La Dialisi Peritoneale in Italia: il 6° censimento del GSDP-SIN 2016

Introduzione

L’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) in Italia nel 2015 è ancora limitato ad una prevalenza del 9,5%, con un ulteriore calo nel 2016 [1], se si considerano tutti i Centri Dialisi, anche quelli che non utilizzano la metodica. Sempre presente anche la notevole variabilità da regione a regione e da Centro a Centro [2–6].

L’utilizzo della DP viene rilevato dal Gruppo di Studio della DP (ora Gruppo di Progetto) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) mediante un Censimento, condotto ogni 2 anni, di tutti i Centri che utilizzano la DP. In questo report sono presentati i risultati della 6° edizione, condotta nel 2017-18 e relativa all’anno 2016 (Cs-16), confrontandoli con quelli degli anni precedenti: 2005 (Cs-05), 2008 (Cs-08) [3], 2010 (Cs-10) [4], 2012 (Cs-12) [5] e 2014 (Cs-14) [6].

 

Materiali e metodi

La metodologia è la stessa riportata nei precedenti lavori [3, 4], cui si rimanda per i dettagli. Riassumendo, il Censimento del GSDP consiste nella raccolta di dati aggregati per centro mediante un questionario online pubblicato nel sito del GSDP [7] ed è rivolto a tutti i Centri Pubblici, non pediatrici, che utilizzano la DP.

L’elenco iniziale dei Centri pubblici che utilizzano la DP è stato ricavato dal Censimento della SIN condotto per l’anno 2004 [2], aggiornato negli anni ed integrato con altri dati raccolti in occasione di Convegni e Congressi, fino all’ultimo Censimento SIN del 2015 [8].

La struttura del Censimento prevede un gruppo di informazioni ripetute, rimaste invariate dalla prima edizione (Cs-05), relative ad incidenza, prevalenza, cambio od interruzione di metodica, peritoniti e DP non renale. A queste, dal 2008, è stata aggiunta la peritonite sclerosante incapsulante (EPS); dal 2010, le visite domiciliari ed il test di equilibrio peritoneale (PET). Nell’ultima edizione del 2016, descritta in questo lavoro, sono state riprese le domande sui cateteri e sul referral presenti in alcune delle edizioni passate e sono state aggiunte nuove domande relative all’inizio del trattamento dialitico (urgente o programmato), al fallimento precoce della DP dovuto a catetere non funzionante ed alla prevenzione delle infezioni dell’exit site. Le aree di indagine del Cs-16 sono riportate in Figura 1.

I dati inizialmente raccolti sono stati sottoposti ad una prima analisi di congruenza. Quelli incoerenti sono stati corretti, ove possibile, attraverso un recall telefonico oppure considerati mancanti o incompleti, a seconda dei casi. Le eventuali correzioni sono descritte in dettaglio nella presentazione dei singoli risultati.

Sono stati considerati tutti i Centri non pediatrici che abbiano trattato nel 2016 almeno un paziente con la DP. Sono stati considerati pazienti incidenti tutti quelli immessi come primo trattamento in DP ed in emodialisi (HD) nel periodo 01/01/2016-31/12/2016. Tra questi, sono stati considerati in DP incrementale (Incr-DP) con CAPD (Incr-CAPD) e APD (Incr-APD) i pazienti che effettuavano rispettivamente ≤2 scambi/die o ≤4 sedute/settimana. Sono stati considerati late referrals i pazienti seguiti da meno di 3 mesi prima dell’inizio del trattamento ed urgent start quelli che hanno iniziato la DP entro 48-72 ore dal posizionamento del catetere.

La prevalenza è stata riferita ai pazienti in trattamento dialitico al 31 dicembre. Tra i prevalenti la necessità di assistenza è riferita al coinvolgimento di un caregiver nell’esecuzione delle procedure dialitiche.

I pazienti trattati con DP per cause non renali (GFR ≥15 ml/min/1,73) sono stati considerati a parte ed esclusi dal calcolo dell’incidenza e della prevalenza.

Gli episodi di peritonite sono riferiti al 2016 mentre quelli di peritonite sclerosante si riferiscono a tutto il biennio 2015-16, in modo da avere una copertura completa del periodo 2004-2016.

L’overall rate per morte, trapianto e per cambio di metodica da PD ad HD è stato espresso in numero di episodi per 100 anni-paziente (ep/100anni-pz) secondo la formula:

 

Overall rate = [N° episodi / (anni di follow up)] x 100

 

A loro volta, gli anni di follow up sono stati calcolati sottraendo ed aggiungendo ai prevalenti del 31/12/2016 rispettivamente la metà dei pazienti che hanno iniziato la DP (incidenti e da altre metodiche) e la metà quelli usciti (per drop out in HD, decesso o trapianto) durante il 2016.

Per le peritoniti l’incidenza è stata calcolata come episodi/mesi-paziente (ep/mesi-pz) riferita all’anno censito.

Per la EPS, essendo i dati richiesti su base biennale e, per la prima rilevazione, quinquennale, è stata applicata la seguente formula:

 

ep/100 aa/pz = [(casi nel periodo) / (N° anni del periodo) / (prevalenza media del periodo)] x 100

 

ove la prevalenza media del periodo è stata calcolata come la media della prevalenza attuale (per il Cs-16 quella al 31/12/2016) e quella del censimento precedente (Cs-14, prevalenza al 31/12/2014).

