Aspetti controversi della Dialisi Peritoneale in Italia. Risultati del Primo Audit Nazionale della DP

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Gruppo di Progetto Dialisi Peritoneale

DOI: 10.69097/42-05-2025-11

Stefania Maxia1, Anna Giuliani2, Marco Heidempergher3, Mathias Zeiler4, Claudio Mastropaolo5, Giusto Viglino6, Giancarlo Marinangeli7, Gianfranca Cabiddu1 and Loris Neri8 a nome del Gruppo di Progetto della Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia

1. Nephrology, Dialysis and Transplantation Unit, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari, Italy
2. Nephrology Dialysis and Transplantation, AULSS8 Berica, Ospedale “San Bortolo”, Vicenza, Italy
3. Nephrology and Dialysis Unit, ASST “Fatebenefratelli – Sacco”, Milan, Italy
4. Nephrology and Dialysis Unit, Peritoneal Dialysis Section, "C. e G. Mazzoni" Hospital, Ascoli Piceno, Italy
5. Visionage SRL
6. Telemedicine Service, ASLCN2, Italy and Past Director of (8)
7.Past Director of Nephrology and Dialysis Unit, Ospedale Maria SS dello Splendore, Giulianova, Teramo, Italy.
8. Nephrology and Dialysis, ASLCN2 – Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Verduno (CN), Italy

Corrispondenza a:
Loris Neri
SOC Nefrologia e Dialisi - Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Via Tanaro 7 – Verduno (CN)
Telefono 0172-140-8271
E-mail: lorisneri1960@gmail.com

 

Abstract

Il Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale (DP) della Società Italiana di Nefrologia ha seguito l’evoluzione della DP per 20 anni, fino all’ultima edizione del 2024 a cui, per la prima volta, ha fatto seguito un audit telematico, condotto tra il 28/04/2025 ed il 09/05/2025.
L’Audit, a cui hanno aderito 185 Centri dei 228 Centri che hanno utilizzato la DP nel 2024, ha indagato alcuni argomenti poco esplorati o controversi: 1) prescrizione dialitica incrementale in CAPD; 2) terapia empirica delle peritoniti; 3) profilassi delle exit site infections (ESI); 4) tipologia di catetere peritoneale utilizzato; 5) utilizzo della telemedicina.
Per la prescrizione incrementale in CAPD non vi è accordo. La maggior parte inizia con un solo scambio. In caso di due scambi la maggior parte mantiene l’addome vuoto per parte del giorno. Tuttavia, dei 162 Centri che utilizzano la DP incrementale, il 37,4% inizia solo a partire da 2 scambi ed il 26,5% nella CAPD a due scambi mantiene l’addome sempre pieno. Discreta variabilità è stata osservata anche per il tipo di catetere utilizzato anche se il 75,7% dei Centri ne utilizza un solo tipo nel proprio Centro.
La quasi totalità dei Centri segue quanto raccomandato dalla ISPD per la terapia empirica delle peritoniti e la profilassi delle ESI/TI, la cui validità è confermata dal costante calo del drop out per peritonite registrato negli ultimi 20 anni.
Infine, il dato sulla Telemedicina dimostra come questo strumento sia sempre più diffuso: il Telemonitoraggio risulta la modalità più utilizzata, mentre la Teleassistenza e soprattutto la Televisita, pur essendo molto utili nella DP assistita, sono impiegate solo da una minoranza di Centri.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Incrementale, Peritoniti, Exit Site Infections, Catetere peritoneale, Telemedicina

Introduzione

Il Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia (GPDP-SIN) è una raccolta dati relativi ai diversi aspetti della Dialisi Peritoneale (DP); avviato nel 2005, con l’ultima edizione, la nona, relativa all’anno 2024, ha praticamente seguito l’evoluzione della DP per 20 anni [1].

I dati più significativi osservati dal Censimento in questi 20 anni sono stati: 1) un continuo e costante calo dell’incidenza delle peritoniti e del drop out per peritonite, 2) una sempre più diffusa prescrizione incrementale, con la CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) sempre più legata alla prescrizione incrementale e la APD (Automated Peritoneal Dialysis) alla full dialysis, 3) un sempre più esteso impiego del PET 3,86% nella valutazione della membrana peritoneale, 4) un sempre minor ruolo del Nefrologo nel posizionamento del catetere peritoneale, 5) una costante riduzione, ancora oggetto di discussione, dell’incidenza di EPS. Nonostante questi risultati, il numero di Centri che utilizzano la DP, la prevalenza e la durata media della DP, il drop out globale, la percentuale di pazienti in DP assistita sono rimasti sostanzialmente invariati.

Per cercare di chiarire alcuni di questi aspetti, all’ultima edizione del Censimento ha fatto seguito un Audit telematico di cui in questo lavoro riportiamo i risultati.

 

Materiali e metodi

Metodologia ed esecuzione

Il questionario on-line è stato inviato a tutti i referenti dei 228 Centri che hanno partecipato al Censimento 2024 rispettando la regola di “una sola risposta per Centro”. Le aree tematiche indagate con l’Audit sono state ricavate da un’analisi preliminare dei dati del Censimento. La selezione degli argomenti e la formulazione delle domande è stata effettuata da tutti gli Autori in riunioni condotte in videoconferenza.  L’Audit è stato condotto nel periodo 28/04/2025 – 09/05/2025 mediante un questionario on-line inviato ai Referenti di tutti i Centri. I risultati dell’elaborazione preliminare sono stati presentati al XXII Convegno Nazionale di Dialisi Peritoneale tenutotosi a Brescia dal 15 al 17 maggio 2025. Per facilitare la lettura ai risultati di ciascun argomento seguirà la discussione.

Gli argomenti dell’Audit

Gli argomenti indagati con l’Audit sono stati la prescrizione incrementale, la terapia empirica della peritonite, la prevenzione delle infezioni dell’orifizio (ESI/TI), il tipo di catetere utilizzato e la telemedicina.

Le domande sono riportate nelle Figure dove indicato. I risultati sono stati ripartiti secondo le aree tematiche sopra riportate, discusse singolarmente. L’analisi statistica è stata limitata al test chi quadro per le differenze tra i gruppi.

 

Risultati

I Centri che hanno partecipato sono risultati 185, che rappresentano l’81% dei Centri che hanno partecipato al Censimento.

Prescrizione dialitica incrementale in CAPD

Risultati. Dei 185 Centri che hanno risposto, 23 (12,4%) non prescrivono CAPD incrementale e 7 (3,8%) la considerano solo per la cardiopatia. Dei rimanenti 155 Centri (83,8%), 97 (52,4%) la prescrivono a partire da uno scambio mentre 58 (31,4%) solo a partire da 2 scambi (Figura 1).

Mentre con 1 solo scambio è naturale mantenere l’addome vuoto, con 2 scambi può non essere così. Infatti, dei 162 Centri che prescrivono CAPD incrementale, quando si arriva a 2 scambi 43 Centri (26,5%) mantengono l’addome sempre pieno in tutti (10 Centri) o nella maggior parte dei pazienti in CAPD incrementale a 2 scambi (33 Centri). Al contrario 119 Centri (73,5%) mantengono l’addome sempre vuoto per parte del giorno in tutti (68 Centri) o nella maggior parte dei casi (51 Centri) (Figura 2).

Non vi sono differenze per quanto riguarda il mantenimento dell’addome vuoto tra chi parte con uno scambio e chi parte da due scambi.

Utilizzo della prescrizione incrementale con la ripartizione dei Centri
Figura 1. Utilizzo della prescrizione incrementale con la ripartizione dei Centri in funzione del numero di scambi iniziale (HF: heart failure).
Mantenimento dell’addome vuoto
Figura 2. Mantenimento dell’addome vuoto per parte del giorno nella prescrizione della CAPD a 2 scambi.

