Dialisi domiciliare e assistenza a domicilio: dalle provvidenze istituzionali verso un modello sostenibile

Premessa

Il Piano Nazionale per la Cronicità prevede per i pazienti che necessitano di dialisi la personalizzazione delle terapie sostitutive e la domiciliarità, per il mantenimento di un buono stato funzionale e di autonomia [1]. A questo scopo è anche indicata la sperimentazione di modelli di dialisi domiciliare (sia peritoneale che emodialisi) utilizzando strumenti di teledialisi. Allo stato attuale, la dialisi peritoneale (DP) è il tipo di dialisi domiciliare più utilizzato in Italia e nel mondo [2, 3]. Alcune esperienze di emodialisi domiciliare si stanno sviluppando e costituiscono un’ulteriore area di crescita della domiciliarità [4, 5].

La DP è considerata vantaggiosa per lo stile di vita, sia nei pazienti giovani che negli anziani, perché presenta una migliore tollerabilità, un maggiore benessere complessivo e una migliore gestione e limita i frequenti e disagevoli spostamenti necessari per l’emodialisi in ospedale [6]. Nonostante i numerosi vantaggi della metodica, la DP non mostra una dinamica di crescita a livello nazionale e internazionale. Tale fenomeno è in buona parte attribuibile all’invecchiamento della popolazione, alla frammentazione dei nuclei familiari, l’incremento di quelli composti di un unico individuo, all’aumento dell’istituzionalizzazione e all’inadeguato supporto sociale per le fasce di popolazione più fragili [6, 7]. Diventa quindi necessario affrontare barriere cognitive, psicosociali, familiari e fisiche di pazienti sempre più anziani e poli-patologici. 

Al fine di favorire l’incremento e la diffusione della DP, è pertanto opportuno ripensare alle caratteristiche dell’offerta assistenziale territoriale armonizzandole alle esigenze dei pazienti e delle loro famiglie. Di seguito sono descritte le norme che riguardano l’assistenza e i diritti delle persone con varie patologie che possono costituire impedimento alla vita di tutti i giorni, difficoltà lavorative e occupazionali, sociali e familiari. Vengono quindi analizzate le modalità organizzative nazionali e internazionali esistenti per la presa in carico del paziente e per un adeguato e sostenibile sviluppo della DP domiciliare.

 

Provvidenze assistenziali applicabili ai pazienti in dialisi domiciliare

Tutti i pazienti con insufficienza renale cronica in dialisi, secondo il grado di autonomia e reddito, possono avvalersi di una serie di offerte assistenziali previste dal nostro sistema previdenziale e sanitario. Tali aiuti, di seguito riassunti, sono generalmente applicabili ma non sono specificamente mirati allo sviluppo della dialisi a domicilio.

 

Invalidità civile, disabilità e collocamento mirato al lavoro

Il principio della protezione dei cittadini affetti da minorazioni fisiche o psichiche è affermato nella Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo e accolto dall’articolo 38 della Costituzione Italiana, che garantisce il diritto al mantenimento e all’assistenza sociale «a tutti i cittadini inabili al lavoro e sprovvisti dei mezzi necessari per vivere». La Costituzione Italiana intende tutelare la dignità umana, promuovendo lo spirito di solidarietà di tutti i cittadini nei confronti di coloro riconosciuti meritevoli di tutela, per effetto di minorazioni congenite o acquisite. In particolare, l’assistenza sociale degli invalidi civili si esprime con protezioni economiche (pensioni, assegni e indennità) e non economiche (agevolazioni fiscali, assistenza sanitaria, permessi e collocamento mirato al lavoro) (Tabella I e II).

 

Tabella I: Aiuti dedicati ai pazienti con malattie croniche invalidanti

Provvidenze	Sintesi dei contenuti
Invalidità civile [8–11]	È un sostegno ed è anche un diritto sancito dalla Costituzione. Il grado di invalidità viene riconosciuto da una commissione medica, in base al grado di invalidità si hanno diversi diritti dall’esenzione al ticket, fino a un assegno mensile se >75% attualmente di 286€ e all’indennità di accompagnamento attualmente di 520€.
Fondi per la Non Autosufficienza [12–17]	Fondo economico nazionale eventualmente integrato dalle regioni. Serve a fornire servizi e assegni per superare le difficoltà legate alla non autosufficienza. Possono essere forniti assistenti domiciliari, ristrutturazioni per barriere architettoniche e altro. Sono commisurati al bisogno, secondo reddito e VMD. Deve essere redatto un piano di assistenza e cura.
Assistenza Sociale Domiciliare [12–17]	Assistenza fornita principalmente dai Comuni su richiesta dell’utente o su segnalazione di varie figure dei Distretti. Ha vari profili di supporto a domicilio, viene valutato il reddito, la VMD e il piano di cura. Fornisce sia servizi che eventuali rimborsi.
Servizio Infermieristico Distrettuale [12–17]	Infermieri territoriali coordinati dai Distretti, in rapporto con i MMGG. Viene attivato per le condizioni di cronicità, per le dimissioni ospedaliere protette e altro, VMD e piano di cura necessari. Fornisce prestazioni sanitarie non soggette a limite di reddito.
Rimborsi	Elettricità, acqua e gas, trasporti, compresi anche apparecchi elettromedicali accessori e ristrutturazioni casa. Norme comunali e regionali variabili, compresa la gestione dei rifiuti della dialisi. Non soggetti a limite di reddito.
Strumenti	Sintesi esplicativa
ISEE [18–22]	Nuova ISEE e nuova DSU per il calcolo del reddito e dei bisogni del nucleo familiare. Sotto soglia dà accesso alla maggior parte dei benefici sociali. Il calcolo è complesso e viene generalmente svolto da un patronato.
VMD [23–28]	La valutazione multidimensionale si avvale di strumenti per accertare il bisogno assistenziale sanitario e sociale dei pazienti con piano individuale di cura. È una valutazione collegiale multiprofessionale. Utilizza schede   ADL, IADL, Barthel, MMSE, SMAF, SVaMA e ValGraf.

