La selezione del donatore e del ricevente nel trapianto di rene da donatore vivente: iter di idoneità

INTRODUZIONE

Il trapianto di rene è il trattamento di scelta per il paziente affetto da insufficienza renale cronica terminale poiché sostituisce integralmente la funzione renale, migliorando la sopravvivenza rispetto alla dialisi (1). Sono numerose, infatti, le evidenze che dimostrano che il tempo di attesa trascorso in lista aumenta la mortalità del paziente rispetto al trapianto (2, 3) e che il trapianto pre-emptive si associa ad una migliore sopravvivenza, sia dell’organo che del paziente (4). Se dal punto di vista teorico il trapianto pre-emptive è la migliore strategia terapeutica (5), nella pratica questo si scontra con la scarsa disponibilità di organi.

Sono attivi in tutto il mondo programmi per espandere il pool di donatori e tra questi, in molti paesi, il trapianto da donatore vivente rappresenta la principale modalità (6).

Il trapianto da donatore vivente offre indiscussi vantaggi: può evitare l’inizio della dialisi, riduce o azzera il tempo di attesa per l’organo, è effettuato in elezione, consente una rapida ripresa della funzione renale abbreviando i giorni di degenza, migliora l’outcome a breve e lungo termine grazie a ischemia fredda breve e migliore qualità dell’organo donato che proviene da un soggetto sano e vivente. Nei casi di consanguineità la compatibilità è migliore (7).

VALUTAZIONE DI IDONEITÀ DELLA COPPIA DONATORE / RICEVENTE PER UN TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE

 

SELEZIONE DEL DONATORE:

– PRIMUM NON NOCERE

La sicurezza del donatore è il principio che guida la selezione dei candidati al processo di donazione.

La selezione del donatore prevede fasi consequenziali di valutazione dell’idoneità fisica e psicologica; l’iter si conclude con l’autorizzazione della parte terza ed il nulla osta del giudice di competenza territoriale ad effettuare la donazione del rene per trapianto.

 

CONTROINDICAZIONI ALLA DONAZIONE

Per garantire la sicurezza di donatore e ricevente nel trapianto da vivente, il donatore deve essere sano o soffrire di malattie di grado lieve, che non comportino rischi per la salute a breve e lungo termine. Lo studio del donatore inizia con un’attenta raccolta anamnestica volta ad escludere patologie in atto o pregresse che possano precludere la donazione.

Nella Tabella 1 sono riportate le controindicazioni assolute e relative alla donazione, queste ultime sono condizioni clinico-anamnestiche soggette ad accurata valutazione collegiale.

 

ITER DI SELEZIONE DEL DONATORE

L’iter di valutazione del donatore inizia con l’attivazione dell’esenzione dal ticket per il donatore (cod. T01), la segnalazione della coppia al centro regionale di riferimento ed un accurato esame obiettivo.

Prosegue con indagini bioumorali di primo livello che comprendono emogruppo, indici di funzione renale, epatica, profilo glicolipidico, coagulazione, emocromo e TSH; screening infettivologico (Figura 1).

Per il costo delle indagini, l’impegno richiesto al paziente, l’invasività di talune, si procede con gli accertamenti di secondo livello solo in caso di normalità al primo livello.

Essi includono esami strumentali (radiologici, ecografici ed endoscopici), visite specialistiche e tipizzazione HLA (Figura 1).

Il percorso clinico di selezione prevede anche la valutazione psicologica della coppia donatore/ricevente, requisito indispensabile alla donazione/trapianto.

Elemento fondante del processo di donazione è la capacità di esprimere un consenso libero e pertanto valido; per tale motivo il donatore deve essere adeguatamente informato sui rischi legati all’intervento chirurgico ed alla funzione del rene superstite dopo il prelievo, alla successiva vita da monorene e sulle possibili alternative terapeutiche per il ricevente. Infine va escluso che la donazione sia fonte di profitto o effetto di coercizioni.

