Metformina e Diabete: ha ancora senso un suo utilizzo nei paz. con IRC II stadio o rappresenta un ulteriore fattore di rischio?

Paziente di sesso femminile di 62 anni giunge al P.S.G. per astenia, malessere generale e riferita febbricola, in anamnesi riferisce ipertensione arteriosa in terapia antipertensiva da circa 5 anni, diabete mellito non insulino dipendente da circa 2 anni in terapia con Metformina 1 gr x 3/die.

Nel mese di dicembre 2014 episodio influenzale complicatosi con broncopolmonite, all’esame TC del Torace si riscontrarono addensamenti parenchimali multipli, per tale motivo su consiglio del medico curante fu trattata con Chinolonici ed antimicotici; nei giorni precedenti l’ingresso in Ospedale i familiari riferiscono nuovo episodio di febbricola e tosse trattata dal medico curante con antibiotico terapia, la paziente viene accompagnata al P.S.G., dopo alcuni giorni di terapia domiciliare per la comparsa di astenia, malessere generale e dispnea, diuresi riferita presente.

Al  P.S.G.  gli esami ematochimici evidenziano IRA con azotemia 195 mg/dl, creatinina 8.0 mg/dl, iperfibrinogenemia 808 mg/dl ed acidosi metabolica gravissima Ph 6.877, HCO3 5.1 mmol/L, BE -29.1 mmo/L., all’E.O. cute e musose disidratate, alla palpazione dell’addome si apprezza dolenzia diffusa su tutti i quadranti con Blumberg positiva, paziente a tratti soporosa (Tabella I, Tabella II)

All’Rx del Torace, eseguito in decubito supino obbligato, non si documentano grossolane lesioni parenchimali a focolaio con caratteri di attività.

All’ECG: ECG eseguito al P.S.G.: Riferita dispnea e febbre PA 120/60 mmHg Tachicardia sinusale a f.c. di 114 b/min. BBdx completo con deviazione assiale dx.

All’Ecografia: Reni in sede, di normali dimensioni e morfologia, con corticale debolmente iperecogena, poco più evidente a destra. Rene dx. DL=113mm, DAP=49mm, SPM=12mm. Rene sn: DL=113mm, DAP=49mm, SPM=11mm. Non immagini di calcoli, né segni di idronefrosi bilateralmente. Vescica vuota, con presenza di catetere a palloncino.

All’ingresso in reparto condizioni cliniche generali rapidamente peggiorate con grave stato ipotensivo, PH 6.907 con HCO3: 5.4 mmol/L, BE -28.2 mmolL, nonostante tentativo di correzione dell’acidosi metabolica effettuata dai colleghi del P.S.G. con infusione di bicarbonati e.v., si posiziona pertanto, in urgenza-emergenza, catetere venoso centrale in giugulare con assistenza rianimatoria per grave bradicardia, trattata con atropina 1 fiala + 1 fiala ed adrenalina 1 fiala ed inizia immediatamente trattamento sostitutivo della funzione renale in AFB con infusione di bicarbonati 2000 ml/h per 4 ore, flusso sangue di 250 ml/min., l’emodinamica è stata sostenuta con infusione di dopamina 200 mg: 2 fiale in 250 cc di fisiologica vel 30-40 ml/h. Durante il trattamento emodialitico sono stati monitorizzati i parametri vitali e controllati i Bicarbonati ogni 45 – 60 min, mediante EGA (vedi Tabella III – Tabella IV).

Al termine della seduta emodialitica, valori pressori sempre instabili, paziente sempre soporosa con dolenzia addominale diffusa, eseguita visita chirurgica viene sottoposta a TC Total Body con M.d.C.:  l’esame è stato eseguito con tecnica di acquisizione volumetrica, prima e dopo la somministrazione di MdC ev. Nelle scansioni post-contrastografiche, non sono apprezzabili difetti di riempimento endoluminale a carico del tronco polmonare comune, delle arterie polmonari principali, dei rami lobari e segmentari, nonchè a carico dell’aorta addominale e delle sue principali diramazioni. In ambito toracico si rileva modico versamento pleurico basale bilaterale, cui si associa subatelettasia del parenchima polmonare attiguo, più evidente a destra. Presenza di alcune aree di addensamento parenchimale, con ectasia bronchiolare nel contesto, localizzate nella porzione più caudale del lobo superiore di destra, nel segmento laterale del lobo medio, nel lobo inferiore omolaterale e nella lingula. Iniziale fibrosclerosi apicale bilaterale. Presenza di alcune piccole adenopatie (diam. max 10mm) in sede mediastinica ed in sede ilare a destra.