 

Tabella II: Benefici previsti per l’invalidità civile nel dettaglio

Percentuale di invalidità	Beneficio previsto
Da zero al 33%	Non Invalido: Nessun beneficio
Dal 34 al 45%	In relazione alla patologia invalidante può usufruire dell’Assistenza Protesica (ausili di assorbenza, di deambulazione, protesi, ecc.);
Dal 46 al 66%	Oltre al beneficio precedente può iscriversi al Collocamento mirato presso i Centri per l’Impiego (previa presentazione all’INPS della domanda di L. 68/99)
Dal 67 al 74%	Oltre ai benefici precedenti, esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (esclusa la quota fissa) e, in Friuli Venezia Giulia anche alla Tessera regionale di libera circolazione, con tariffa agevolata.
Percentuali di invalidità civile superiori al 50%	è possibile fruire ogni anno di 30 giorni – anche non continuativi – di congedo retribuito per effettuare cure mediche connesse al proprio stato invalidante.
Dal 75 al 99%	Oltre ai benefici precedenti, Assegno mensile concesso alle persone di età compresa tra i 18 e i 67 anni prive di impiego, con un reddito inferiore alle soglie previste annualmente dalla legge. È incompatibile con altri redditi pensionistici. Al compimento del 67° anno di età l’assegno di invalidità si trasforma automaticamente in assegno sociale.
Invalidità al 100%	Oltre ai benefici precedenti (assistenza protesica, collocamento mirato, tessera regionale di libera circolazione con tariffa agevolata), può usufruire dell’esenzione totale dei ticket e beneficiare della pensione di inabilità per invalidi civili (tale beneficio è corrisposto agli invalidi totali di età compresa tra i 18 e i 67 anni, che soddisfano i requisiti sanitari e amministrativi -reddito inferiore alle soglie previste annualmente dalla legge – e sono residenti in forma stabile in Italia.  La pensione di inabilità non presenta incompatibilità con l’erogazione di altri trattamenti pensionistici diretti né con lo svolgimento di una attività lavorativa. Al compimento dell’età anagrafica per il diritto all’assegno sociale (per il 2018 pari a 66 anni e 7 mesi), l’importo della pensione di inabilità civile viene adeguato all’importo dell’assegno sociale.
Invalidità al 100% con incapacità di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore o con necessità di assistenza continua, non essendo in grado di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita.	Assegno di accompagnamento indipendentemente dall’età e dai redditi posseduti.

 

L’invalidità è un tipo di riconoscimento che riguarda appunto le persone con menomazioni fisiche, intellettive e psichiche con una permanente incapacità lavorativa non inferiore ad un terzo e si rifà alla legge n. 118 del 30 marzo 1971, art. 3 comma 1 [8]. Esiste poi il riconoscimento dello stato di disabilità che si definisce come: “Colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o d’integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione” [9].

Secondo il grado d’invalidità e disabilità è possibile accedere a specifici benefici e al collocamento mirato (Tabella II). L’INPS indica che il limite di reddito annuo personale per il diritto all’assegno mensile degli invalidi parziali è quello stabilito per la pensione sociale [10]. In pratica, nel 2020, la pensione per gli invalidi civili totali è 286€ mentre l’assegno di accompagnamento è di 520€ [11].

Il riconoscimento di persona con handicap ai sensi di legge [9] si distingue in due fasce in relazione alla gravità della minorazione. La persona definita come “portatrice di handicap” ha diritto a: soggiorni per cure; istruzione/integrazione scolastica; sostegno alle prove d’esame nei concorsi pubblici e per l’abilitazione alle professioni; spazi riservati nei parcheggi pubblici o privati; trasporto per raggiungimento del seggio elettorale. La persona portatrice di “handicap grave” cioè con “ridotta autonomia personale, correlata all’età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione” ha diritto a tre giorni di permesso mensile retribuito, frazionabile anche in sei mezze giornate, oppure a due ore di permesso giornaliero (con orario di lavoro pari o superiore alle 6 ore quotidiane) o a un’ora di permesso giornaliero (se l’orario di lavoro è inferiore alle 6 ore). La persona che assiste la persona con disabilità può usufruire, nell’arco del mese, di tre giornate di permesso retribuito o di 6 mezze giornate o di ore mensili che vengono calcolate con un algoritmo; la persona che assiste la persona con disabilità può anche usufruire di due anni di congedo retribuito.

Il collocamento mirato ai sensi di legge è inteso come “quella serie di strumenti tecnici e di supporto che permettono di valutare adeguatamente le persone con disabilità nelle loro capacità lavorative e di inserirle nel posto adatto, attraverso analisi di posti di lavoro, forme di sostegno, azioni positive e soluzioni dei problemi connessi con gli ambienti, gli strumenti e le relazioni interpersonali sui luoghi quotidiani di lavoro e di relazione”.

 

Fondi per la non autosufficienza

Le persone che, per la loro condizione di non autosufficienza, non possono provvedere alla cura della propria persona e mantenere una normale vita di relazione senza l’ausilio determinante di altri vengono aiutate con l’utilizzo di un fondo, definito ogni anno nelle leggi di bilancio a livello nazionale e adottato dalle regioni come indicato nei LEA [12] (Tabella I). Il fondo è utilizzato a sostegno delle situazioni di non autosufficienza trattate a domicilio. Le persone o i loro familiari segnalano i loro bisogni assistenziali al Servizio Sociale del proprio Comune. I Servizi territoriali hanno il compito di prendere in carico i casi, nei confronti dei quali mettono a punto un progetto personalizzato, condiviso con l’assistito o con chi ne fa le veci e con il suo medico curante. Il progetto potrà eventualmente prevedere, tra i vari interventi possibili, la concessione del contributo, nei limiti della capienza di budget [13–17].

Il fondo può essere definito e articolato dalle regioni in modo diverso; in Friuli Venezia Giulia, ad esempio, il fondo prevalente per la non autosufficienza è denominato Fondo per l’Autonomia Possibile (FAP) e si suddivide nelle seguenti tipologie d’intervento: 

A) Assegno per l’Autonomia (APA), è un intervento economico a favore delle persone con grave non autosufficienza e dei familiari che se ne prendono cura. Il livello di gravità viene accertato dai Servizi Territoriali con appositi strumenti valutativi. L’ISEE del nucleo familiare non deve superare i 30.000€. 

B) Contributo per l’Aiuto Familiare (CAF). È un beneficio che ha lo scopo di sostenere le situazioni in cui, per assistere persone in condizione di grave non autosufficienza, ci si avvale dell’aiuto di addetti all’assistenza familiare, con regolare contratto di lavoro, per un monte ore non inferiore a 20 la settimana (formato anche dalla somma oraria di due o più contratti). La soglia ISEE è di 30.000€. Gli importi annui variano secondo la gravità, l’ISEE e il numero di ore settimanali di contratto. 

C) Sostegno alla Vita Indipendente (SVI). È un sostegno economico che concorre a finanziare i progetti di vita indipendente delle persone in grado di autodeterminarsi, pur in condizione di grave disabilità, di età compresa tra i 18 e i 64 anni. Prevedono la facilitazione di percorsi d’inserimento sociale e lavorativo. La soglia ISEE è di 60.000€. Gli importi annui sono stabiliti in sede di progetto e vanno da 3.000 a 22.000€. 

