Nefropatia membranosa che precede la sclerosi sistemica: una forma rara di Sclerosi Sistemica sine Sclerodermia

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Héctor Matías Melideo e Fabrizio Cristiano

DOI: 10.69097/43-01-2026-10

Héctor Matías Melideo1,4, Fabrizio Cristiano2,3, Maximiliano Ramírez1,4, Cecilia Maisano1,4, Romina Picin5

1 Nephrology Unit Kidney Trasnplant, Castro Rendon Hospital, Neuquen, Argentina
2 Nephrology and Dialysis Unit, Ortona Hospital, Asl 2 Lanciano Vasto Chieti, 66026 Ortona, Italy
3 Department of Neuroscience, Imaging and Clinical Science, University “G. D’Annunzio” Chieti - Pescara, 66100 Chieti, Italy
4 Nephrology Department, Castro Rendon Hospital, Neuquén, Argentina
5 Anatomic Pathology Department, Castro Rendon Hospital

Corrispondenza a:
Fabrizio Cristiano
Nephrology and Dialysis Unit, Ortona Hospital, Asl 2 Lanciano Vasto Chieti, 66026 Ortona, Italy
Department of Neuroscience, Imaging and Clinical Science, University “G. D’Annunzio” Chieti - Pescara, 66100 Chieti, Italy
E-mail: fabrizio.cristiano@unich.it

 

Abstract

Background. La nefropatia membranosa (MN) è generalmente primaria, ma può presentarsi anche come forma secondaria in associazione a infezioni, neoplasie o malattie autoimmuni. La Sclerosi Sistemica (SSc), soprattutto nelle forme sine sclerodermia o nelle fasi precoci, raramente si manifesta con MN.
Case report. Donna di 60 anni con esordio di sindrome nefrosica e quadro istologico di MN, in assenza di manifestazioni sistemiche. La paziente ha successivamente sviluppato episodi di insufficienza renale acuta, proteinuria recidivante e segni clinico-sierologici suggestivi di connettivite autoimmune, tra cui titolo crescente di ANA con pattern anticentromero e comparsa di fenomeno di Raynaud. La seconda biopsia renale ha mostrato un quadro evolutivo con fibrosi interstiziale estesa e severa arteriosclerosi, coerenti con una forma secondaria di MN. La paziente è stata trattata con schema Ponticelli e successivamente con rituximab, ottenendo remissioni cliniche significative. Alla luce della capillaroscopia e del profilo autoanticorpale, è stata posta diagnosi di SSc in fase molto precoce (sine sclerodermia).
Discussione. Il caso evidenzia come la MN possa rappresentare una manifestazione precoce e atipica di SS sine sclerodermia, precedendo di anni le manifestazioni sistemiche. La negatività per anti-PLA2R, la presenza di autoanticorpi antinucleo e la progressione istologica rapida hanno orientato verso un’eziologia autoimmune secondaria. La ripetizione della biopsia renale e il monitoraggio immunologico si sono rivelati strumenti chiave per la diagnosi e la gestione terapeutica.
Conclusioni. La MN secondaria a SSc sine sclerodermia è una condizione rara ma rilevante, che richiede attenzione e un approccio multidisciplinare. L’inquadramento precoce come forma secondaria consente una terapia mirata e potenzialmente evita la progressione verso insufficienza renale cronica terminale.

Parole chiave: nefropatia membranosa, sclerosi sistemica, sclerodermia

Ci spiace, ma questo articolo è disponibile soltanto in inglese.

Introduction

Membranous nephropathy (MN) is considered an autoimmune glomerulonephritis. It is classified as idiopathic or primary in most cases, but it can also occur as a secondary form associated with infections, neoplasms, drugs or autoimmune diseases [1]. Systemic Sclerosis (SSc), particularly in its sine scleroderma variant or in its very early stages, is rarely associated with MN. Typical renal manifestations of scleroderma include scleroderma renal crisis (SRC), characterised by malignant hypertension, rapid reduction in glomerular filtration rate and typical vasculitic lesions such as fibrinoid necrosis of interlobular arterioles and arcuate arteries. Proliferative glomerulonephritis can occur in patients with SSc, especially in overlap forms with systemic lupus erythematosus (SLE), with histological features ranging from mesangial glomerulonephritis to diffuse proliferative forms, sometimes with immune complex deposition. In such contexts, renal biopsy plays a central role in distinguishing atypical CRS from immune-mediated glomerulonephritis potentially susceptible to immunosuppressive therapy [2]. More rarely, cases of rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) with crescents have been reported, in some cases associated with autoantibodies (ANCA), and forms of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) that may present with nephrotic syndrome [3]. An exceptional but documented entity is MN secondary to scleroderma, which typically manifests with nephrotic syndrome and an atypical course compared to primary MN. Several reviews have highlighted that, beyond scleroderma renal crisis, a spectrum of glomerular diseases may occur in systemic sclerosis, including proliferative glomerulonephritis and, rarely, membranous nephropathy [2]. In some cases described, MN was the first renal manifestation of SSc sine scleroderma or very early scleroderma, preceding the appearance of the cutaneous and systemic features of the rheumatic disease by years. The negativity of anti-PLA2R antibodies, the presence of anti-nuclear autoantibodies (ANA, in particular anti-centromere) and signs of chronic vasculopathy support a secondary aetiology in these patients [4]. Only sporadic clinical cases have been reported in the literature in which MN represents the first or only renal manifestation in patients with scleroderma or overlap connective tissue syndromes. In some cases, the diagnosis of MN preceded that of the rheumatic disease, similar to what was observed in our patient. This atypical presentation can delay clinical classification and the correct therapeutic approach [5]. The presence of antinuclear antibody tests with anti-centromere antibodies (ANA) with extractable nuclear antigen tests (ENA) and Raynaud’s phenomenon may be early signs of an underlying autoimmune disease. The negativity of anti-PLA2R antibodies in these patients supports the secondary origin of nephropathy, as does the association with signs of chronic vasculopathy and severe proteinuria [6]. Systemic scleroderma (SSc) is characterised by a wide spectrum of renal complications, including scleroderma renal crisis (SRC), proliferative glomerulonephritis, overlap nephropathy with systemic lupus erythematosus (SLE) and, more rarely, nephrotic syndromes. In a Thai cohort of 26 patients with SSc who underwent renal biopsy, 19% had nephrotic syndrome, with a histological diagnosis of class V lupus nephritis. In contrast, isolated membranous nephropathy was not formally reported, while the most common presentation was rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) (53.9%) [7]. Proteinuria in the nephrotic range is a rare indication in SSc not associated with SLE and often requires biopsy to rule out secondary glomerular forms. The definitive diagnosis is based on the correlation between clinical, serological and histopathological data, given that the clinical presentation may not be typical: in some patients with SRC, for example, nephrotic range proteinuria and normal blood pressure have been found, which are atypical manifestations compared to the classic picture [8]. Renal biopsy is essential in cases of SSc with significant proteinuria or active urinary sediment, even in the absence of obvious signs of CRS, to identify treatable forms of glomerulonephritis, such as MN or lupus nephritis [9]. Secondary membranous nephropathy can, albeit rarely, be a renal manifestation of SSc. This association seems to emerge mainly in very early forms or in sine scleroderma variants, in which renal disease precedes the onset of the systemic and cutaneous manifestations typical of the rheumatic disease [10]. This case adds to the scarce reports of membranous nephropathy as an early manifestation of systemic sclerosis, providing long-term follow-up with sequential biopsies and evolving serological and capillaroscopic evidence.

