Protetto: Trattamento innovativo per un’infezione da Serratia Marcescens nel exit-site di un catetere venoso centrale per emodialisi: un caso clinico

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Sara Morales Palomares

DOI: 10.69097/41-06-2024-05

Silvia Cappelletti¹, Sara Morales Palomares2, Stefano Mancin3, Marco Sguanci4

1 Department of Nephrology and Dialysis, Sant’Anna Hospital, Territorial Social Health Company Lariana, Como, Italy
2 Department of Pharmacy, Health and Nutritional Sciences (DFSSN), University of Calabria, Rende, Italy
3 Department of Biomedicine and Prevention, University of Rome “Tor Vergata”, Viale Montpellier, 1- 00128 Rome, Italy
4 A.O. Polyclinic San Martino Hospital, Genova

Corrispondenza a:
Sara Morales Palomares RN, PhD,
Department of Pharmacy, Health and Nutritional Sciences (DFSSN)
University of Calabria, Rende, Italy
Phone: +39 3404249439
Mail: sara.morales@unical.it

 

Abstract

Introduzione. Le infezioni correlate al catetere centrale e la formazione di biofilm sono problemi significativi nel contesto delle infezioni nosocomiali che aumentano la resistenza alle terapie convenzionali.
Metodologia. Questo caso clinico descrive un trattamento non convenzionale per un’infezione del catetere venoso centrale da Serratia Marcescens in un paziente in emodialisi attraverso la combinazione di poliguanide e betaina. Le valutazioni cliniche sono state condotte utilizzando il Visual Exit-Site Score e tamponi colturali.
Risultati. Dopo le prime quattro sessioni di trattamento si è verificata una significativa riduzione di rossore e dolore (VES = 1); il tampone colturale alla fine del trattamento è risultato negativo.
Conclusioni. I risultati di questo caso clinico incoraggiano ulteriori ricerche sull’efficacia di trattamenti alternativi, non antibiotici.

Parole chiave: Infezione del sito di uscita, catetere venoso centrale, Serratia Marcescens, Poliguanide, Betaina

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Cuff shaving nelle infezioni recidivanti dell’exit-site in un paziente in dialisi peritoneale

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Vincenzo Cosentini

Vincenzo Cosentini1, Sabina Rognini1, Lina Giannella Mantovani1, Laura Zennari1, Alireza Hasheminia2, Ivano Dal Dosso2, Linda Gammaro1

1 U.O.C. Nefrologia e Dialisi San Bonifacio, Verona, Italia
2 U.O.C. Chirurgia Generale San Bonifacio, Verona, Italia

Corrispondenza a:
Vincenzo Cosentini
U.O.C. Nefrologia e Dialisi
37047 San Bonifacio (Vr)
tel. 045-6138832

 

Abstract

Nei pazienti in dialisi peritoneale l’emergenza cutanea (exit-site) rappresenta una potenziale via di accesso al peritoneo e come tale può essere sede di infezioni microbiche che dal limitarsi all’emergenza stessa, possono diffondersi fino al peritoneo provocando vere e proprie peritoniti che rappresentano la causa più frequente di drop-out dalla metodica e del passaggio all’emodialisi. I cateteri peritoneali presentano delle cuffie in dacron che hanno la funzione di contrastare la trazione del catetere stesso e allo stesso tempo fungere da barriera per i microorganismi affinché non si diffondano verso il peritoneo. Nonostante ciò, la stessa cuffia in dacron può rappresentare per i microorganismi una sorta di nido da colonizzare e, con la formazione di un biofilm che ne facilita la proliferazione, rendere inattaccabile gli stessi organismi dalla terapia antibiotica fino alla resistenza agli stessi. Lo strumento più efficace per monitorare lo stato di salute dell’exit-site è rappresentato dall’esame obiettivo dello stesso che, attraverso l’uso di scale ben definite aiuta a fornire uno score patologico dell’exit in modo da attuare le precauzioni del caso. In presenza di infezioni recidivanti dell’exit-site, da germi sia Gram positivi che Gram negativi, la terapia chirurgica mininvasiva è un valido strumento per bloccare questo circolo vizioso ed evitare al paziente di essere sottoposto alla rimozione del catetere peritoneale, al passaggio temporaneo alla metodica emodialitica con posizionamento di un catetere venoso centrale e a un nuovo intervento di riposizionamento di altro catetere peritoneale. Riportiamo il caso di un’infezione recidivante da Staphylococcus Aureus risolta dopo intervento di cuff shaving dell’exit-site.

