Utilità della valutazione ecocolordoppler prima dell’allestimento di un accesso vascolare per emodialisi: esperienza di un singolo centro dialisi

Introduzione

Il buon funzionamento dell’accesso vascolare (FAV) è uno degli elementi cruciali per la riuscita del trattamento emodialitico ed è associato ad una riduzione della morbilità e mortalità del paziente uremico. Un basso tasso di trombosi della FAV è uno degli obiettivi più importanti per migliorare la qualità di vita e delle prestazioni sanitarie dei pazienti in trattamento emodialitico. Tuttavia, ancora oggi, la problematica legata agli accessi vascolari rappresenta, nella sua evidente complessità, un nodo dolente della terapia sostitutiva renale. Inoltre, oggi più che mai, noi nefrologi siamo chiamati a gestire il paziente emodializzato in termini sempre più elevati di qualità della prestazione sanitaria e di riduzione dei costi.

Le prime Linee Guida KDOQI, pubblicate oltre dieci anni fa, raccomandavano di approntare una fistola con vasi nativi almeno 3-4 mesi prima del previsto inizio del trattamento emodialitico e di ridurre il posizionamento dei cateteri venosi centrali (CVC), incrementando il numero dei pazienti portatori di una fistola ben funzionante [1]. Le linee guida pubblicate più recentemente (UK Renal Association, Società Europea per gli accessi vascolari (ESVS), Associazione Europea ERA-EDTA ed il Gruppo Multidisciplinare Spagnolo degli Accessi Vascolari (GEMAV)) sono dirette oltre che ai chirurghi, anche a tutti i professionisti coinvolti nella cura e nella gestione dell’accesso vascolare al fine di migliorare la qualità di vita del paziente emodializzato [2–5]. Quindi sono di notevole aiuto al fine di stabilire le migliori strategie di gestione per tutti i pazienti che necessitano di un accesso vascolare (AV).

Diversi studi hanno sottolineato la presenza di un tasso di insuccesso dell’intervento chirurgico dovuto, verosimilmente, soprattutto al cambiamento delle caratteristiche della popolazione che è sempre più anziana e con maggiori comorbilità associate, in particolare diabete ed arteriopatie periferiche. Tutto ciò impatta in modo significativo sul patrimonio vascolare dei nostri pazienti che risulta sempre meno adeguato [6–8].

La diffusione dell’ecocolordoppler (ECD) può rappresentare quindi un importante aiuto ed è raccomandato dalla Linee guida, sia pure con un basso livello di evidenza. L’ECD è sicuramente uno strumento a basso costo, molto utile nella pianificazione della FAV; infatti è in grado di facilitare la selezione dei vasi più adatti riducendo il numero di insuccessi, non è invasivo e potrebbe migliorare la valutazione clinica al fine di stabilire un appropriato metodo chirurgico [9,10].

Per poter allestire un accesso vascolare adeguato, sia per efficacia che per durata, risulta quindi indispensabile una valutazione ECD dell’albero vascolare del paziente che andrà ad avvalorare e integrare, migliorandoli, i dati ottenuti dall’esame obbiettivo. L’esame fisico risulta spesso insufficiente. Infatti fornisce alcune utili informazioni sul distretto venoso superficiale (palpabilità delle vene e valutazione del calibro, pervietà e decorso), mentre è relativamente scarso per ciò che concerne il distretto arterioso (pur valutando la presenza dei polsi arteriosi e la pervietà dell’arco palmare attraverso il test di Allen). Lo studio ecografico preoperatorio dei vasi può ridurre significativamente il tasso di insuccesso dell’intervento e l’incidenza di complicanze dell’accesso vascolare [11].

Riportiamo l’esperienza del nostro Centro, nel quale l’allestimento della FAV viene sempre preceduto da un ecocolordoppler dell’albero vascolare da parte dello stesso nefrologo che ne esegue l’intervento di allestimento o dal chirurgo vascolare con cui ci si interfaccia e collabora da molti anni. Il chirurgo vascolare ripete l’indagine ECD solo per confermare le indicazioni date dal nefrologo e lo interpella se ritiene di doverle modificare.

 

Materiali e metodologia di mappatura ecocolordoppler preoperatoria

È ben noto che l’esame ecografico per la pianificazione dell’accesso alla dialisi include informazioni sia sul sistema arterioso che su quello venoso, per quanto riguarda i parametri anatomici e di funzionalità.