 

Case report

A 60-year-old woman with proteinuria (4 g/day) at baseline, normal renal function and arterial hypertension. The immunological profile showed positive ANA with a titre of 1:320 and an anticentromere pattern. The first renal biopsy was performed (Figure 1), showing a histological picture compatible with membranous nephropathy (stage I-II), with no glomeruli evaluable by immunofluorescence. Screening for a neoplastic aetiology was performed, with negative results. Given the low risk of progression, ACE inhibitor therapy (enalapril 20 mg every 12 hours) was initiated.

Diffuse thickening of the glomerular basement membrane is observed in the absence of mesangial proliferation
Figure 1. Diffuse thickening of the glomerular basement membrane is observed in the absence of mesangial proliferation. Overall renal architecture is preserved, with no evidence of interstitial fibrosis or tubular atrophy.

Twenty-four months later, episode of hypertensive crisis with PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome), in particular bilateral visual acuity reduction, improved after intravenous nitroglycerin infusion. Kidney injury was found with creatinine rising to 2.3 mg/dl, proteinuria of 6 g/day, ANA positive with a titre of 1:640 with anticentromere pattern. A second renal biopsy was performed (Figure 2 and 3), confirming the picture of MN, with associated interstitial fibrosis in approximately 65% of the parenchyma, tubular atrophy (IFTA) and severe hyaline arteriosclerosis;  immunofluorescence showed capillary deposits of IgG (+++), C3 (++) and IgM (+).

MN with marked progression of chronic damage
Figure 2. MN with marked progression of chronic damage, characterized by extensive interstitial fibrosis and tubular atrophy, associated with severe arteriolosclerosis.
Evidence of advanced chronic damage with extensive interstitial fibrosis, tubular atrophy, and severe arteriolosclerosis
Figure 3. Evidence of advanced chronic damage with extensive interstitial fibrosis, tubular atrophy, and severe arteriolosclerosis. Immunofluorescence shows granular deposits along the glomerular capillary walls

The anti-PLA2R antibody test is negative. Immunosuppressive treatment is started for six months according to the Ponticelli regimen (cyclophosphamide and corticosteroids), achieving complete remission and improvement in renal function with creatinine 1.4 mg/dl, negativisation of proteinuria (0.5 g/day) and good control of blood pressure with enalapril 20 mg every 12 hours. After 48 months, Raynaud’s phenomenon appeared in the hands with associated recurrence characterised by proteinuria 5 g/day, creatinine 1.78 mg/dL, albumin 3.7 g/dL. ANA positive with titre 1:5180 with anticentromere pattern and ENA positive with evidence of Scl-70. Rituximab 1 g was started and repeated after 14 days, with complete remission until month 72. At 80 months, the condition was in remission (proteinuria <0.1 g/day, creatinine 1.5 mg/dL). At 96 months, further relapse with the appearance of peripheral oedema, proteinuria 3 g/day, creatinine 1.9 mg/dL and albumin 2.6 g/dL. A rheumatological evaluation is performed, including periungual capillaroscopy, which reveals a typical picture compatible with early-stage scleroderma: presence of megacapillaries and vascular arborisation, without areas of avascularisation, indicative of early microvascular damage. Instrumental screening tests for organ involvement (high-resolution chest CT, spirometry, echocardiogram) are within normal limits. In light of the capillaroscopy findings and the clinical-serological profile, a diagnosis of very early SSc (sine scleroderma) is made. For insurance reasons, the use of rituximab is not authorised, and therapy with cyclophosphamide at a dosage of 2 mg/kg/day for six months is reintroduced. At 108 months of follow-up, the patient presented reduced edema and normotension, stable creatinine (1.9 mg/dl), proteinuria 7 g/day and normal albumin 3.4 g/dl. On the way to achieve partial remission (Table 1, Figure 4).

Time Creatinine (mg/dL) eGFR (ml/min) Proteinuria (g/die) Albumin (g/dL) Therapy
zero 0.77 92 4.0 2.7 None
Month 24 2.15 26 6.0 3.8 Treatment plan Ponticelli
Month 48 1.5 40 5.0 3.6 None
Month 72 1.8 32 3.4 4.5 Rituximab
Month 80 1.5 40 0.3 4.6 Remission
Month 96 1.9 28 3.0 2.6 Cyclophosphamide
Month 108 1.95 27 7.0 3.4 Follow-up
Table 1. Clinical and biochemical follow-up over time and corresponding therapies
Follow-up course over 108 months
Figure 4. Follow-up course over 108 months. (A) Trends of serum creatinine and estimated glomerular filtration rate (eGFR). (B) Trends of proteinuria and serum albumin. Major therapeutic interventions (Ponticelli regimen, rituximab, cyclophosphamide) and clinical outcomes (remission, relapse, partial remission) are indicated along the curves.

 

Discussion

Anti-phospholipase A2 receptor antibodies of type M (anti-PLA2R) are the most specific serological biomarker for MN and, in typical clinical contexts, allow diagnosis without the need for renal biopsy. Their presence correlates strongly with disease activity and can be used to monitor therapeutic response [11]. In patients with MN, repeat renal biopsy may be crucial in cases of atypical clinical presentations, lack of response to treatment, or recurrence of nephrotic syndrome. The primary MN tends to follow a relatively indolent course, with progressive proteinuria but stable renal function; conversely, rapid deterioration of renal function, the onset of severe hypertension, or the presence of marked vascular and interstitial damage suggest a possible secondary form or overlapping glomerular disease [11].

Repeating the biopsy can provide information for reformulating the diagnosis, stratifying risk and adapting the therapeutic strategy, as illustrated in the case presented, in which the repeat examination revealed fibrotic progression with severe arteriosclerosis and immune deposits compatible with secondary MN and suspected overlapping disease. A limitation of this case is that the first renal biopsy lacked immunofluorescence analysis, which prevented the demonstration of immune complex deposition at disease onset. Nevertheless, this shortcoming was compensated by the subsequent biopsy, which provided immunopathological confirmation and, together with serological evolution, supported the diagnosis of secondary membranous nephropathy. This type of reassessment is particularly indicated when serology (e.g., anti-PLA2R negative) or the clinical picture does not align with a primary form [12].