D) Sostegno ad altre forme di emancipazione e d’inserimento sociale. È un intervento a sostegno di progetti rivolti a persone in condizione di grave disabilità di età compresa tra i 12 e i 64 anni che, pur non autodeterminandosi, possono essere inserite in progetti finalizzati alla partecipazione sociale e all’emancipazione, anche parziale, dalla famiglia. La soglia ISEE è di 30.000€. Gli importi annui sono stabiliti in sede di progetto e vanno da 3.000 a 12.000€.

 

Assistenza sociale domiciliare

Il servizio di assistenza sociale domiciliare è definito nei LEA [12] ed è costituito da un complesso di prestazioni di natura socio-assistenziale rivolte agli anziani, agli invalidi, e agli adulti in contingenti situazioni di parziale o totale non autosufficienza (Tabella I). Non comprende prestazioni di natura medica o infermieristica. Le persone o i loro familiari possono segnalare i loro bisogni assistenziali al Servizio Sociale del proprio Comune. I Servizi Territoriali hanno il compito di accertare e prendere in carico i casi, nei confronti dei quali mettono a punto un progetto personalizzato, condiviso con l’assistito o con chi ne fa le veci [13–17]. Le prestazioni riguardanti il servizio di aiuto domiciliare possono riguardare le seguenti tipologie: cura della persona, della sua igiene e movimentazione, e supervisione dello stato di benessere generale; servizi educativi e formativi: educazione socio-sanitaria, all’interessato, ai suoi familiari, o alle altre risorse umane da questi attivate, sulle tecniche di accudimento della persona in condizione di autonomia compromessa; monitoraggio in situazioni di fragilità e rischio; cura dell’abitazione: supporto alla persona disabile e al suo nucleo familiare nella cura e governo dell’alloggio.

 

Assistenza distrettuale domiciliare

Attraverso la pubblicazione dei LEA [12], il Servizio Sanitario Nazionale garantisce alle persone non autosufficienti o in condizioni di fragilità l’assistenza sanitaria a domicilio, attraverso l’erogazione delle prestazioni mediche, riabilitative e infermieristiche necessarie e appropriate in base alle specifiche condizioni di salute della persona. Le regioni adottano di conseguenza le indicazioni [13–17] (Tabella I). Le cure mirano a stabilizzare il quadro clinico, a limitare il declino funzionale e a migliorare la qualità della vita della persona nel proprio ambiente familiare, evitando per quanto possibile il ricorso al ricovero ospedaliero o in una struttura residenziale. In ogni caso, il Distretto assicura la continuità tra l’assistenza ospedaliera e l’assistenza territoriale a domicilio. 

 

Rimborsi per trasporti, energia elettrica e tassa rifiuti

La normativa dei rimborsi ha carattere specifico regionale e comunale (Tabella I). Nel Friuli Venezia Giulia per i pazienti in emodialisi e dialisi peritoneale sono previsti: rimborsi spese relative a installazione, gestione e funzionamento di apparecchi elettromedicali; fornitura di apparecchiature sussidiarie; spese di trasporto relative a visite specialistiche presso il centro dialisi e strutture private (ma non in altre regioni). Vi sono poi la tipizzazione e l’inserimento in lista di attesa, l’esecuzione del trapianto e l’assistenza post-trapianto, compreso viaggio e soggiorno sia per il paziente che l’accompagnatore, prestazioni sanitarie extra-convenzione. Vengono anche eliminati i limiti di reddito. È poi previsto un bonus sociale elettrico specifico per persone affette da grave malattia costrette a utilizzare apparecchi elettromedicali necessari per il mantenimento in vita, cumulabile con il bonus per il disagio economico (gas e luce elettrica). Per il bonus sociale per disagio fisico non serve l’ISEE. Collegato infine alla certificazione ISEE ci sono provvedimenti come sconti o bonus sulla TARI, cioè acqua e rifiuti urbani. Al momento ogni amministrazione comunale presenta un regolamento proprio per i rifiuti derivanti dalla dialisi peritoneale domiciliare.

 

Strumenti valutativi

Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE)

L’ISEE è lo strumento di valutazione, attraverso criteri unificati, della situazione economica di coloro che richiedono prestazioni sociali agevolate (ad es. contributi economici, sgravi sulle bollette del canone telefonico, energia elettrica, gas) [18] (Tabella I).

Per il rilascio della certificazione ISEE è necessaria la Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU), un documento che contiene informazioni autocertificate dal richiedente di carattere anagrafico, che comprendono l’eventuale condizione di disabilità, e la condizione reddituale e patrimoniale del nucleo familiare [19–22].

L’ISEE può essere aggiornata in qualsiasi momento dell’anno, qualora vi siano variazioni nella composizione del nucleo familiare oppure una variazione significativa in diminuzione dei redditi percepiti dal nucleo. 

 

Valutazione MultiDimensionale (VMD)

La VMD, secondo quanto definito nel 1987 dal National Institute of Health, è “una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona vengono riconosciuti, descritti e spiegati e nella quale vengono inquadrate le risorse assistenziali e le potenzialità residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi” [23]. La VMD sancisce pertanto l’irrinunciabilità di un approccio globale al paziente complesso, in vista di una personalizzazione dell’intervento che richiede la compartecipazione attiva di una serie di professionisti e attori anche esterni al mondo sanitario. Non è un caso che questo approccio sia maturato in ambito geriatrico dal momento che, nelle società occidentali, la transizione demografica e la sempre maggiore rilevanza delle patologie cronico-degenerative a effetto invalidante hanno fatto emergere sempre più l’anziano come il soggetto portatore di bisogni molteplici e complessi (situazione riassunta come “fragilità”) (Tabella I). 

La VMD utilizza diverse tipologie di scale di lettura del bisogno per aree omogenee, che solitamente determinano un punteggio che classifica il bisogno assistenziale della persona. Le più comuni scale che vengono utilizzate sono per esempio: SMAF di Hebert [24], ADL di Barthel [25], ADL di Katz [26], IADL di Lawton [27], il MMSE di Folstein [28]. Nella regione Friuli Venezia Giulia si utilizza la scheda ValGraf e in altre regioni italiane la scheda SVaMA, entrambe ispirate alle schede sopracitate.

 

Esperienze e norme pubblicate a favore della dialisi domiciliare

Esperienze Nazionali

In molte regioni italiane è stata compresa l’importanza del sostegno alla dialisi domiciliare e sono stati sviluppati dei provvedimenti interessanti che permettono una valutazione di sistema. Nella Tabella III è riportato uno schema riassuntivo di questi provvedimenti (suddiviso per regione in ordine alfabetico).