Non sono rilevabili alterazioni tdm a carico degli organi parenchimatosi dell’addome superiore, ad eccezione, a carico del IV e del II segmento epatico, a ridosso della fessura del legamento falciforme, si rileva la presenza di due piccole, focali aree di ipodensità parenchimale (Dmax: 14mm), più evidenti nella fase portale dello studio, suggestive per anomalie di perfusione. Mancata eliminazione dell’urina radiopaca anche nelle fasi più tardive. Modica distensione gassosa delle anse digiuno-ileali, a pareti lievemente ispessite, senza apprezzabili livelli idro-aerei nel contesto;  Lieve ed aspecifico ispessimento delle pareti del colon di destra. Non tumefazioni adenopatiche addomino-pelviche. Minima quantità di liquido libero in sede periepatica, perisplenica, lungo la doccia parieto-colica di sinistra e nel Douglas. A livello encefalico non si documentano aree di impregnazione patologica in sede sopra e sottotentoriale. Si rileva piccolo focolaio di ipodensità in corrispondenza della sostanza bianca periventricolare frontale a sinistra, compatibile in prima ipotesi con esiti di pregresso insulto ischemico. Normale morfologia e dimensioni del sistema ventricolare. Regolari in ampiezza gli spazi subaracnoidei della base e della convessità. In asse le strutture della linea mediana.

Dopo l’infusione del mezzo di contrasto la paziente viene sottoposta a nuova seduta emodialitica in AFB per la rimozione dello stesso e per proseguire la correzione dell’Acidosi metabolica.

Nelle ore successive incremento progressivo degli indici di miocardionecrosi che consigliano il trasferimento in UTIC, durante la degenza non è stata evidenziata una lesioni miocardica specifica, la paziente viene dimessa con RS  a freq 75 b/m Emiblocco anteriore sx Blocco completo dx discreto compenso emodinamico.

ECG: Ritmo sinusale tachicardico a frequenza di 108 b/min. Normale tempo di conduzione A-V. BBDx. Diffuse anomalie della fase si recupero ventricolare.

E.O. Toni cardiaci ritmici, frequenti. Attuale compenso emodinamico labile. PA 110/95 mmHg.

All’Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro di normali dimensioni endocavitarie, con normali spessori parietali. Rilasciamento a scatto del SIV con funzione globale di pompa conservata. FE 65% circa. Atrio sin. e sezioni destre nella norma per dimensioni. Radice, di normale calibro, e semilunari aortiche iperecogene.

La paziente dopo essere stata sottoposta a tre trattamenti consecutivi in AFB, ha interrotto la dialisi per ripresa della diuresi spontanea e progressivo miglioramento dei parametri della funzione renale e della pressione arteriosa (vedi Tabella V).

Monitorizzata ambulatorialmente, i parametri ematochimici della funzione renale sono rientrati nei limiti laboratoristici della norma, clearance della creatinina compatibile con IRC di II° – III° stadio con anemia sideropenica.

Prosegue terapia con ipoglicemizzante orale a base di repaglinide.

Conclusioni : Lo stato di disidratazione conseguente all’episodio febbrile, la scarsa assunzione di liquidi e la presenza di IRC di II° stadio, non diagnostica preliminarmente e peggiorata con la disidratazione, ha determinato, in un tempo brevissimo, un accumulo della metformina, senza peraltro ipoglicemia, che è stata la causa scatenante dell’Acidosi Metabolica con le temute conseguenze già note.

La paziente è stata salvata grazie al posizionamento immediato del CVC per dialisi ed al trattamento con AFB che ha permesso l’infusione di grossi quantitativi di Bicarbonati in brevissimo tempo, con progressiva correzione dell’acidosi metabolica e successiva stabilizzazione dell’emodinamica cardiaca e dei valori pressori.

Dalla nostra esperienza l’utilizzo della Metformina nelle persone di età superiore ai 50 anni deve essere subordinato allo studio preliminare e periodico della funzione renale, nonché proporzionato al peso corporeo.

La  Metformina deve, inoltre, essere sospesa e sostituita con il riscontro della clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min., poiché fattori concomitanti non preventivabili, quali episodi febbrili, disidratazione di qualsivoglia natura, possono contribuire a causare un accumulo non quantificabile del farmaco con conseguente Acidosi Metabolica grave che pone il paziente e rischio di vita.

 

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