti critici. Fortunatamente, in genere, i casi con pluri-comorbidità finiscono nelle rianimazioni e terapie intensive. E vengono poi visti in consulenza nefrologica. Sono oltre 183.000 (censimento 2014: 140.000) i trattamenti dialitici per pazienti acuti ed oltre 9000 sono i pazienti seguiti annualmente nelle terapie intensive. Nelle terapie intensive e nelle rianimazioni i pazienti che necessitano di dialisi vengono sottoposti a trattamenti dialitici continui o intermittenti con la collaborazione del personale medico ed infermieristico delle unità intensive. Rimane il dato, ben accertato, che l’assistenza e la sorveglianza nefrologica giocano un ruolo fondamentalmente nel favorire un outcome positivo dei pazienti con IRA. Questo è valido sia che i pazienti siano trattati in rianimazione e seguiti dal nefrologo o direttamente nel centro nefrologico. Al contrario, trattare un paziente ricoverato in altri reparti e non in nefrologia sembra essere un predittore negativo di outcome. In conclusione, tutta l’attività che emerge dai dati del censimento è veramente consistente e si realizza grazie al lavoro infaticabile di nefrologi, infermieri, dietiste e psicologi in forza alle nefrologie. I dati relativi alle presenze nefrologiche mediche dimostrano che il numero dei nefrologi italiani è relativamente elevato (45 pmp). L’Italia ha alcune sue peculiarità nell’organizzazione generale dell’assistenza sanitaria. Per esempio, vi è una cospicua disparità tra numero di medici ed infermieri e, contrariamente a tanti altri paesi, vi è un numero elevato di medici con un numero invece molto basso di infermieri in molte realtà. Il numero degli infermieri stenta a portarsi a livelli accettabili e rimane ben sotto la media OCSE. Nella nefrologia italiana vi è la peculiarità, poco presente nei centri esteri, che i medici sono costantemente impegnati nelle sale dialisi nel seguire i pazienti critici e nella personalizzazione della seduta dialitica. Questa maggiore presenza non è però inutile visto i migliori risultati clinici e di outcomes. In altri sistemi al nefrologo è demandato il puro lavoro di specialista spesso di secondo livello (consultant), mentre il primo livello è riservato all’internista, al MMG, allo specializzando anche in medicina. In Italia il nefrologo molto spesso svolge invece attività di tipo internistico e specialistico occupando più ruoli. A dimostrazione di questo vi sono le consulenze nefrologiche che sono numerose e richiedono un grande impegno sia culturale che di tempo. Un pregio della Nefrologia italiana è che l’attività ambulatoriale è molto completa e ben organizzata con ambulatori dedicati alle varie sub-specialità della nefrologia (patologie glomerulari, ipertensione, calcolosi, MRC, ecc).

Tuttavia, l’attività ambulatoriale non sembra poter assolvere la funzione di intercettare tutti i pazienti affetti da IRC. Ultimo punto che vorremmo commentare è la organizzazione dei centri dialisi. Un centro bene organizzato con adatte procedure e ben definite responsabilità avrà sicuramente meno bisogno di una presenza medica continuativa. In molte, procedure stringenti e ottima organizzazione sono in grado di risolvere molti problemi che si verificano durante i vari trattamenti distribuendo compiti, incarichi e responsabilità tra tutto il personale sanitario. Anche in questo però vi è differenza tra sud e nord Italia. Al Sud i modelli organizzativi noti ed i dati del censimento suggeriscono un ampio e diffuso coinvolgimento della figura del medico e della sua presenza nei centri dialisi; al nord invece molti centri gestiscono sino al 50% dei loro pazienti in dialisi in CAL/CAD. Purtroppo non molti centri, in Italia, hanno standard operativi clinici e professionali che possono ridurre la variabilità del trattamento dialitico.

È probabile che si debba andare verso una migliore organizzazione delle reti dialitiche. I modelli pugliesi e piemontesi possono essere utili, così come l’osservanza di leggi e decreti che determinano le piante organiche in sanità. L’occasione di ripensare l’organizzazione sanitaria, e nefrologica in particolare, in occasione della pandemia Covid19, potrebbe portare sicuramente a un migliore trattamento della assistenza nefrologica sul territorio.

 

 

 

Consiglio direttivo SIN

Giuliano Brunori, Piergiorgio Messa, Filippo Aucella, Manuela Bosco, Stefano Cusimato, Biagio Di Iorio, Fabio Malberti, Marcora Mandreoli, Sandro Mazzaferro, Ezio Movilli, Giuseppe Quintaliani, Maura Ravera, Giuseppe Rombolà, Mario Salomone, Domenico Santoro

Presidenti delle Sezioni regionali della SIN

Boscutti, G. Brugnano, R. Cabiddu, G. Ferrantelli, C. Guastoni, A. Gesualdo, A. Granata, C. Malandra, G. Manes, G. Manganaro, G. Mosconi, L. Nicodemo, R. Perna, A. R. Rocca, M. Rombolà, P. Saffiotti, A. Santarsia, S. Scaparrotta, G. Stefano, M.G. Tabbì, M. Trucillo, L. Vernaglione, D. Zarantonello