 

Tabella III: Norme regionali di supporto allo sviluppo della dialisi domiciliare

Regione	Sintesi dei contenuti delle norme
Emilia Romagna [29, 30]	Ammessi con delibera i caregiver non sanitari per assistenza complessa malati cronici a domicilio dopo training. Obbiettivo del 30% di terapie domiciliari.
Friuli Venezia Giulia [31]	PDTA della malattia renale cronica decretato. Obbiettivo annuale 50% dei pazienti in DP o trapiantati.
Lombardia [32, 33, 34, 35]	Percorsi decretati di presa in carico dei nefropatici. Progetto RADIAL di bundle-budget o capitazione della dialisi. Progetto di dialisi peritoneale assistita nel centro di Cinisello Balsamo: assistenza a domicilio della DP con OSS in pazienti selezionati per necessità assistenziali. Capitolato gara DP Brescia esteso a tutta la Lombardia che comprende assistenza a domicilio su richiesta con canone mensile; nella gara viene compresa anche teleassistenza con video-dialisi.
Marche [36]	Indicazione all’incremento alla de-medicalizzazione e domiciliarità della dialisi.
Piemonte [37–42, 53]	Supporto economico per le famiglie che si occupano della dialisi a domicilio, variabile in base ai bisogni, stabiliti da una commissione multiprofessionale. Da 300 a 1100€ di assegno mensile. In centri piemontesi prime esperienze di applicazione della dialisi a domicilio video-assistita.
Puglia [43, 44]	Rete nefrologica, obbiettivo sviluppo terapie domiciliari, stanziamento economico regionale specifico.
Sardegna [45, 46]	Supporto economico per i pazienti nefropatici sia PD, HD e TX. Da 150-260€ mensili più 154€ per il caregiver a domicilio. Rimborso 75% delle spese documentate.
Sicilia [47]	Supporto economico per le famiglie che si occupano della dialisi a domicilio, variabile in base ai bisogni stabiliti da una commissione. Da 200 a 500€ di assegno mensile.
Toscana [48]	Indicazione all’incremento proporzionale della DP con incentivo ai centri consistente in personale infermieristico e medico dedicati.
Valle d’Aosta [49]	Supporto economico per i pazienti dializzati e trapiantati, secondo reddito, da 501,38 a 601,65€.
Veneto [50–52]	Potenziamento della DP al 25% dei pazienti uremici incidenti. Capitolato gara DP Vicenza con assistenza infermieristica domiciliare periodica.

 

La Regione Emilia-Romagna ha emesso un provvedimento che prende atto che l’assistenza ai malati cronici a domicilio viene in gran parte svolta da familiari o altri caregiver non sanitari. La regione prende atto che la realtà di tutte le cure domiciliari, per le caratteristiche di continuità, ripetitività e tempestività d’intervento anche in situazioni complesse, non può essere completamente coperta dai servizi di assistenza domiciliare integrata. Di conseguenza, con questa delibera, indica la predisposizione di percorsi formativi sulle pratiche assistenziali eseguibili a domicilio da personale laico [29]. Un successivo provvedimento regionale indica come obiettivo la realizzazione di terapie dialitiche domiciliari nel 30% dei casi per migliorare la qualità della vita del paziente affetto da IRC ultimo stadio, con una riabilitazione complessiva dello stesso e una sua maggiore responsabilizzazione nella scelta terapeutica, per liberare risorse in termini di posti letto, personale sanitario e attività di supporto, e infine per una migliore assistenza sanitaria globale (reimpiego delle risorse). Partendo dal modello del progetto PIRP, il provvedimento indica un approccio multidisciplinare, con l’implementazione di un ambulatorio di pre-dialisi strutturato [30].

La Regione Friuli Venezia Giulia, attraverso la decretazione di un PDTA sulla malattia renale cronica, definisce i percorsi di presa in carico indicando la necessità dell’offerta e dell’informazione sulla DP domiciliare. Inoltre, da alcuni anni, nelle pianificazioni sanitarie annuali, viene posto il seguente obiettivo sintetico: fare sì che almeno il 50% dei pazienti uremici totali sia in DP o trapiantato [31].

La Regione Lombardia ha affrontato la cronicità da un punto di vista complessivo, stratificando la popolazione, indicando la presa in carico globale e il follow-up proattivo, la programmazione personalizzata del percorso di cura e le modalità di remunerazione a percorso di cura (tariffa di presa in carico). Ha anche iniziato il “Progetto Remunerazione Assistenza Dialisi Lombardia (RADIAL)” che sperimenta l’assegnazione di un bundle-budget per ogni paziente trattato (capitazione) e risk-adjustment per poli-patologie e ricoveri acuti, con lo scopo di governare la qualità e la spesa dei trattamenti dialitici. Il progetto, in pratica, cerca di indirizzare le scelte gestionali verso le terapie con il miglior rapporto spesa vs risultati clinici [32, 33]. Il centro di Cinisello Balsamo (Milano) propone e sperimenta un interessante modello di assistenza domiciliare della DP in pazienti non autonomi, con l’impiego di caregiver istituzionali, e ne fornisce i favorevoli risultati clinici ed economici. Il progetto parte dalla preferenza espressa da molti pazienti per il trattamento dialitico domiciliare, pur non disponendo di sufficiente autonomia o di un supporto familiare. Il progetto di DP assistita si struttura quindi utilizzando le figure degli OSS con preliminare training formativo. L’esperienza descritta ha dato buoni risultati ed è tuttora attiva. La delibera del 2014 della Regione Emilia Romagna ha rafforzato, dal punto di vista normativo, il progetto lombardo di utilizzo di personale non infermieristico [29, 34].

Il centro di Brescia, con capitolato di accordo quadro esteso a tutte le aziende sanitarie della Lombardia, ha previsto: CAPD o APD assistita (scambi sacca, o solo attacco, o attacco e stacco) per i pazienti incidenti o prevalenti non autosufficienti e senza caregiver; per i pazienti non autosufficienti e con caregiver parzialmente idoneo; solo per le prime settimane di trattamento, nel caso di pazienti/caregivers “insicuri”; per pazienti non autosufficienti trattati in strutture diverse dal proprio domicilio (RSA, altri tipi di residenze, strutture o cliniche non in grado di eseguire DP). Ciò comprende anche l’impiego della telemedicina [35].