Discussione. La DP incrementale in Italia è prescritta prevalentemente in modalità CAPD. La DP incrementale è possibile solo a partire da un GFR >4 ml/minuto. Per valori inferiori, il Kt/V renale è in genere inferiore a 1,0 Unità/settimana e la differenza per raggiungere il target minimo (1,70 Unità/settimana) difficilmente è raggiunta con solo due scambi al giorno. Uno dei vantaggi della prescrizione incrementale è la miglior Qualità della Vita dovuta al minor numero di procedure dialitiche richieste [2].

La maggioranza dei Centri prescrive la DP incrementale a partire da uno scambio e, quando ne utilizza due, cerca di mantenere l’addome vuoto durante il giorno. Tuttavia, il 37,4% dei Centri con prescrizione incrementale parte solo con due scambi mentre solo una minoranza (il 26,5% dei Centri) considera sempre o nella maggior parte dei casi l’addome sempre pieno. Infine, incrociando l’Audit con i dati del Censimento 2024 [1] i Centri che utilizzano la prescrizione incrementale a partire da uno scambio hanno un numero medio di pazienti incidenti superiore (7,65 vs 5,77 pz/Centro) ed utilizzano maggiormente la prescrizione incrementale rispetto ai Centri che la prescrivono solo a partire da due scambi (46,1% vs 29,7% – p<0,000005).

La prescrizione incrementale è condizionata da fattori relativi alla depurazione e alla Qualità della vita. I principali fattori depurativi sono il Glomerular Filtration Rate (GFR) di inizio dialisi (la prescrizione incrementale a partire da un solo scambio è possibile solo per un GFR superiore a 6 ml/minuto) e la clearance delle medie molecole (molte delle tossine uremiche) che, come noto, dipende dal tempo di sosta piuttosto che dai volumi impiegati [3]. Per i fattori non depurativi la Qualità della Vita è inversamente proporzionale al numero di scambi, in particolare se più di due; inoltre, un addome sempre pieno comporta un maggior rischio meccanico e una riduzione dell’appetito.

I risultati dell’Audit suggeriscono pertanto che, mentre per l’avvio della CAPD incrementale la scelta tra depurazione e Qualità della vita non è ancora chiara, una volta avviata la DP prevalgono le considerazioni sulla conservazione della membrana peritoneale e sul timore delle complicanze meccaniche.

Infine, una considerazione sulla APD incrementale, che ad oggi risulta essere ancora poco utilizzata. L’Audit mette in luce un’ulteriore difficoltà nel suo utilizzo legato all’intermittenza del trattamento. Infatti, per ragioni logistiche la maggior parte dei Centri (85,4%) effettua il prelievo per il calcolo delle clearance al mattino (Figura 3). Ciò porta a una sovrastima degli indici di adeguatezza, che aumenta ulteriormente in APD incrementale. È possibile che l’APD incrementale, poco utilizzata rispetto alla CAPD, possa apparire non solo meno conveniente per la Qualità della Vita ma anche di più difficile valutazione.

Momento del prelievo ematico
Figura 3. Momento del prelievo ematico per il calcolo delle clearances dialitiche in APD.

Terapia empirica delle peritoniti

Risultati. Come da indicazione delle linee guida ISPD [4], 172 Centri (93,0%) utilizzano due antibiotici, uno attivo sui batteri Gram positivi e uno attivo sui batteri Gram negativi. Dei 13 Centri rimanenti (7%) solo 5 Centri utilizzano una Cefalosporina di IV generazione (Cefepime), alternativa al doppio antibiotico riconosciuta dalle linee guida [4], mentre 3 Centri solo la Vancomicina e 5 Centri antibiotici attivi solo sui batteri Gram negativi (Figura 4).

Percentuale di Centri che utilizza la doppia copertura
Figura 4. Percentuale di Centri che utilizza la doppia copertura (2 antibiotici) nella terapia empirica della peritonite. In colonna la percentuale di Centri che utilizza un solo antibiotico ripartiti secondo il tipo.

Considerando i Centri che utilizzano due antibiotici, per i batteri Gram positivi l’antibiotico più utilizzato è una Cefalosporina di I generazione (55,8%) seguita dalla Vancomicina (43,0%) mentre è trascurabile l’impiego della Teicoplanina (1,2%). Per i batteri Gram negativi, l’antibiotico più utilizzato è una Cefalosporina di III generazione (68,6%) seguita da un Aminoglicoside (27,9%) mentre è trascurabile il ricorso ad altri antibiotici quali Carbapenemi, Cefalospporina di IV generazione o non specificati (3,5%) (Figura 5). Per quanto riguarda l’associazione, quella maggiormente utilizzata è Cefalosporina di I – Cefalosporina di III generazione (37,8%), seguita dall’associazione Vancomicina – Cefalosporina di III generazione (30,8%) e da una Cefalosporina di I generazione – Aminoglicoside (17,4%), mentre l’associazione più nefrotossica e ototossica, rappresentata da Vancomicina – Aminoglicoside, è utilizzata solo dal 10,5% dei Centri (Figura 6).

Discussione. Per la terapia empirica, la grande maggioranza dei Centri segue le indicazioni delle linee guida ISPD [4] sia per quanto riguarda la doppia copertura che per gli antibiotici. In particolare, sembrano essere seguite con attenzione le raccomandazioni sulla prevenzione della ototossicità e nefrotossicità degli Aminoglicosidi, ancor più se associati alla Vancomicina, associazione utilizzata solo dal 10% dei Centri. Secondo lo studio PDOPPS [5] il 15,9% delle peritoniti esita in un drop out alla emodialisi (HD) (Figura 7). I dati del Censimento [1] mostrano che per un totale di 647 peritoniti, nei 213 centri che hanno fornito il dato, i trasferimenti alla HD nel 2024 sono stati 104, corrispondente al 16,1% delle peritoniti, valore praticamente sovrapponibile a quello dello studio PDOPPS, che ha coinvolto solo Centri di grandi dimensioni di Paesi “occidentali” [5].

Antibiotici utilizzati per la copertura contro i Gram positivi
Figura 5. Antibiotici utilizzati per la copertura contro i Gram positivi (sinistra) e i Gram negativi (destra) nei Centri che utilizzano la doppia copertura.
Percentuali dei Centri che utilizzano la doppia copertura
Figura 6. Percentuali dei Centri che utilizzano la doppia copertura ripartite secondo le associazioni di antibiotici attivi sui Gram positivi e sui Gram negativi utilizzate. L’associazione più frequente è quella tra una Cefalosporina di I° generazione con una Cefalosporina di III° generazione utilizzata nel 37,8% dei Centri.
Outcome delle peritoniti osservato nello studio PDOPPS.
Figura 7. Outcome delle peritoniti osservato nello studio PDOPPS.

Profilassi di ESI (Exit Site Infections) / TI (Tunnel Infections)

Risultati. Il 71,9% dei Centri partecipanti effettua almeno un tampone nasale per la ricerca dei portatori di Stafilococco aureo. Per la profilassi delle ESI/TI, il 59,5% dei Centri utilizza un antisettico (clorexidina, argento, amuchina), il 7,6% dei Centri utilizza una crema antibiotica ed il 2,7% dei Centri utilizza un antisettico ed una crema antibiotica in successione. Il 30,3% dei Centri non utilizza nulla (Figura 8-A). Chi non effettua il tampone nasale utilizza più frequentemente un antisettico o una crema (80,8%) rispetto a chi lo esegue (65,4% – p<0,05) (Figura 8-B).

Esecuzione del tampone nasale
Figura 8. Esecuzione del tampone nasale (A) e tipo di medicazione utilizzata globalmente (grafico a torta) ed in funzione dell’esecuzione o meno del tampone nasale (grafico a colonne) (B).

