Sezione 6: Gestione e trattamento delle infezioni delle cisti renali nei pazienti ADPKD

Raccomandazioni

1. Un’accurata diagnosi di infezione delle cisti in corso di ADPKD è fondamentale per il rapido inizio e per la durata della terapia antibiotica.
2. La tomografia ad emissione di positroni (PET) è in grado di fornire preziose informazioni diagnostiche da correlare con il quadro clinico e con altre indagini radiologiche (TC, RM).
3. I fluorochinoloni (noti per la loro capacità di penetrare le membrane delle cisti), in associazione con altri antibiotici, sono i farmaci di prima scelta per il trattamento delle cisti infette.
4. Se la febbre si ripresenta dopo la sospensione degli antibiotici, devono essere escluse complicanze quali ostruzione delle vie urinarie, ascesso perirenale o calcoli.
5. In assenza dell’identificazione di complicanze, il trattamento antibiotico può essere prolungato per diversi mesi prima di ottenere la completa guarigione.
6. L’inefficacia della terapia empirica deve orientare verso il drenaggio percutaneo (TC o ECO-guidato) o il trattamento chirurgico della cisti infetta.

Introduzione

Il 30-50% dei pazienti con ADPKD sviluppa uno o più episodi infettivi delle vie urinarie durante la storia naturale della patologia [1] [2]. Come nella popolazione generale, le infezioni del tratto urinario colpiscono le donne più frequentemente rispetto agli uomini. La maggior parte delle infezioni sono causate da Enterobacteriaciae (E. coli) [1]. Sebbene la maggior parte delle infezioni restano limitate al basso tratto delle vie urinarie, infezioni a carattere retrogrado possono risalire lungo il sistema escretore e determinare pielonefrite e/o infezioni delle cisti complicanze più serie che richiedono un intervento rapido ed un trattamento mirato prolungato nel tempo. Raramente si possono complicare con un ascesso perirenale.

Le infezioni delle cisti sono una grave complicanza e sono associate a morbilità e mortalità nei pazienti con ADPKD [3] (full text). La diagnosi clinica di una cisti renale infetta può risultare difficile e spesso anche i test microbiologici, su culture di sangue o delle urine, possono non identificare il patogeno infettivo.

Quando le infezioni sono limitate alle basse vie urinarie il quadro clinico è caratterizzato da disuria e pollachiuria. L’infezione delle cisti o del parenchima renale si manifesta, invece, con sintomi sistemici come febbre alta, spesso resistente alla terapia antibiotica, dolore lombare in assenza di segni di recente sanguinamento delle cisti (alla TC o alla RM) o di altre cause di febbre. In caso di pielonefrite può essere presente batteriemia.

Gli esami radiologici sono di scarso aiuto per la diagnosi di infezione delle cisti. TC e RM sono in grado di rilevare la presenza di cisti complesse e ne forniscono una descrizione anatomica, ma il riscontro di reperti patologici non è specifico per la diagnosi di infezione.

La tomografia ad emissione di positroni (PET) si è dimostrata efficace nell’identificazione di cisti renali ed epatiche infette [4] (full text) [5] (full text) [6] (full text) e nei pazienti con funzione renale variabile. La PET è uno strumento affidabile per il rilevamento di infezione dei tessuti, sulla base dell’elevata attività metabolica e la maggiore diffusione dell’analogo del glucosio (FDG) nelle cellule infiammatorie. Tuttavia sono riportati falsi negativi e falsi positivi come possibili risultati[7].

L’aspirazione delle cisti (TC o ECO-guidato) dovrebbe essere considerata quando il contesto clinico e l’imaging sono suggestive di infezione, l’esame delle urine è caratterizzato da un sedimento non significativo ed il colturale è negativo.

Trattamento delle infezioni delle cisti in ADPKD

Le Infezioni delle cisti sono spesso difficili da trattare [8]. Il fallimento terapeutico può verificarsi a causa della scarsa penetrazione degli antibiotici nelle cisti. La maggior parte delle cisti non è in contatto diretto con il glomerulo, essendosi distaccata dai tubuli renali durante i processi di proliferazione e crescita. La terapia antibiotica deve penetrare nelle cisti attraverso un meccanismo di diffusione indipendente dalla filtrazione glomerulare. Questo meccanismo di penetrazione si verifica attraverso le tight junction dell’epitelio di rivestimento delle cisti, permettendo il passaggio solo agli agenti solubili nei lipidi. Si rende dunque necessario l’impiego di antibiotici lipo-solubili.

La durata ottimale della terapia non è ben stabilita; tuttavia in presenza di una cisti infetta, se la febbre persiste dopo due settimane dall’inizio di un appropriato trattamento antibiotico, devono essere presi in considerazione il drenaggio percutaneo o il trattamento chirurgico delle cisti infette. Il drenaggio è indicato in presenza di ascesso perirenale refrattario alla terapia antimicrobica. La nefrectomia è l’ultima risorsa disponibile riservata ai casi di infezioni da microrganismi gas-forming e nei pazienti con infezioni ricorrenti ed ESRD in previsione di trapianto renale, per ridurre il rischio di reinfezione nel periodo post-trapianto e quindi in corso di terapia immunosoppressiva.