La Regione Marche è un esempio della realizzazione di una rete assistenziale nefrologica integrata, capace di dare continuità dal Distretto al Presidio Ospedaliero, in grado di “demedicalizzare” l’assistenza al nefropatico cronico e migliorare la presa in carico complessiva Si articola in maggiore coinvolgimento del territorio, degli MMG/PL del Distretto, per una tempestiva e puntuale presa in carico fin dalle prime fasi della malattia e al fine di evitare trattamenti dialitici in urgenza, secondo gli obiettivi posti nel profilo di assistenza; incremento dei trattamenti dialitici domiciliari o nelle residenze, con particolare attenzione ai pazienti uremici anziani e/o non autosufficienti; non si registrano invece specifici provvedimenti assistenziali a domicilio [36].

La Regione Piemonte, con il gruppo dei nefrologi piemontesi, si è attivata con una serie di provvedimenti per la creazione e il consolidamento della rete nefrologica, per l’attività pre-dialisi e il potenziamento delle cure domiciliari nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale con necessità di trattamento dialitico; comprende modalità graduali e controllate di verifica del bisogno assistenziale e sostegno economico in termini di rimborso per il superamento delle barriere alla domiciliarità. Non è trascurata l’organizzazione dei percorsi per la presa in carico e la personalizzazione dei piani di cura. È stato previsto un contributo mensile per DP a domicilio di 300-500€ per un familiare e di 550-1100€ per un assistente familiare regolarmente assunto. L’introduzione del contributo economico di sostegno alla DP ha determinato, nei 24 Centri del Piemonte che la eseguono, un incremento dei pazienti incidenti e prevalenti, con una spesa mediamente inferiore alle spese di trasporto per la HD [37–42].

La Regione Puglia decreta sia la necessità di un network nefrologico per la presa in carico del paziente nefropatico cronico che la necessità di espansione delle terapie dialitiche domiciliari. Inoltre, definisce uno specifico stanziamento indirizzato ai trattamenti dialitici domiciliari e ai rimborsi delle spese sostenute [43, 44].

Nel 1993 la Regione Sardegna ha promulgato una legge a favore dei nefropatici dializzati e trapiantati in cui si riconoscono dei benefici economici. Tali assegni sono condizionati dal reddito e dalla composizione familiare e hanno lo scopo di integrare il reddito e soprattutto rimborsare eventuali spese di viaggio e soggiorno − sia per la dialisi che per il trapianto, sia per il paziente che per l’accompagnatore o il donatore − a causa delle distanze da coprire per la carenza di centri. Specificamente, si contempla un sostegno per la dialisi domiciliare in questa forma: il rimborso del 75% del totale delle spese documentate sostenute per l’approntamento dei locali ove si effettua la dialisi; un assegno mensile del valore compreso fra 150 e 260€ ai dializzati e ai trapiantati, nonché un contributo di 154€ mensili al partner che esegue la dialisi domiciliare “prestata da soggetto regolarmente autorizzato e designato dal malato uremico cronico ai sensi della vigente legislazione regionale in materia” [45]. A seguire, nel 2015, è stata definita in maniera specifica un’attività di preparazione e informazione del paziente, tale da garantire e verificare che la possibilità di dialisi domiciliare sia nota [46]

La Regione Sicilia ha indicato nel 2011, attraverso un decreto, il potenziamento delle cure domiciliari nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale. Una commissione nefrologica nominata dai Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere valuta l’intensità e il grado di autonomia del paziente, stende un piano assistenziale individuale alla DP ed elargisce uno dei seguenti contributi mensili: per l’APD e l’HD domiciliare 200€ per i pazienti autonomi e/o a bassa intensità, 350€ per i pazienti non autonomi e/o media intensità, 450€ per i pazienti non autonomi e/o alta intensità; per la CAPD 200€ per i pazienti autonomi e/o a bassa intensità, 300€ per i pazienti non autonomi e/o media intensità, 350€ per i pazienti non autonomi e/o alta intensità. Il provvedimento ha contribuito all’incremento della DP domiciliare [47].

La Regione Toscana propone, per favorire l’incremento della DP, un’incentivazione specifica per i Centri di Nefrologia e Dialisi costituita dalla possibilità di realizzare un modello organizzativo ottimale attraverso l’individuazione di un Referente di DP per ogni Centro, la messa a disposizione di personale infermieristico dedicato specificatamente alla gestione ed al controllo dei pazienti in DP ed infine la costituzione di una “rete” di collaborazione tra i vari Centri, per poter assicurare a tutti i pazienti uremici, al momento dell’inizio della dialisi, l’offerta della DP come opzione terapeutica. Infine, la Regione pone un preciso obiettivo di crescita annuale incrementale per tutti i Centri [48].

La Regione Valle d’Aosta nell’anno 2014 ha definito delle provvidenze economiche a favore di nefropatici cronici e trapiantati. Gli importi vengono gradualizzati come segue: i soggetti sottoposti a emodialisi ospedaliera e a trapianto possono accedere a € 501 mensili; i soggetti sottoposti a emodialisi domiciliare a € 601 mensili; i soggetti sottoposti a dialisi peritoneale a € 551 mensili. La soglia di accesso per la concessione delle provvidenze economiche è definita annualmente, per reddito, dalla struttura competente in materia d’invalidità civile in base ai criteri di legge [49].

La Regione Veneto ha indicato specificamente il potenziamento della DP domiciliare in una deliberazione del 2013: “devono essere inoltre attivate le misure necessarie al fine di promuovere in linea con quanto proposto dalle linee guida europee il ricorso alla dialisi peritoneale domiciliare di circa il 20-25% dei pazienti incidenti”. Tale indicazione non viene però affiancata da altri provvedimenti di natura organizzativa, sociale o economica per favorire la domiciliarità [50]. Il centro di Vicenza ha previsto, in capitolato di gara della DP, un servizio domiciliare periodico con lo scopo di: verificare la sede ove gli scambi dialitici vengono effettuati e che il materiale sia stoccato in locali adeguati; controllare la disposizione nella sede degli scambi dialitici di tutto ciò che necessario allo scambio dialitico; assistere alla medicazione dell’exit-site; verificare che il paziente abbia i farmaci prescritti e segnalare la giacenza di materiale scaduto eventualmente residuato; assistere il paziente nel suo primo scambio domiciliare; rinnovare l’addestramento di pazienti confusi o fragili, o con frequenti peritoniti. Tale servizio domiciliare, che prevede un supporto ma senza una presa in carico continuativa dei bisogni assistenziali del paziente, ha mostrato comunque una sua utilità in termini clinici riducendo in modo significativo l’incidenza di perdita della tecnica [51, 52]. 