Trattandosi di un Censimento che ha coinvolto tutti i Centri che hanno effettuato la DP, l’analisi statistica è stata limitata alla ricerca di eventuali differenze con il test Chi quadro.

 

Risultati

Centri partecipanti

Tutti i Centri che hanno trattato almeno 1 paziente in DP nel 2016 hanno partecipato al Cs-16. Rispetto ai 225 Centri del 2014 [6], 8 Centri hanno smesso di utilizzare la DP mentre se ne sono aggiunti altri 20, per un totale di 237 Centri partecipanti (Figura 2 e Figura 3).

Di questi, 189 Centri hanno partecipato a tutte le sei edizioni dal Censimento mentre 24 vi hanno partecipato per la prima volta nel 2016.

Come già riportato si tratta di Centri pubblici (tranne uno) che utilizzano la DP; perciò i dati di incidenza e prevalenza percentuale della DP sono superiori a quelli del RIDT, che riporta invece i dati di tutti i Centri dialisi, sia pubblici che privati, sia che utilizzino la DP oppure no. Questi ultimi, come noto, sono la maggioranza.

 

Incidenza e modalità iniziale

I pazienti che hanno iniziato la DP nel 2016 come primo trattamento sono stati 1.595, di cui 895 mediante CAPD e 700 mediante APD.

Per quanto riguarda l’HD, abbiamo disponibili dati relativi a 230 Centri poiché 7 non hanno fornito informazioni. In questi 230 Centri, i pazienti che hanno iniziato la DP sono stati 1.549 e quelli che hanno iniziato la HD, sempre come primo trattamento, sono stati 4.907, per una incidenza percentuale della DP del 24,0% (Tabella I).

Sia l’incidenza percentuale della DP (Figura 4) che la preferenza per la CAPD all’inizio del trattamento non si sono modificate negli anni (Tabella I).

 

Late referrals ed inizio entro 48-72 ore dal posizionamento del catetere

La percentuale di late referrals nei 225 Centri (94,9%) che hanno fornito dati completi, è risultata pari al 15,6% dei pazienti incidenti in DP ed al 28,1% (p <0,0001) dei pazienti incidenti in HD (Figura 5).

L’inizio della DP entro 48-72 ore è stato riportato in 82 pazienti incidenti (5,1%) in DP in 31 Centri. Questi ultimi hanno dimensioni maggiori (10,8 vs 6,7 pazienti incidenti in DP per Centro) ed una percentuale superiore, anche se non significativamente diversa, di late referrals (17,9% vs 14,1%, p = N.S.) (Figura 6) (elaborazione effettuata nei 220 Centri con dati completi ed incidenza in DP diversa da zero). Ciò suggerisce che l’inizio in urgenza possa essere conseguenza non solo di una necessità ma anche espressione di una scelta di alcuni Centri.

 

Dialisi peritoneale incrementale

Nel 2016 i pazienti che hanno iniziato la DP con modalità incrementale (Incr-DP) sono stati 519, pari al 32,5% del totale dei pazienti incidenti; il numero dei Centri che l’hanno utilizzata sono stati 144, pari al 60,8% dei 237 Centri (64,6% dopo l’esclusione dei 14 Centri ad incidenza 0). Tra i pazienti Incr-DP la metodica più utilizzata è la CAPD (76,3%) al contrario di quelli “full dose” in cui è significativamente più utilizzata l’APD (53,6% – p<0,0001) (Figura 7).

Negli anni il numero e la percentuale di pazienti in Incr-DP sono andati costantemente aumentando fino al 2014. Nel 2014 sono rimaste invariate, mentre nel 2016 sono di nuovo aumentate ma, a differenza degli anni precedenti, parallelamente all’aumento della Incr-APD (Figura 8). Anche la percentuale di Centri che utilizzano la Incr-DP è aumentata, anche se in misura minore rispetto agli anni dal 2005 al 2012 (Figura 9).

È stato confermato il fatto che i Centri che prescrivono la Incr-DP fanno un maggior utilizzo della DP in generale: nei 144 Centri che hanno immesso almeno 1 paziente in Incr-DP la percentuale di incidenza della DP (25,5%) è risultata significativamente superiore a quella degli altri Centri (21,9% – p <0,005) (Figura 10). Ciò risulta in accordo con quanto osservato in tutte le edizioni precedenti, anche se in misura inferiore nel 2016 (Figura 11).

 

Pazienti provenienti da altro trattamento

I pazienti trasferiti dalla HD alla DP nel 2016 sono stati 119 (Tabella II). Tale dato è nettamente inferiore, come atteso, al numero di pazienti che sono passati dalla DP alla HD (554 drop out nel 2016). Dei 339 pazienti rientrati in dialisi dal trapianto, 50 hanno ripreso con la DP (14,7%) e 289 con la HD (Tabella II). Quest’ultimo dato è sovrapponibile a quello degli anni precedenti (Figura 12).

Sommando i pazienti incidenti e quelli trasferiti dal trapianto o dalla HD, complessivamente i pazienti che hanno iniziato la DP nel 2016 sono stati 1.764.

