L’insufficienza renale acuta nell’anziano

Questo articolo è stato pubblicato sul Giornale Italiano di Nefrologia, Anno 36, Vol. 3 (Maggio Giugno 2019) e viene riproposto qui senza alcun cambiamento.

 

Introduzione

L’insufficienza renale acuta (IRA), definita anche come danno renale acuto, è una patologia che sta ricevendo una crescente attenzione negli ultimi anni, sia per la sua elevata incidenza, che per i danni che causa al paziente nonché per i costi che sono necessari al suo trattamento. L’IRA insorge nella popolazione generale nello 0,3-0,5% degli individui. Nei pazienti ricoverati in ospedale la percentuale di incidenza sale al 5-10%, arrivando al 25%-70% nei pazienti con multiple co-morbidità e severe condizioni cliniche [1]. Il soggetto anziano, spesso gravato da numerose pluri-patologie e con una riduzione funzionale para-fisiologica dell’attività renale, si presta ad essere maggiormente a rischio di sviluppo di un danno renale acuto. Gli studi che hanno valutato l’incidenza di IRA in rapporto all’età hanno dimostrato una crescita esponenziale nei soggetti anziani. E così l’incidenza passa da 68 casi per milione di abitanti tra i soggetti con una età inferiore ai 56 anni a 351 casi di IRA per milione di abitanti, se si considera solo la popolazione con più di 65 anni [2]. Questa maggiore incidenza è da imputare principalmente ad una maggiore fragilità del rene dell’anziano e alle concomitanti patologie accessorie.

 

Modificazioni strutturali e funzionali renali legate alla età

L’età è associata ad un progressivo deterioramento funzionale ed a modifiche strutturali dei reni. La velocità del filtrato glomerulare (VFG) si reduce da 0,40 a 1.02 ml/min ogni anno dopo i 40 anni. La riduzione del numero di nefroni funzionanti e l’incremento dei glomeruli che vanno in sclero-ialinosi sono alla base del declino funzionale renale con il passare degli anni [3].

Il flusso plasmatico renale è mantenuto intorno ai 600 ml/min sino ai 40 anni, ma successivamente si ha una riduzione del 10% per ogni decade rispetto al valore assoluto iniziale di 600 ml/min .

Le modificazioni emodinamiche che si verificano con l’aumento dell’età riguardano in particolare i glomeruli, che presentano riduzioni del flusso plasmatico, modifiche del coefficiente di filtrazione capillare e delle resistenze arteriolari (Tabella I). Avvengono poi modifiche strutturali del parenchima renale: la massa renale si reduce, aumenta il tasso di glomerulosclerosi così come la fibrosi interstiziale e tubulare, mentre le arteriole vanno incontro a processi di sclero-ialinosi. In questo processo destrutturante si modifica anche la risposta ai sistemi ormonali, ed in particolare al Sistema Renina Angiotensina Aldosterone (SRAA), che è il principale artefice nella regolazione dell’emodinamica intra-reale. Le modifiche nel SRAA rendono i reni molto più suscettibili ad insulti e danni di tipo acuto e cronico, ed ai farmaci nefrotossici.

 

Fattori eziologici e patogenetici

Nell’anziano, diversi fattori predispongono al danno renale acuto. L’ipertensione, il diabete, l’insufficienza cardiaca e respiratoria (BPCO) costituiscono le principali co-morbidità dei soggetti anziani e sono tutte in grado di generare danni alle varie strutture renali con compromissione della vascolarizzazione intra-renale e fenomeni emodinamici sfavorevoli alla filtrazione glomerulare.

Queste co-morbidità richiedono inoltre l’impiego di farmaci come i bloccanti del SRAA, alcuni tipi di antibiotici e chemioterapici ad effetto nefrotossico, che accrescono il rischio di danno renale acuto. I mezzi di contrasto iodato e i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati più di frequente negli anziani e predispongono ad un maggior rischio di danno renale. Inoltre, l’insorgenza di sepsi è maggiore nell’anziano per la presenza di disfunzioni immunitarie che compromettono l’efficacia della risposta immunitaria. Infine, la presenza di un danno renale cronico (Malattia Renale Cronica) pre-esistente costituisce un altro fattore di esacerbazione del danno renale in presenza di insulti anche minimi (Figura 1).

In senso anatomo-funzionale, la forma più comune di danno reale acuto è la necrosi tubulare (39% dei casi) seguita da forme di tipo pre-renale, nel 31% [4]. Vi sono poi le forme ostruttive che, nell’anziano, vedono come fattori causali l’ipertrofia prostatica, le neoplasie delle vie urinarie (in particolare a carico della prostata) e del grosso intestino. Fattori di carattere emodinamico, come l’ipotensione e l’ipovolemia, sono responsabili della metà dei casi di IRA. Seguono gli interventi di chirurgia maggiore (33,3%), la sepsi, e l’esposizione a nefrotossine (3%).