Per quanto riguarda la frequenza della medicazione dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale, la maggior parte dei Centri dà indicazione all’esecuzione a giorni alterni (54,6%) mentre solo il 18,9% quotidianamente (Figura 9-A). Non vi sono differenze significative tra chi non utilizza niente e chi invece utilizza un antisettico e/o una crema per quanto riguarda la frequenza delle medicazioni (Figura 9-B). Infine, l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza del catetere è utilizzata dal 65,5% dei 174 Centri che hanno risposto alla domanda (Figura 10).

In A ripartizione dei 185 Centri partecipanti in funzione della frequenza
Figura 9. In A ripartizione dei 185 Centri partecipanti in funzione della frequenza con cui viene medicato l’orifizio, in B la frequenza della medicazione in funzione del tipo di medicazione effettuata.
Percentuali di Centri che utilizzano l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza.
Figura 10. Percentuali di Centri che utilizzano l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza.

Discussione. L’Audit mostra come la prevenzione delle ESI/TI rimanga controversa. Ciò riflette anche le indicazioni delle linee guida [4, 6, 7]. In particolare, se precedentemente veniva indicata nella crema antibiotica la miglior profilassi, nell’ultima versione questa è stata declassata. D’altra parte, solo il 10,3% dei Centri la utilizza.

Altro punto controverso, in particolare con la crema antibiotica, è la frequenza della medicazione che, per evitare l’insorgenza di resistenze, dovrebbe essere quotidiana. È chiaro che una frequenza a giorni alterni risente dell’esigenza di non sovraccaricare il paziente. Purtroppo, le infezioni dell’orifizio come causa di drop out o di peritonite non sono indagate dal Censimento. Tuttavia, la costante riduzione dell’incidenza delle peritoniti relativizza l’importanza dei provvedimenti specifici adottati.

Il catetere per dialisi peritoneale

Risultati. Il 75,7% utilizza esclusivamente un solo tipo di catetere, il 21,1% ne utilizza prevalentemente un tipo (in più del 50% dei casi) mentre il rimanente 3,2% dei Centri ne utilizzano diversi senza alcuna preferenza (Figura 11).

Numero e tipologia di cateteri peritoneali utilizzati.
Figura 11. Numero e tipologia di cateteri peritoneali utilizzati.

Per quanto riguarda il tipo di catetere utilizzato, il catetere tradizionale di Tenckhoff è utilizzato esclusivamente o prevalentemente nel 49,7% dei Centri, seguito dal catetere autolocante di Di Paolo e dallo Swan Neck ad identica percentuale (20,1% dei Centri), ed infine dal catetere di Vicenza (8,4% dei Centri) (Figura 12).

Discussione. La maggioranza dei Centri ha un catetere di riferimento che, nella metà circa dei Centri rimane il Tenckhoff tradizionale (diritto, due cuffie). Ciò in parte riflette la necessità di semplificare l’attività dal momento che nessuno ha mostrato outcome superiori [6, 7], se non il catetere autolocante per le dislocazioni e che tuttavia viene utilizzato solo da 1/5 dei Centri, al pari peraltro del catetere swan neck.

Percentuali di utilizzo delle varie tipologie di catetere
Figura 12. Percentuali di utilizzo delle varie tipologie di catetere peritoneale e ripartizione in base all’uso esclusivo o prevalente (> 50%).

La telemedicina

Risultati. Il 69,5% dei Centri effettua il Telemonitoraggio che, nella maggior parte dei casi, è effettuato con le piattaforme commerciali di Remote Patient Management (Figura 13). La Teleassistenza è praticata nel 47,1% dei Centri (Figura 14), e infine la Televisita in solo il 23,2% dei Centri (Figura 16).

Figura 13. Percentuali dei Centri che utilizzano le piattaforme di Telemonitoraggio.
Figura 13. Percentuali dei Centri che utilizzano le piattaforme di Telemonitoraggio.

In particolare, degli 87 Centri che praticano la Teleassistenza, nei 60 Centri che hanno specificato le attività svolte in Teleassistenza, quella più frequente è la verifica della compliance, seguita da retraining, inventari e verifiche, dall’educazione e informazione del paziente e/o caregiver. Le attività di training e videocaregiver (l’infermiere guida dal Centro il paziente/caregiver al domicilio nell’esecuzione delle procedure dialitiche) sono meno frequentemente effettuate in Telemedicina (Figura 15).

Percentuali dei Centri che svolgono attività di Teleassistenza.
Figura 14. Percentuali dei Centri che svolgono attività di Teleassistenza.
Principali attività svolte dai centri in Teleassistenza.
Figura 15. Principali attività svolte dai centri in Teleassistenza.

Discussione. L’età media e la fragilità dei pazienti incidenti in dialisi negli anni è aumentata. L’età media dei pazienti incidenti in DP rimane inferiore a quella dei pazienti incidenti in HD [1], per cui il ricorso alla DP assistita è rimasto sostanzialmente invariato, se non diminuito, negli ultimi anni, anche se è verosimilmente la difficoltà ad avviare la DP assistita la causa del ridotto utilizzo della DP negli anziani. Ma se la ragione è la ridotta disponibilità di caregiver, l’introduzione della Telemedicina potrebbe renderla superabile. I risultati dell’Audit mostrano come la Telemedicina sia prevalentemente utilizzata nella forma del Telemonitoraggio mentre la Teleassistenza, condotta dagli infermieri, e le Televisite, condotte dai medici, sono praticate ancora in una minoranza dei Centri anche se, rispetto una precedente indagine [8], in aumento.

Percentuali dei Centri che svolgono attività di Televisita.
Figura 16. Percentuali dei Centri che svolgono attività di Televisita.

 

Conclusioni

L’adesione alle linee guida sulla terapia empirica delle peritoniti è pressoché totale, l’associazione più utilizzata è quella di due cefalosporine, ma anche le altre combinazioni sono relativamente frequenti. Per la prevenzione di ESI e TI l’utilizzo delle creme antibiotiche è effettuato solo da una minoranza dei Centri. Se per la terapia empirica l’andamento del drop out per peritonite negli ultimi 20 anni ne conferma la validità, il comportamento dei Centri per la profilassi di ESI e TI conferma l’incertezza sull’argomento. Per la scelta del catetere, prevalgono considerazioni anche di tipo pratico.

Per la prescrizione incrementale l’Audit ha evidenziato come le contrapposte esigenze di depurazione e conservazione della Qualità della Vita la rendano meno semplice di come in genere viene invece considerata.

Infine, la Telemedicina. L’Audit mostra come la Telemedicina sia entrata nella realtà quotidiana dei Centri Dialisi, in particolare come telemonitoraggio. In Teleassistenza diverse sono le attività svolte dagli infermieri nella metà dei Centri che la utilizzano. Televisite e coinvolgimento del medico sono ancora di una minoranza dei Centri.

 

Ringraziamenti

Un ringraziamento speciale ai referenti dei Centri che hanno partecipato al Censimento e all’Audit, il cui impegno ha reso possibile la raccolta dei dati e la realizzazione di questo report.