I pazienti trasferiti da altri Centri sono stati 28.

 

Cambio di modalità di DP

Nel 2016 i pazienti che sono passati dalla CAPD alla APD sono stati 258 mentre quelli che sono passati dalla APD alla CAPD sono stati 62 (Figura 13).

Ciò spiega ulteriormente come tra i pazienti prevalenti la metodica più utilizzata sia l’APD (vedi Prevalenza). La ragione principale del cambio di metodica rimane la scelta del paziente: 52,7% per il passaggio da CAPD ad APD e 41,9% per quello da APD a CAPD. Per il passaggio dalla CAPD alla APD l’adeguatezza e l’UF sono ragioni altrettanto importanti, mentre per il trasferimento inverso lo è anche il malfunzionamento del catetere. Non sono stati registrati cambiamenti significativi negli anni.

 

Prevalenza e modalità di DP

Al 31 dicembre 2016 risultavano in trattamento con la DP 4.607 pazienti, di cui 2.147 in CAPD e 2.460 in APD. Nei 230 Centri con dati completi di incidenza e prevalenza (vedi Incidenza) anche per la HD i pazienti prevalenti in DP erano 4.484 (97,3% di tutti i prevalenti) e quelli in HD 21.286 con una prevalenza percentuale della DP pari al 17,4%.

Avvertiamo il lettore che per rendere paragonabili incidenza e prevalenza, oltre che per semplicità, il calcolo delle percentuali è stato fatto escludendo i 7 Centri che non hanno fornito dati completi di incidenza e/o prevalenza della HD. In dettaglio, i Centri che non hanno fornito i dati di prevalenza della HD sono 2, esclusi i quali la prevalenza percentuale della DP è del 17,2% (235 Centri = 4.554 pazienti prevalenti in DP e 21.918 pazienti prevalenti in HD).

Il numero dei pazienti prevalenti nel corso degli anni, nei Centri che utilizzano la DP, è lievemente aumentato sia in DP che in HD in maniera proporzionale, come si vede in Tabella III ed in Figura 14, in cui i risultati dei Censimenti del GSDP sono stati integrati con quello del Censimento SIN 2004 [2].

La modalità di DP più utilizzata tra i pazienti prevalenti è l’APD (53,4%) (Tabella III e Figura 15).

 

Indice di ricambio

Nel 2016 i pazienti prevalenti sono stati 4.607 e quelli che hanno complessivamente iniziato la DP 1.764, con un rapporto di 2,6 ovvero una durata media della DP pari a 31,3 mesi. Tale durata risulta superiore a quella del 2014, ma sostanzialmente analoga a quella degli anni precedenti.

 

DP assistita

Nel Cs-16 i pazienti prevalenti con necessità di caregiver (assisted PD) sono risultati 1.024 (22,2% di tutti i prevalenti in DP). Il caregiver era un familiare nel 80,5% dei casi, un badante nel 11,8%, un infermiere a domicilio nel 1,5% e “altro” o “non specificato” nel 2,0%; infine, il 4,3% (44 pazienti) effettuava la DP in strutture per anziani. Il dato è rimasto sostanzialmente stabile negli anni (Figura 16).

 

Cambio di metodica e dropout

In Tabella IV è riportato il drop out globale, per trasferimento in HD, per morte e per trapianto, espresso sia come numero di pazienti che come eventi/100 anni-pz.

Nel 2016 sono stati registrati 521 decessi (11,8 ep/100 anni-pz), 554 trasferimenti alla HD (12,5 ep/100 anni-pz) e 311 trapianti (7,0 ep/100 anni-pz). Il numero di uscite dalla DP, sia complessivamente che per le singole cause, non si è modificato in maniera significativa negli anni (Tabella IV).

Per quanto riguarda il dropout alla HD (Figura 17), la singola causa principale rimane la peritonite (23,8% nel 2016); la percentuale è però inferiore rispetto al Cs-14, confermando così il significativo (p <0,001) trend in riduzione registrato negli anni (2005: 37,9%; 2008: 36,7%; 2010: 30,4%; 2012: 28,2%; 2014: 24,8%).

Si è avuta conferma del fatto che il dropout per scelta o impossibilità a proseguire (complessivamente 23,3%) rimane un’importante causa di interruzione della DP. Il dato relativo a insufficiente UF (15,3%) e malfunzionamento del catetere (8,5%) rimane stabile, quello relativo all’insufficiente depurazione (19,5%) è in aumento.

Complessivamente la popolazione prevalente in DP è aumentata, rispetto al 31/12/2014, di 127 pazienti. Il flusso complessivo dei pazienti è riportato in Figura 18.

Per completezza ricordiamo che il Censimento raccoglie anche i dati sui trasferimenti da un Centro all’altro, sulla ripresa della FR e altre uscite dalla DP: 28 pazienti risultano entrati da altri Centri e 30 trasferiti ad altri Centri mentre 26 risultano aver interrotto la DP per ripresa della FRR od altro motivo.

 

Peritoniti

Nel 2016 sono stati registrati 939 episodi di peritonite che, per un totale di 53.172 mesi di follow up, equivalgono a 0,211 episodi per anno-paziente o, in altri termini, ad 1 episodio ogni 56,6 mesi-paziente, un’incidenza inferiore a quelle registrate negli anni precedenti ed analoga a quella del 2014. (Il dato del 2005 è riferito a solo il 73% dei Centri partecipanti.)