Una nuova forma di assistenza per i pazienti in DP domiciliare viene dall’applicazione di sistemi di telemedicina. Da un sistema di monitoraggio da remoto che controlla il regolare svolgimento delle sedute (previsto oramai in molti capitolati di fornitura) si può arrivare a sistemi interattivi più evoluti e performanti. È soprattutto nell’anziano, dove le barriere cognitive, di autonomia e familiari rendono difficile la realizzazione delle DP domiciliare, che si individua l’area di più efficace intervento. Un’assistenza costituita da un moderno e mobile sistema interattivo audio-video integrato diventa un supporto comunicativo per seguire il paziente a domicilio nelle fasi dialitiche, dando sostegno e addestramento. Il modello proposto diventa quindi un supporto personalizzato a scopo cognitivo dinamico e riabilitante, già in uso in diversi centri [53].

 

Esperienze internazionali

La necessità di supporto nei pazienti in DP domiciliare viene percepita anche a livello internazionale con diversi piani di intervento. Tali esperienze, sostanzialmente nord europee e nord americane, sembrano avvalorare l’idea che la DP domiciliare, per trovare la sua piena espressione, non può fare affidamento solo sul supporto familiare (Tabella IV).

 

Tabella IV: Esperienze organizzative internazionali di DP assistita

Nazione	Sintesi esplicativa
Francia e Danimarca [54–58]	Anziani con disabilità selezionati. Infermieri a domicilio per svolgere sia CAPD che APD, assistenza quotidiana con medicazioni, attacco e stacco, a spese dell’istituzione. Analisi dei costi e degli outcome alla pari con HD.
Gran Bretagna e Nord Irlanda [7, 59, 60]	Anziani con disabilità selezionati. Operatori (non necessariamente sanitari) a domicilio quotidianamente a spese dell’istituzione. Smaltimento materiali e preparazione cycler APD senza attacco e stacco che viene affidato agli utenti. Analisi dei costi vantaggiosa rispetto a HD, outcome alla pari.
Canada [61–64]	Anziani con disabilità selezionati. Operatori a domicilio quotidianamente a spese dell’istituzione. Smaltimento e preparazione cycler APD senza attacco e stacco che viene affidato agli utenti. Analisi dei costi vantaggiosa rispetto a HD, outcome alla pari. Esperienza anche di appoggio per gestione e logistica in case della salute con auto-mutuo aiuto.
Hofmeister 2020 [65]	Revisione sistematica delle evidenze sui modelli di DP assistita. Sono stati valutati 36 studi di 20 diverse giurisdizioni sanitarie. I risultati non sono conclusivi a favore della DP assistita a causa della eterogeneità degli studi per organizzazione sanitaria e indicatori. Manca una adeguata valutazione sulle preferenze e qualità di vita dei pazienti.

 

L’esperienza francese e danese sulla DP assistita nasce per fronteggiare l’invecchiamento dei pazienti. La valutazione economica non riporta aggravi di costo per il paziente e per il bilancio sanitario in quanto viene utilizzata la nota differenza di costo tra le metodiche DP e HD. L’assistenza viene eseguita da professionisti sanitari pagati dalle istituzioni con assistenza completa per quanto riguarda medicazioni e organizzazione domiciliare. I risultati riportano una maggiore durata della metodica, anche in pazienti con severe comorbidità, e viene eseguita nel 76% dei pazienti “over 75”. L’esperienza francese e danese ha generato pubblicazioni di approfondimento sui criteri di scelta dei pazienti in base ai bisogni accertati [54–58].

In Gran Bretagna e Irlanda del Nord viene organizzata la DP assistita per superare le barriere nei pazienti anziani non autonomi a domicilio. Vengono offerte visite quotidiane utilizzando assistenti domiciliari, cioè individui non sanitari con un breve training e costi più bassi. Essi fanno una visita al giorno, smaltiscono il materiale usato e preparano il cycler per la seduta successiva, controllano peso, pressione e medicazione dell’exit-site. Naturalmente, il paziente o la sua famiglia devono occuparsi della connessione e disconnessione. La conclusione è che la DP assistita, oltre a essere importante, si traduce in un maggior numero di pazienti che scelgono la DP, un maggior numero di passaggi da HD a PD, un maggiore recupero dell’autonomia, senza alcun incremento di spesa rispetto allo standard HD. Lo stesso gruppo riporta un confronto tra PD assistita a domicilio e HD tradizionale in centro, in pazienti anziani poli-patologici. Questi pazienti, dal punto di vista della qualità di vita e funzioni psicofisiche, mostrano migliori risultati con la DP assistita a domicilio [7, 59, 60].

In Canada, sono riportati risultati clinici e costi favorevoli nella DP automatizzata con assistenza in pazienti anziani e senza caregiver, con un modello simile alla Gran Bretagna: attacco e stacco sono autogestiti, mentre l’assistenza istituzionale a pagamento smaltisce il materiale usato e prepara il cycler per la dialisi. Queste persone possono essere assistenti domiciliari e non necessariamente infermieri, anche se gli infermieri possono garantire un maggior livello di prestazioni. I programmi di assistenza possono essere personalizzati a breve o a lungo termine [62–64]. Viene anche proposto un modello diverso nel Nord Manitoba (Canada), per superare le barriere di sviluppo della DP legate alla autogestione e al carico familiare: un sistema di sedi decentrate per la DP (“case della salute”) in cui i pazienti possono afferire per fare dialisi e avere assistenza (auto-mutuo-aiuto o infermieri) [64].
Una recente revisione ha analizzato, con metodologia sistematica, i risultati clinici di modelli di dialisi peritoneale assistita a domicilio. Sono stati inclusi 34 studi di DP assistita in 20 diversi stati e sistemi sanitari, per un totale di 46.597 pazienti. Due modelli principali sono stati evidenziati: con assistenza sanitaria e non sanitaria. Da tutti i report è emersa come importante l’esperienza del paziente, in termini di indipendenza. Nell’insieme, gli outcomes degli studi e i sistemi sanitari e assistenziali sono eterogenei e quindi i dati, valutati nel loro insieme, non possono essere conclusivi. Le opinioni dei pazienti risultano poco rappresentate e, di conseguenza, lo sono anche i loro suggerimenti per realizzare un modello assistenziale centrato sulla persona. La DP assistita risulta comunque un modello applicato in varie forme in molti paesi occidentali, ma sono necessari ulteriori approfondimenti sui modelli organizzativi e finanziari [65].