Several studies support the importance of repeated biopsy even in cases of clinical recurrence after a phase of remission, especially when the response to immunosuppressive treatments is no longer predictable or there is suspicion of transition to a new nosological entity (e.g., in patients with evolving systemic autoimmune diseases). Sequential histopathological monitoring therefore allows for personalised, evidence-based management of kidney disease [13]. For MN, progression to interstitial fibrosis and IFTA is generally slow and gradual, correlating proportionally with the duration and severity of proteinuria and the presence of episodes of acute renal failure. Marked interstitial and vascular involvement at onset, or accelerated progression of IFTA within a few years, are atypical features of primary MN and should raise suspicion of a secondary form or associated glomerular disease. In the case described, the second biopsy documented 65% interstitial fibrosis with severe arteriolosclerosis in a patient who had an almost normal biopsy two years earlier. This histological picture suggests an underlying chronic autoimmune vasculopathy, consistent with a subsequent diagnosis of SSc sine scleroderma. However, the interpretation of rapid histological progression as definitive evidence of secondary MN should be made with caution. Similar changes may also represent the natural course of MN under conditions of persistent nephrotic-range proteinuria and rising serum creatinine, irrespective of whether the disease is ultimately classified as primary or secondary. The negativity for anti-PLA2R and the presence of severe early hypertension reinforce the suspicion of a secondary mechanism, not immunologically mediated by classic anti-podocyte autoantibodies [14]. In primary MN, IFTA develops more slowly and generally in untreated patients or those with massive proteinuria persisting for more than 5 years. When a rapid course is observed, it is crucial to reassess the overall clinical picture and consider a re-biopsy to look for histological changes or secondary vascular complications [15]. The identification of new glomerular antigens has revolutionised the diagnostic approach to NM, especially in so-called “seronegative” cases, i.e. those with negative anti-PLA2R and anti-THSD7A antibodies. In the past, such cases were often classified as idiopathic or secondary MN based on clinical criteria, but today the existence of a variety of associated antigens is recognised, each potentially linked to a distinct clinical phenotype. Among the main antigens recently described are: NELL-1 (Neural epidermal growth factor-like 1) associated with elderly patients or those with occult solid neoplasms, but also found in non-paraneoplastic forms [16]; Exostosin 1/2 (EXT1/EXT2), detected mainly in young patients, often with systemic autoimmune diseases, particularly systemic lupus erythematosus [17]; Semaforin 3B (SEMA3B), observed in paediatric forms, but also described in adults with non-classical phenotypes [16]; Protocadherin 7 (PCDH7) and HTRA1: emerging antigens currently under study, associated with clinical-pathological patterns that are not yet well defined [18].

The discovery of new glomerular antigens has called into question the classic distinction between primary and secondary MN. In many cases, the identification of the target antigen allows for a more precise definition of the aetiology and correlates the histopathological picture with specific clinical phenotypes. This conceptual evolution suggests that the traditional classification may become obsolete and that, in the future, direct antigen typing on glomerular tissue using immunohistochemistry or mass spectrometry may guide diagnosis and therapeutic choices in a more targeted manner [19]. In the clinical case described, the double negativity for anti-PLA2R and the absence of obvious signs of secondary MN at onset initially pointed towards an idiopathic form. However, the clinical evolution and subsequent histological data (severe vasculopathy, recurrent proteinuria, onset of Raynaud’s phenomenon and ANA autoantibodies) raised the suspicion of a developing systemic autoimmune form. It is likely that, if a more advanced glomerular antigen analysis had been available, it could have identified an alternative antigen, suggesting a secondary origin from the outset.

 

Conclusion

The case presented is a particularly rare example of MN secondary to SSc sine scleroderma, characterised by an atypical clinical course, in which renal manifestations preceded the overt onset of systemic rheumatic disease by several years. This unusual time sequence highlights how important it is to adopt a multidisciplinary approach and maintain close follow-up in patients with apparently idiopathic MN but who have unconventional clinical or laboratory signs. Several factors pointed towards a diagnosis of secondary MN of a systemic autoimmune nature during follow-up: the persistent negativity of anti-PLA2R antibodies, a highly specific serological marker of primary MN; the early presence of severe arterial hypertension, unusual in the idiopathic form; the histological finding of marked arteriolosclerosis and extensive interstitial fibrosis in a short period of time; the progressive increase in ANA titre with anticentromere pattern, suggestive of systemic connective tissue disease; the appearance of Raynaud’s phenomenon as an indicator of systemic microangiopathy; and finally, the favourable response to immunosuppressive therapy, both with the Ponticelli regimen and with rituximab, capable of inducing significant clinical remissions. This case highlights the importance of maintaining a high index of diagnostic suspicion in patients with seronegative MN, especially when atypical clinical or laboratory indicators coexist. Early classification as MN secondary to systemic autoimmune disease in its early stages or sine scleroderma allows for the timely initiation of targeted therapy and potentially prevents progression to chronic renal failure. Ultimately, repeat renal biopsy and dynamic immunological monitoring remain key tools for refining the differential diagnosis and optimising therapeutic management in complex clinical scenarios.

 

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Clinical implications of serum anti-PLA2R levels and glomerular PLA2R deposits in primary membranous nephropathy

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Krishna Chaitanya Gunda

Krishna Chaitanya Gunda1, Gerry George Mathew2, S Balasubramanian3, K S Sunil Kumar4

1 MD, DNB(Nephrology) Consultant Nephrologist, Department of Nephrology, Asian institute of Nephrology and Urology, Nungambakkam, Chennai, Tamil Nadu, India-600034
2 MD, DNB(Nephrology) Associate Professor, Department of Nephrology, SRM Medical College Hospital and Research Centre, Kattankulathur, Tamil Nadu, India-603203
3 MD, DNB(Nephrology) Senior Consultant Nephrologist, Department of Nephrology, Apollo hospital, Greams lane, 21, Greams road, Thousand lights, Chennai, Tamil Nadu, India-600006
4 MD, Consultant Pathologist, Department of Pathology, Apollo hospital , Greams lane, 21, Greams road, Thousand lights, Chennai, Tamil Nadu, India-600006

Corresponding author:
Gerry George Mathew
Department of Nephrology,
SRM Medical College Hospital and Research Centre, Kattankulathur, Tamil Nadu, India-603203
Mobile number: +91-8291077361
Email: gerrygeorge007@gmail.com

 

Abstract

Introduction. The clinical implications of serum anti-PLA2R with glomerular PLA2R deposits in primary membranous nephropathy (PMN) is scarcely reported. Hence the study was designed to demonstrate the prevalence of serum anti-PLA2R levels and PLA2R staining in glomeruli in PMN and the clinical implications of the two parameters.
Objectives.