Delle peritoniti registrate nel 2016, 442 (47,1%) si sono verificate in corso di CAPD e 497 (52,9%) in corso di APD. Per quanto riguarda la percentuale di colture negative (162 episodi, pari al 17,3% del totale), il dato non è significativamente differente dagli anni precedenti, seppur in lieve diminuzione (Tabella V).

 

Peritonite sclerosante (EPS)

Nel biennio 2015-16 sono stati riportati 16 nuovi episodi di EPS, pari ad un’incidenza di 0,176 ep/100 anni-pz (Figura 19). Al momento della diagnosi 9 pazienti erano in DP, 2 in HD e 5 trapiantati. Per la diagnosi di EPS è stata utilizzata prevalentemente la TC/RMN nel 87,5% dei casi, mentre nel 37,5% dei casi è stato effettuato un esame istologico. Lo schema terapeutico maggiormente utilizzato (56,3%) è risultato l’associazione steroidi-tamoxifene (Figura 20).

Dal momento che la domanda sull’outcome della EPS era riferita agli episodi registrati nei 2 anni precedenti (mentre nel Cs-05 era riferito agli ultimi 5 anni), l’outcome è stato valutato considerando complessivamente i 142 episodi registrati nei bienni dal 2009 al 2016 ed è quindi riferito ad un follow up di 2 anni. La mortalità a 2 anni si conferma elevata (40,0%) (Figura 21).

 

Indagini speciali

Il catetere peritoneale

La domanda sull’operatore (nefrologo, chirurgo o entrambi), sulla modalità (anestesia generale o locale) e sulla tecnica d’inserzione (VLS, tecnica chirurgica o a “cielo aperto”, tecnica semi-chirurgica) del catetere peritoneale nei pazienti incidenti è stata riproposta identica a quella presentata per l’ultima volta nel Cs-10.

Dei 237 Centri totali non sono stati considerati i 14 che non hanno riportato pazienti incidenti, 2 che non hanno riportato cateteri posizionati nel 2016 e 12 Centri con dati incoerenti non correggibili (in genere per un numero di cateteri superiore a quello dei pazienti incidenti). Sono stati pertanto considerati 209 Centri, di cui 39 con dati incompleti (numero di interventi inferiore a quello dei pazienti incidenti), con un numero di pazienti incidenti nel 2016 pari a 1.537 e di cateteri posizionati pari a 1.435.

I risultati mostrano come la tecnica e modalità di posizionamento più frequente (27,2%) sia quella chirurgica, in anestesia locale, cui partecipano in collaborazione chirurgo e nefrologo (Figura 22); essa è seguita dalla modalità chirurgica, sempre in anestesia locale, con operatore il solo chirurgo (24,9% dei casi). Il nefrologo agisce da solo nel 24,3% dei casi, sempre in anestesia locale e prevalentemente con tecnica chirurgica (19,2%), più raramente con tecnica semi-chirurgica (5,1% dei casi). La video-laparoscopia è utilizzata nel 8,2% dei posizionamenti.

Complessivamente, il chirurgo è coinvolto nel 75,0% dei casi e il nefrologo nel 57,2%, anche se è probabile che partecipi a parte degli interventi effettuati in VLS (Figura 23).

Sempre tra i 209 Centri considerati sono stati registrati anche 42 casi (riportati da 32 Centri) di mancato avvio della DP per mancato funzionamento del catetere.

 

La cura dell’exit site

La cura dell’orifizio è stata indagata per la prima volta nel 2016. Complessivamente il 12,6% dei Centri utilizza un antibiotico da solo od in associazione con un disinfettante (Figura 24) per la prevenzione (exit site sano) delle ESI/TI; il 70,9% utilizza solo un disinfettante ed il 11,4% nulla (il 5,1% dei Centri non ha risposto). L’incidenza di peritoniti sembra essere inferiore nei 30 Centri che utilizzano un AB rispetto agli altri (Figura 25).

 

Il PET

La permeabilità peritoneale viene valutata dalla quasi totalità dei Centri (88,6%) anche se è raddoppiato il numero di Centri che non la valuta (5,3% nel 2014 vs 11,4% nel 2016).

Il metodo più utilizzato non è più il PET secondo Twardowski con il 2,27%, come negli anni precedenti, ma il PET con il 3,86% (49,8%), in costante e significativo aumento (p <0,001) dal 2010 (Figura 26). Solo il 5,1% dei Centri misurano la permeabilità peritoneale con tecniche più elaborate (PDC, doppio miniPET e miniPET).

Dei Centri che misurano la permeabilità peritoneale, anche la percentuale di quelli che valutano il Delta del sodio alla prima ora è aumentata, dal 30,1% del 2010 al 50,5% del 2016 (Figura 27).

Al tempo stesso sembra in aumento la percentuale di Centri che effettuano il PET regolarmente ogni 12 mesi, rispetto a quelli lo misurano solo al bisogno (Figura 28).