Albrizio Paolo (Voghera)
Alessandrello Ivana (Modica)
Alfano Gaetano (Modena)
Amar Karen (Cernusco sul Naviglio)
Ambrogio Antonina (Rovigo)
Ancarani Paolo (Sestri Levante)
Angela Maria Dinnella (Anzio)
Angelo Maria Letizia (Camposampiero)
Ansali Ferruccio (Civitavecchia)
Apponi Francesca (Frosinone)
Argentino Gennaro (Napoli)
Barattini Marina (Massa)
Barbera Vincenzo (Colleferro)
Basso Anna (Padova)
Bellizzi Vincenzo (Caserta)
Bellotti Giovanni (Sapri)
Benozzi Luisa (Borgomanero)
Bermond Francesca (Torino)
Bianco Beatrice (Verona)
Bigatti Giada (Desio)
Bilucaglia Donatella (Torino)
Boccadoro Roberto (Rimini)
Bonesso Cristina (San Dona’ di Piave)
Bonincontro Maria Luisa (Bolzano)
Bonvegna Francesca (Verbania)
Borettaz Ilaria (Vizzolo Predabissi)
Borrelli Silvio (Napoli)
Bosco Manuela (Gorizia Monfalcone)
Bottai Anna (Pisa)
Braccagni Beatrice (Poggibonsi)
Brocca Jessica (Cinisello Balsamo)
Bruno Paolo Ferdinando (Cesena)
Budetta Fernando (Eboli)
Cabibbe Mara (Milano)
Cabiddu Gianfranca (Cagliari)
Cadoni Maria Chiara (San Gavino Monreale)
Cannarile Daniela Cecilia (Bologna)
Cannavo’ Rossella (Firenze)
Canonici Marta (Fabriano)
Cantarelli Chiara (Parma)
Capistrano Maria (Montichiari)
Caponetto Carmelo (Siracusa)
Cappadona Francesca (Genova)
Cappelletti Francesca (Siena)
Capurro Federica (Novara)
Capurso Domenico (Putignano)
Caria Simonetta (Cagliari)
Carta Annalisa (Nuoro)
Caselli Gian Marco (Firenze)
Casuscelli di Tocco Teresa (Messina)
Cataldo Emanuela (Altamura)
Centi Alessia (Roma)
Cerami Caterina (Pavullo)
Cernaro Valeria (Messina)
Cerroni Franca (Rieti)
Ciabattoni Marzia (Savona)
Cianfrone Paola (Catanzaro)
Cimolino Michele (Pordenone)
Ciurlino Daniele (Sesto San Giovanni)
Comegna Carmela (Tivoli)
Congiu Giovanni (Asti)
Consaga Marina (Livorno)
Contaldo Gina (Monza)
Conti Paolo (Arezzo)
Cornacchia Flavia (Cremona)
Cosa Francesco (Lodi)
Cosentini Vincenzo (San Bonifacio)
Costantino Ester Grazia Maria (Manerbio)
D’Alonzo Silvia (Roma)
D’Altri Christian (Martina Franca)
D’Amico Maria (Erice Casa Santa)
De Mauri Andreana (Pavia)
D’Elia Filomena (Bari)
Della Gatta Carmine (Nola)
Della Rovere Francesca Romana (Civita Cast)
Di Franco Antonella (Barletta)
Di Liberato Lorenzo (Chieti)
Di Loreto Ermanno (Atri)
Di Pietro Fabio (Caltanissetta)
Di Renzo Brigida (Brindisi)
Di Somma Agnese (San Marco Argentano)
Di Stante Silvio (Fano)
Dian Silvia (Schiavonia)
Domenici Alessandro (Roma)
Esposito Samantha (Grosseto)
Esposito Vittoria (Pavia)
Fancello Sabina (Tempio Pausania)
Fantinati Concetta (Imola)
Feliciani Annalisa (Seriate)
Ferrando Carlo (Cuneo)
Ferrara Gaetano (Foggia – S Giovanni Rotondo)
Fiederling Barbara (Latina)
Figliano Ivania (Vibo Valentia)
Figliola Carmela (Gallarate)
Filiberti Olivierio (Vercelli)
Filippini Armando (Roma)
Finazzi Silvia (Rozzano)
Finocchietti Daniela (Chieri)
Gabrielli Danila (Aosta)
Gai Massimo (Torino)
Galderisi Cristina (Albano Laziale – Ariccia)
Garofalo Donato (Fermo)
Gazo Antonietta (Vigevano)
Gennarini Alessia (Bergamo)
Gherzi Maurizio (Ceva)
Giancaspro Vincenzo (Molfetta)
Gianni Glauco (Prato)
Giozzet Morena (Feltre)
Giozzet Morena (Belluno)
Giuliani Anna (Vicenza)
Giunta Federica (Macerata)
Grazi Francesca (Montepulciano)
Graziani Romina (Ravenna)
Grullo Maurizio (Lamezia Terme)
Guizzo Marta (Castelfranco Veneto)
Heidempergher Marco (Milano)
Iadarola Gian Maria (Torino)
Iannuzzella Francesco (Reggio Emilia)
Iannuzzi Maria Rosaria (Napoli)
Incalcaterra Francesca (Palermo)
Kalikatzaros Ileana (Ciriè)
Kanaki Angeliki (Pontedera)
La Milia Vincenzo (Lecco)
Laudadio Giorgio (Bassano Del Grappa)
Lenci Federica (Ancona)
Leonardi Sabina (Trieste)
Lepori Gianmario (Olbia)
Lidestri Vincenzo (Chioggia)
Lisi Lucia (Vimercate)
Lo Cicero Antonina (San Daniele)
Lommano Nicola (Civitanova Marche)
Luciani Remo (Roma)
Lupica Rosaria (Taormina)
Maggio Milena (Crema)
Magnoni Giacomo (Bologna)
Malandra Rosella (Teramo)
Mancuso Verdiana (Agrigento)
Mangano Stefano (Tradate)
Mannucci Claudia (Pescia)
Marchetti Valentina (lucca)
Martelli Luca (Pinerolo)
Masa Alessandra (Sondrio)
Mastrippolito Silvia (Lanciano)
Mastrosimone Stefania (Treviso)
Mazzola Giuseppe (Mantova)
Messina Antonella (Catania)
Miglio Roberta (Busto Arsizio)
Miniello Vincenzo (Pistoia)
Mollica Agata (Cosenza)
Montemurro Vincenzo (Firenze)
Nardelli Luca (Milano)
Nava Elisa (Varese)
Neri Loris (Alba)
Nicolai Giuli Adriana (Conegliano)
Nicosia Valentina (Formia)
Ocello Alessandra (Sciacca)
Oliva Barbara (Palermo)
Olivi Laura (Trento)
Paganizza Luca (Roma Tor Vergata)
Palmiero Giuseppe (Napoli)
Pani Alessandra (Acireale)
Panuccio Vincenzo (Reggio Calabria)
Panzino Antonio (Catanzaro)
Paola Nazzaro (Campobasso)
Papantonio Domenico (Foggia)
Paribello Giuseppe (Napoli)
Parodi Denise (Genova – Arenzano)
Pastorino Nadia (Novi Ligure)
Perez Giuseppina (Dolo)
Perilli Angela (Vasto)
Pezone Ilaria (Legnano)
Pieracci Laura (Imperia)
Pignone Eugenia (Rivoli)
Piraina Valentina (Ivrea)
Piscitani Luca (Avezzano – Sulmona – L’Aquila)
Piscopo Giovanni (Bari)
Pogliani Daniela Rosa Maria (Garbagnate)
Porcedda Claudia (Oristano)
Portale Grazia (Catania)
Previti Antonino (Santorso)
Puliatti Daniela (Catania)
Puliti Marialaura (Palestrina)
Re Sartò Giulia Vanessa (Milano)
Restivo Giuseppe (Enna)
Ria Paolo (Lecce)
Ricciatti Anna Maria (Ancona)
Rocca Anna (Roma)
Roccetti Stefano (La Spezia)
Romano Paolo (Venezia Mestre)
Romano Giuseppina (Avellino)
Romano Paolo (Venezia)
Rossi Natalia (Casale Monferrato)
Sabatino Stefania (Udine)
Sacco Colombano (Biella)
Sammartino Fulvio Antonio (Pescara)
Sansone Gennaro (Lauria)
Santarelli Stefano (Jesi)
Santese Domenico (Taranto)
Santinello Irene (Piove di Sacco)
Santirosi Paola (Foligno)
Santoni Stefania (Todi)
Saraniti Antonello (Milazzo)
Savignani Claudia (Citta’ di Castello)
Scarfia Rosalia Viviana (Caltagirone)
Serriello Ilaria (Roma)
Silvestri Simona (San Benedetto del Tronto)
Somma Giovanni (Castellamare di Stabia)
Sorice Mario (Senigallia)
Spissu Valentina (Sassari)
Stacchiotti Lorella (Giulianova)
Stanzione Giovanna (Salerno)
Stucchi Andrea (Milano)
Taietti Carlo (Treviglio)
Tettamanti Maria Giulia (Como)

