Nefrologia: dove eravamo e dove dovremmo andare

Abstract

L’ultimo anno, segnato dalla pandemia, è stato un anno difficile sia per il Servizio Sanitario Nazionale che per la Nefrologia. Uno stress test drammatico per l’intero sistema sanitario, non solo a livello nazionale ma per l’intero pianeta. Seppur l’organizzazione funzionale della Nefrologia ed i modelli di cura siano stati valutati, discussi e consolidati sulla base di strumenti epidemiologici quali il Censimento, proposto ogni 4 anni, ed i dati del registro (RIDT), le conoscenze desunte dai dati e gli obiettivi operativi sono stati messi a dura prova. Perciò riteniamo che sia necessario analizzare e valutare le differenze e le sfide che la pandemia ha imposto ed imporrà nel prossimo futuro. In questo editoriale abbiamo provato a tracciare alcune proposte e suggerimenti, sulla base di come era la nefrologia a fine 2018 e di come sembra necessario modificarla dopo lo scoppio della pandemia COVID-19.

Parole chiave: censimento nefrologia, Sistema Sanitario Nazionale, organizzazione, pandemia COVID-19

Introduzione

L’ultimo anno, segnato dalla pandemia, è stato molto particolare sia per la Sanità italiana che per la Nefrologia, costituendo da un lato un momento quasi di sospensione, dall’altro un drammatico stress test. Già prima di questo evento, si discuteva sull’organizzazione generale della nefrologia, intesa in tutti i suoi aspetti – degenza, ambulatorio, nefrologia interventistica, dialisi e trapianto – per ottimizzare risorse e migliorare gli esiti. Ora ci sembra giunto il momento di tirare le fila, anche alla luce delle nuove esperienze, osservando da dove siamo partiti e ipotizzando dove dovremmo arrivare. In questo articolo ci occuperemo solo di Nefrologia e Dialisi, lasciando a un prossimo articolo quello che riguarda il Trapianto.

Per la partenza ci siamo affidati ai dati del Censimento 2018 delle strutture nefrologiche, che segue quelli del 2004, 2008 e 2014 [1], e che riporta dati raccolti a livello regionale. In questo editoriale vogliamo trarre alcune conclusioni e suggerimenti applicabili al panorama italiano nel suo complesso e proprio per questo le tabelle riportate di seguito contengono i dati a livello nazionale. Per una analisi più capillare vi rimandiamo alla versione integrale del Censimento [2,3]. Abbiamo poi voluto supportare i dati con quelli tratti dal Registro Italiano di Dialisi e Trapianto [4].

 

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Censimento a cura della Società Italiana di Nefrologia delle strutture nefrologiche e delle loro attività in Italia nel 2018: l’organizzazione

Abstract

Introduzione: Considerato il crescente impatto della malattia renale cronica, la Società Italiana di Nefrologia ha deciso di intraprendere un nuovo censimento delle strutture nefrologiche in Italia al dicembre 2018, che segue, a distanza di quattro anni, quelli del 2004, 2008, 2014. Metodi: È stato sviluppato un questionario con 60 domande, distribuito mediante un sistema informatizzato che permetteva ai centri di nefrologia di rispondere on line, correggendo eventuali grossolani errori. L’indirizzario dei centri di nefrologia è stato fornito dai presidenti delle varie sezioni regionali e completato con quello con quello ottenuto dalla mappa dei centri dialisi italiani (DialMap) disponibile sul sito SIN. Risultati: Abbiamo identificato 567 strutture di nefrologia e dialisi. Il numero di strutture complesse pubbliche per milione di abitanti è risultato essere 3,3. Il modello organizzativo è differente nelle regioni con alcune di esse in cui questo è basato su strutture nefrologiche pubbliche con molte strutture di assistenza limitata, mentre in altre (specie al centro-sud) con numerose strutture private Nelle strutture che hanno risposto al censimento i letti nefrologici sono circa 37,6 pmp. Gli infermieri in HD sono 8.130, in degenza 1.827, negli ambulatori 432. Conclusioni: Il censimento offre uno spaccato della situazione nefrologica italiana, del modello organizzativo, delle risorse e servizi offerti e dei carichi di lavoro e quindi può essere preso come punto di riferimento per valutazioni e paragoni all’interno delle regioni tra le regioni e anche verosimilmente a livello internazionale

Parole chiave: carichi di lavoro, censimento, nefrologia, organizzazione

Introduzione

Con l’intento di proseguire con la fotografia della attività nefrologica nazionale, il Presidente e il Consiglio Direttivo (CD) della Società Italiana di Nefrologia hanno deciso di dar vita a un nuovo censimento che fotografasse l’attività clinico-assistenziale e il carico di lavoro della nefrologia italiana, nonché la distribuzione e consistenza dei centri di Nefrologia al 31.12.2018. Realizzare un censimento su base nazionale è un lavoro estremamente gravoso, sia in fase progettuale che sotto l’aspetto pratico-attuativo. D’altronde, la modalità del censimento resta l’unica via per ottenere dati concreti di attività e di performance in tempi rapidi.
 