 

Le visite domiciliari

Nel 2016 le visite domiciliari non sono previste nel programma di DP del 48,5% dei Centri (Figura 29); il numero è in aumento rispetto gli anni precedenti (Figura 30). Solo l’8,0% dei Centri le programma di routine, in ulteriore calo rispetto al 2014, mentre il 43,5% dei Centri le utilizza solo se necessario, solo all’inizio del trattamento, oppure al bisogno.

La figura più coinvolta nelle visite domiciliari è l’infermiere, che le svolge da solo nel 44,3% dei 122 Centri che le prevedono (38,1% nel 2014; 40,5% nel 2012; 37,6% nel 2010); nei casi restanti la visita è svolta in varia misura insieme al medico (Figura 31).

 

Analisi dei Centri

Premesso che l’analisi è riferita ai Centri che hanno utilizzato la DP nel 2016, l’utilizzo della DP si conferma molto variabile da Centro a Centro (Figura 32) e da regione a regione (Figura 33).

L’analisi di tale variabilità mostra come nelle regioni dove globalmente si utilizza meno la DP (per presenza significativa di Centri privati), come Lazio, Sicilia e Campania, i Centri che la fanno la utilizzano in elevata percentuale (Figura 33). La ripartizione dei pazienti in DP nelle macro-aree italiane (Figura 34) e la prevalenza della DP per milione di abitanti (Figura 35) confermano tale dato: Sud e Centro hanno la più alta prevalenza ma numericamente, proprio perché si tratta di pochi centri, incidono meno del Nord.

Per quanto riguarda l’entità del programma DP nel 2016, il valore medio dell’incidenza, esclusi i 14 Centri che non hanno registrato pazienti incidenti, è stato di 7,15 pazienti incidenti per Centro; la prevalenza, esclusi i 3 Centri che non hanno registrato pazienti prevalenti al 31/12/16, è stata di 19,69 pazienti prevalenti per Centro. Dei 234 Centri con almeno 1 paziente prevalente in DP nel 2016, il 38,9% (91 Centri) ha un programma con un numero di pazienti prevalenti in DP ≥20 (Figura 36).

 

Discussione

Limiti

Il Censimento della DP, giunto nel 2016 alla 6° edizione, rappresenta il risultato di un costante sforzo organizzativo del GSDP-SIN e di tutti i referenti DP dei Centri che utilizzano la DP in Italia.

Come ribadito più volte, il limite principale risiede nel fatto che si tratta di una fotografia dei soli Centri che fanno la DP, che d’altra parte è anche la sua ragione d’essere.

Il secondo importante limite è la cadenza biennale del Censimento, con una differenza temporale significativa tra la chiusura dell’anno indagato (31/12/2016) ed il periodo della raccolta (2017-inizio 2018, se si considera il lavoro di verifica e di recall telefonico); ciò costituisce una possibile causa d’imprecisione, soprattutto per quanto riguarda l’incidenza. Infatti anche per il 2016 la prevalenza al 01/01/2016 (ovvero al 31/12/2015), calcolata sottraendo ed aggiungendo alla prevalenza di fine anno rispettivamente i pazienti entrati in DP e quelli usciti, è significativamente inferiore a quella del 31/12/2014. Tale riscontro si ripete in tutti i Censimenti. Dal momento che è verosimile che i pazienti prevalenti di fine anno, i deceduti, i trapiantati ed i trasferiti alla HD, siano registrati (o ricordati) con precisione è verosimile che il problema riguardi il numero di pazienti incidenti ed in particolare una loro sistematica sovrastima. Se così è allora il follow up, ricavato come media dei prevalenti ad inizio e a fine anno, risulta lievemente sottostimato, con una conseguente sovrastima degli eventi ad esso rapportati (peritoniti ed uscite); fa eccezione la EPS che viene riferita, trattandosi di un dato biennale, alla media della prevalenza dell’anno in corso e di quella, censita, di due anni prima.

Per la prima volta i dati relativi alla HD non sono stati forniti da 7 Centri. D’altra parte, l’adesione completa rende possibile l’analisi del trend della DP in Italia in oltre un decennio, anche su aspetti poco conosciuti. Analizzeremo ora gli aspetti più rilevanti del Censimento, confrontando ove possibile i dati con quelli di altri Registri e della letteratura.

 

Utilizzo della DP

Tra i paesi occidentali [9–14], considerando il valore assoluto dei pazienti incidenti e prevalenti nel 2016, l’Italia si è confermata prima tra i Paesi Europei [9, 10], e terza dopo USA [11] e Giappone [12], anche se il dato del Canada [13] è incompleto per la mancanza dal 2012 del Quebec (Figura 37, Tabella VI).

I valori percentuali di incidenza e prevalenza, rispettivamente del 24,0% e del 17,8%, non ne rappresentano la realtà percentuale, essendo riferiti ai soli Centri che utilizzano la DP. Se consideriamo tutti i pazienti anche dei Centri privati e dei Centri pubblici che non fanno la DP, le percentuali riportate dal Registro Italiano di Dialisi e Trapianto [1] sono ovviamente molto inferiori, con una prevalenza globale della DP nel 2015 del 9,6%. Negli anni non sono state registrate variazioni significative sia nel Censimento del Gruppo di Studio che nel RIDT. Il trend della DP negli altri Paesi è riportato in Figura 38.