Parole chiave: dialisi peritoneale, infezioni exit-site, cuff shaving

Introduzione

La via d’accesso al peritoneo continua a costituire un problema nodale nella gestione e nella sopravvivenza della dialisi peritoneale, come lo è l’approccio vascolare in emodialisi. La presenza di un corpo estraneo, il catetere peritoneale, che collega l’ambiente esterno al peritoneo, attraverso cute, sottocute, muscoli e fasce, può favorire le infezioni locali e costituire una via d’accesso per i batteri fino alla cavità peritoneale.

La presenza della cuffia costituisce una barriera protettiva contro l’ingresso dei batteri nel peritoneo, ma a sua volta può essere un fattore irritativo o addirittura un buon nido per i batteri che l’abbiano raggiunta.

La gestione dell’emergenza cutanea del catetere (exit-site) in un paziente in dialisi peritoneale è fondamentale per prevenire ed eventualmente trattare una potenziale infezione della stessa che può rappresentare la porta d’ingresso per i germi e l’evoluzione verso una complicanza più complessa, quale può essere la peritonite che rappresenta poi il rischio fondamentale di fallimento della terapia sostitutiva peritoneale e passaggio all’emodialisi. 

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Tecniche chirurgiche mini invasive per il salvataggio del catetere peritoneale nelle infezioni refrattarie del tunnel

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Antonio Scalamogna

Antonio Scalamogna1, Luca Nardelli1,2, Cosa Francesco3, Pisati Silvia1, Piergiorgio Messa1,2

1 UOC di Nefrologia, Dialisi e Trapianti di Rene, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia
2 Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Università degli Studi di Milano, Milano, Italia
3 UOC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Legnano, ASST Milano Ovest, Legnano (MI), Italia

Corrispondenza a:
Luca Nardelli
UOC di Nefrologia, Dialisi e Trapianti di Rene
Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Via della Commenda 15
20122 Milano, Italia
Tel/Fax: 02 55034552
E-mail: luca.nardelli@unimi.it

 

Abstract

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP). Nonostante negli ultimi vent’anni siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi, le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono la causa principale di cessazione della DP. Dati recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza/tunnel (ESI/TI) un ruolo diretto nel causare la peritonite. Gli episodi di peritonite secondari a TI conducono fino nell’ 86% dei casi alla perdita del catetere. Quindi, nei casi di ESI/TI refrattari alla terapia medica, sembra ragionevole sottoporre il paziente a rimozione del catetere. Questo approccio implica inevitabilmente l’interruzione della DP e il passaggio all’emodialisi (HD) mediante il posizionamento di un catetere venoso centrale. Per risparmiare al paziente il cambio di metodica dialitica, è stato proposto l’intervento di rimozione e reinserimento del catetere peritoneale durante una singola seduta operatoria (SCR). Sebbene l’SCR eviti lo shift della tecnica dialitica, esso implica la rimozione del vecchio catetere, il reinserimento di un nuovo dispositivo e l’inizio immediato della DP con il rischio di complicanze meccaniche, quali il leakage e il dislocamento. Le tecniche chirurgiche mini invasive impiegate come “rescue procedures”, quali il curettage, il cuff-shaving, il reimpianto parziale del catetere e la rimozione della cuffia superficiale con la creazione di una nuova exit-site, oltre ad essere di facile esecuzione e poco traumatiche per il paziente, permettono di mantenere in sede il catetere peritoneale evitando le complicanze meccaniche.

Queste procedure, avendo dimostrato una percentuale di successo compresa fra il 70 e il 100%, devono essere sempre prese in considerazione negli episodi di ESI/TI non responsivi alla terapia medica prima di procedere alla rimozione del catetere peritoneale.

 

Parole chiave: dialisi peritoneale, infezione dell’exit-site, infezione del tunnel, peritonite, cuff-shaving, ecografia

Introduzione

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP) [1,2]. Negli ultimi vent’anni nonostante siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi [3–6], le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono ancora oggi la causa principale di cessazione della DP [7–9].

