Dire che la Sanità è un sistema complesso è un’ovvietà. Tuttavia noi operatori sanitari forse non siamo consapevoli dell’entità di questa complessità. E’ difficile infatti che ci si addentri nei meandri dei meccanismi e dei documenti del Sistema Sanitario a meno che non si sia spinti a ciò per una ragione specifica. In tal caso quelle norme, indicazioni, dettami e apparenti diktat, che nella routine sembrano imposti quasi a capriccio, acquistano pian piano una loro chiarezza e ci si rende conto che originano da un disegno lucido, volto a obiettivi precisi, che comporta un’integrazione di aspetti manageriali, clinici, economici, morali a loro volta molto complessi.
Purtroppo i fruitori e i destinatari di queste norme le vivono spesso in modo oppressivo, venendone schiacciati nello svolgimento quotidiano dell’attività anziché capirne la logica. Se il percorso razionale politico ed economico venisse spiegato e fosse diffuso in modo capillare a chi sul campo deve applicare le norme alle pratica clinica, la frustrazione di tanti colleghi si sgretolerebbe.
Partiamo quindi dall’apice del Sistema Sanitario, il Ministro della Salute, nello specifico negli anni 2014-2017 il Ministro Lorenzin, che svolge il proprio pensiero programmatico nel “Patto per la salute 2014-2017” integrando diritto alla salute dei cittadini, direttive europee, stato della salute della popolazione, variazioni epidemiologiche, evoluzione demografica e sociologica, crisi economica, sviluppo scientifico (con le conseguenti maggior efficacia e maggior complessità delle cure) e tecnologico (con produzione di dispositivi medici sempre più raffinati), evoluzione informatica e questioni di ordine etico (in cui sempre più si sottolinea la centralità del paziente e la sua autonomia decisionale).
In due parole lo stato di salute di una popolazione cambia e cambiano le situazioni economiche e filosofiche contestuali; tutto questo deve essere coniugato in un pensiero programmatico.
Ho dedicato alcune ore alla lettura di documenti redatti dal Ministero della Salute, avvicinandomi ad essi in modo diffidente e trovando invece testi lunghi, elaborati, lineari, ben scritti, comprensibili e logici, in cui l’obiettivo perseguito è chiaro e il discorso fluido. Ho così proceduto ad esplorare un mondo sanitario su carta, ricco di riferimenti giuridici, molto ben articolato nella sua complessità, cercando di applicarlo alla pratica quotidiana.
Si parte quindi dal “Patto per la Salute 2014-2017”, il documento primo, redatto dal Ministro della Salute che è il manifesto della Sanità per questi anni.
Esso fissa il fabbisogno economico triennale, garantisce l’aggiornamento dei LEA, promuove l’adozione di un regolamento sugli standard qualitativi, la valorizzazione delle risorse umane e l’integrazione multidisciplinare e si sviluppa poi negli aspetti organizzativi.
Viene quindi definita la modalità dell’assistenza territoriale, che si deve svolgere tramite le Unità Complesse di Cure Primarie -UCCP- e le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) (create con il D. Lgs. 189/2012), che hanno il compito di erogare le prestazioni, garantire l’accessibilità e la continuità dell’assistenza. L’integrazione ospedale–territorio è volta alla riduzione dei ricoveri inappropriati anche tramite la realizzazione di Ospedali di Comunità.
Viene data indicazione a formare una figura medica a livello distrettuale per il controllo del dolore. Vengono date indicazioni alle Regioni per l’umanizzazione in ambito sanitario e l’utilizzo di strumenti di valutazione della qualità percepita.
Viene indicata l’attivazione di un numero telefonico di utilità sociale (116-117) secondo le direttive europee per le cure mediche non urgenti e previsto l’adeguamento informatico, tecnologico e organizzativo del 118.
Viene incentivata l’informatizzazione della Sanità con il Patto per la salute digitale, attraverso il Nuovo Sistema Informativo della Salute (NSIS), guidato da una Cabina di Regia digitale, che monitora il PEF (Piano di Evoluzione dei Flussi informativi).
Viene definita la strategia relativa alla ricerca tramite la selezione dei progetti e la definizione delle priorità.
Vengono stimolati il miglioramento dei piani di investimento in ambito farmaceutico e la rete di informazione relativa ai dispositivi medici.
Vengono istituiti una Commissione Permanente Salute che, insieme a MEF, Conferenza Stato-Regioni e Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), deve ridefinire il sistema tariffario, il Comitato di Verifica dei LEA e una Cabina di regia per il monitoraggio dell’attuazione del Patto della Salute.