La Commissione di Parte terza (decreto del ministro della Salute 16 aprile 2010 n.116), composta da professionisti con esperienza in area trapiantologica, che non abbiano alcuna relazione coi pazienti ed i medici/professionisti coinvolti nel processo di selezione, verifica la libera, informata e consapevole volontà di donazione.

L’iter si conclude con l’invio del giudizio di idoneità al trapianto di rene tra viventi al Giudice di competenza territoriale che darà, o meno, il nulla osta all’esecuzione del trapianto di rene da donatore vivente.

Al donatore è garantita la facoltà di ritirare il consenso fino all’ultimo istante prima dell’intervento chirurgico.

La Figura 1 riassume le tappe che portano all’intervento di trapianto di rene da donatore vivente.

 

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE NEL POTENZIALE DONATORE

 

MISURA DEL FILTRATO GLOMERULARE

La valutazione del filtrato glomerulare è un requisito essenziale nella selezione del potenziale donatore per identificare ed escludere i candidati a rischio di insufficienza renale dopo la donazione (8).

Il filtrato glomerulare deve essere misurato in due determinazioni a distanza di almeno 15 giorni.

Le linee guida KDIGO 2015 suggeriscono di effettuare la stima del filtrato mediante CKD-EPI (9).

Un filtrato glomerulare ≥ 90 ml/min/1.73 mq è accettato per la donazione, un filtrato <60 ml/min/1.73 mq controindica la donazione, un filtrato glomerulare compreso tra 60 e 89 ml/min/1.73 mq richiede un’attenta valutazione del rischio di sviluppare in futuro insufficienza renale terminale nel donatore ed una conferma dello stesso mediante metodica più accurata a scelta del centro.

Le metodiche più sensibili per la misurazione del filtrato glomerulare (mGFR) sono: la clearance dell’inulina, dello iothalamato, del 99mTc-DTPA, dello iohexolo e del 51Cr-EDTA (8).

Nel caso in cui si osservi una differenza dimensionale o funzionale alla scintigrafia renale, effettuata negli accertamenti di secondo livello, andrà prelevato il rene di dimensioni/funzione minore.

Una valida alternativa alle metodiche invasive per lo studio separato della funzione renale è la stima della volumetria corticale all’indagine TC, essa risulta inoltre predittiva del filtrato glomerulare ad un anno dalla donazione (10).

 

PROTEINURIA

Lo screening per proteinuria/microalbuminuria si effettua su campione spot, preferibilmente sulle prime urine del mattino, attraverso il rapporto albuminuria/creatininuria e confermato dalla albumina sulle urine delle 24 ore (AER); lo screening va ripetuto a distanza di almeno 15 giorni (11, 12).

Un AER <30 mg/die è accettato per la donazione, un AER >100 mg/die controindica la donazione, un AER compreso tra 30 e 100 mg/die richiede una valutazione personalizzata del rischio di sviluppare insufficienza renale terminale (End Stage Renal Disease, ESRD) nel lungo periodo (9).

 

EMATURIA

La presenza di ematuria >3 eritrociti/HPF (high powered field) in almeno due determinazioni non è un reperto fisiologico e il suo riscontro richiede ulteriori accertamenti per chiarirne la causa (Figura 2) (13).

Vanno escluse con l’anamnesi le ematurie parafisiologiche come quelle correlate: esercizio fisico, traumi, attività sessuale o ciclo mestruale. In tutti gli altri casi è necessario un approfondimento diagnostico per ricercarne le cause: infezioni, nefrolitiasi, neoplasie, anomalie urinarie e malattie glomerulari, e in questi ultimi casi può essere necessario effettuare la biopsia renale per una corretta definizione (14).

La presenza di ematuria da cause reversibili come le infezioni non controindica la donazione. Al contrario se questa, macroscopica o microscopica, si associa a neoplasie o ad altri fattori di rischio di ESRD, rappresenta una controindicazione assoluta alla donazione (condizioni a rischio di ESRD: ridotto filtrato glomerulare, albuminuria, ipertensione arteriosa, evidenza di malattia glomerulare alla biopsia renale) (9).