Registro Italiano di dialisi e trapianto

Maurizio Postorino, Aurelio Limido

 Commissione del Registro Italiano Dialisi e Trapianto

Comitato Scientifico: F. Conte (Melegnano), M. Cirillo (Napoli). F. Fabbian, M. Ferraro (Roma), P. Reboldi (Perugia)

Comitato Tecnico: A. Di Napoli (Roma), M. Nordio (Venezia), Bolignano (Reggio Calabria), Gibertoni (Bologna), Lentini (Bassano del Grappa)

Referenti regionali: N. Agabiti, V. Bellizzi, M. Bonomini, G. Boscutti, M. Brigante, P. Casucci, F. Conte, S. Digliulio, P. Fabbrini, C. Finale, L Gesualdo, N. Lucà, A. M.Pinna, F. Mancini, S. Mazzaferro, G. Mosconi, M. Nordio, A. Ranghino, M. Ravera, A. Rosati, P. Sacco, M. Salomone, G. Santarsia, D. Santoro, G. Tabbì, D. Torres

Responsabili centri:

Abruzzo: A. Marini, A. Stingone, E. Di Loreto, G. Del Rosso, L. Perilli, L. Stacchiotti, M. Bonomini, M. Campanella, M. Maccarone, M. Polidoro, M. Tunno, P. Cerasoli, S. Vecchiotti

Basilicata: F. Ianuzziello, G. Eduardo Ferlan G. Sansone, G. Santarsia, V. Valente

Calabria: A.D. Pugliese C. Caserta, C. Sapio, D. Plutino, D. Tramontana, E. Crifò Gasparro, F.M. D’Agostino, F. Mallamaci, G. Fuiano, G. Rizzuto, M. Santangelo, P. Orlando, R. Bonofiglio, R. Musacchio, R. Regio, S. Chiarella, V. Bruzzese

Campania: R. Ierardi, A. Barbato, A. Ciotola, A. De Donato A. De Maio A. M. Scognamiglio A. Rita Oggero A. Romano, A. Scafarto, B. Maresca, C. Alfarone, C.M. Cesare, C. Evangelista, C. Lamberti, C. Margherita, C. Paglionico, C. Pecoraro, C. Pluvio, D. Avino, D. Bonanno, D. Caserta, D. Del Piano, D. Di Giuseppe, P. Guastaferro, E. Cirillo, E. De Felice E. Di Meglio E. Di Stazio E. Rotaia, F. Annunziata, F. Assini, F. Bruno, F. Buono, F. Cappabianca, F. Marchese, F. Musto, F. Principe, F. Vacante, F. Vitale, G. Capasso, G. Conte, G. Correale, G. Delgado, G. Garofalo, G. Gigliotti, G. Iulianiello, G. Marinelli, G. Palladino, G. Palmiero, G. Volpe, I. Molfino, L. Ciaccia, L. M. Sorrentino, M. Biagio Merola, M. Cioffi, M. De Luca M. Elena Liberti M. Iorio, M. Luisa Abategiovanni M. Maddalena Romano M. Massimo, M. Sepe, M. Viscione, P. Alinei, P. Granato, P. Tassinario, R. D’Amato, R. Genualdo, S. Celentano, S. Coppola, S. Meccariello, S. Mozzillo, S. Vitale, S. Vitiello, T. Gnerre Musto, V. Di Marino

Emilia-Romagna: A. Buscaroli, A. Ferri, A. Rigotti, A. Storari, D. Bonucchi, E. Fiaccadori, E. Mancini, F.F.G. Cappelli, G. La Manna G. Mosconi, M. Gregorini, M. Mandreoli, R. Barani, R. Scarpioni

Friuli-Venezia Giulia: F. Bianco, G. Amici, G. Boscutti, M. Tosto, W. Mancini

Lazio: C. Alfarone, G. Baldinelli, E. Boccia, F. Bondatti, F. Canulla, M. Casarci, A. Catucci, G. Ciano, A. Cioffi, C. Cuzziol, A.M. D’Apollo, P. De Paolis, C. De Cicco, B. Della Grotta, N. Di Daniele, L. Di Lullo, G. Di Pietro, G. Di Zazzo, G. Fabio, L. Fazzari, S. Feriozzi, M. Ferrazzano, A. Filippini, R. Fini, G. Firmi, A. Flammini, F. Forte, M. Galliani, F. Gangeri, M. Gamberini, G. Grandaliano, V. Iamundo, R. Lavini, M. Lonzi, M.G. Chiappini, M. Marin, R. Marinelli, F. Marrocco, P. Menè, L. Miglio, S. Morabito, A. Morgia, M. Morosetti, M. Muci, L. Nazzaro, L. Onorato, G. Pace, R. Palumbo, L. Pantano, A. Paone, P. Polito, M. Puliti , N. Rifici, E. Rizzi, R. Rocca , V. Rossi, H. Sabry, L. Scabbia, M. Serraiocco, P. Sfregola, G. Silvestrini,  R. Simonelli, V. Stranges, M. Torre, A. Treglia, W. Valentini,