  1. Investigate the prevalence of anti PLA2R positivity in PMN.
  2. Ascertain correlation between serum anti-PLA2R levels and glomerular staining for PLA2R with clinical and lab parameters in PMN.

Patients and Methods. Fifty PMN patients during the period from October 2017 to December 2018 were included. Labs were done and eGFR was calculated as per MDRD 6. Anti-PLA2R titres were done in all patients. Titres more than 20 RU/ml were considered positive. Glomerular staining for PLA2R was graded on fresh frozen tissue by immunofluorescence technique.
Results. Anti-PLA2R antibody positivity and glomerular PLA2R deposition was observed in 42% (21/50) and 86% (43/50) patients respectively. 79.3% (23/29) had positive glomerular PLA2R deposition with negative serum anti PLA2R. Positive correlation were observed between serum PLA2R antibody and serum creatinine (p = 0.0001) and urine protein-creatinine ratio levels with tissue PLA2R staining grades (p = 0.04). Negative association was found between serum albumin (p = 0.026) and tissue PLA2R staining grades.
Conclusion. Serum anti-PLA2R wasn’t a sensitive marker of primary membranous nephropathy in our study group emphasising the need to consider a compendium of serological markers for diagnosis of primary membranous nephropathy and to rely more on glomerular deposition of PLA2R as a better clinical indicator for PMN.

Keywords: anti-PLA2R, Membranous Nephropathy, Glomerular PLA2R deposits, Tissue PLA2R staining, Nephrotic Syndrome

Ci spiace, ma questo articolo è disponibile soltanto in inglese.

Introduction

Membranous nephropathy (MN) is an important aetiology of adult onset nephrotic syndrome which is subclassified into primary (PMN) and secondary membranous nephropathy. Secondary membranous nephropathy is implicated in clinical scenarios such as cancer, autoimmune diseases and infections [1, 2]. PMN can be diagnosed on the basis of biomarkers like Anti PLA2R levels which can be useful in adjusting the therapeutic initiatives for management of the disease process. These biomarkers may be used to predict clinical consequences like decreased eGFR or proteinuria [3]. The discovery of phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibody has contributed to an improvised understanding of the pathophysiology of PMN [4]. The specificity and sensitivity of PLA2R antibody for the PMN has been approximated to be around 100% [5] and 50% to 80% respectively [6]. Previous studies have tried to assess the utility of antibodies to PLA2R in clinical practice. However, there is a definite need for more studies to study the prevalence of glomerular PLA2R deposits, so that it can be applied as a diagnostic and prognostic test in the patients with PMN.

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“Nuovi antigeni” nella glomerulonefrite membranosa: uno sguardo sulla complessità

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Mattia Rossi

Mattia Rossi, Carolina Giannini, Concetta Gangemi, Giovanni Gambaro

Divisione di Nefrologia, Dipartimento di Medicina, Università di Verona, Verona

Corrispondenza a:
Mattia Rossi, MD
Divisione di Nefrologia, Dipartimento di Medicina
Università di Verona
Piazzale Aristide Stefani, 1
37126, Verona, Italy
Tel: +39 3336278097
E-mai: mattia.rossi@aovr.veneto.it

 

Abstract

La glomerulonefrite membranosa (MN) si caratterizza per la presenza di depositi di immunocomplessi a livello dello spazio subepiteliale. Tradizionalmente è distinta in una forma primitiva (80% dei casi) quando non è associata ad altre patologie e una forma secondaria (20% dei casi) se correlata a malattie autoimmuni, infezioni o neoplasie. Il principale passo in avanti per la comprensione della patogenesi è stato l’identificazione di anticorpi diretti contro antigeni podocitari. Nel 2009 è stato identificato il recettore della fosfolipasi A2 (M-type phospholipase A2 receptor, PLA2R) e nel 2014 il recettore della trombospondina con dominio 7A (THSD7A), che rappresentano gli antigeni bersaglio in circa il 70% di tutti i casi di MN primitiva. Negli ultimi anni, grazie all’utilizzo di metodiche diagnostiche innovative, come la microdissezione laser con spettrometria di massa (MS/MS), è stato possibile identificare nuove proteine/antigeni bersaglio, tra cui la EXT1/2, NELL-1, NCAM1, SEMA3B, PCHD7, HTRA1, TGFBR3. Alcune di queste proteine sono state riscontrate sia in MN primitive sia in MN secondarie, così da rendere più labile il confine fra le due forme. Diversi studi sono ancora in corso e altri sono necessari per andare a definire e comprendere meglio i meccanismi fisiopatologici, l’espressione clinica, la risposta al trattamento e il monitoraggio, associati ai diversi antigeni. Scopo di questa review è analizzare più da vicino i nuovi antigeni identificati in questi ultimi anni e di comprendere come la loro scoperta possa modificare la classificazione della MN.

Parole chiave: Glomerulonefrite membranosa, Istopatologia renale, antigeni podocitari, spettrometria di massa

Introduzione

La glomerulonefrite membranosa (MN) è un’entità clinico-patologica che si caratterizza per la presenza di depositi di immunocomplessi a livello subepiteliale, in particolar modo immunoglobuline e/o componenti del complemento, con conseguente ispessimento più o meno omogeneo della membrana basale glomerulare (MBG). Tradizionalmente la classificazione della MN distingue tra MN primitiva o idiopatica, in assenza di patologie associate, e una MN secondaria, quando insorge in corso di neoplasie, infezioni (fra le più comuni da HBV) o malattie autoimmuni. Si segnala inoltre la glomerulonefrite membranosa alloimmune, più frequentemente nelle forme di MN post trapianto, dovuta ad una risposta immunitaria contro un antigene precedentemente sconosciuto.

La MN primitiva, che comprende l’80% dei casi complessivi, è la causa principale di sindrome nefrosica negli adulti caucasici non diabetici, con un picco di incidenza dopo i 50 anni e con maggior prevalenza negli uomini rispetto alle donne. La prevalenza è di circa 12 casi ogni milione di abitanti l’anno; l’incidenza di End-Stage Renal Disease (ESRD) dovuta a MN negli Stati Uniti è di circa 1,9/milione all’anno [1, 2].

 

Istologia

Alla microscopia ottica la MN si caratterizza per la presenza di un ispessimento della membrana basale glomerulare che conferisce un aspetto rigido alle anse capillari, dovuto alla presenza dei depositi di immunocomplessi a livello subepiteliale. Con la colorazione immunoistochimica di Jones (nota anche come impregnazione argentica), lungo le anse capillari si può osservare la presenza di “spikes”; si tratta di protrusioni della MBG, da reazione agli immunodepositi. All’immunofluorescenza l’aspetto tipico è la positività per IgG con pattern granulare lungo la MBG (principalmente IgG4 nella MN primitiva). Sono presenti anche depositi di C3 e, più raramente, IgM o IgA (Figura 1). La microscopia elettronica (ME), che non è necessaria per la diagnosi di MN, conferma la presenza di depositi elettrondensi confinati nello spazio subepiteliale dei glomeruli (Figura 2) (Tabella I) [3].