 

IPERTENSIONE ARTERIOSA

La presenza di ipertensione arteriosa nel donatore non rappresenta di per sé una controindicazione assoluta alla donazione, ma raffigura un fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza renale. E’ pertanto fondamentale una misurazione accurata dei valori pressori da parte dello staff medico, in almeno due occasioni separate ed un monitoraggio pressorio Holter delle 24 ore, in caso di valori alterati, incertezze anamnestiche ed ipertensione nota in trattamento farmacologico. In uno studio americano di Ommen et al (15), il monitoraggio pressorio delle 24 ore effettuato in tutti i donatori, ha permesso di identificare e quindi reclutare, pazienti falsamente classificati come ipertesi (ipertensione da camice bianco).

La donazione di rene è esclusa in caso di ipertensione non controllata (valori >140/90 mmHg) da uno o due farmaci anti-ipertensivi e/o in presenza di danno d’organo o di rischio elevato di sviluppare ESRD. Valori pressori non controllati da uno o due farmaci anti-ipertensivi, ma in assenza di danno d’organo, non escludono la donazione sebbene la decisione vada personalizzata secondo il profilo di rischio del paziente. Per tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa deve essere creato un percorso atto a migliorare lo stile di vita allo scopo di abolire i fattori di rischio modificabili.

Lo screening del danno d’organo nei pazienti ipertesi viene effettuato mediante la misura della microalbuminuria, la valutazione del fundus oculi e la ricerca di ipertrofia ventricolare sinistra all’ecocardiogramma (9, 16).

 

OBESITÀ

L’obesità correla con un aumentato rischio di ERSD, per la probabilità di sviluppare la sindrome metabolica, ma anche perché incrementa il rischio di glomerulopatia (17, 18). La misurazione del BMI (Body Mass Index) è un caposaldo nella valutazione del donatore. Un BMI >40 kg/mq controindica la donazione, un BMI compreso tra 30 e 40 kg/mq necessita di una decisione individualizzata valutando la presenza di altri fattori di rischio per ERSD.

Ad un potenziale donatore obeso deve essere offerto un percorso per migliorare il proprio stile di vita e, lo stesso, deve essere raccomandato anche dopo la donazione. Sebbene non vi siano raccomandazioni, è utile monitorare la stabilità della perdita di peso nel tempo prima della donazione. Una particolare attenzione va dedicata ai pazienti con anamnesi di chirurgia bariatrica, per il rischio di iperossaluria condizionante nefrolitiasi e nefrocalcinosi (19).

Il sovrappeso non è una controindicazione alla donazione.

 

DIABETE MELLITO E INTOLLERANZA GLUCIDICA

Dalla letteratura emerge che le alterazioni del metabolismo glucidico sono la principale causa di esclusione del candidato donatore (20, 21). La glicemia va testata mediante prelievo a digiuno in due determinazioni a distanza di almeno 15 giorni e/o mediante dosaggio dell’emoglobina glicata. Durante la valutazione preliminare del donatore, deve essere indagata l’eventuale presenza di pregresso diabete gestazionale e la familiarità per diabete; in questi casi è raccomandato effettuare la curva da carico del glucosio o il dosaggio dell’emoglobina glicata. Il diabete mellito rappresenta una controindicazione assoluta alla donazione mentre l’intolleranza glucidica/prediabete viene valutata nel singolo caso sulla base del rischio di sviluppare ERSD e viene offerto al candidato un counseling per modificare lo stile di vita (22).

Qualora si proceda con la donazione è obbligatorio un accurato follow-up post donazione (9, 16, 23).