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Censimento della Società Italiana di Nefrologia delle strutture nefrologiche e della loro attività in Italia nel 2018: il lavoro del nefrologo

Abstract

Introduzione: Considerato il crescente impatto della malattia renale cronica, la Società Italiana di Nefrologia ha deciso di intraprendere un nuovo censimento delle strutture nefrologiche in Italia al dicembre 2018, che segue, a distanza di quattro anni, quelli del 2004, 2008, 2014. Metodi: È stato sviluppato un questionario con 60 domande, distribuito mediante un sistema informatizzato che permetteva ai centri di nefrologia di rispondere on line, correggendo eventuali grossolani errori. L’indirizzario dei centri di nefrologia è stato fornito dai presidenti delle varie sezioni regionali e completato con quello con quello ottenuto dalla mappa dei centri dialisi italiani (DialMap) disponibile sul sito SIN. Risultati: Il numero di medici in servizio nelle nefrologie è circa 41 pmp, sono state effettuate 4.700 biopsie renali (circa 78 pmp). Il maggiore carico di lavoro proviene da pazienti acuti trattati nelle rianimazioni o all’interno dei reparti circa (183.000 trattamenti; 3.000 pmp). Sono stati effettuati circa 9.500 interventi per FAV di cui circa il 70% dal nefrologo. Conclusioni: Il censimento offre uno spaccato della situazione nefrologica italiana, del modello organizzativo, delle risorse e servizi offerti e dei carichi di lavoro e quindi può essere considerato un punto di riferimento per valutazioni e paragoni all’interno delle regioni tra le regioni e anche, verosimilmente, a livello internazionale.

Parole chiave: carichi di lavoro, censimento, nefrologia, organizzazione

Introduzione

Dopo i primi tre censimenti delle Unità di Nefrologia e Dialisi, il Presidente ed il Consiglio Direttivo della Società Italiana di Nefrologia hanno deciso di dar vita ad un nuovo censimento che fotografasse, alla data del dicembre 2018, oltre alla distribuzione e consistenza dei centri di Nefrologia, anche il carico di lavoro dei nefrologi italiani.

In questo secondo articolo si continua la presentazione dei dati con particolare riferimento agli aspetti pratico-gestionali dell’attività nefrologica. La descrizione dei materiali e metodi adottati è riportata nel primo dei due articoli sul censimento.
 

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Il nefrologo e l’Area Critica: la necessità di nuove competenze

Abstract

Gli episodi AKI stadio III KDIGO con necessità di trattamento sostitutivo possono esitare in un danno cronico permanente (MRC), anche ad anni di distanza. Dati preliminari suggeriscono come il rapporto tra AKI e MRC sia condizionato da modalità e fattori tecnici dialitici in parte modificabili, quali il timing dialitico precoce, la dose adeguata, il trattamento continuo, l’uso di membrane biocompatibili e l’applicazione di anticoagulazione regionale con citrato. Tuttavia, nella maggioranza delle ICUs il ruolo rivestito dal consulente nefrologo è marginale. Il follow-up nefrologico post-dimissione, in grado anche per il solo effetto di un corretto approccio farmacologico e dietetico (ACEi/sartanici) di rallentare la progressione della MRC, è una pratica rara. In effetti, l’aumento della sopravvivenza d’organo porterebbe ad risparmio di trattamenti sostitutivi, e dei relativi costi. A fronte di queste nuove esigenze, in Piemonte e Valle d’Aosta da molti anni i referenti nefrologi dei vari Centri Dialisi  hanno costituito un gruppo di lavoro (gruppo Acuti), con a disposizione medici dedicati e generose risorse per le necessità delle ICUs.  Nel tempo si è potuto mantenere un elevato livello di aggiornamento culturale,  e riuscire ad essere  competitivi ed innovativi nelle ICUs locali.  È verosimile che in futuro sarà necessario ridisegnare il ruolo del nefrologo in Area Critica, con nuove proprie competenze specifiche. L’acquisizione di nuove competenze dovrà necessariamente passare attraverso uno scambio costante con la cultura intensivistica.

Parole chiave: Lavoro di gruppo, Organizzazione

La gestione della RRT in Area Critica

La gestione della terapia renale sostitutiva (RRT) in Area Critica è un mondo vario, in cui la pratica clinica è ampiamente differente da paese a paese in termini di operatori coinvolti, tipo di dialisi, prescrizione dialitica, durata della dialisi, timing e dose. Essa è frutto di consuetudini consolidatesi negli anni, e risente molto delle situazioni e dinamiche locali. Tuttavia, nella maggioranza dei casi il trattamento sostitutivo è a carico delll’intensivista, con una dialisi continua standard. Il ruolo rivestito dal consulente nefrologo è marginale. In una recente survey internazionale (271 ICUs, 218 in Europa e 54 extra UE), nel 92.6% dei casi l’intensivista era responsabile del trattamento, e nell’88% dei casi la RRT era prescritta come CRRT (1). Solo nel 7.4% dei casi la responsabilità era in carico al nefrologo, e nel 8.8% condivisa tra intensivista e nefrologo. Riguardo ad esperienze europee mirate, nel Regno Unito una recente survey ha messo in evidenza come su un campione di 167 ICUs ospedaliere in cui esisteva un servizio di Nefrologia e Dialisi in sede, solo nel 25% dei casi l’Intensivista contattava “sempre” o “di solito” il nefrologo prima di iniziare una RRT. Nel 40%dei casi non lo contattava “mai”, o ”raramente” (2). In Germania su un campione rappresentativo di 423 ICUs, nel 53% dei casi l’indicazione alla RRT era data dagli intensivisti. Solo nel 22% delle ICUs il nefrologo era coinvolto nei processi decisionali (3).  

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