Timio Francesca (Perugia)
Tomaselli Martine (Roma Ostia)
Toriello Gianpiero (Polla)
Torre Aristide (Nocera Inferiore)
Trepiccione Francesco (Napoli)
Trubian Alessandra (Legnago)
Vaccaro Valentina (Alessandria)
Valsania Teresa (Piacenza)
Vecchi Luigi (Terni)
Veronesi Marco (Ferrara)
Visciano Bianca (Magenta)
Viviana Finato (San Miniato)
Vizzardi Valerio (Brescia)
Zambianchi Loretta (Forlì)
Zeiler Matthias (Ascoli Piceno)

 

Bibliografia

  1. Neri L, Giuliani A, Heidempergher M, Zeiler M, Maxia S, Mastropaolo C, Viglino G, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 9th GPDP-SIN Census 2024. Twenty Years of Monitoring Peritoneal Dialysis. G Ital Nefrol. 2025 Aug 29;42(4):2025-vol4. https://doi.org/10.69097/42-04-2025-02. PMID: 40923577.
  2. De Vecchi AF, Scalamogna A, Finazzi S, Colucci P, Ponticelli C. Preliminary evaluation of incremental peritoneal dialysis in 25 patients. Perit Dial Int. 2000 Jul-Aug;20(4):412-7. PMID: 11007372.
  3. Kim DJ, Do JH, Huh W, Kim YG, Oh HY. Dissociation between clearances of small and middle molecules in incremental peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2001 Sep-Oct;21(5):462-6. PMID: 11757829.
  4. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International. 2022;42(2):110-153. https://doi.org/10.1177/08968608221080586.
  5. Al Sahlawi M, Zhao J, McCullough K, Fuller DS, Boudville N, et al. Variation in Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis Outcomes in the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). Am J Kidney Dis. 2022 Jan;79(1):45-55.e1. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.03.022. Epub 2021 May 28. PMID: 34052357.
  6. Crabtree JH, Shrestha BM, Chow KM, Figueiredo AE, Povlsen JV, Wilkie M, Abdel-Aal A, Cullis B, Goh BL, Briggs VR, Brown EA, Dor FJMF. Creating and Maintaining Optimal Peritoneal Dialysis Access in the Adult Patient: 2019 Update. Perit Dial Int. 2019 Sep-Oct;39(5):414-436. https://doi.org/10.3747/pdi.2018.00232. Epub 2019 Apr 26. PMID: 31028108.
  7. Chow KM, Li PK, Cho Y, Abu-Alfa A, Bavanandan S, Brown EA, Cullis B, Edwards D, Ethier I, Hurst H, Ito Y, de Moraes TP, Morelle J, Runnegar N, Saxena A, So SW, Tian N, Johnson DW. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Perit Dial Int. 2023 May;43(3):201-219. https://doi.org/10.1177/08968608231172740. Epub 2023 May 26. PMID: 37232412.
  8. Neri L, Caria S, Cannas K, Scarpioni R, Manini A, Cadoni C, Malandra R, Ullo I, Rombolà G, Borzumati M, Bonvegna F, Viglino G. Peritoneal videodialysis: first Italian audit. G Ital Nefrol. 2022 Aug 29;39(4):2022-vol4. PMID: 36073334.

Fattori prognostici della peritonite in pazienti in dialisi peritoneale: studio osservazionale monocentrico retrospettivo

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Stefano Mancin

DOI: 10.69097/41-03-2024-011

Cinzia Fabbri1,2, Elisa La Malfa3, Mattia Ricco3, Lea Godino2,4, Stefano Mancin5, Walter Longo1,2, Giovanni Spadafora1,2, Beatrice Del Grosso3, Marco Sguanci2,6, Maria Pia Zito2, Sergio Cinocca7, Domenica Gazineo2,7

1 Nephrology, Dialysis, Hypertension Unit, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
2 SIAN, Italian Nephrological Nursing Society, Olbia, Italy
3 Department of Medical and Surgical Sciences (DIMEC), University of Bologna, Bologna, Italy
4 Medical Genetics Unit, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Bologna, Italy
5 IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano, Italy
6 Department of Medicine and Surgery, Research Unit of Nursing Science, Università Campus Bio-Medico di Roma, Italy
7 Governo Clinico e Qualità, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Bologna, Italy

Corrispondenza a:
Dr. Stefano Mancin
IRCCS Humanitas Research Hospital,
Via Manzoni 56, 20089
Rozzano, Italia
E-mail: stefano.mancin@humanitas.it

 

Abstract

Background/obiettivi. La dialisi peritoneale rappresenta una forma consolidata di terapia sostitutiva renale; tuttavia, la peritonite rimane una delle principali complicanze ad essa associata. Questo studio, analizzando due decenni di dati della Divisione di Nefrologia, Dialisi e Ipertensione dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, mirava a identificare i fattori prognostici legati agli eventi di peritonite. Ha inoltre cercato di valutare l’idoneità di diverse tecniche di dialisi peritoneale, con particolare attenzione alla dialisi peritoneale automatizzata (APD) e alla dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD). Inoltre, lo studio ha valutato l’impatto di un programma educativo introdotto nel 2005 sulla frequenza della peritonite.
Metodi. Conducendo uno studio osservazionale, retrospettivo, monocentrico, sono stati inclusi nell’analisi 323 pazienti, classificati in base al loro utilizzo di APD o CAPD.
Risultati. Nonostante l’uso diffuso dell’APD, non è stata trovata alcuna correlazione significativa tra la tecnica dialitica (APD o CAPD) e l’insorgenza della peritonite. L’analisi dell’impatto del programma educativo non ha rivelato differenze significative nell’insorgenza della peritonite. Tuttavia, è emersa una chiara relazione tra il monitoraggio regolare del paziente presso il centro di riferimento e la durata della dialisi peritoneale.
Conclusioni. Nonostante l’assenza di una chiara associazione tra insorgenza di peritonite e tecnica di dialisi, il monitoraggio regolare dei pazienti presso il centro di riferimento era significativamente correlato alla durata prolungata della dialisi peritoneale.

Parole chiave: malattia renale allo stadio terminale, dialisi peritoneale, peritonite, catetere peritoneale

Introduction

Peritoneal dialysis (PD) is an effective treatment option for patients with end-stage renal disease, particularly for populations such as elderly individuals, diabetics, and those with concomitant pathologies [1, 2]. This technique involves the exchange of solutes and fluids between the patient’s peritoneal capillary blood and the introduced dialysis solution, a process made feasible by the Tenckhoff catheter [3]. This catheter has multiple benefits, including effective fluid exchange, a barrier against infections, and cost-effectiveness [4].

Since 2001, there has been a significant rise in the number of patients opting for dialysis treatments, witnessing an annual growth of approximately seven per cent [5, 6]. This surge can be attributed to an aging population, improved life expectancy for those with end-stage renal disease, and increased access to dialysis for younger patients [7]. The decision between PD and hemodialysis (HD) depends largely on regional and individual circumstances. In developed countries, the choice might be driven by patient preference or accessibility constraints to HD units. In contrast, economic challenges in less affluent regions might render PD as the primary choice [6].