 

CALCOLOSI RENALE

Tutti i candidati donatori devono essere valutati mediante anamnesi ed indagini strumentali per la presenza di calcoli renali. Qualora dall’anamnesi emerga familiarità, pregresso episodio, anche isolato, di nefrolitiasi o si riscontri la presenza di uno o più calcoli alle indagini di imaging renale, diventa indispensabile effettuare lo studio dei soluti urinari, l’analisi della composizione del calcolo quando possibile, e occorre identificare le cause predisponenti. La decisione di procedere o meno alla donazione va personalizzata sulla base del rischio di ricorrenza (24). In caso di anamnesi positiva per nefrolitiasi, ma in assenza di calcoli visualizzabili all’imaging e di anomalie metaboliche, non vi sono controindicazioni alla donazione. In questa situazione assume un ruolo rilevante il counseling individuale del paziente affinché esso segua le raccomandazioni dietetiche e terapeutiche atte a minimizzare le ricorrenze. Al contrario, il riscontro di anomalie metaboliche non corrette con dieta e terapia farmacologica, si associa a maggior rischio di recidiva e rappresenta una controindicazione. Particolare cautela va riservata ai casi di calcolosi bilaterale. Qualora invece si decida di accettare come donatore un soggetto con calcolo unilaterale ricorrente di piccole dimensioni (<1,5 cm), è suggerito il prelievo del rene contenente il calcolo, che sarà rimosso prima del trapianto (25). Al donatore andranno successivamente offerti terapia appropriata e follow-up post donazione per ridurre il rischio di ricorrenza (26).

 

FUMO

Il fumo è un importante, ma modificabile, fattore di rischio per malattie cardiovascolari e neoplastiche; può causare direttamente danno renale promuovendo l’aterosclerosi ed il danno microvascolare. Per tale motivo in tutti i candidati donatori deve essere raccolta un’anamnesi volta ad individuare l’utilizzo pregresso o attuale di tabacco.

I candidati donatori, fumatori attivi, devono essere informati del rischio di complicanze perioperatorie, neoplasie, malattie cardio-polmonari ed ESRD. Essi devono essere incoraggiati ad astenersi dal fumo per ridurre il rischio delle suddette complicanze ed indirizzati a programmi di supporto per la cessazione dell’abitudine tabagica. Al fine di ridurre i rischi perioperatori i fumatori attivi devono essere comunque incoraggiati a sospendere il fumo, almeno nelle 4 settimane antecedenti all’intervento di prelievo dell’organo. L’accettazione del candidato donatore, fumatore attivo, va personalizzata sulla base del rischio di sviluppare ESRD. A tutti i candidati donatori deve essere offerto un counseling riguardante interventi sullo stile di vita (dieta salutare, esercizio fisico regolare, assunzione moderata di alcool, astensione dai derivati del tabacco) rivolti a ridurre/eliminare i fattori di rischio modificabili per obesità, prediabete, dislipidemia e malattia cardiovascolare. Tutti questi interventi dovrebbero essere attuati già prima della donazione e mantenuti per tutto il resto della vita (27).

 

NEOPLASIA

L’iter di valutazione del donatore prevede la ricerca di eventuali tumori maligni. Particolare attenzione va riservata ad esposizioni lavorative o territoriali a cancerogeni, sia nella fase di selezione che nel follow-up post donazione. Un accurato esame della pelle va effettuato in tutti i donatori, soprattutto nei casi di familiarità di tumore cutaneo (in particolare melanoma) e di maggiore esposizione alla luce solare. Se riscontrate le lesioni cancerose o precancerose devono essere trattate prima della donazione (28).

Qualora il donatore abbia un’anamnesi positiva per neoplasia adeguatamente trattata e dalla quale risulti guarito, è possibile completare l’iter per la donazione tranne nei casi di melanoma, choriocarcinoma, tumore al testicolo, carcinoma mammario, carcinoma del polmone, neoplasie ematologiche, MGUS, che rappresentano una controindicazione assoluta alla donazione per l’alto rischio di recidiva o di non guarigione.

In tutti gli altri casi il donatore può essere ritenuto idoneo se:

• la terapia del cancro non ha ridotto la funzione renale;
• il donatore non è esposto ad un rischio aumentato di ESRD;
• non esistono difficoltà tecniche alla nefrectomia;
• la neoplasia in oggetto è curabile ed il rischio di trasmissione al ricevente può essere ragionevolmente escluso.