Le direttive del “Patto della Salute 2014-2017” vengono elaborate dall’ “Atto di Indirizzo 2017” affiancato dal “Piano nazionale per la Cronicità” e dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e, a caduta, dal Piano Sanitario Nazionale, dalla Conferenza Permanente Stato-Regioni, dai Piani Sanitari Regionali e dai Pianti Attuativi Locali (o Piani delle Performance) delle Aziende Sanitarie e dalla Carta dei Servizi.
L’Atto di Indirizzo 2017 ha come obiettivi strategici la prevenzione, la comunicazione, le politiche in materia di ricerca sanitaria, le politiche sanitarie internazionali, la promozione della qualità e dell’appropriatezza dell’assistenza sanitaria, il sistema informativo e statistico sanitario, i dispositivi medici, stupefacenti e altri prodotti di interesse sanitario, la promozione della salute veterinaria e la sicurezza degli alimenti, le politiche per l’efficienza gestionale.
L’attività di prevenzione è orientata al contrasto di fumo, obesità, tossici ambientali, waterborne disease, salute mentale e si svolge con un’azione integrata con il MIUR puntando soprattutto sulla fascia giovane della popolazione (Piani Regionali di Prevenzione).
Per quanto riguarda la qualità e l’appropriatezza dell’assistenza primaria, l’obiettivo è quello della logica di rete con il recupero della centralità del paziente e la sua presa in carico globale attraverso le AFT di Medicina Generale e le UCCP. Il trattamento socio-sanitario delle patologie croniche è spostato sul territorio con strumenti di raccordo ospedale–territorio come gli Ospedali di Comunità (ridistribuzione di posti-letto destinati a pazienti che non hanno necessità di ricovero in una corsia ordinaria, ma non possono essere gestiti a domicilio).
Poiché l’innovazione digitale rappresenta un fattore determinante per la realizzazione dei modelli assistenziali, in accordo con l’indicazione europea di promuovere la e-Health – Sanità digitale, viene elaborato il Patto digitale e creata l’Agenzia per l’Italia Digitale (AgID). Il Patto digitale tra le priorità di intervento annovera il Fascicolo Sanitario Elettronico, i grandi database, l’Information and Communication Technology (ICT), teleconsulto, telerefertazione, telediagnosi, telemonitoraggio, teleriabilitazione, lineeguida per la Cartella Clinica Elettronica Ospedaliera, centri unici di prenotazione, certificati di malattia telematici, e-prescription, la dematerializzazione dei documenti, la gestione dei dispositivi tecnologici (Health Technology Assessment –HTA– con la sua società scientifica –Sihta: Società Italiana di Health Technology Assessment– e l’European Network for Health Technology Assessment –EuneHTA–). Il NSIS è lo strumento di riferimento per le misure di qualità, efficienza e appropriatezza del Servizio Sanitario.
Tra le politiche per l’efficienza gestionale viene data indicazione a continuare le attività già avviate di controllo di gestione tramite i budget quali strumenti di governance.
Il Piano Nazionale della Cronicità persegue l’obiettivo di garantire la qualità di vita, prevenire e curare le complicanze, ottimizzare l’uso delle risorse con integrazione ospedale-territorio grazie a best-practice.
Con il Piano per la Cronicità assumono centralità il paziente e il suo vissuto di malattia (modello ill-centered) e non la malattia (modello disease-centered). Devono essere promossi l’empowerment, l’ability to cope e il self-care, intesi come abilità a far fronte alla nuova dimensione imposta dalla cronicità nel presupposto della capacità del paziente di gestire la propria qualità di vita.
Attorno al paziente ruotano il team infermieristico, medici specialisti, assistenti sociali e fisiatri, mentre un medico tutor avrà in carico il paziente in un “Piano di cura” personalizzato annuale.
Vengono istituite le Case per la Salute (integrazioni territoriali di specialisti e medici di Medicina Generale), mantenute le AFT all’interno di una rete specialistica multidisciplinare e gli Ospedali di Comunità.
L’organizzazione degli ospedali segue il criterio di intensità di cura (alta, media e bassa intensità) e non quello di patologia. Vengono inoltre individuati dalle Regioni gli ospedali hub (di riferimento per il trattamento di patologie ad alta complessità che necessitano di elevata competenza ed esperienza) e le unità spoke (in grado di gestire casi con livelli di complessità minori).
Vengono istituiti gli Osservatori buone pratiche nell’ambito di Agenas per la gestione del rischio clinico. Si fa infatti riferimento alla buona pratica clinica, a Linee Guida e Best Practice sia come guida ordinaria per il lavoro, sia come strumento di protezione giuridica del medico. Le Linee Guida, redatte con criteri definiti, in particolare se prodotte da Società Scientifiche per le quali rappresentano criterio di accreditamento, sono depositate all’ISS.