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L’omentopessi nel malfunzionamento del catetere peritoneale

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Vincenzo Cosentini

Vincenzo Cosentini1, Ivano Dal Dosso2, Michela Scollica2, Alireza Hasheminia2, Linda Gammaro1, Alessandro Petrolino1, Deborah Millardi1, Alessia Corvo1, Carlo Rugiu1

1 U.O.C. Nefrologia e Dialisi San Bonifacio, Verona, Italia
2 U.O.C. Chirurgia Generale San Bonifacio, Verona, Italia

Corrispondenza a:
Vincenzo Cosentini
U.O.C. Nefrologia e Dialisi
37047 San Bonifacio (Vr)
Tel. 045-6138832

 

Abstract

Tra le varie problematiche relative alla metodica della dialisi peritoneale, dopo le cause infettive, il rischio di malfunzionamento del catetere ha un ruolo rilevante nel condizionamento del prosieguo della metodica, attestandosi fino al al 15-18% delle cause totali di drop-out dalla dialisi. Quando le manovre non invasive, come l’uso di lassativi per la stimolazione della peristalsi intestinale o di eparina e/o urochinasi, non sortiscono alcun effetto, la videolaparoscopia è l’unica metodica che rileva in modo diretto le cause precise di malfunzionamento del catetere peritoneale. Quelle riscontrate sono, con frequenza decrescente, l’avvolgimento del catetere tra le anse intestinali e l’omento (wrapping), la dislocazione del catetere, la combinazione di wrapping e dislocazione, l’occlusione del catetere da tappo di fibrina, le aderenze tra l’intestino e la parete addominale, l’occlusione del catetere da appendici epiploiche o da tessuto annessiale e, occasionalmente, la presenza di una neoformazione tissutale endoperitoneale avvolgente ed ostruente il catetere peritoneale. Riportiamo il caso di un paziente giovane di etnia africana che, dopo soli cinque giorni dal posizionamento del catetere mostra malfunzionamento e, sottoposto ad una videolaparoscopia, mette in evidenza un wrapping con invaginazione di tessuto omentale all’interno del catetere; dopo sbrigliamento omentale si poteva riprendere un buon lavaggio del cavo peritoneale con eparina e dopo un paio di settimane iniziare la dialisi peritoneale automatizzata (APD). A distanza di circa un mese si verifica nuovo malfunzionamento senza segni di coprostasi o problemi al radiogramma dell’addome, ma con successiva cateterografia si certifica il blocco del drenaggio; segue nuova cateterografia ed omentopessi con definitiva soluzione del malfunzionamento del Tenckhoff.

Parole chiave: dialisi peritoneale, catetere peritoneale, omentopessi

Introduzione

La dialisi peritoneale rappresenta un’opzione dialitica in cui l’accesso alla cavità addominale rimane uno dei punti più importanti sia per la sopravvivenza della tecnica [1] che per la dislocazione o l’infezione del catetere, quali principali cause di fallimento della metodica. Un problema collegato all’accesso suddetto è rappresentato sicuramente dal malfunzionamento del catetere che, se si verifica, comporta l’impossibilità di eseguire in maniera adeguata la dialisi peritoneale, condizionando la sopravvivenza tecnica del catetere e spesso anche il proseguimento della metodica dialitica stessa [2–4]. Il rischio di malfunzionamento del catetere peritoneale è di circa il 15-18% l’anno [5, 6]. Le tecniche di posizionamento che prevedono l’esecuzione di procedure quali l’omentectomia, l’omentopessi [7–11], la tunnellizzazione nel retto o la fissazione intra-addominale, sembrano presentare una ridotta insorgenza di malfunzionamento [12, 13]. È opinione condivisa che il catetere peritoneale “ideale” dovrebbe quantomeno assicurare un rapido flusso bidirezionale senza comparsa di complicanze (leakage o infezioni) e che non esista in realtà una variante di catetere superiore all’altra, conferendo al nefrologo la scelta decisiva del tipo di catetere; queste caratteristiche sono sempre state tipiche del catetere originale di Tenckhoff e le sue varianti, proposte successivamente nel tentativo di ridurne le comunque possibili complicanze.

Accanto al classico catetere di Tenckhoff, ideato nel 1968, oggi troviamo tutta una serie di varianti che possono personalizzare la scelta del nefrologo. Il materiale usato è il silicone dotato di minor azione irritante rispetto al polivinile o altri materiali in precedenza utilizzati, atraumatico per i tessuti circostanti, morbido, flessibile e privo di plasticizzanti rilasciabili clinicamente dannosi. Nella forma per l’adulto la lunghezza complessiva è di circa 40 cm, strutturata in un segmento intraperitoneale diritto munito di multipli forellini, un segmento transparietale o intramurale, un segmento sottocutaneo ed un segmento esterno o extra-addominale; il diametro interno è di 2,6 mm; due cuffie di poliestere (Dacron), una profonda intramurale ed una superficiale sottocutanea, lo ancorano ai tessuti; una striscia radiopaca ne permette infine una facile identificazione radiologica in caso di dislocazioni o rotture accidentali. Nel corso degli anni sono state proposte numerose varianti tanto da avere attualmente a disposizione sul mercato diverse combinazioni per quanto riguarda il numero delle cuffie (1 o 2), la configurazione dell’estremità intraperitoneale diritta (straight) o a spirale (coiled), la conformazione del tratto sottocutaneo del catetere diritta o precurvata a “collo di cigno” (swan-neck), la presenza infine di dispositivi atti a impedire la dislocazione del tratto intraperitoneale. Una variante ampiamente usata è, appunto, il catetere Swan-Neck, ovvero un Tenckhoff classico caratterizzato tuttavia da una precurvatura del tratto sottocutaneo compreso fra le due cuffie con un angolatura di 170°-180°, tale da ricordare la sinuosità del collo di cigno che consente di direzionare verso il basso l’uscita del catetere agevolando il drenaggio verso l’esterno di eventuali secrezioni, riducendo così le complicanze infettive dell’exit site ed annullando la memoria elastica del catetere riducendo la dislocazione. Un’altra variante è il catetere Toronto Western Hospital (TWH), un Tenckhoff caratterizzato dalla presenza di due dischi di silicone posizionati perpendicolarmente nell’ultima porzione del tratto intraperitoneale del catetere con il duplice scopo di tenere lontani l’omento e le anse intestinali dai forellini di deflusso e di minimizzare la migrazione del tip; gli svantaggi includono una maggiore difficoltà nell’impianto e nella rimozione del catetere dell’estremità intraperitoneale e l’estrusione della cuffia superficiale. Altra variante il catetere a T di Ash e Janlel, con una porzione intraperitoneale, posizionata a contatto con il peritoneo parietale e che presenta, anziché i forellini laterali, 8 ampie scanalature a becco di flauto; le scanalature e la forma a T garantirebbero rispettivamente un miglior flusso e minori problemi di dislocazione. Altra variante è il catetere autolocante di Di Paolo, un Tenckhoff diritto caratterizzato da un piccolo cilindro di tungsteno dal peso di 12 grammi incorporato nell’estremità intraperitoneale del catetere; un tale “appesantimento” ne impedirebbe la dislocazione al di fuori della pelvi ma protrebbe provocare decubito. Un aspetto che sicuramente incide sulla scelta del tipo di catetere è la sua lunghezza che può variare in funzione della conformazione fisica del paziente: il catetere Swan-Neck, indicato nei pazienti obesi, con uscita presternale è una variante con estremità a spirale, composto da due cateteri in silicone collegati fra di loro in modo termino-terminale da un raccordo di titanio: la parte inferiore costituisce il segmento intra-addominale e parte del segmento intramurale, quello superiore o toracico costituisce la rimanente parte del segmento intramurale e tutto il tunnel sottocutaneo dotato di 2 cuffie di Dacron. Altra variante è il Vicenza cath, un catetere di Tenckhoff diritto a doppia cuffia caratterizzato da una minor lunghezza del tratto intraperitoneale (8 cm vs 15 cm) rispetto al modello originale, ideato dal gruppo di Vicenza ed indicato per l’infissione in sede sovrapubica nell’intento di limitare il rischio di intrappolamento omentale e sua dislocazione.
Oltre alla sede dell’exit-site e al tipo di catetere, è l’omento che gioca un ruolo fondamentale sia per la dialisi peritoneale che per l’equilibrio della cavità addominale e dei suoi visceri. Esso è una formazione sierosa che avvolge gli organi addominali e si distingue in “grande omento” (o grande epiploon o epiploon gastro-colico), plicatura del peritoneo viscerale ed infiltrato di adipe estesa dallo stomaco al colon trasverso che ricopre la massa intestinale a guisa di grembiule, e “piccolo omento” che unisce lo stomaco al fegato.
Il piccolo omento stabilizza i vari organi e veicola alcuni vasi (arteria epatica, dotto coledoco, vena porta). Il grande omento costituisce, invece, una sorta di lamina ventrale che protegge tutti o buona parte degli organi della cavità addominale. Un’anamnesi attenta può essere importante per identificare cause di malfunzionamento come la presenza di costipazione, di frustoli di fibrina e di liquido peritoneale ematico durante lo scarico. Inoltre, la stessa posizione che il paziente deve assumere per evitare problemi di drenaggio può essere indicativa della posizione del catetere all’interno della cavità addominale. Una radiografia dell’addome in proiezioni antero-posteriore e laterale ed, eventualmente, anche in posizione supina, è necessaria per verificare la posizione del catetere e per confermare il sospetto di una sua dislocazione o angolazione e per evidenziare un intasamento fecale del colon. In generale, le metodiche di salvataggio del catetere peritoneale malfunzionante possono essere distinte in tecniche non invasive, o conservative, e tecniche invasive che necessitano di un intervento chirurgico. Tra quelle non invasive, l’uso di lassativi (polietilenglicole, macrogol, etc.), favorendo la motilità intestinale, può aiutare a riportare alla posizione ideale il catetere peritoneale. Sempre tra quelle non invasive, nel caso in cui ci siano problemi di carico/scarico legati ad ostruzione intraluminale certa o sospetta, talvolta sono efficaci le manipolazioni intraluminali come l’introduzione di liquido di dialisi a pressione positiva, l’introduzione di eparina o di urochinasi [14] o di spazzolini endoscopici, cateteri ureterali o del catetere di Fogarty. In quelle invasive, la videolaparoscopia rappresenta l’unica vera metodica che rileva in modo diretto le cause di malfunzionamento del catetere peritoneale e permette inoltre una precoce ripresa della dialisi rispetto alla procedura laparotomica in relazione alla sua mininvasività. Quelle riscontrate sono, con frequenza decrescente, l’avvolgimento del catetere tra le anse intestinali e l’omento (omental wrapping) [15–18], la dislocazione del catetere, la combinazione di wrapping e dislocazione, l’occlusione del catetere da tappo di fibrina, le aderenze tra l’intestino e la parete addominale, l’occlusione del catetere da appendici epiploiche o da tessuto annessiale. Una neoformazione tissutale endoperitoneale che avvolge ed ostruisce il catetere peritoneale viene riscontrata solo occasionalmente. Una recente revisione sistematica, attraverso una ricerca bibliografica su Medline, EMBASE, Scopus e Cochrane Library ed in accordo con la Cochrane Collaboration, nel febbraio 2021 ha posto l’attenzione su pazienti sottoposti ad inserimento del catetere peritoneale con e senza manipolazione omentale. I risultati, comunque correlati da bassa a moderata qualità dei dati, hanno messo in evidenza che la manipolazione omentale eseguita al momento dell’inserimento del catetere peritoneale, attarverso tecniche di videolaparoscopia, conferisce benefici in termini di ridotta ostruzione e fallimento che ne richiedano successivamente la rimozione [19].