Figura 1: Alla microscopia ottica la glomerulonefrite membranosa è caratterizzata dall’ispessimento della membrana basale glomerulare
Figura 1: Alla microscopia ottica la glomerulonefrite membranosa è caratterizzata dall’ispessimento della membrana basale glomerulare che assume un aspetto rigido. Nella forma primitiva solitamente non vi sono alterazioni a carico del mesangio (a, PAS 40x). L’immunofluorescenza (b, 40x) mostra positività per IgG con il tipico pattern granulare lungo la membrana basale glomerulare.
Figura 2: La microscopia elettronica conferma la diagnosi di glomerulonefrite membranosa
Figura 2: La microscopia elettronica conferma la diagnosi di glomerulonefrite membranosa evidenziando la presenza di depositi (frecce) nello spazio compreso fra le cellule epiteliali (*) e la membrana basale glomerulare (MBG), definito spazio subepiteliale. CB: Capsula di Bowman; #: cellula endoteliale.
Caratteristiche istopatologiche distintive MN primitiva vs MN secondaria
Primitiva Secondaria
Microscopia ottica
– Ispessimento e aspetto rigido MBG

– Spikes e Holes a livello della MBG (visibili soprattutto con l’impregnazione argentica)

Oltre alle caratteristiche della primitiva:

– lesioni proliferative a livello mesangiale/endocapillare/extracapillare
Immunofluorescenza
– IgG predominante e C3; pattern granulare lungo le anse capillari con coinvolgimento globale

– IgG4>IgG1, IgG3

 IgG1, IgG3>IgG4; pattern granulare lungo le anse capillari con coinvolgimento segmentale
IgA, IgM assenti IgA, IgM possono essere presenti +/- pattern full-house
Depositi mesangiali assenti Depositi mesangiali spesso presenti
C1q negativo o debole C1q positivo
Microscopia Elettronica
Depositi subepiteliali

-Depositi subepiteliali +/- depositi mesangiali +/- depositi subendoteliali

-Inclusioni tubuloreticolari endoteliali
Raramente depositi mesangiali Depositi lungo la TBM
Tabella I: Caratteristiche istopatologiche suggestive di Glomerulonefrite Membranosa primitiva e secondaria.
MBG: Membrana Basale Glomerulare; TBM: Membrana Basale Tubulare.

Patogenesi

Alla base della patogenesi della MN vi è la formazione di immunodepositi per la presenza di anticorpi contro epitopi di antigeni nativi della membrana podocitaria (nella MN primitiva) o contro antigeni “planted”, ovvero antigeni normalmente non espressi a livello della membrana glomerulare, ma presenti in circolo e che solo successivamente si depositano a questo livello. A causa di questi meccanismi vi è l’attivazione del complemento: le IgG4 attivano la via della lectina o la via alternativa, mentre non sono in grado di attivare la via classica. L’attivazione della cascata del complemento innesca la produzione del Membrane Attack Complex (MAC), che depositandosi sulle membrane podocitarie, insieme agli immunocomplessi presenti, porta a danno cellulare con alterazione del citoscheletro dei podociti, compromissione della permeabilità di membrana e conseguente proteinuria.

La patogenesi della MN è sempre stata di grande interesse nella ricerca nefrologica: nel 1959 il modello sperimentale della nefrite di Heymann avanzò l’ipotesi che la formazione di immunocomplessi in situ nella MBG fosse la conseguenza dell’interazione fra anticorpi circolanti e antigeni presenti o “planted” a livello della membrana podocitaria. Questi studi furono condotti su modelli murini che esprimevano il recettore per la megalina a livello della membrana glomerulare e del tubulo. Somministrando anticorpi contro il recettore della megalina si osservò nelle cavie lo scatenarsi di una nefrite, con danno podocitario e proteinuria [4]. È controverso se la megalina sia presente nelle cellule podocitarie nell’uomo [5], e comunque fino ad oggi non è stata mai osservata una “nefrite di Heymann” nell’uomo. Tuttavia, sulla base di questi studi sul modello di Heymann fu avanzata l’ipotesi che anche nell’uomo potesse essere presente un antigene tale da produrre una risposta simile. Ronco e Debiec, con la scoperta dell’endopeptidasi neutra podocitaria (NEP) nel 2004, confermarono questa ipotesi. La NEP è responsabile di una forma di MN alloimmune congenita che si sviluppa nei figli di donne geneticamente carenti di questo enzima, per la formazione di anticorpi anti-NEP in seguito a immunizzazione dovuta a una precedente gravidanza o dopo un aborto (Figura 3). Tali anticorpi, nell’ultimo trimestre di gravidanza, attraversano la placenta e reagendo con la NEP podocitaria fetale inducono una sindrome nefrosica congenita [6].

Figura 3: La glomerulonefrite membranosa si caratterizza per la presenza di immunodepositi IgG
Figura 3: La glomerulonefrite membranosa si caratterizza per la presenza di immunodepositi IgG a livello dello spazio compreso tra epitelio podocitario e membrana basale glomerulare (MBG). I meccanismi responsabili possono essere di tre tipi: deposizione di immunocomplessi preformati presenti in circolo, formazione in situ di immunocomplessi costituiti da anticorpi diretti con antigeni endogeni podocitari (es. Megalina, PLA2R, THSD7A) oppure diretti contro antigeni “planted” che non sono presenti normalmente a questo livello (HBV antigen).

 

PLA2R

Lo studio di Beck et al. nel 2009, dimostrando che circa il 70% dei pazienti con MN idiopatica presenta autoanticorpi circolanti diretti contro il recettore 1 della fosfolipasi A2 (PLA2R1) localizzato sulla superficie dei podociti umani, ha segnato un momento di svolta nella ricerca e nella clinica nefrologica. Questi anticorpi circolanti non si riscontrano normalmente in MN secondarie, ad eccezione di rari casi associati a Epatite B, FANS o sarcoidosi [7–9]. Alla biopsia renale la colorazione immunoistochimica specifica per anti-PLA2R mostra una specificità > 90% e una sensibilità di circa 80% per la diagnosi di MN primitiva. Questi anticorpi appartengono principalmente alla sottoclasse IgG4 e, come si evince dal codeposito nel glomerulo di C3, sono in grado di attivare la via lectinica del complemento [2]. Il dosaggio sierologico degli anticorpi diretti (Ab) contro i PLA2R, attualmente, riveste un ruolo fondamentale nella diagnostica e nel monitoraggio dei pazienti con MN PLA2R positiva. Studi hanno evidenziato come i livelli sierici di Ab anti PLA2R abbiano non solo un valore diagnostico, ma anche prognostico: alti livelli anticorpali all’esordio di malattia sarebbero correlati ad una minore probabilità di remissione e risposta alla terapia [10]. Nelle recenti linee guida KDIGO dedicate alle malattie glomerulari è stato sottolineato come la presenza di livelli elevati di Ab anti PLA2R correli con un alto rischio di progressiva perdita della funzione renale [11]. In letteratura è stato evidenziato come il monitoraggio del titolo anticorpale è importante sia per valutare la risposta alla terapia che per la diagnosi di recidiva di malattia, in quanto variazioni dei livelli anticorpali sierici precedono modifiche della proteinuria [12].