 

Considerazioni per un modello sostenibile

Dalla revisione delle offerte assistenziali, appare chiaro come in Italia solo una parte dei pazienti in DP domiciliare (ossia invalidi con basso reddito e disagio sociale) possa beneficiare appieno di supporti assistenziali. Inoltre, le norme regionali specifiche a favore dello sviluppo della DP domiciliare risultano molto disomogenee. In ultima analisi, quindi, i vantaggi del decentramento a domicilio delle necessità dialitiche derivano soprattutto da un maggior impegno assistenziale a carico del paziente e della sua famiglia. Le carenze e le disomogeneità regionali dei modelli di sviluppo possono spiegare, a nostro avviso, la difficile accettazione e la bassa prevalenza della dialisi domiciliare; esse poi non tengono conto della progressiva espansione delle necessità dialitiche e dell’invecchiamento della popolazione. Se l’obbiettivo è di incrementare la porzione dei pazienti che scelgono la dialisi domiciliare, bisogna prendere atto che, in fase di organizzazione del percorso dialitico domiciliare, sarebbe utile avere una valutazione multidimensionale dei bisogni, un piano di cura personalizzato e una serie di aiuti sociali e sanitari dedicati per assistere le persone bisognose in dialisi domiciliare. 

Particolarmente importanti per la vita quotidiana di un paziente in DP domiciliare sono, in generale, l’assistenza per la pulizia della persona, della casa e per i pasti e, nello specifico dialitico, i prelievi ematici di controllo, la medicazione dell’exit-site, la movimentazione delle sacche di fluido dialitico dalle zone di consegna e stoccaggio, lo smaltimento dei relativi rifiuti plastici e, infine, l’assistenza quotidiana alla preparazione ed esecuzione delle sedute dialitiche.

Tali attività in pazienti anziani, con disabilità e con tessuto familiare insufficiente diventano barriere che non si possono superare con piccoli interventi economici ma richiedono un’organizzazione assistenziale personalizzata e dinamica. Il superamento, attraverso tali prestazioni socio-sanitarie, dei problemi o delle barriere per le terapie dialitiche domiciliari può essere molto efficace per la crescita della dialisi domiciliare proprio nelle categorie di pazienti fragili, disabili e poli-patologici che maggiormente si avvantaggiano della domiciliarità.

Quindi, il modello che qui si propone e si auspica è misto, sia organizzativo che economico. Dopo una VMD e un piano di cura individuale, possibilmente in fase di ambulatorio pre-dialisi, si organizza il percorso dialitico. L’assistenza per la dialisi domiciliare deve quindi essere progettata con intensità crescente, secondo le necessità e secondo l’evoluzione clinica temporale. Per i pazienti meno impegnativi può essere efficace un supporto con assistente domiciliare periodico e/o la video-assistenza; per i pazienti più impegnativi diventa necessaria l’assistenza domiciliare quotidiana, fino al supporto all’esecuzione della dialisi. Per tutte le fasi possono essere liberamente considerati operatori non infermieristici e non sanitari con formazione specifica. Qualora la famiglia si faccia carico dell’assistenza, può essere sufficiente un assegno di sostegno che non sia semplicemente legato al reddito ma tenga conto dell’impegno assistenziale familiare, dal quale i Sistemi Sanitari Regionali vengono peraltro sgravati. 

La CAPD, per la sua bassa complessità esecutiva, si presta bene alla video-assistenza per i pazienti meno gravi; la APD offre invece un minor impegno temporale per gli operatori e diventa quindi il sistema di scelta per i pazienti totalmente dipendenti. Il modello risulta sostenibile investendo parte del vantaggio economico che la DP offre. Nello specifico, le terapie domiciliari consentono l’eliminazione delle spese di trasporto, la riduzione dell’impegno medico, infermieristico e alberghiero in ospedale, la riduzione o moderazione dell’espansione edilizia e tecnologica dei posti tecnici in emodialisi e, quindi, possono consentire un concreto reinvestimento in termini assistenziali e di reale sostegno, anche di natura economica, verso la famiglia che si prende cura del paziente. La progettualità per questo miglioramento richiede una visione umanistica della gestione sia sociale che sanitaria, con attenzione ai bisogni dei pazienti, una omogeneità normativa e una valutazione scientifica degli esiti basata sulla qualità di vita delle persone ammalate, con ricadute positive familiari, sociali e di comunità. 