Da queste buone norme derivano i Percorsi Diagnostici Terapeutici (PDTA), da redigere con la guida di strumenti specifici (per esempio AGREE, strumento di rigore metodologico e trasparenza di redazione di Linee Guida), i Piani Assistenziali (PA) relativi alle malattie croniche e il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI).
Questo complesso sistema deve armonizzarsi con la libertà del paziente (per es. la proposta di legge per le Disposizione Anticipate di Trattamento –DAT–), con la sua sicurezza (vedi D. Lgs. 24/2017, cosiddetta legge Gelli) e con la protezione dell’operatore sanitario (D. Lgs. 24/2017).
Il sistema deve poi essere sostenibile. In questo senso molte delle modifiche che sono state apportate al SSN sono a movimento di risorse zero.
Voglio a questo proposito suggerire di leggere l’interessante Bilancio 2016 della Corte dei Conti, che a mio avviso ogni professionista della sanità pubblica dovrebbe conoscere, che dà informazione chiare, reali e nette.
Il bilancio della Corte dei Conti riporta che la spesa sanitaria del 2016 si è attestata a 115.835 miliardi € (nel 2015 114.574 miliardi € e nel 2014 114.260 miliardi €) con una spesa pro-capite di 1.907€, notevolmente inferiore a quella di altri paesi (media europea 3.000 €, Germania 4.000€, UK 2.900€).
Le risorse acquisite per il finanziamento del SSN si sono attestate a 116.147 miliardi € (nel 2015 113.961 miliardi € e nel 2014 114.484 miliardi €), che quindi, a fronte della spesa, hanno comportato l’avanzo di 0.312 miliardi (fino al 2011 si registravano invece disavanzi).
Anche nel 2016 le fonti più consistenti di finanziamento della sanità sono state rappresentate per il 55.2% dal gettito stimato dalla quota parte di I.V.A. e accise e dal 26.5% da Irap e addizionale Iperf.
Quindi, pur rimanendo nella sanità italiana alcune “criticità”, tra cui la più importante è il pay-back dei farmaci (la sospensione della riduzione dei prezzi dei farmaci del 5% a fronte del contestuale versamento in contanti del relativo valore), i conti della sanità italiana seguono un buon trend.
Questa è la musica che le orecchie di un lavoratore oppresso dalla quotidianità della scarsità di risorse, di tempo, di pendenze informatiche e di turni capestro dovrebbe sentire. Questi sono i dati che dovrebbero essere fatti circolare tra i lavoratori demotivati, che non si capacitano di alcune scelte e che pensano di essere l’ultimo gradino di una scala decisionale.
Naturalmente il sistema, così complesso, deve essere governato e monitorato.
L’Agenas deve guidare, gestire, coordinare, monitorare, diffondere, raccogliere, valutare, produrre relazioni e in definitiva promuovere il miglioramento della qualità.
Conosciamo bene alcuni degli indicatori: degenza media, indice di turn over, indicatori di appropriatezza organizzativa e clinica, ecc.
Quello che invece molti non sanno è che esiste un Programma Nazionale Esiti (PNE), strumento di valutazione a supporto di programmi di audit clinico e organizzativo, in cui tutti i dati vengono elaborati e sono disponibili azienda per azienda.
Vi invito a navigare sul sito PNE dove potete trovare per esempio: “Mortalità a 30 giorni per insufficienza renale cronica”, “Proporzione di ricoveri entro 2 anni per evento acuto grave dopo un ricovero per insufficienza renale cronica”, “Ricoveri per insufficienza renale moderata-grave entro 2 anni da un ricovero per insufficienza renale cronica”, “Ospedalizzazioni per infezioni urinarie”.
Il sito non è liberamente accessibile a tutti, perché “l’eventuale informazione diretta ai cittadini sui risultati di singoli servizi e/o soggetti erogatori richiede oggi programmi nazionali e regionali articolati di comunicazione per ottimizzare gli effetti positivi e limitare quelli negativi”.
Esistono poi il Sistema di Verifica e Controllo sull’Assistenza Sanitaria (SIVeAS), il Comitato di Verifica dei LEA, la Cabina di regia per il monitoraggio dell’attuazione del Patto della Salute. NSIS monitora poi l’evoluzione dei flussi (PEF Piano di Evoluzione dei Flussi informativi). Agenas trasmette i dati ottenuti dal PNE al Ministero della Salute.
Infine un utile strumento comparativo è il documento “Relazione sullo Stato sanitario del paese” che viene periodicamente aggiornato ed è ora disponibile per gli anni 2012-2013.
Credo che nel corso di studi di Medicina dovrebbe venire affrontata in modo sistematico la programmazione sanitaria, perché solo così si può prendere atto delle problematiche insite in un sistema così complesso e ci si può orientare tra le maglie delle norme e delle disposizioni senza sentirsene meri esecutori.