 

THSD7A

Nel 2014 il gruppo di Tomas e Beck ha segnato un ulteriore passo avanti nella conoscenza della patogenesi della MN, identificando gli anticorpi diretti contro la trombospondina di tipo 1 contenente il dominio 7A (THSD7A), in una popolazione di pazienti affetti MN PLA2R negativi. La THSD7A è una proteina transmembrana espressa a livello podocitario con caratteristiche strutturali e biochimiche molto simili ai PLA2R. Gli anticorpi sierici anti THSD7A appartengono alla sottoclasse IgG4. Questi anticorpi sono stati riscontrati in circa il 3-5% dei casi di MN primitiva, maggiormente frequente nel sesso maschile, con pazienti > 60 anni [13].

Studi successivi, su casistiche più ampie, hanno in realtà evidenziato come vi sia in questo gruppo di pazienti un’incidenza più alta di patologia neoplastica rispetto a pazienti con MN PLA2R positivi [14]. Servono altre indagini per verificare la presenza di un’effettiva correlazione tra questi anticorpi e le forme paraneoplastiche di MN.

 

Nuovi antigeni

Fino al 2019 sulla base del target antigenico, la MN si poteva suddividere in tre gruppi PLA2R +, THSD7A + e PLA2R/THSD7A –, rappresentando quest’ultimo gruppo circa il 20%. PLA2R/THSD7A – si osserva sia in forme primitive che secondarie di MN. Questo dato fa supporre l’esistenza di altri antigeni responsabili di MN. Grazie agli studi di Sethi alla Mayo Clinic, condotti con l’utilizzo della microdissezione laser e la spettrometria di massa (MS/MS), è stato possibile identificare nuovi antigeni associati alla MN.

La spettrometria di massa è una tecnica che consente di eseguire lo screening di un gran numero di proteine permettendo un’analisi quantitativa e quindi evidenziare eventuali “eccessi” anomali; in ambito istopatologico, ad esempio, viene utilizzata per la tipizzazione di alcune forme di amiloidosi di difficile interpretazione.

In un gruppo di pazienti con MN PLA2R negativo, con l’utilizzo della microdissezione laser, fu possibile isolare dei glomeruli e, mediante l’applicazione della spettrometria di massa, ricercare proteine sovraespresse a livello glomerulare. Una volta identificata la “proteina anomala”, fu utilizzata l’immunoistochimica per confermare l’accumulo antigenico e la sua localizzazione. Infine, mediante la microscopia confocale, si dimostrò come lo staining per la “proteina anomala” e per le IgG si sovrapponeva con il tipico pattern granulare lungo la membrana basale glomerulare [15].

Discuteremo nel dettaglio le caratteristiche dei nuovi antigeni identificati.

 

EXT1/EXT2

Esostosina1 e Esostosina2 (EXT1/EXT2) sono stati i primi antigeni individuati dal gruppo di Sethi. Sono delle glicosiltransferasi localizzate a livello del Golgi e successivamente secrete. Si tratta di enzimi eterodimerici, motivo per cui sono sempre riscontrati in associazione. È importante precisare che non sono stati ancora riscontrati degli anticorpi diretti contro EXT1/EXT2, quindi in questo caso è improprio definirli antigeni in quanto rappresentano al momento dei biomarcatori (Figura 4).

EXT1/EXT2 erano le più comuni tra le proteine analizzate con MS/MS nella coorte di pazienti MN PLA2R-negativo. I casi di MN associati a EXT1/EXT2 coinvolgono prevalentemente il sesso femminile con rapporto 4 a 1 ed età media di 35,7 anni. È stata evidenziata una stretta correlazione con le malattie autoimmuni; infatti, il 70% dei pazienti studiati presentava positività per anticorpi ANA, anti-DNAds, anti-SSA/SSB. Il 35% dei pazienti risultava affetto da Lupus Eritematoso Sistemico e il 12% presentava un disturbo misto del tessuto connettivo [16].

La biopsia renale mostrava nell’84% dei pazienti caratteristiche suggestive di MN secondaria. Alla microscopia ottica si osservava ispessimento della MBG con quadri proliferativi mesangiali ed endocapillari, e all’immunofluorescenza staining lungo le anse capillari per IgG, C3 e C1q, in alcuni casi con pattern full house. In particolare IgG1 era la sottoclasse anticorpale maggiormente rappresentata all’immunoistochimica, a differenza delle forme di MN primitive solitamente associate a IgG4. Alla microscopia elettronica erano presenti depositi subendoteliali e mesangiali ed inoltre inclusioni tubulo reticolari endoteliali. Complessivamente questi risultati suggeriscono che EXT1/EXT2 rappresentino potenziali biomarcatori o antigeni bersaglio nelle forme di MN secondaria associata a patologie autoimmuni [16, 17].

Figura 4: La microscopia ottica (a, PAS 40 x) mostra una classe V pura di Nefrite Lupica con positività all’immunoistochimica per EXT (b, EXT2 40 x)
Figura 4: La microscopia ottica (a, PAS 40 x) mostra una classe V pura di Nefrite Lupica con positività all’immunoistochimica per EXT (b, EXT2 40 x). Immagine gentilmente concessa dal Dr. Sanjeev Sethi (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota).

 

NELL-1

Il neural epidermal growth factor-like 1 protein (NELL-1) è il secondo antigene ad essere stato individuato dal gruppo della Mayo Clinic (Figura 5). I pazienti con MN NELL-1 positiva presentano un’età media di 63 anni e vi è una uguale incidenza tra i due sessi. L’analisi di questo gruppo di pazienti non ha evidenziato associazioni con cause secondarie e anche l’aspetto istologico non mostra caratteristiche suggestive di forme secondarie. L’immunofluorescenza presenta positività per IgG e C3 lungo le anse capillari. Aspetto interessante è il riscontro di IgG1 come sottoclasse dominante, a differenza delle forme di MN PLA2R positive in cui la sottoclasse dominante è IgG4. Sono stati riscontrati anticorpi circolanti diretti contro questo antigene [16]. Studi più recenti hanno mostrato la presenza di patologia neoplastica nel 10-33%, percentuale variabile a seconda dell’età; in questi pazienti sembrerebbe che la diagnosi di MN preceda quella della neoplasia.