Lavori recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza (ESI) un ruolo diretto nel causare la peritonite [10,11]. In particolare, è stata avanzata l’ipotesi che i microrganismi siano in grado di trasmigrare dall’emergenza cutanea lungo il tunnel fino alla cavità peritoneale [12]. Durante questo avanzamento i microrganismi possono depositarsi a livello della cuffia superficiale colonizzandola, e formare, in tale sede, un biofilm che ne facilita la proliferazione [13,14]. Inoltre, la creazione di tale strato, permettendo la protezione dei microbi da eventuali sostanze battericide, rende queste infezioni poco responsive alla terapia medica richiedendo nella maggior parte dei casi la rimozione del catetere [15]. Una volta colonizzata la cuffia, i microrganismi allo stato sessile sono in grado di passare dalla condizione di quiescenza a quella planctonica con la possibilità di migrare sia verso l’emergenza che verso la cuffia profonda determinando, nel primo caso infezioni ricorrenti dell’exit-site, e nel secondo peritoniti [16,17]. Gli episodi di peritonite secondari a infezione del tunnel (TI) sono responsabili nell’ 86% dei casi della perdita del catetere [18].

 

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Utilizzo degli ultrasuoni nelle infezioni da catetere peritoneale: indicazioni e risvolti clinici

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Antonio Scalamogna

Luca Nardelli1,2, Antonio Scalamogna1, Matthias Zeiler3, Piergiorgio Messa1,2

1 UOC di Nefrologia, Dialisi e Trapianti di Rene, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
2 Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Università degli Studi di Milano, Milano
3 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Carlo Urbani”, Jesi

Corrispondenza a:
Luca Nardelli
UOC di Nefrologia, Dialisi e Trapianti di Rene,
Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Via della Commenda 15
20122 Milano, Italia
Tel/Fax 02 55034552
E-mail: luca.nardelli@unimi.it

 

Abstract

Gli episodi infettivi continuano a rappresentare la causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti in dialisi peritoneale (DP). Nonostante siano stati compiuti sforzi considerevoli nella prevenzione delle infezioni correlate alla DP, oggigiorno circa un terzo dei fallimenti della metodica sono dovuti a complicanze infettive. Studi recenti hanno postulato un ruolo diretto dell’infezione dell’exit-site (ESI) e del tunnel sottocutaneo (TI) nel determinare l’insorgenza della peritonite; di conseguenza, una precoce diagnosi di ESI e TI seguita da un tempestivo inizio di un’appropriata antibioticoterapia dovrebbe portare ad una drastica diminuzione delle complicanze associate alle infezioni del catetere. L’esame ultrasonografico (US) rappresenta una metodica non invasiva, relativamente semplice, ripetibile, ben tollerata dal paziente e facilmente disponibile per la valutazione del tunnel.

Negli episodi di ESIs l’US permette di diagnosticare una concomitante infezione del tunnel con maggiore sensibilità rispetto ai soli parametri clinici distinguendo con elevata precisione le ESIs che si risolvono con la sola antibioticoterapia orale rispetto a quelle che potrebbero richiedere un maggiore impegno terapeutico. Nei casi di TI, l’US permette di localizzare con precisione il segmento del catetere maggiormente interessato dal processo infettivo conferendo importanti informazioni prognostiche; mentre la ripetizione dell’US a due settimane dall’inizio dell’antibioticoterapia permette il monitoraggio della risposta al trattamento. Non sussistono, invece, evidenze in grado di suggerire l’utilizzo dell’US del tunnel come strumento di screening per l’individuazione precoce di TI in pazienti asintomatici.

Parole chiave: dialisi peritoneale, infezione dell’exit-site, infezione del tunnel, peritonite, ultrasuoni, ecografia

Introduzione

Gli episodi infettivi continuano a rappresentare la causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva mediante dialisi peritoneale (DP) [1–3]. Nelle ultime tre decadi considerevoli sforzi sono stati compiuti nella prevenzione delle infezioni correlate alla DP: il miglioramento dei metodi di connessione [4], l’ottimizzazione della cura dell’exit-site (ES) [5], e la creazione di specifici percorsi per l’addestramento dei pazienti [6]. Nonostante l’adozione di queste misure circa un terzo dei fallimenti della DP sono secondari a peritoniti [7].
 

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