La comparsa di IRA è una delle complicazioni più frequenti, insieme alle sepsi, nell’anziano ricoverato in ambiente ospedaliero. Pertanto, nel soggetto di una certa età, vanno considerate una serie di misure preventive volte ad evitare l’insorgenza del danno renale (Tabella II). Anche certe strategie comportamentali si sono dimostrate efficaci nella prevenzione del danno renale in molte situazioni, come l’idratazione prima dell’utilizzo dei mezzi di contrasto iodati, la modulazione dei farmaci ad impatto sul sistema cardio-vascolare (inibitori del SRA, beta-bloccanti) o l’impiego di anti-iperuricemizzanti in caso di Sindrome da Lisi Tumorale (Tabella III).

Le forme glomerulari vere e proprie non sono molto frequenti nell’anziano, ad eccezione della glomerulonefrite membranosa; possono esserci invece malattie sistemiche ad esordio acuto renale, come nel caso del mieloma, delle vasculiti e della amiloidosi. Va anche detto che la biopsia renale viene eseguita molto meno frequentemente nel soggetto anziano e quindi la diagnosi della natura del danno renale è spesso solo su base clinica.

 

La clinica dell’IRA nell’anziano

Sul piano clinico non esistono particolari differenze tra anziani e soggetti più giovani in corso di danno renale acuto, sia nelle manifestazioni cliniche che nell’evoluzione sostanziale dei dati di laboratorio. L’anziano tuttavia, a causa di patologie come il diabete e le malattie cardio-vascolari, può presentare un quadro clinico più complicato, con disfunzioni multi-organiche che vedono il danno renale concomitante al danno di altri organi, quali cuore, polmoni, cervello [5]. A causa del coinvolgimento pluri-organico, gli anziani hanno una morbidità ed una mortalità superiore e tendono ad avere dei ricoveri più prolungati. Infine, l’anziano sviluppa più facilmente un danno cronico, con persistenza di danno funzionale renale, dopo un episodio acuto. Spesso la compromissione funzionale è talmente importante da richiedere un trattamento dialitico tempestivo per trattare complicanze pericolose per la sopravvivenza stessa (vedi iperpotassiemie o ipercalcemie). La perdita della riserva funzionale e le modificazioni strutturali legate all’età sono alla base del processo di cronicizzazione dopo un evento acuto.

L’anziano è sostanzialmente un paziente “difficile” che presenta, con estrema frequenza, una serie di problematiche quali insufficienze cardio-polmonari, deficit cerebrali, e gravi alterazioni elettrolitiche, che devono essere affrontate insieme alla severa insufficienza renale; quest’ultima, come abbiamo visto, limita e condiziona a sua volta gli interventi terapeutici (Tabella IV).

 

La diagnosi di IRA nell’anziano

Classicamente la diagnosi di IRA si basa su due parametri, il flusso urinario e l’innalzamento della creatinina. Nel 2004 una Consensus Conference ADQI (Acute Dialysis Quality Iniziative) ha formulato una serie di criteri, noti come criteri RIFLE [6], che permettono di caratterizzare il rischio di un danno renale con diversa gravità, sulla base dell’evoluzione dei dosaggi ematici della creatinina e l’entità della diuresi. I criteri RIFLE valutano i due parametri, diuresi e creatinina, in una finestra temporale di una settimana. Tre anni dopo ADQI ha proposto un’altra classificazione più pratica, chiamata AKIN [7], prevedendo una riduzione della finestra temporale a 48 ore per accrescere la sensibilità diagnostica (Tabella V). Anche la Società Internazionale di Nefrologia ha formulato dei criteri per diagnosticare e stadiare il danno renale acuto, definiti come KDIGO [8]. I criteri KDIGO riprendono sia i RIFLE che gli AKIN con piccole variazioni nei valori soglia della creatinina, della diuresi e delle finestre temporali.

Negli anziani però la riduzione delle masse muscolari e la conseguente ridotta produzione muscolare di creatina possono inficiare la predittività di questi modelli. Il sovraccarico di liquidi e la sepsi, che si verificano molto più facilmente e rapidamente nel soggetto anziano, mascherano l’innalzamento della creatinina. Pertanto, in questo contesto, questi modelli previsionali vanno presi in considerazione con una certa cautela. Ne è derivata dunque la ricerca di altri biomarkers per la diagnosi e la prognosi del danno renale acuto: cistatina C, NGAL, interleukina 18 e KIM 1 (Kidney Injury Molecule-1) hanno occupato la ricerca negli ultimi anni [9], senza però che nessuno di essi abbia dimostrato una soddisfacente specificità e sensibilità nel soggetto anziano.

Anche la diagnosi di IRA basata sui codici ICD 9 spesso sottostima la diagnosi, non essendo in grado di intercettare tutti i casi di danno renale acuto [10]. L’utilizzo dei nuovi ICD 10 [11] sembrerebbe avere una buona sensibilità (>95%) nella diagnosi di IRA, ma purtroppo lamenta una bassa specificità (67%).