Il riscontro durante lo screening di neoplasie attive ma a minimo rischio di recidiva/trasmissione (<0.1%) non controindica la donazione; le forme a basso rischio di recidiva/trasmissione (0.1-1%) ed il carcinoma renale solitario di piccole dimensioni (T1a), curabile mediante nefrectomia, non costituiscono controindicazione assoluta ma donatore e ricevente devono essere adeguatamente informati ed è necessario ottenere un esplicito consenso da parte di entrambi. Il riscontro di neoplasie a rischio di trasmissione intermedio (1-10%) o elevato (>10%) sono una controindicazione assoluta (vedi Tabella 2).

 

ETÀ

Per la sottoscrizione del consenso informato alla donazione renale da vivente è necessario il raggiungimento della maggiore età, mentre non vi è controindicazione alla donazione nelle età più avanzate. Sarebbe opportuno informare i donatori di giovane età e di razza nera del rischio di possibile sviluppo di ESRD nel corso della vita (18, 29).

 

GRAVIDANZA ED ETÀ FERTILE

Lo stato di gravidanza in atto è una controindicazione assoluta alla donazione e deve essere verificato mediante dosaggio quantitativo della ßHCG prima della donazione. La donna che intraprende l’iter di donazione deve attuare adeguata contraccezione.

Giovani donne che desiderino avere una gravidanza dopo la donazione devono essere adeguatamente informate sul rischio di sviluppare ipertensione gestazionale, pre-eclampsia e peggioramento della funzione renale, se coesistono sovrappeso ed ipertensione arteriosa. Tale rischio aumenta con l’incremento dell’età anagrafica della donna (30).

 

INFEZIONI

Il donatore non deve essere veicolo di infezioni di alcun genere, deve quindi essere sottoposto ad anamnesi accurata per abitudini sessuali e comportamenti a rischio, oltre a screening infettivologico come dettagliato in Tabella 1.

Alcune indagini sono ristrette a particolari aree geografiche di residenza o abitudini del donatore ed effettuate su indicazione (31).

Tutti i candidati donatori devono essere valutati tramite screening per i virus HIV, HBV e HCV ed il prelievo andrebbe ripetuto almeno nei 28 giorni antecedenti l’intervento (32).

Donatori HIV+ sono esclusi dalla donazione. Trapianto di rene da donatore HIV+ a ricevente HIV+ è stato effettuato a scopo salvavita in casi aneddotici sebbene questo tipo di trapianto non potesse garantire l’assoluta sicurezza del donatore nei confronti del futuro sviluppo di insufficienza renale (33).

Donatori HBsAg+ sono ammessi per riceventi HBsAg+ o immunizzati per HBV, in quest’ultimo caso il ricevente deve sottoscrivere apposito consenso informato ed essere sottoposto a monitoraggio post-trapianto ed eventuale trattamento antivirale. Donatori HBcAb+ ma HBsAg-/HBV DNA- sono ammessi, poiché il ricevente ha minimo rischio di sviluppare infezione attiva da HBV, tale rischio si annulla per riceventi già immunizzati. Il ricevente va comunque adeguatamente informato del potenziale rischio di trasmissione e della necessità di monitoraggio post-trapianto. Va considerata inoltre la possibilità di somministrare immunoglobuline o farmaci anti HBV in riceventi non immuni.

Prima dell’avvento dei nuovi farmaci antivirali, l’infezione attiva da HCV era considerata una controindicazione alla donazione da vivente, non solo per l’elevato rischio di trasmissione, in particolare per riceventi HCV-, ma anche per il rischio di sviluppare insufficienza renale nel donatore. La disponibilità dei nuovi trattamenti antivirali, in futuro potrebbe modificare l’accettabilità dei donatori HCV+ nel trapianto renale da vivente (34, 35).