I casi di MN NELL-1 positivi, in assenza di associazione con cause secondarie, rappresenterebbero circa il 2,5% delle forme primitive [18, 19].

Figura 5: L’immunoistochimica specifica per NELL1 risulta positiva lungo le membrane basali glomerulari.
Figura 5: L’immunoistochimica specifica per NELL1 risulta positiva lungo le membrane basali glomerulari. Immagine gentilmente concessa dal Dr. Sanjeev Sethi (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota).

 

SEMA3B

Le semaforine sono una famiglia di proteine secrete e transmembrana. Ne sono state identificate almeno una ventina. In particolare la semaforina 3 e i relativi recettori, a livello renale, sono stati riscontrati nelle cellule endoteliali, podocitarie e nelle cellule epiteliali tubulari. Il sottotipo 3A avrebbe un ruolo regolatorio a livello dello slit diaphragm podocitario così come la podocina. Il ruolo della semaforina 3B a livello renale è invece ancora ignoto ed al momento non è nota alcuna malattia renale in cui sia sovraespressa.

La MN associata semaforina 3B è tipica dell’età pediatrica con riscontro nel 50% dei casi al di sotto dei 2 anni di età. Talvolta, può presentarsi anche in giovani adulti con età media di 36 anni. È possibile che vi sia una componente genetica, essendo stata riscontrata in gruppi familiari. Sono stati riscontrati anticorpi circolanti diretti contro SEMA3b nei pazienti con malattia clinicamente attiva, non più dosabili con la regressione del quadro clinico.

L’importanza clinica del monitoraggio anticorpale è stata recentemente evidenziata; è stato, infatti, descritto il primo caso di recidiva di MN associata a SEMA3b, in un paziente pediatrico di 7 anni con comparsa di sindrome nefrosica, a distanza di un mese dal trapianto. La recidiva di sindrome nefrosica era stata trattata con rituximab, assistendo ad una risoluzione del quadro clinico a 5 mesi dal trapianto, con contestuale riduzione dei livelli anticorpali. La presenza di anticorpi anti SEMA3B, al momento del trapianto, sarebbe correlata ad un maggior rischio di recidiva di MN. È stato, perciò, suggerito che il monitoraggio di questi anticorpi potrebbe essere utile nella gestione terapeutica di questi pazienti [20].

All’esame bioptico non vi sono caratteristiche tipiche delle forme secondarie, i depositi di immunocomplessi sono localizzati unicamente a livello subepiteliale. L’immunofluorescenza mostra il caratteristico pattern granulare lungo la MBG per IgG e C3; la sottoclasse anticorpale dominante è IgG1. Interessante è il riscontro all’immunofluorescenza di positività per IgG oltre che a livello della MBG, anche lungo la membrana basale tubulare (TBM). La positività per SEMA3b è invece limitata ai glomeruli (Figura 6).

La diagnosi di MN associata a SEMA3b potrebbe essere sottostimata, in quanto solitamente i pazienti in età pediatrica con sindrome nefrosica cortico-sensibile non vengono sottoposti a biopsia renale [21].

Figura 6: L’immagine mostra un caso di glomerulonefrite membranosa semaforina positiva con staining lungo le anse capillari con pattern granulare (frecce).
Figura 6: L’immagine mostra un caso di glomerulonefrite membranosa semaforina positiva con staining lungo le anse capillari con pattern granulare (frecce). Immagine gentilmente concessa dal Dr. Sanjeev Sethi (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota).

 

NCAM1

Neural cell adhesion molecule 1 (NCAM1) è una glicoproteina appartenente alla superfamiglia delle immunoglobuline. Risulta normalmente espressa, ad alta concentrazione, a livello del sistema nervoso centrale e periferico, ma anche a livello delle cellule del sistema emopoietico. Nel rene, NCAM1 è espresso soprattutto durante l’embriogenesi a livello del mesenchima metanefrogenico, riducendosi poi con lo sviluppo. Nel rene adulto l’espressione di NCAM1 è limitata alle cellule interstiziali, in prossimità della giunzione corticomidollare e in minima parte a livello podocitario. Nella fibrosi interstiziale i livelli di espressione risultano aumentati.  Studi recenti presso gli Arkana Laboratories hanno individuato NCAM1 come possibile antigene bersaglio, in un sottogruppo di pazienti affetti da nefrite lupica. La metodica di studio utilizzata è stata la stessa di quella del gruppo di Sethi, basata sulla microdissezione laser con spettrometria di massa. Nel gruppo di pazienti con nefropatia lupica è stato riscontrato un livello di espressione anomalo di questa proteina. Con l’immunoistochimica si è confermata la presenza di anticorpi diretti contro NCAM1 a livello della MBG con tipico pattern granulare. Circa il 25% dei casi presentava una classe mista con presenza di una componente proliferativa.

Aspetto interessante è che il 40% di questi pazienti è affetto da disturbi neuropsichiatrici LES relati. Meno del 10% dei pazienti affetti da MN NCAM1 positiva non presentava criteri diagnostici per LES. Sono necessari ulteriori studi per verificare possibili correlazioni fra i livelli sierici anticorpali anti NCAM1 e attività di malattia e risposta alla terapia [22].

 

PCDH7

La protocaderina 7 (PCDH7) appartiene alla famiglia delle caderine, un’ampia famiglia di proteine transmembrana coinvolte nel riconoscimento cellulare. Nel gruppo di pazienti studiato da Sethi, la MN associata a PCDH7 si presenta principalmente nei pazienti più anziani (età media 61 ± 11 anni) e non sembrerebbe associata ad un’aumentata incidenza di malattie autoimmuni o neoplastiche. Interessante è il riscontro di una minima o assente attivazione della cascata del complemento, evidenziato sia a livello bioptico che mediante la spettrometria di massa. La biopsia renale non mostra alterazioni compatibili con forme secondarie di MN. La casistica limitata non consente di individuare se via sia una chiara dominanza di una delle sottoclassi IgG. Nei pazienti con malattia clinicamente attiva è stato possibile riscontrare anticorpi circolanti anti PCDH7. In alcuni dei pazienti appartenenti a questo gruppo è stata registrata una remissione spontanea, in assenza di terapia immunosoppressiva. Sono però necessari ulteriori studi per definire se la MN PCDH7 positiva appartenga a forme di MN a prognosi favorevole con risoluzione spontanea [23].