 

Caso clinico

Riportiamo il caso clinico di un paziente di sesso maschile, di etnia africana, di 48 anni, lavoratore metalmeccanico con una storia anamnestica di gozzo multinodulare tossico dall’età di 36 anni ed ipertensione arteriosa nota dall’età di 43 anni. Nel maggio 2021 aveva riscontrato un quadro di malattia renale cronica IV, sino ad allora misconosciuta, da causa ignota (reni ecograficamente piccoli) ma probabilmente ad etiologia nefroangiosclerotica. Ad inizio 2022 aveva rifiutato di iniziare il trattamento emodialitico presso altro centro per poi essere costretto, dopo pochi mesi, ad iniziare l’emodialisi attraverso un catetere venoso centrale temporaneo, sostituito dopo sole 48h dal suo posizionamento per infezione da S. aureus. Il paziente veniva trasferito per competenza territoriale presso il nostro centro per proseguire l’emodialisi e lo stesso, nel corso di un nostro colloquio predialisi, aveva accettato di intraprendere la strada della dialisi peritoneale, data la giovane età ed il tipo di lavoro. Contemporaneamente alla decisione di essere valutato per la dialisi peritoneale, il paziente accettava di iniziare tutti gli esami strumentali ed ematochimici valevoli per il potenziale inserimento in lista d’attesa per trapianto di rene da donatore cadavere (non erano disponibili potenziali donatori viventi). A seguito di riscontro di tampone cutaneo e nasale positivi allo S. aureus, veniva preventivamente sottoposto a terapia antibiotica (vancomicina ev in centro dialisi), anche propedeutica al successivo posizionamento del catetere peritoneale. Dopo un paio di settimane di emodialisi nel nostro centro, veniva sottoposto ad intervento, in anestesia spinale ed in laparotomia, di posizionamento di catetere di Tenckhoff in fossa iliaca destra, con controllo, post procedura chirurgica, radiografico dell’addome che certificava il buon posizionamento dello stesso, in presenza di qualche piccolo frustolo di fibrina ai primi lavaggi successivi all’intervento. Dopo appena 5 giorni dall’intervento, si manifestavano i primi problemi nello scarico del liquido; un radiogramma dell’addome mostrava un corretto posizionamento del catetere in Douglas senza segni di coprostasi. Il lavaggio del cavo peritoneale con l’eparina prima e lo stazionamento dell’urochinasi poi, non sortivano alcun effetto positivo sulla ripresa del drenaggio peritoneale. La successiva radiografia con mezzo di contrasto (gastrografin) dimostrava, invece, l’ostruzione pressoché completa dei fori del catetere di Tenckhoff per cui si programmava un’intervento, in videolaparoscopia, nel corso del quale si provvedeva alla disostruzione del catetere con sbrigliamento omentale e rimozione di alcuni piccoli frammenti di omento all’interno del lume del catetere stesso. Il successivo lavaggio con soluzione eparinata, nei giorni successivi all’intervento, certificava il ritrovato funzionamento del catetere con l’inizio della APD dopo un paio di settimane. A distanza di poco meno di un mese dall’inizio della APD, si presentava un nuovo problema nello scarico del liquido; anche in questo caso la radiografia dell’addome non mostrava dislocamento del catetere né segni evidenti di coprostasi. Ripetuta radiografia addome con mezzo di contrasto, si dimostrava nuovo impaccamento del catetere con fuoriuscita di liquido solo dai primi fori prossimali del catetere. A questo punto il paziente veniva riportato in sala operatoria e sottoposto, sempre in videolaparoscopia, ad intervento di omentopessi (Fig. 1), con la fissazione, attraverso punti di sutura staccati, dell’omento alla parete anteriore del corpo e dell’antro dello stomaco (Fig. 2). Successivamente al secondo intervento, il paziente non ha mostrato ulteriori problemi di drenaggio del liquido peritoneale, potendo riprendere regolarmente la sua attività lavorativa da un lato e quella dialitica peritoneale con APD dall’altro.

Figura 1: Omento rovesciato su corpo gastrico.
Figura 1: Omento rovesciato su corpo gastrico.
Figura 2: Fissazione omento a corpo gastrico.
Figura 2: Fissazione omento a corpo gastrico.