Il riscontro di EBV+ e CMV+ nel donatore vivente non preclude la donazione ma tale informazione può assumere rilevanza nel follow-up del ricevente post trapianto.

Donatori con infezione latente da Treponema Pallidum possono essere considerati idonei solo dopo trattamento antibiotico del candidato donatore (es. penicillina) prima dell’intervento. Il ricevente dovrà essere adeguatamente informato, sottoscrivere apposito consenso ed essere monitorato nel post trapianto considerato il documentato rischio di trasmissione della sifilide a seguito di trapianto d’organo (36).

Il riscontro di infezione tubercolare attiva è una controindicazione alla donazione, donatori con pregressa infezione tubercolare, giudicati guariti dopo adeguato trattamento, possono essere considerati idonei se le indagini radiologiche dell’apparato polmonare risultano nella norma. Il ricevente dovrà sottoscrivere apposito consenso informato ed andrà comunque considerata, in accordo con l’infettivologo, la possibilità di attuare una chemioprofilassi.

Donatori viventi con infezione tubercolare latente possono essere considerati idonei previa chemioprofilassi, anche in questo caso sono obbligatori consenso informato e stretto monitoraggio post trapianto del ricevente (37).

Le urine del candidato donatore devono essere sterili prima della donazione. Se durante l’iter di valutazione d’idoneità emerge una positività per batteri o miceti nelle urine, questa va trattata anche se asintomatica e vanno ricercate eventuali cause predisponenti (9, 16, 38).

 

TEST DI COMPATIBILITA’ HLA/ABO E TRAPIANTO

Uno studio accurato della compatibilità della coppia è prerequisito indispensabile per procedere alla donazione ed assicurare il buon esito del trapianto.

Esso consiste nella determinazione, in entrambi i membri della coppia, del gruppo sanguigno ABO, inclusa la determinazione del sottotipo in caso di gruppo sanguigno A e nella tipizzazione HLA per MHC di classe I (A, B, C) e di classe II (DP, DQ, DR). Nel ricevente la valutazione della compatibilità biologica comprende anche la ricerca di anticorpi anti-HLA (pannello di reattività anticorpale o PRA) effettuata mediante tecnica di cross match in citotossicità complemento-dipendente (CDC); cross match in citometria a flusso e con tecnica Luminex®. In caso di incompatibilità per emogruppo HLA, la coppia deve essere adeguatamente informata dei rischi connessi e delle alternative possibili, con relativi vantaggi e svantaggi (programmi di scambio, cross-over, trapianto da donatore cadavere) (39, 40).

In caso di cross match positivo, per l’alto rischio di rigetto iperacuto, il trapianto è controindicato.

L’incompatibilità ABO è stata considerata per molti anni una controindicazione al trapianto per l’elevato rischio di fallimento del trapianto. I moderni protocolli di desensibilizzazione basati su tecniche aferetiche e terapie B depletanti, hanno consentito di effettuare la procedura con complicanze e risultati paragonabili a quelli di un trapianto ABO compatibile (41).

 

SELEZIONE DEL RICEVENTE

Il protocollo di valutazione del candidato ricevente nel trapianto di rene da donatore vivente non si discosta di molto dal donatore cadavere.

Le diverse tappe dell’iter di valutazione sono riassunte nella Tabella 1.

Ci limitiamo ad affrontare in questa sezione condizioni cliniche di maggior rischio o rilevanza.

 

OBESITA’ E DIABETE

Un’obesità morbigena (BMI> 40) è una controindicazione al trapianto per l’elevato rischio di complicanze perioperatorie e di fallimento del graft (42).

Un candidato ricevente con BMI superiore a 30 in molti centri viene temporaneamente escluso per l’elevato rischio di complicanze immunologiche e perioperatorie, nonché maggior incidenza di DGF. Il trapianto comunque offre anche in questi casi un vantaggio sulla sopravvivenza, pertanto deve essere garantita la possibilità ai pazienti di accedere a programmi personalizzati di calo ponderale o alla chirurgia bariatrica (43).