Liguria: A. Sanguineti, D. Rolla, G. Garibotto, G. Ghiggeri, O. Santoni, P. Ancarani, P. Sacco, S. Saffioti

Lombardia: A. Castiglioni, A. Gazo, A. Meterangelis, C. Bertelli, C. Culturi, C. Esposito, C. Guastoni, C. Rovati, F. Scolari , E. Minetti, G. Galli, M. Garzia, F. Malberti, F. Milanesi, F. Pieruzzi, F. Scolari, G. Cancarini, G.C. Depetri, G. Ferrario, G. Mazzola, G. Melfa, G. Mingardi, G. Montini, G. Rombolà, G. Vezzoli, L.A. Pedrini, M. Bracchi, M. Doria, M. Farina, M. Gallieni, M.G. Cozzolino, M. Lorenz, O. Bracchi, P. Messa, P. Ruggenenti, P. Scalia, R. Savino, S. Badalamenti, S. Bisegn, S. Volmer Bertoli T. Rampino, V. La Milia

Marche: A. Ranghino, A. Santoferrara, D.C. Quirino, D. Garofalo, E. Fanciulli, E. Guerrini, F. Sopranzi, G. Fioravanti, M. Di Luca, P. Galiotta, P. Vitali, S. Santarelli

Molise: M. Brigante, L. Losappio

Piemonte: B. Gianoglio, C. Vitale, D. Chiarinotti, D. Roccatello, F. Chiappero, G. Calabrese, G. Garneri, G. Tognarelli, G. Viglino, I.M. Berto, L. Besso, L. Biancone, M. Borzumati, M. Formica, M. Manganaro, M. Salomone, O. Filiberti, R. Boero, S. Cusinato, S. Maffei, S. Savoldi, S. Savoldi

Puglia: A. Cagnazzo, A. Damelio, A. Di Turo A.L. Marangi, A. Recchia, A. Specchio, B. Carmen, C. Lomonte, F. Aucella, F. D’Elia, F. Misceo, F. Perrone, G. Gernone, G. Grandaliano, G. Pallotta, G. Sandri, L.F. Morrone, L. Gesualdo, L. Vernaglione, M. Giordano, M. Mascitti, M. Mingarelli, M. Napoli, M. Varvara, M. Vigilante, N. Dambrosio, N.E. Montemurro, P. Giangregorio, R. Dell Aquila, S. Di Paolo, S. Papagni, S. Schiavano, V. Greco, V. Montinaro, V. Origlia

Sardegna: A. Fresu, A.M. Ganadu, A. Pani, B. Contu, C. Francesco, D.A. Maria, D.M. Cossu G. Chiarelli, G.F. Fundoni, I. Pillosu, L. Di Lauro, M.C. Cadoni, M.D. Pilloni, R. Ivaldi, S. Fancello, S. Murtas

Sicilia: A. Bauro, A. De Gregorio, A. Granata, A. Gurrieri, A. Iacono, A. Lo Cascio, A. Pisacane, A. Pitti, C. Altieri, C. Marcantoni, D. Aliffi Rossana D.Flavia Messina D. Giuseppe, D. Lo Faro, D. Marca, V. D. Nico Longo, D. Santoro, E. Iannetti, F. Francesco, F. Girasole, F. Grippaldi, F. Rapisarda, F. Tornese, G. Blanco, G. Collura, G.G. Battaglia, G. Locascio, G.M. Salvatore G. Oddo, G. Seminara, I. Cutaja, I. Todaro, M.F. Romè, M. Roccaro, N. Di Piazza, O. Trovato, P. Monardo, R. Schillaci, R. Scurria, S. Cesare, S. Randone, V.I. Barraco

Toscana: A. Capitanini, A. Casani, A. Rosati, A. Sidoti, C. Del Corso, C. Mura, F. Grazi, F. Manescalchi, G. Campolo, G. Garosi, G. Giuntini, G. Grazi, L. Dani, L. Traversari, M. Gallo, P.C. Dattolo, P. Conti, R. Bigazzi, R. Giusti, S. Bianchi, S. Bianchi (Responsabile: V.Panichi)

Trentino-Alto Adige: B. Stefan, G. Brunori, M.G. Tabbì, P. Bertoli, P. O. R. RobertS. Sitia

Umbria: A. Leveque, A. Selvi, L. Cencioni, R.M. Brugnano R.M. Fagugli, S. Venanz

Valle d’Aosta: M. Manes

Veneto: A. Bandera, C. Abaterusso, C. Ronco, C. Rugiu, D. Munaro, D. Roberto, F. Fiorini, G. Gambaro, G. Meneghel, G. Mennella, L. Calò, L. De Silvestro, L. Murer, M.G. Messa, M. Nordio, M. Urso, P. Calzavara, R. Dell’Aquila.

Ringraziamenti:

Raffaella D’Arcangelo e Claudia Valletta, Società Italiana di Nefrologia

 

 

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