Si conferma il fatto che la Incr-DP coinvolge una percentuale di pazienti incidenti significativa ed è associata ad un maggior utilizzo della DP, in particolare della CAPD, anche se non più come in passato. Se nel 2014 la crescita della Incr-DP sembrava essersi arrestata [6, 15], nel 2016 era di nuovo in ripresa, in particolare come Incr-APD, aumentata dal 4,9% di tutti i pazienti incidenti nel 2014 (era il 4,4% nel 2005) al 7,7% del 2016.

In assenza di dati internazionali, il Censimento del GSDP rimane l’unica fonte di dati disponibile sull’argomento. Non sono purtroppo disponibili i dati del GFR di inizio dialisi.

 

CAPD/APD

All’inizio della DP la modalità più utilizzata è la CAPD mentre tra i pazienti prevalenti quella più utilizzata è la APD. A ciò contribuiscono verosimilmente due fattori, la dialisi incrementale prima ed il maggiore utilizzo dell’APD al ridursi della FRR e all’aumentare della permeabilità peritoneale. Infatti, se all’inizio del trattamento la DP incrementale è prevalentemente effettuata come CAPD, il trasferimento dalla CAPD alla APD rispetto all’inverso è significativamente superiore e, per i pazienti trasferiti dalla HD e dal Tx alla DP, la metodica preferita è l’APD [5].

In Figura 39 è riportato il rapporto APD/CAPD tra i pazienti incidenti e quelli prevalenti in Italia e negli altri Paesi [9–14]; mentre in questi ultimi il rapporto tra i pazienti prevalenti è in continuo aumento, in Italia non sembra essere cambiato significativamente dal 2005 al 2016 (Figura 40). Di particolare interesse è il dato degli USA [11]: nei pazienti prevalenti, la DP è effettuata in oltre l’80% dei pazienti con l’APD.

 

Assisted PD

Circa un quarto dei pazienti in DP necessita di assistenza per le procedure dialitiche. Tale percentuale, dopo l’incremento registrato tra il 2005 ed il 2008 (dal 21,8 al 24,1%), è rimasta pressoché la stessa nel 2012 e 2014 ed è in lieve calo nel 2016 (22,2%). I dati internazionali sull’Assisted PD sono pochi e limitati a paesi come la Francia [16, 17] in cui è effettuata prevalentemente dall’infermiera a domicilio (Figura 41); tale possibilità è da tempo incentivata in Francia ma anche in altri paesi [18, 19].

In Italia la situazione sembra essere capovolta: l’Assisted DP è realizzata in oltre 80% dei casi dai familiari. Il ricorso all’infermiere a domicilio è all’ultimo posto, con una percentuale trascurabile di casi.

 

Dropout e fallimento della tecnica

Anche le uscite dalla DP sono rimaste le stesse degli anni precedenti, sia globalmente che nelle cause (drop out, morte e trapianto); il trasferimento alla HD rimane la causa principale di interruzione della metodica.

La principale causa di fallimento della tecnica è la peritonite in tutti e 5 i Censimenti, anche se si dimostra in costante calo negli anni; è in aumento l’adeguatezza dialitica ed è confermato l’aumento registrato nel 2016 delle cause cosiddette sociali, quali l’impossibilità a proseguire o la scelta del paziente e/o dei familiari.

 

Peritoniti e Peritonite Sclerosante

In accordo con la costante riduzione del dropout per peritonite, è andata ulteriormente riducendosi l’incidenza di peritoniti, ben al di sotto sia del valore limite che di quello ottimale previsto dalle linee guida ISPD (rispettivamente di 1 episodio ogni 18 e ogni 36 mesi-pazienti) e di quello riportato dai registri di Australia – Nuova Zelanda [14] e Francia [16] (Figura 42).

L’incidenza di EPS sembra di nuovo in riduzione e, come precedentemente analizzato [6, 20], presenta livelli inferiori a quelli riportati dalle casistiche internazionali. È possibile che il dato sia sottostimato, in particolare per quanto riguarda l’EPS insorta dopo il Tx, soprattutto nel caso di pazienti trasferiti ad altri Centri per il follow up post Tx.

 

PET e visite domiciliari

La diffusa valutazione della permeabilità peritoneale e soprattutto il costante incremento nell’utilizzo del 3,86% per il PET (dal 15,6% di tutti i Centri nel 2010 al 49,8% del 2016) osservati in questi anni suggeriscono una maggiore attenzione all’ottimizzazione del trattamento dialitico e verosimilmente anche una consapevolezza del pericolo EPS, anche se al tempo stesso sembrano in aumento i Centri che non la valutano (dal 2,2% del 2005 al 11,4% del 2016).

In aumento anche il numero di Centri che non effettuano visite domiciliari (dal 40,4% del 2014 al 48,5% del 2016); esse sono effettuate regolarmente solo da meno di un Centro su dieci. Il limitato ricorso a questa importante forma di monitoraggio, invariato se non peggiorato negli anni, è forse un indice delle difficoltà organizzative di molti Centri dialisi italiani.