Per decidere il tipo di accesso vascolare da allestire, i pazienti sono sottoposti a valutazione con esame ECD dei vasi centrali e dell’arto superiore bilateralmente. La valutazione ecografica viene condotta dal nefrologo esperto in ecocolordoppler, usando una sonda lineare di 7-10 mHz ed effettuando scansioni trasverse e longitudinali dei vasi esaminati. Lo studio comprende la valutazione dell’arteria succlavia, ascellare, omerale con le sue diramazioni in arteria radiale ed ulnare, al fine di valutarne la pervietà. Un’alta ramificazione dell’arteria radiale può spesso essere una causa di FAV a bassa o a più lenta maturazione.

Sono valutati gli aspetti morfologici: decorso e diametro del vaso, spessore ed alterazioni della parete ed eventuali lesioni steno-ostruttive che possono essere presenti. E’ misurato il calibro dell’arteria radiale o in alternativa dell’ulnare, il cui limite inferiore, per procedere al confezionamento di una FAV distale è stabilito ≥ 2 mm, seguendo quanto raccomandato dalle linee guida. La presenza di calcificazioni viene registrata per evitare l’anastomosi in questo sito (Tabella 1).

Per stabilire la sede dell’allestimento della nostra FAV utilizziamo due test: il test dell’iperemia (Figura 1) e il test di Allen (Figura 2) con campionamento Doppler.

Il test dell’iperemia è un test funzionale per verificare la distensibilità e quindi la qualità delle arterie, prima dell’allestimento della FAV. Durante il test il segnale velocimetrico si modifica in modo significativo. Da trifasico, tipico di una arteria ad alta resistenza (Fig 1a), assume i caratteri di un segnale bifasico (Fig 1b), a bassa resistenza con fisiologico incremento del flusso ematico all’interno di un’arteria dopo un periodo di ischemia. Si calcola l’indice di resistenza. Se tale indice, indicativo di rigidità parietale e/o perdita di elasticità, è superiore a 0.7, la decisione di proseguire nell’allestimento di una FAV distale è presa in base ad altri parametri (entità delle calcificazioni presenti sul vaso, adeguatezza della vena e test di Allen).

Il test di Allen viene utilizzato per valutare la partecipazione dell’arteria ulnare alla vascolarizzazione della mano attraverso l’arcata palmare profonda. Se il test evidenzia scomparsa del flusso alla compressione della radiale, la FAV non potrà essere allestita a livello distale per il rischio di ischemia, ma sarà allestita a livello prossimalizzato e/o prossimale

In seguito, viene eseguita bilateralmente una valutazione della pervietà del circolo venoso profondo e superficiale. Anche la vena succlavia è valutata con metodica ecocolordoppler; se per problematiche particolari si ha il sospetto di una stenosi od occlusione dei vasi venosi centrali (vena anonima o vena cava) il paziente è indirizzato ad eseguire una flebografia o una angioTAC. I parametri ecografici utili nella selezione della vena superficiale da utilizzare sono: un decorso sufficientemente lineare, la distensibilità, il calibro e la pervietà.

La vena è attentamente esplorata, valutandone la compressibilità su tutto il decorso, e viene considerata idonea all’allestimento di una FAV se il diametro interno risulta ≥ 2 mm nelle FAV native distali o prossimali e > 4 mm negli AV protesici. La non comprimibilità della vena è segno di ostruzione ed è spesso associata alla presenza di materiale ipoecoico nel lume.

La valutazione della vena è effettuata dopo dilatazione della stessa, applicando un laccio emostatico al braccio. Anche le percussioni del vaso, dopo il posizionamento del laccio emostatico per 2-3 minuti, possono incrementarne le dimensioni.

Uno spettro Doppler venoso normale è caratterizzato da un flusso continuo a bassa velocità, che diventa sempre più fasico man mano che l’esame si dirige verso le vene centrali dove il flusso è modulato dall’attività respiratoria e cardiaca.

Il braccio non dominante è di solito preferito e viene valutato per primo, ma la FAV è allestita a livello dell’arto in cui il nefrologo esperto in ecocolordoppler vascolare ritiene ci siano le condizioni migliori (Figura 3).