 

HTRA1

In un recente studio, combinando le più convenzionali tecniche diagnostiche come la western blot e l’immunoprecipitazione (approcci usati in passato per l’identificazione del PLA2R e THSD7A) con l’approccio più innovativo con MS/MS, è stato possibile identificare un nuovo antigene associato a MN. Si tratta dell’High Temperature Recombinant Protein A1 (HTRA1), una serin proteasi che non presenta nell’uomo una distribuzione specifica. La MN associata a HTRA1 rientrerebbe fra le forme di MN primitiva, in base al mancato riscontro di una storia clinica positiva per malattie autoimmuni, infettive o neoplastiche. Questo è supportato anche dalle caratteristiche istopatologiche: assenza di depositi subendoteliali e mesangiali, con depositi esclusivamente subepiteliali alla ME, predominanza della sottoclasse IgG4 (come nella MN PLA2R e THSD7A positiva) e assenza di depositi C1q e full house pattern all’immunofluorescenza. La MN associata a HTRA1 interesserebbe una popolazione più anziana rispetto le altre forme primitive, con un’età media di incidenza di 67 anni.  Rappresenta circa il 4% delle forme primitive non classificate (PLA2R, THSD7A, Nell-1 negative) e circa l’1-2% di tutte le MN. È possibile che la carica anticorpale anti HTRA1 circolante correli con l’attività di malattia, analogamente alla MN PLA2R positiva; sono comunque necessari ulteriori studi su un campione di popolazione più ampio per meglio caratterizzare questo antigene [24].

 

TGFBR3

Il Trasforming Growth Factor Beta Receptor 3 (TGFBR3) è un proteoglicano transmembrana legante il TGF-β3 espresso nei podociti glomerulari, nelle cellule mesangiali ed in quelle endoteliali. I pazienti con MN associata a TGFBR3 hanno una storia di malattia autoimmune. In particolare nell’82% hanno una diagnosi di lupus eritematoso sistemico, al momento della biopsia renale. Una componente proliferativa concomitante (classe III o IV) è stata identificata nel 29,4% dei casi. Si tratta prevalentemente di donne con età media attorno ai 40 anni. La MN associata a TGFBR3 mostra caratteristiche cliniche e istopatologiche simili alle forme associate a NCAM1 e EXT1/2. Infatti i pazienti con queste tre forme di MN hanno un’età media più giovane, con maggior probabilità di esprimere più reagenti immunitari all’interno dei depositi subepiteliali (IgA, IgM, C3, C1q, pattern full-house), dovute alla stretta correlazione con malattia autoimmune, in particolar modo al LES. Analogamente a EXT1/EXT2 il TGFBR3 non può essere ancora definito un antigene target, ma solo un biomarcatore in quanto non sono stati riscontrati anticorpi sierici diretti contro questa proteina [25].

 

CONTACTIN-1

La contactina 1 (CNTN1) è una proteina di membrana ancorata al glicosilfosfatidilinositolo, espressa soprattutto a livello neuronale. È stato riportato un solo caso in letteratura di MN associato alla presenza di anticorpi anti CNTN1, in un paziente affetto da polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP). L’esame bioptico mostrava un quadro tipico di membranosa, in assenza di lesioni proliferative. All’immunofluorescenza si riscontrava positività per IgG, con classico pattern granulare, lungo le anse capillari e la sottoclasse dominante risultava IgG4; per quanto riguarda il complemento, era C1q negativa e il C3 non veniva valutato. La microscopia confocale aveva permesso di evidenziare la colocalizzazione di CNTN1 e IgG4 a livello degli immunodepositi. Erano stati riscontrati anticorpi anti CNTN1 anche a livello sierico, che progressivamente si erano ridotti in seguito a trattamento con rituximab. In letteratura era stata già riportata l’associazione tra MN e CIDP secondaria ad anticorpi IgG4 anti CNTN, ma non era mai stata dimostrata la loro presenza a livello degli immunodepositi sottoepiteliali. L’espressione di CNTN a livello glomerulare non è riportata in letteratura: è possibile che l’epitopo antigenico, riconosciuto dall’anticorpo specifico, non sia accessibile in condizioni normali. Sebbene al momento ne sia stato identificato un unico caso, è possibile che CNTN1 sia uno degli antigeni target coinvolto in un sottogruppo di MN [26].

 

Conclusioni

La scoperta di questi nuovi antigeni associati alla MN rappresenta un momento storico per la nefrologia, in quanto permette di andare oltre la tradizionale suddivisione dicotomica della MN in forma primitiva e secondaria. La MN non dovrebbe essere più considerata come una singola entità nosologica ma, piuttosto, come uno spettro di diverse condizioni patologiche (a seconda dell’antigene coinvolto), con un comune pattern di alterazioni istopatologiche, così come è avvenuto con la classificazione della glomerulonefrite membranoproliferativa.

L’individuazione di questi nuovi antigeni non solo consentirebbe un “aggiornamento” classificativo, ma permetterebbe sempre più di personalizzare l’approccio clinico-terapeutico, così come permetterebbe il monitoraggio non invasivo della malattia, attraverso il dosaggio sierico degli anticorpi coinvolti. È ragionevole ipotizzare, in un futuro, che il dosaggio anticorpale, unitamente alla clinica, possa guidare l’indicazione bioptica, e in alcuni casi selezionati sostituire la biopsia renale stessa. Sebbene questi risultati siano incoraggianti, anche grazie all’utilizzo di metodiche innovative, sono necessari ulteriori studi per caratterizzare ulteriormente gli antigeni individuati, per definire i fenotipi clinici associati e valutare approcci terapeutici specifici a seconda dell’antigene coinvolto (Tabella II).

Tipo di proteina Sito di localizzazione renale Anticorpi circolanti Sottoclassi IgG dominante Età media MN associata Associazione
PLA2R glicoproteina transmembrana podocita SI IgG4 50-60 70% forme idiopatiche
THSD7A glicoproteina transmembrana podocita SI IgG4 50-60 neoplasia
EXT1/EXT2 glicosil transferasi/proteina di secrezione reticolo endoplasmatico podocitario NO IgG1 36 malattie autoimmuni
NELL-1 protein chinasi C citoplasma epitelio tubulare SI IgG1 63 10% associato a patologie neoplastiche
SEMA3B proteina transmembrana/di secrezione cellule endoteliali, podocita, cellule epiteliali tubulari SI IgG1, no IgG4 7 tipica dell’età pediatrica
NCAM1 glicoproteina transmembrana podocita SI IgG1 e altre sottoclassi 34 Lupus
PCDH7 glicoproteina transmembrana podocita SI IgG1 e altre sottoclassi 61 mancata associazione con neoplasie o malattie autoimmuni
HTRA1 serin proteasi podocita SI IgG4 67 mancata associazione con neoplasie o malattie autoimmuni
TGFBR3 proteína transmembrana podocita NO assenza di sottoclasse dominante 40 Lupus
CONTACTIN-1 glicoproteina transmembrana podocita SI IgG4 60 polineuropatia infiammatoria
Tabella II: Caratteristiche degli antigeni noti associati alla Glomerulonefrite Membranosa.

 

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