 

Conclusioni

L’utilizzo ed i risultati della DP in Italia nel periodo 2005-2016 sono rimasti sostanzialmente invariati per quanto riguarda incidenza, prevalenza e tecnica utilizzata, nonché ad un buon livello, come indicato dall’incidenza costantemente in riduzione delle peritoniti, e dalla durata media della DP, prossima ai 3 anni.

Il Censimento ha consentito di stimare alcuni importanti aspetti della DP quali l’inizio incrementale, di nuovo in aumento, l’EPS, la cui incidenza è in linea con i dati di studi internazionali, la DP assistita, che in Italia coinvolge circa un quarto dei pazienti in DP ed ha nella famiglia l’elemento più importante; altri aspetti su cui non sono possibili confronti per la mancanza di dati recenti sono, oltre alla DP incrementale, le visite domiciliari ed il PET.

Il principale limite del Censimento della DP, ossia l’intervallo temporale tra gli eventi e la raccolta dei dati, può essere superato mediante una raccolta dei dati in tempo reale.

 

Appendice 1: Ringraziamenti

Si ringraziano i Referenti dei Centri che hanno aderito al Censimento e che con il loro impegno hanno reso possibile la raccolta dati ed il presente lavoro.

Agostini Barbara (Biella) Alberghini Elena (Cinisello Balsamo) Alessandrello Ivana (Modica) Amar Karen (Cernusco sul Naviglio) Amici Gianpaolo (San Daniele) Ancarani Paolo (Sestri Levante) Ansali Ferruccio (Civitavecchia) Autily Valerie (Città Di Castello) Barattini Marina (Massa) Barone Vittorio (Napoli) Basso Anna (Bassano del Grappa) Belluardo Massimo (Grosseto) Benozzi Luisa (Borgomanero) Bertoncini Lucio (Magenta) Biagioli Marina (Poggibonsi) Bilucaglia Donatella (Torino) Bisello Walter (Urbino) Boccadoro Roberto (Rimini) Boier Franca (Nuoro) Boito Rosalia (Crotone) Bonello Franco (Ivrea) Bonesso Cristina (San Donà di Piave) Bonfante Luciana (Padova) Bonvegna Francesca (Verbania) Borrelli Silvio (Napoli) Bortot Alessia (Ferrara) Bosco Manuela (Gorizia) Botti Pierluigi (Mantova) Brazzoli Maria Alessandra (Crema) Brigante Maurizio (Campobasso) Budetta Fernando (Eboli) Caberlotto Adriana (Treviso) Cabibbe Mara (Milano) Cabiddu Gianfranca (Cagliari) Cadoni Maria Chiara (San Gavino Monreale) Canonici Marta (Fabriano) Cappelletti Francesca (Siena) Capurro Federica (Novara) Caria Simonetta (Quartu S. Elena) Caselli Ada (Ascoli Piceno) Caselli Gian Marco (Firenze) Casuscelli di Tocco Teresa (Messina) Cataldi Giuseppe (Altamura) Catania Battista (Pontedera) Centi Alessia (Roma) Cerroni Franca (Rieti) Cervini Paolo (Varese) Ciabattoni Marzia (Savona) Cianfrone Paola (Catanzaro) Cimolino Michele (Pordenone) Cioni Antonio (Livorno) Ciurlino Daniele (Sesto San Giovanni) Cornacchia Flavia (Cremona) Cosaro Alex (San Bonifacio) Costa Silvano (Voghera) Crepaldi Carlo (Vicenza) D’Alonzo Silvia (Roma) D’Aloya Gaetana (Milano) Damiani Francesco (San Giovanni Rotondo) D’amico Maria (Trapani) Dattolo Pietro (Firenze) De Lucia Ernesta (La Spezia) De Padova Francesco (Martina Franca) Del Corso Claudia (Pescia) Del Negro Nicola (Vasto) Della Gatta Carmine (Nola) Dell’Aquila Raffaele (San Severo) Di Liberato Lorenzo (Chieti) Di Loreto Ermanno (Atri) Di Piazza Nicolò (Enna) Di Sano Marcello (Gela) Di Somma Agnese (San Marco Argentano) Di Stante Silvio (Pesaro) Distratis Cosimo (Manduria) Domenici Alessandro (Roma) Donello Laura Luigia (Santorso) Esposito Ciro (Pavia) Estivi Rosella (Tolentino) Fabbrini Paolo (Monza) Fancello Sabina (Tempio Pausania) Fanelli Vincenzo (Sassari) Farfaglia Piera (Gallarate) Farina Marco (Lodi) Fasciolo Federica (Montichiari) Fattori Laura (Senigallia) Ferrando Carlo (Cuneo) Ferrazzano Maria Teresa (Anzio) Figliano Ivania (Vibo Valentia) Filiberti Oliviero (Vercelli) Filippini Armando (Roma) Finato Viviana (San Miniato – Empoli) Fiorenza Saverio (Imola) Fischer Maria Stephanie (Bolzano) Flores Antonio (Brindisi) Forte Franco (Roma) Franco Corrado (Locri) Frattarelli Daniele (Ostia) Gabella Paolo (Torino) Gabrielli Danila (Aosta) Gaggi Rossella (Bologna) Galderisi Cristina (Tivoli) Galli Sandro (Imperia) Ganci Silvia (Chieri) Garofalo Donato (Fermo) Gazo Antonietta (Vigevano) Giancaspro Vincenzo (Bari) Giannetto Mario (Barletta) Gianoli Piera (Rivoli) Giovannetti Elisabetta (Lido di Camaiore) Giozzet Morena (Feltre) Giudicissi Antonio (Cesena) Glauco Gianni (Prato) Granata Antonio (Agrigento) Grill Anna (Asti) Guarda Laura (Venezia) Guarena Cesare (Torino) Gullo Maurizio (Lamezia Terme) Heidempergher Marco (Milano) Iadarola Gian Maria (Torino) Iannuzzella Francesco (Reggio Emilia)