 

Discussione

È indubbio il ruolo del nefrologo nella scelta del tipo di catetere peritoneale con le varianti disponibili in silicone, considerando che nessuna variante del catetere prevalga sull’altra; è altrettanto noto che il posizionamento e la revisione di un catetere peritoneale, o la pura presenza dello stesso, può comportare uno stimolo attivante la proliferazione fibrobastica con neovascolarizzazione, in qualche caso anche di tipo reazione da corpo estraneo [20–21]. Il fenomeno può essere recidivante entro breve tempo. Nella gestione del malfunzionamento del catetere peritoneale l’intervento, molto spesso risolutivo (nel 90% circa dei casi), di una procedura invasiva quale è la videolaparoscopia, deve essere considerata dopo aver seguito una sequenza ben definita di procedure non invasive standardizzate. Probabilmente in pazienti selezionati giovani, l’approccio laparoscopico al posizionamento del catetere peritoneale, utilizzando manovre laparoscopiche standardizzate, può essere eseguito con successo con complicanze perioperatorie a breve e medio termine trascurabili e trascurabili tassi di mortalità [22]. In questo caso clinico, l’omento si è comportato come una calamita sul catetere peritoneale, avvolgendolo nella sua interezza ed invaginandosi al suo interno, attraverso i fori della parte finale del catetere, compromettendo la funzionalità della metodica. Sicuramente la giovane età del paziente e la presenza di fibrina, associati al malfunzionamento precoce della funzionalità del catetere potevano essere segnali premonitori su quanto stesse accadendo, sebbene il soggetto non rientrasse in ulteriori categorie a rischio, caratterizzate dalla presenza di diabete mellito pluricomplicato, presenza di epatite, anamnesi di malfunzionamento di accessi vascolari, forte abitudine tabagica o cardiopatia infartuale recente. Il primo sbrigliamento non è bastato a risolvere il problema e solo l’omentopessi, attraverso un secondo intervento in videolaparoscopia, con fissaggio dell’omento al corpo ed antro dello stomaco, ha potuto risolvere definitivamente la natura del malfunzionamento e far riprendere la dialisi peritoneale al giovane paziente, in attesa del trapianto di rene da donatore cadavere. Il caso clinico in questione fa riflettere sulla scelta della tipologia dell’intervento di posizionamento del catetere peritoneale in quei pazienti giovani con bassi fattori di rischio di malfunzionamento; un’iniziale approccio chirurgico laparoscopico, in anestesia generale, avrebbe consentito di evitare quella trafila chiurgica laparotomica mininvasiva resasi necessaria dopo gli episodi recidivanti, a breve distanza fra loro, di malfunzionamento, garantendo una visione più completa dell’anatomia addominale del paziente ed un più preciso posizionamento del catetere nello scavo del Douglas.

 

Bibliografia

  1. Gupta B, Bernardini B, Piraino B. Peritonitis associated with exit site and tunnel infections. Am J Kidney Dis 1996; 28: 415-19. https://doi.org/10.1016/s0272-6386(96)90500-4.
  2. Wilson JAP, Swartz RD. Peritoneoscopy in the management of catheter malfunction during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Dig Dis Sci 1985; 30: 465-7. https://doi.org/10.1007/BF01318180.
  3. Smith DW, Rankin RA. Value of peritoneoscopy for non-functioning continuous ambulatory peritoneal dialysis catheters. Gastrointest Endosc 1989; 35: 90-92. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(89)72715-2.
  4. Brandt CP, Ricanati ES. Use of laparoscopy in the management of malfunctioning peritoneal dialysis catheters. Adv Perit Dial 1996; 12: 223-226.
  5. Keshvari A, Fateli MS, Meysamie A, Seifi S, Taromloo MKN. The effects of previous abdominal operations and intraperitoneal adhesions on the outcome of peritoneal dialysis catheters. Perit Dial Int 2010; 30: 41-5. https://doi.org/10.3747/pdi.2008.00121.
  6. Liu WJ, Hooi LS. Complications after Tenckhoff catheter insertion: a single-centre experience using multiple operators over four years. Sage Journal. 2010. https://doi.org/10.3747/pdi.2009.00083.
  7. Goh YH. Omental folding: a novel laparoscopic technique for salvaging peritoneal dialysis catheters. Perit Dial Int 2008; 28: 626-631.
  8. Prophylactic laparoscopic omentopexy: a new technique for peritoneal dialysis catheter placement. Cao W, Tu C, Jia T, Liu C, Zhang L, Zhao B, Liu J, Zhang L. Ren Fail. 2019 Nov;41(1):113-117. https://doi.org/10.1080/0886022X.2019.1583580.
  9. Crabtree JH, Fishman A. Selective performance of prophylactic omentopexy during laparoscopic implantation of peritoneal dialysis catheters. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13:180–184. https://doi.org/10.1097/00129689-200306000-00008.
  10. Ogunc G. Minilaparoscopic extraperitoneal tunneling with omentopexy: a new technique for CAPD catheter placement. Perit Dial Int. 2005;25:551–555. https://doi.org/10.1177/089686080502500609.
  11. Dupre G, Coudek K. Laparoscopic-assisted placement of a peritoneal dialysis catheter with partial omentec-tomy and omentopexy in dogs: an experimental study. Vet Surg. 2013;42:579–585. https://doi.org/10.1111/j.1532-950X.2013.01097.x.
  12. Numanoglu A, Rasche L, Roth MA, McCulloch MI, Rode H. Laparoscopic insertion with tip suturing, omentectomy, and ovariopexy improves lifespan of peritoneal dialysis catheters in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 302-25. https://doi.org/10.1089/lap.2007.0100.
  13. Soontrapornchai P, Simapatanapong T. Comparison of open and laparoscopic secure placement of peritoneal dialysis catheters. Surg Endosc 2005; 19: 137-9. https://doi.org/1007/s00464-004-8156-y.
  14. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, et al. EBPG Expert Group on Peritoneal Dialysis. European best practice guidelines. 3 Peritoneal Access. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (Suppl 9): ix8-ix12. https://doi.org/10.1093/ndt/gfi1117.
  15. Amerling R, Vande Maele D, Spivak H, Lo AY, White P, Beaton H, Rudick J. Laparoscopic salvage of malfunctioning peritoneal catheters. Surg Endosc 1997; 11: 249-252. https://doi.org/10.1007/s004649900336.
  16. Yilmazlar T, Yavuz M, Ceylan H. Laparoscopic management of malfunctioning peritoneal dialysis catheters. Surg Endosc 2001; 15: 820-822. https://doi.org/10.5001/omj.2011.41.
  17. Ovnat A, Dukhno O, Pinsk I, Peiser J, Levy I. The laparoscopic option in the management of peritoneal dialysis catheter revision. Surg Endosc 2002; 16: 698-699. https://doi.org/10.1007/s00464-001-9140-4
  18. Jwo SC, Chen KS, Lin YY. Video-assisted laparoscopic procedures in peritoneal dialysis. Surg Endosc 2003; 17: 1666-1670. https://doi.org/10.1007/s00464-003-8106-0.
  19. Jin K. Kim, Marisol Lolas, Daniel T. keefe, Mandy Rickard. Omental procedures during peritoneal dialysis insertion: a systematic review and meta-analysis. World Jornal of Surgery 2022 May;46(5):1183-1195. https://doi.org/10.1007/s00268-021-06413-9.
  20. Tang L, Eaton JW. Natural responses to unnatural materials: a molecular mechanism for foreign body reactions. Mol Med 1999; 5: 351-358.
  21. Tang L, Eaton JW. Fibrin(ogen) mediates acute inflammatory responses to biomaterials. J Exp Med 1993; 178: 2147-2156. https://doi.org/10.1084/jem.178.6.2147.
  22. Smith B, Mirhaidari S, Shoemaker A, Douglas D, Dan AG. Outcomes of Laparoscopic Peritoneal Dialysis Catheter Placement Using an Optimal Placement Technique. JSLS. 2021 Jan-Mar;25(1):e2020.00115. https://doi.org/10.4293/JSLS.2020.00115.