Accorgimenti chirurgici

Nelle fistole distale o prossimali, l’intervento è effettuato in anestesia locale con lidocaina 2% o carbocaina. Nel momento di apertura della vena, il vaso è ripetutamente lavato con fisiologica eparinata al fine di per favorirne la dilatazione nel suo tratto più distale. L’anastomosi più utilizzata è latero-terminale (raramente latero-laterale). La lunghezza dell’anastomosi è di 3-5 mm. Terminata l’anastomosi e verificata l’assenza di sanguinamento, viene somministrata eparina sodica per via endovenosa (2.500 UI in bolo). Il giorno successivo è iniziato acido acetilsalicilico 100 mg/die. Il paziente, se inviato al domicilio o se ricoverato, osserva un riposo assoluto con braccio disteso per almeno 12 ore ed è invitato a fare movimenti di apertura-chiusura del pugno nelle prime ore dopo l’intervento. Nelle fistole protesiche è utilizzata una protesi biologica omniflow (Le Maitre Vascular, San Giuliano Milanese).

 

Risultati

Dal 1.1.2009 al 31.12.2018, 307 nuovi pazienti hanno iniziato il trattamento sostitutivo. Nella Tabella 2 è riportata la ripartizione tra pazienti in emodialisi (HD) e dialisi peritoneale nel periodo preso in esame. Nella Tabella 3 è riportata la distribuzione CVC/FAV nel periodo in esame. L’età media dei pazienti era di anni 65,2 ± 14,1 (Tabella 4). Le principali patologie associate al momento della creazione della FAV erano: diabete mellito (29,4%), ipertensione arteriosa (47%), cardiopatia e/o aritmia (29,4%), GNF/vasculite (13,8%) ed amiloidosi (1,38%). Il 9,6% dei pazienti aveva una diagnosi di neoplasia (Tabella 5).

 In questi 10 anni sono stati allestiti 219 AV, di cui 173 in pazienti incidenti e 44 in pazienti prevalenti. Sono stati allestiti 149 AV distali o prossimalizzati al terzo medio-inferiore; 61 AV prossimali e 6 AV protesici in 157 uomini (72%) e 60 donne (28%). Il nefrologo ha allestito 164 AV (74,8%) mentre il chirurgo vascolare 55 (25,2%). Le fistole inviate al chirurgo vascolare sono tutte le FAV protesiche, le trasposizioni di vena, FAV ritenute particolarmente difficoltose e/o pazienti con particolari problematiche che necessitavano di una anestesia loco regionale o maggiore.

Le cause di non allestimento di una FAV sono state: rifiuto da parte del paziente, patrimonio venoso e/o arterioso inadeguato, pazienti con grave handicap che ne controindicavano l’allestimento e pazienti, spesso late referral, che hanno iniziato la dialisi in acuto con un CVC e deceduti a breve.

La media dei pazienti portatori di CVC è stata del 37,39 ± 3,9% e quella dei pazienti portatori di FAV del 62,61 ± 3,9 % (Tabella 5).

Esclusi 5 pazienti (3 decessi e 2 trapianti entro i primi 3 mesi), nel 11,68 % degli accessi allestiti (24) si è osservata un’occlusione precoce (OP), intesa come l’impossibilità ad utilizzare una fistola entro 3 mesi dall’allestimento [12], (Tabella 6). Durante i primi 12 mesi, 16 pazienti sono stati persi al follow-up (12 decessi, 3 trapianti e 1 sindrome ischemica).

Delle 174 FAV restanti, la sopravvivenza primaria a 12 mesi è stata del 78,16 %, quella secondaria del 89 % (17 angioplastiche e 2 disostruzioni tramite Fogarty) (Figura 4).

Se consideriamo le FAV allestite dal 2009 al 2017 e sopravvissute al primo anno, in totale 144, e dopo aver escluso i pazienti persi al follow-up nel secondo anno (9 per decesso, 3 per trapianto e 1 per sindrome ischemica), la sopravvivenza primaria a 2 anni è stata del 87,5 % e quella secondaria del 92 % (6 angioplastiche) (Figura 5). Durante i primi 24 mesi non è stato effettuato alcun trattamento con angioplastica transluminale percutanea (PTA) nei pazienti portatori di fistola protesica Omniflow.

96 pazienti avevano un’età compresa tra 66 e 79 anni (44%) e 25 pazienti avevanop più di 80 anni (11,4%).

La percentuale di occlusione precoce è stata del 11,45% in pazienti di età inferiore ai 65 anni e del 10,92% in pazienti di età maggiore ai 66 anni.

Tra i 64 pazienti diabetici, l’OP si è verificata in 4 pazienti e le FAV ancora attive ad un anno sono 57, con una sopravvivenza secondaria pari all’89,4%, sovrapponibile al dato generale. Nella Tabella 6 sono riportate le OP in rapporto al numero di FAV allestite.