Incalcaterra Francesca (Palermo) Isola Elisabetta (Ravenna) La Milia Vincenzo (Lecco) Lanzetta Raffaele (Roma) Laudon Alessandro (Trento) Lenci Federica (Ancona) Leonardi Sabina (Trieste) Li Destri Vincenzo (Chioggia) Licciardello Daniela Genoveffa (Acireale) Lisi Eliana (Macerata) Lisi Lucia (Vimercate) Lubatti Claudio (Alessandria) Luciani Remo (Benevento) Magarini Carlo (Terni) Maggisano Vincenzo (Albano Laziale) Malandra Rosella (Teramo) Mangano Stefano (San Fermo della Battaglia) Mangiacapra Sergio (Caserta) Mangione Filippo (Pavia) Marchetti Valentina (Lucca) Maria Fabio (Tradate) Marini Alvaro (Popoli) Masa Maria Alessandra (Sondrio) Mastrippolito Silvia (Lanciano) Matalone Massimo (Catania) Mauro Teresa (Rossano) Mazzotta Antonio (Casale Monferrato) Medici Giuseppe (Modena) Mencherini Alvise (Arezzo) Mennella Giuseppe (Piove di Sacco) Mezzopane Daniela (Foggia) Micheli Anna (Manerbio) Mieli Biagio Antonio (Catania) Minale Bruno (Napoli) Minari Marilena (Parma) Miranda Nunzia (Udine) Mollica Agata (Cosenza) Montalto Gaetano (Messina) Moretti Maria Ilaria (Ancona) Moro Maria Sebastiana (Oristano) Musone Dario (Formia) Nacca Remo (Cassino) Napoletano Ilaria (Civita Castellana) Natali Nicola (Bologna) Neri Loris (Alba) Nicolai Giulia Adriana (Conegliano) Oliva Barbara (Palermo) Orazi Ersilia (Vizzolo Predabissi) Panuccio Enzo (Reggio Calabria) Panzino Antonio (Catanzaro) Parodi Denise (Arenzano) Pastorino Nadia Rosa (Novi Ligure) Pellegrino Cinzia (Cetraro) Pepe Vito (Putignano) Perez Giuseppina (Dolo – Mirano) Perosa Paolo (Pinerolo) Pierobon Erika (Castelfranco Veneto) Pinerolo Maria Cristina (Milano) Pirrottina Maria Anna (San Benedetto del Tronto) Piva Michele (Rovigo) Pozzi Marco (Desio) Previti Antonino (Belluno) Prunesti Pietro (Soverato) Puliti Marialaura (Palestrina) Quartagno Rita (Milano) Ragusa Antonino (Taormina) Randone Salvatore (Siracusa) Rapisarda Francesco (Catania) Ratto Elena (Genova) Ricardi Marco (Piacenza) Ricciardi Daniela (Castiglione del Lago) Rocca Anna Rachele (Roma) Romano Paolo (Venezia) Rossi Barbara (Padova) Rota Stefano (Bergamo) Rubino Filomena (Sora) Rugiu Carlo (Verona) Russo Domenico (Napoli) Russo Francesco (Lecce) Russo Roberto (Bari) Sammartino Fulvio Antonio (Pescara) Santarelli Stefano (Jesi) Santese Domenico (Taranto) Santoboni Alberto (Colleferro) Santoferrara Angelo (Civitanova Marche) Saraniti Antonello (Milazzo) Scalamogna Antonio (Milano) Scalzo Berta (Ciriè) Scarfia Viviana (Caltagirone) Somma Giovanni (Castellamare di Stabia) Sozzo Efisio (Galatina) Stacchiotti Lorella (Giulianova) Staffolani Emiliano (Roma) stingone Antonio (Ortona) Stucchi Andrea (Milano) Taietti Carlo (Bergamo) Tattoli Fabio (Ceva) Terraneo Veronica (Garbagnate Milanese) Tinti Francesca (Pisa) Todaro Ignazio (Piazza Armerina) Toriello Gianpiero (Polla) Torpia Regina (Busto Arsizio) Torraca Serena (Salerno) Torre Aristide (Nocera Inferiore) Tralongo Angelo (Palermo) Trepiccione Francesco (Napoli) Tripodo Donatella Maria (Molfetta) Trubian Alessandra (Legnago) Turchetta Luigi (Frosinone) Turri Corrado (Legnano) Ungaro Nicola (Cerignola) Vecchi Luigi (Perugia) Venanzi Sandro (Foligno) Virga Giovambattista (Camposampiero) Viscione Michelangelo (Avellino) Vizzardi Valerio (Brescia) Zambianchi Loretta (Forlì)

 

Bibliografia

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