 

Il trattamento nell’anziano con IRA

Il trattamento del danno renale acuto nel paziente anziano con IRA deve tener conto della sua intrinseca “fragilità”, che lo porta ad una esasperazione di complicanze come alterazioni elettrolitiche, sovraccarico di liquidi, acidosi metabolica. Spesso nell’anziano i rimedi terapeutici, in particolare se drastici, possono arrecare più danni che benefici. I farmaci vanno dosati molto accuratamente, tenendo conto non solo della disfunzione renale ma anche di un’eventuale compromissione epatica, di una modifica degli spazi di distribuzione e delle capacità di metabolizzazione. Il supporto nutrizionale è particolarmente importante, poiché l’anziano ha una certa tendenza alla denutrizione proteico-calorica.

L’inizio della dialisi è dettato, nell’anziano come d’altronde nel giovane, da una serie di variabili clinico-laboratoristiche che spesso la rendono improcrastinabile: severe iperpotassiemie, ipercalcemia, edema polmonare acuto (Tabella VI). In altre circostanze meno drammatiche la valutazione resta più soggettiva e clinica, e si fonda sull’individualità del paziente e sulle sue specifiche problematiche (Tabella VI).

 Nel trattare un paziente anziano si possono utilizzare tutte le modalità di dialisi, sia continue che intermittenti, che si adoperano nei giovani (Tabella VII). Anche la dialisi peritoneale è una alternativa valida nell’anziano che, molto più del giovane, soffre i gradienti rapidi, sia di tipo emodinamico che metabolico. La dialisi extra-corporea nell’anziano dovrebbe essere fatta tenendo in considerazione sedute più “morbide”, cioè con bassa ultrafiltrazione oraria e non grande efficienza, al fine di evitare sindromi da squilibrio metabolico ed emodinamico. Naturalmente la dialisi peritoneale non può essere sempre applicata (vedi interventi di chirurgia addominale, rischio di infezioni, logistica, etc.) ed ha un impiego in situazioni molto ben definite.

L’anziano in trattamento extracorporeo manifesta una maggiore instabilità emodinamica, che deriva da una maggiore compromissione cardiaca, da una più accentuata rigidità vascolare e dalla presenza di alterazioni del Sistema Nervoso Autonomo con ridotti riflessi cardiovascolari [12]. A sua volta l’instabilità pressoria, ancor più se accompagnata da ipovolemia, genera un’estensione delle alterazioni strutturali dei reni su base ischemica che si aggiungono al primitivo danno renale.

Diventa pertanto fondamentale la progettazione di sedute e procedure di dialisi che tengano conto dello stato clinico generale, della compromissione degli altri organi, del derangement metabolico ed elettrolitico, dell’emodinamica e della performance cardiaca.

Nelle dialisi relativamente brevi a carattere intermittente – che andrebbero in ogni caso evitate nel soggetto anziano e sostituite con SLED o dialisi continue – occorre impedire l’insorgenza delle ipotensioni intra-dialitiche, evitando o correggendo una serie di fattori che le possono scatenare (Figura 2).

Inoltre, in caso di difficile gestione dialitica, è possibile far ricorso a presidi tecnologici come i profiling o i biofeedback, che, nel paziente cronico, hanno dimostrato la loro efficacia nel ridurre l’instabilità dialitica ed accrescere la tolleranza cardio-vascolare [13] (Figura 3).

 

Conclusioni

L’insufficienza renale acuta nel paziente anziano assume connotazioni particolari, sia sotto il profilo diagnostico che sotto quello terapeutico. Le numerose co-morbidità, spesso presenti nell’anziano influenzano sia la diagnosi e le modalità di esordio che l’outcome. Anche la terapia farmacologica deve, nell’anziano, tener conto del diverso metabolismo dei farmaci e della particolare suscettibilità a danni ed effetti collaterali. Persino le tecniche dialitiche da impiegare devono essere valutate più in termini di tolleranza, in particolare cardio-vascolare, che in termini di efficienza depurativa. Il recupero funzionale renale è molto più lento nel soggetto anziano e, spesso, dal danno acuto si passa ad uno stadio di danno cronico renale con necessità di una terapia dialitica sostitutiva continuativa.

In conclusione, il nefrologo deve approcciare il danno renale acuto nel soggetto anziano con una diversa mentalità clinica, che deve tenere conto delle modificazioni para-fisiologiche che intervengono con il passare degli anni e della sostanziale “fragilità” del paziente da trattare.

 

Bibliografia

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12. Santoro A. Arterial hypertension in dialysis: the need of a tailorized treatment. G Ital Nefrol 2011 May-Jun; 28(3):266-8. https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/pdf/storico/2011/3/pp._266-268_SANTORO_pro_e_contro.pdf (Italian)
13. Santoro A, Ferramosca E, Mancini E. Biofeedback-driven dialysis: where are we? Contrib Nephrol 2008; 161:199-209. https://doi.org/10.1159/000130678