 

Discussione

La necessità di una FAV è mandatoria per l’inizio della dialisi e l’allestimento di una FAV con vasi nativi è senza dubbio la migliore opzione, considerando l’importanza della pervietà a lungo termine e la minore frequenza di complicanze associate a questo tipo di FAV.

Per diversi anni, la decisione del tipo di FAV è stata basata esclusivamente sulla valutazione delle comorbilità del paziente uremico e dell’esame obiettivo. Queste informazioni non sono elementi sufficienti né per la valutazione arteriosa, per esempio nei soggetti diabetici ed in quelli affetti da arteriopatia periferica, né per la valutazione venosa, soprattutto nei soggetti obesi o in quelli in cui non c’è stato un risparmio del patrimonio vascolare a causa di precedenti ripetute punture.

Vari autori hanno dimostrato che un’adeguata selezione dei vasi con le valutazioni cliniche ed ecografiche prima dell’intervento può evitare esplorazioni chirurgiche negative, stabilire il sito migliore ed il tipo di FAV [13] e determinare, inoltre, un aumento del numero di fistole create, possibilmente riducendo il tasso degli insuccessi immediati [10,14–16].

Tuttavia, l’utilità dell’ecocolordoppler nel mapping preoperatorio è ancora controversa e non ci sono molti studi a riguardo in letteratura. Alcuni autori ne riservano l’uso solo ad alcuni casi in cui sono presenti delle difficoltà nell’esame clinico (soggetti obesi, con polsi ridotti e/o precedenti interventi) [17].

Una review di Cochrane del 2015 conclude che l’imaging preoperatorio non aumenta gli outcomes della fistola [18]. Altri autori, basandosi rispettivamente su tre e cinque trials clinici, ribadiscono l’importanza della routinaria valutazione Doppler [19,20].

In un lavoro del 2017, Malovrh e colleghi sottolineano quanto l’utilizzo dell’ECD abbia determinato una vera e propria evoluzione. Infatti, in aggiunta alla fondamentale dimensione anatomica del lume vasale, lo studio dei parametri funzionali con l’utilizzo del test dell’iperemia attiva, la valutazione della morfologia della parete ed una tecnica chirurgica esperta si sono dimostrati tutti elementi molto utili nell’allestimento della fistola, Gli autori concludono che il mapping preoperatorio è la migliore modalità di imaging per pianificare l’intervento e prevedere il suo successo [21].

Un’ulteriore conferma viene da altri autori che nel 2018 hanno condotto uno studio retrospettivo [22]. Gli ultrasuoni nella fase preoperatoria non solo identificano i fattori anatomici predittivi della maturazione della FAV, con la misurazione del diametro, ma anche la qualità dei vasi. Gli autori concludono che l’esame con ECD preliminare ha migliorato i tempi di maturazione funzionale e la pervietà secondaria rispetto al gruppo senza valutazione preoperatoria.

L’uso dell’ECD è poi fondamentale nella visualizzazione delle calcificazioni sulla parete arteriosa (Figura 6). Allon e colleghi hanno raccomandato di evitare le arterie con parete calcifica in quanto associate ad una bassa maturazione della FAV, legata ad una inadeguata risposta vasodilatatoria nelle arterie calcifiche e con sclerosi della media, come frequentemente avviene nei diabetici [23].

Conclusioni

L’esame ecocolordoppler, che integra e migliora l’esame obiettivo nella valutazione preoperatoria, consente di identificare i vasi migliori e la sede più adeguata, permettendo una scelta molto personalizzata, in base alla tipologia ed alle caratteristiche del paziente, e migliorando gli outcomes. Nato dalla pratica clinica quotidiana, il presente articolo vuole ribadire l’importanza nei nostri reparti di dialisi della presenza di un nefrologo esperto di ecocolordoppler vascolare il quale dovrebbe avere la responsabilità decisionale e partecipare attivamente all’allestimento della FAV o direttamente come operatore od interfacciandosi con il chirurgo vascolare.

Per concludere, una corretta progettazione della FAV e una buona manualità chirurgica sono di estrema importanza nell’allestimento della FAV. Tuttavia, non va assolutamente dimenticato quanto sia indispensabile la presenza, all’interno dell’unità di dialisi, di un buon team degli accessi vascolari, soprattutto per l’attività di sorveglianza al fine di individuare in tempo reale le eventuali problematiche emergenti.

 

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