Il trapianto pre-emptive ed il trapianto da donatore vivente sono la terapia di elezione dei pazienti con nefropatia diabetica allo stadio terminale poiché riducono la mortalità rispetto al trapianto da donatore cadavere e la rendono simile al trapianto simultaneo rene-pancreas (44, 1).

 

NEFROPATIA DI BASE

La recidiva della nefropatia di base rappresenta il 5% delle cause di perdita del graft (45).

Particolare prudenza va adottata nel formulare il giudizio di trapiantabilità nei casi di nefropatie che possano ricorrere nel graft come la sclerosi focale e segmentaria, la nefropatia a depositi mesangiali di IgA, la glomerulonefrite membranoproliferativa, la nefropatia diabetica e la sindrome emolitico uremica (46).

In quest’ultimo caso l’idoneità dovrebbe essere espressa al completamento delle indagini molecolari sui regolatori del complemento (47, 48).

Nel caso particolare del ritrapianto, se la perdita del graft è avvenuta entro il primo anno, il rischio di insuccesso è elevato (49, 50).

 

NEOPLASIE

Una pregressa neoplasia non controindica il trapianto in termini assoluti, l’idoneità al trapianto dipende dal tipo di neoplasia e dalla sua guarigione. Nella Tabella 3 sono indicati i tempi liberi da malattia dopo adeguato trattamento, necessari per poter effettuare il trapianto (51, 52).

 

INFEZIONI

Lo studio infettivologico del ricevente prevede la sierologia per HBV, HCV, HIV, VZV, EBV, CMV, HSV1,2; toxoplasma, screening per la Sifilide, reazione di Mantoux o test Quantiferon, urocoltura quando presente diuresi residua.

I pazienti non immunizzati per HBV o VZV dovrebbero essere vaccinati prima del trapianto.

I pazienti con epatite cronica (B o C) o con HIV devono essere gestiti in accordo a specifici protocolli e linee guida (53).

 

RENE POLICISTICO

La nefrectomia pre-trapianto uni/bilaterale è indicata solo nei casi di complicanze severe e ricorrenti, sanguinamento, infezioni, calcoli.

La nefrectomia unilaterale è suggerita nei pazienti asintomatici qualora lo spazio per il trapianto sia insufficiente (53).

 

IL RITRAPIANTO NELLA DONAZIONE DA VIVENTE

Il ritrapianto da donatore vivente ha una sopravvivenza migliore rispetto al ritrapianto da donatore cadavere, un ulteriore vantaggio in termini di outcome si osserva nei casi in cui il donatore sia un consanguineo (54, 55).

Se pre-emptive il ritrapianto ha una prognosi migliore (56).

La nefrectomia del graft pre-trapianto non sembra migliori l’outcome del successivo trapianto, è indicato effettuarla per esigenze cliniche: ipertensione di difficile controllo, stato infiammatorio condizionante anemia refrattaria alla terapia, infezioni ricorrenti delle vie urinarie o del graft, tubercolosi renale, proteinuria in range nefrosico, cisti renali acquisite per il rischio di trasformazione neoplastica e rigetto in corso di scalaggio degli immunosoppressori (57).

Effettuare il trapianto controlateralmente rispetto al primo trapianto è preferibile per il minor tasso di complicanze e di perdita dell’organo (58).

E’ essenziale effettuare nel ricevente un’accurata valutazione e monitoraggio del pannello anticorpale anti-HLA per una corretta stima del rischio immunologico e conseguente successo del graft.

Particolare cautela va osservata nella selezione del ricevente per ritrapianto da donatore vivente quando la perdita del graft è stata per recidiva di glomerulonefriti per la maggiore probabilità di insuccesso, soprattutto quando essa è avvenuta entro il primo anno (46, 49, 50).

 

CONCLUSIONI

Dare l’idoneità al trapianto di rene da vivente può non risultare facile, ma uno studio attento della coppia evita tante complicanze e ne migliora il decorso.

 

 

 

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