Riferimenti bibliografici e normativi

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8. Legge n. 118 del 30 marzo 1971, conversione in legge del decreto-legge 30 gennaio 1971, n. 5, e nuove norme in favore dei mutilati ed invalidi civili (GU Serie Generale n.82 del 02-04-1971). Art. 3. (Assistenza sanitaria) comma 1.
9. Legge n. 104 del 5 febbraio 1992 “Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”. (GU Serie Generale n. 39 del 17-02-1992 – Suppl. Ordinario n. 30).
10. Legge n. 412 del 30 dicembre 1991, ripubblicazione del testo recante: “Disposizioni in materia di finanza pubblica”, corredato delle relative note. (Legge pubblicata nella Gazzetta Ufficiale – serie generale – n. 305 del 31 dicembre 1991). Entrata in vigore della legge: 31/12/1991 (GU Serie Generale n. 7 del 10-01-1992 – Suppl. Ordinario n. 6). Art. 12 (Requisiti reddituali delle prestazioni ai minorati civili).
11. Tabelle INPS di riferimento
12. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017: “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”. (17A02015) (GU Serie Generale n.65 del 18-03-2017 – Suppl. Ordinario n. 15).
13. Legge Regionale Friuli-Venezia-Giulia 31 marzo 2006, n.6. “Sistema integrato di interventi e servizi per la promozione e la tutela dei diritti di cittadinanza sociale”.
14. Legge Regionale Friuli-Venezia-Giulia 9 novembre 2012, n. 23. “Disciplina organica sul volontariato e sulle associazioni di promozione sociale”.
15. Legge Regionale Friuli-Venezia-Giulia 10 novembre 2015, n.26. “Disposizioni in materia di programmazione e contabilità e altre disposizioni finanziarie urgenti”.
16. Legge Regionale Friuli-Venezia-Giulia 12 dicembre 2019, n.22. “Riorganizzazione dei livelli di assistenza, norme in materia di pianificazione e programmazione sanitaria e modifiche alla legge regionale 26/2015 e alla legge regionale 6/2006”.
17. Regolamento Regionale Friuli-Venezia-Giulia 2020 BUR 29 gennaio 2020, n.2. Decreto del Presidente della Regione 16 gennaio 2020, n. 09/ Pres. “Regolamento recante modifiche al regolamento per la determinazione dei criteri di riparto del fondo per l’autonomia possibile e per l’assistenza a lungo termine di cui all’articolo 41 comma 3 della legge regionale 31 marzo 2006 n. 6, emanato con decreto del presidente della regione 30 giugno 2017, n. 0150/pres”.
18. Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali. Decreto 7 novembre 2014: “Approvazione del modello tipo della Dichiarazione Sostitutiva Unica a fini ISEE, dell’attestazione, nonché delle relative istruzioni per la compilazione ai sensi dell’articolo 10, comma 3, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 5 dicembre 2013, n. 159. (14A08848) (GU Serie Generale n. 267 del 17-11-2014 – Suppl. Ordinario n. 87).
19. Legge 26 maggio 2016 di conversione, con modificazioni, del Decreto legge 29 marzo 2016, n. 42, recante disposizioni urgenti in materia di funzionalità del sistema scolastico e della ricerca (articolo 2-sexies “ISEE dei nuclei familiari con componenti con disabilità).
20. Decreto direttoriale n. 347 del 4 ottobre 2019 di approvazione delle modifiche del modello tipo della Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU), nonché delle relative istruzioni per la compilazione.
21. Decreto ministeriale n. 101 del 9 agosto 2019: “Individuazione delle modalità tecniche per consentire al cittadino di accedere alla dichiarazione ISEE precompilata resa disponibile in via telematica dall’INPS”.
22. Decreto direttoriale n. 497 del 31 dicembre 2019 di approvazione delle modifiche del modello tipo della Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) per l’anno 2020, nonché delle relative istruzioni per la compilazione.
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29. Regione Emilia Romagna. Delibera del 24 febbraio 2014 n. 220, BUR n. 87 del 26/03/2014. “Indicazioni sui percorsi relativi alle pratiche assistenziali eseguite a domicilio da personale laico su pazienti con malattie croniche, rare e con necessità assistenziali complesse”. 
30. Regione Emilia-Romagna. D.G.R. 10 ottobre 2017, n. 1501: “Linee di indirizzo alle Aziende sanitarie in materia di dialisi domiciliare”.
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36. Regione Marche. D.G.R. n. 1214 del 2 settembre 2013: “Riordino delle Reti Cliniche. Rete Nefrologica della Regione Marche”.
37. Regione Piemonte. D.G.R n. 8-6636 del 3 agosto 2007: “Progetto integrato di prevenzione dell’insufficienza renale e appropriatezza del percorso assistenziale di diagnosi e cura delle malattie nefrologiche”.
38. Regione Piemonte D.G.R. n. 39-11190 del 6 aprile 2009: “Riordino delle prestazioni di assistenza tutelare socio−sanitaria e istituzione del contributo economico a sostegno della domiciliarità per la lungo-assistenza di anziani non autosufficienti. Estensione dei criteri per la compartecipazione al costo delle prestazioni di natura domiciliare di cui alla D.G.R. n. 37−6500 del 23.7.2007”.
39. Regione Piemonte. D.G.R. n. 8-12316 del 12 ottobre 2009: “Potenziamento delle cure domiciliari nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale con necessità di trattamento dialitico tramite contributo economico di sostegno alla dialisi domiciliare”.
40. Maffei S, Iadarola GM, Neri L, Scalzo B, Quarello F, Savoldi S, et al. [Indications from the first audit on peritoneal dialysis in Piedmont and Aosta valley]. G Ital Nefrol 2011; 28(2):188-94. https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/pdf/storico/2011/2/pp.188-194.pdf 
41. Regione Piemonte. D.G.R. n. 59-3569 del 19 marzo 2012: “Approvazione del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) sulla Dialisi Domiciliare”.
42. Regione Piemonte. D.G.R. n. 88-6290 del 2 agosto 2013: “Consolidamento delle attività relative all’ambulatorio per la malattia renale avanzata in applicazione del percorso di diagnosi e terapia sull’avvio del trattamento sostitutivo della funzione renale”.
43. Regione Puglia. D.G.R. 2019 Ottobre 2009: “Network clinico per l’assistenza ai pazienti   affetti da insufficienza renale cronica” e DIEF 2010-2012 (DGR 2866) Direttiva regionale di crescita della penetrazione della DP dal 7% al 10%.
44. Regione Puglia. D.G.R. 26 settembre 2018, n. 1679: “Organizzazione della Rete Nefrologico-Dialitica-Trapiantologica Pugliese (ReNDiT)” ai sensi dell’Accordo Stato-Regioni del 05/08/2014 recante: “Documento di indirizzo per la Malattia Renale Cronica” (Rep. Atti n. 101/CSR del 05/08/2014). Modifica delle DD.GG.RR. n. 2019/2009 e n. 899/ 2010 ed integrazione della D.G.R. n. 951/2013: Tariffario Regionale.
45. Regione Sardegna. Legge n. 43 del 14 settembre 1993, “Nuove norme per le provvidenze a favore dei nefropatici”. Modifiche alla Legge regionale n. 11 dell’8 maggio 1985 a favore dei nefropatici dializzati e trapiantati.
46. Regione Sardegna. Delibera del 17 novembre 2015, n. 55/17: Linee d’indirizzo per la migliore gestione clinica del paziente nefropatico in stadio avanzato e per l’appropriatezza nell’utilizzo delle metodiche dialitiche. Integrazione del Nomenclatore Tariffario Regionale delle prestazioni di specialistica ambulatoriale. 
47. Regione Sicilia. Decreto 12 maggio 2011, Gazzetta Ufficiale 17 giugno 2011. “Potenziamento delle cure domiciliari nei pazienti affetti da insufficienza renale terminale”.
48. Regione Toscana. Parere 1/2012 Seduta del 17 gennaio 2012.
49. Regione Valle d’Aosta. Provvedimento dirigenziale n. 268 del 28/01/2015: “Determinazione, per l’anno 2015, dell’importo delle provvidenze economiche a favore di nefropatici cronici e trapiantati di cui alla legge regionale 9 aprile 2003, n. 10 e ridefinizione della soglia di accesso per la concessione delle stesse. Modificazione della soglia di accesso con l.r. di assestamento n. 16 del 3/08/2015.
50. Regione Veneto. BUR n. 107 del 10 dicembre 2013 Materia: Sanità e igiene pubblica. D.G.R. n. 2122 del 19 novembre 2013: “Adeguamento delle schede di dotazione ospedaliera delle strutture pubbliche e private accreditate, di cui alla LR. 39/1993, e definizione delle schede di dotazione territoriale delle unità organizzative dei servizi e delle strutture di ricovero intermedie”. PSSR 2012-2016. Deliberazione n. 68/CR del 18 giugno 2013.
51. Regione Veneto. Azienda U.L.SS. N.6 “Vicenza”. Capitolato speciale accordo quadro, ai sensi dell’art. 59 D. LGS. 163/2006, avente ad oggetto la fornitura di sistemi per dialisi peritoneale domiciliare continua (CAPD) e automatizzata (APD) e di sacche dialitiche di icodestrina in fabbisogno all’Azienda ULSS N.6 “Vicenza”. Gara n. 5774072 (GU 5a Serie Speciale – Contratti Pubblici n.93 del 10 agosto 2015).
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