Valutazione HTA di percorsi clinico-assistenziali: dialisi peritoneale vs emodialisi – sintesi dei contenuti

Premessa

Prevenzione e domiciliarità delle cure sono i due pilastri fondanti il nuovo corso della Società Italiana di Nefrologia (SIN), in linea con quanto dettato dal PNRR-M6 e con le innovazioni terapeutiche che stanno modificando radicalmente la pratica clinica nefrologica.  Guardando al versante della domiciliarizzazione della terapia dialitica, la SIN si sta impegnando ad incentivare l’uso in Italia della dialisi peritoneale (DP), prima e principale terapia ospedaliera erogata a domicilio, effettuata dal paziente in autonomia, nell’80% casi, o con l’aiuto di un caregiver in caso di disabilità.  Ad oggi, il 37% delle Unità di Nefrologia e Dialisi in Italia non prescrive DP ed il 22% delle Unità tratta meno di 10 pazienti. Il risultato è che la DP è utilizzata in meno del 10% pazienti dializzati, nonostante i miglioramenti significativi in termini di efficacia e sicurezza, legati anche all’implementazione del monitoraggio da remoto Da evidenziare, infine, che i costi della DP sono oggi minori, di oltre il 40%, rispetto alla emodialisi in centro (HD). Questo favorevole rapporto costo-beneficio è stato confermato dalla analisi di Health Technology Assesment (HTA) conclusa a settembre 2025 da ALTEMS, Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Riteniamo quindi essenziale rappresentare e divulgare i risultati di questa analisi, originale e con spessore internazionale.  L’HTA di ALTEMS ha una valenza politica: i risultati saranno utilizzati nella concertazione in corso sulla DP con Ministero della Salute e AGENAS, ma potranno essere anche rappresentati dai nefrologi a livello regionale e delle singole Aziende Ospedaliere.  Obiettivo primario della SIN è di riaccendere l’interesse delle Istituzioni Sanitarie, e dei nefrologi stessi, sulla DP, elevandola al rango di terapia dialitica di prima scelta.

 

La ricerca ALTEMS

A fronte dei risultati positivi della DP nel trattamento dei pazienti affetti da End Stage Kidney Disease (ESKD), la ricognizione dell’offerta di servizi di DP in Italia mostra dati di diffusione piuttosto limitati e soprattutto fortemente differenziati nelle diverse Regioni.

Allo scopo di verificare se ciò fosse giustificato da ragioni economiche ed organizzative legate al trattamento stesso, l’Alta Scuola di Economia e Management dei Servizi Sanitari (ALTEMS) ha avviato nel 2023 una ricerca utilizzando la metodologia della Health Technology Assesment (HTA).

Il report di ALTEMS, pubblicato nel 2023 (e recentemente aggiornato alle nuove tariffe 2025) [1], è stato presentato l’8 maggio 2024 presso il Ministero della Salute, in un convegno dedicato dal titolo “Dialisi: Cambia tutto”. In questo contesto, come annunciato al XXII Convegno del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della SIN (Brescia, 15-17/05/25), la SIN, sta presentando al Ministero della Salute la proposta di inserire nella revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) degli obiettivi espliciti di aumento della copertura di offerta dei servizi di dialisi peritoneale domiciliare.

Il lavoro articolato secondo i principi dell’HTA esamina prima il contesto clinico e gestionale ed analizza poi gli aspetti economici ed organizzativi.

 

Health Technology Assesment

L’Health Technology Assesment (HTA) è un approccio alla valutazione dell’innovazione tecnologica in Sanità che sta prendendo sempre più piede in Italia. Si tratta di un “processo multidisciplinare che analizza e sintetizza le conoscenze scientifiche sugli aspetti sanitari, sociali, economici ed etici legati all’uso di una tecnologia sanitaria, per trasformarle in informazioni al decisore in un modo sistematico, trasparente, obiettivo e robusto” [2].

Nel contesto dell’HTA vengono considerate “tecnologie” non solo i dispositivi medici e i farmaci, ma anche i modelli organizzativi di erogazione di servizi e più in generale l’intero percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo proposto ai pazienti. Le tecnologie così definite ed oggetto di studio vengono valutate secondo le diverse “dimensioni” che le caratterizzano: 1) il problema di salute e l’utilizzo attuale della tecnologia considerata, 2) le sue caratteristiche tecniche e tecnologiche, 3) la sicurezza, 4) l’efficacia clinica, 5) i costi e la valutazione economica, 6) gli aspetti organizzativi, 7) gli aspetti etici, 8) gli aspetti sociali e 9) gli aspetti legali. Ciascuna di queste “dimensioni” concorre a determinare il “valore” della tecnologia studiata e dunque la sua desiderabilità e sostenibilità nel contesto del Sistema Sanitario di riferimento.

Le prime esperienze italiane sono nate all’interno di singole realtà ospedaliere, pubbliche o private, nei primi anni 2000, ma presto l’attenzione si è spostata ad un livello macro (Ministero, AIFA, AGENAS e Regioni). Tuttavia, negli anni l’utilizzo dell’HTA è rimasto sostanzialmente una scelta facoltativa e non obbligatoria. La novità del 2025 è che invece questo approccio diventa obbligatorio. Infatti, il regolamento europeo di HTA, approvato a fine 2022 ha previsto che da gennaio 2025 alcune parti della valutazione HTA (le dimensioni di efficacia e sicurezza) siano valutate un’unica volta a livello europeo e che le risultanze siano messe a disposizione di tutti i paesi UE, cui rimane l’analisi delle altre dimensioni, più dipendenti dal contesto locale (in particolare l’organizzazione dei servizi e gli aspetti economici dipendono fortemente dalle realtà nazionali).

Un ulteriore importante ruolo dell’HTA è nella definizione dei nuovi LEA, come previsto dal Patto per la Salute 2019-2021, in cui si conviene di utilizzare questa metodologia “al fine di misurare il reale impatto attuale e prospettico della proposta di aggiornamento sull’intero sistema sanitario, in termini di benefici, di costi emergenti e di costi evitati” nell’ambito della revisione periodica dei LEA.

 

Il contesto della ricerca: problema clinico e gestione corrente

La Malattia Renale Cronica

La MRC è caratterizzata da un graduale deterioramento della struttura e della funzione renale, con conseguente accumulo di tossine nel sangue e alterazione del bilancio idrosalino. Questa condizione è irreversibile e progredisce lentamente, portando all’Insufficienza Renale Cronica in fase terminale, che richiede terapie sostitutive come il trapianto renale o la dialisi. La diagnosi della MRC si basa su due indicatori, filtrato glomerulare (GFR) e albuminuria. La combinazione dei valori di questi parametri consente di classificare la MRC in cinque stadi di gravità crescente e di valutare il rischio di progressione della malattia [3]. La MRC è una patologia complessa. Predisposizione familiare e condizioni/comorbidità diffuse quali ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari, litiasi, ipertrofia prostatica, procedure o farmaci nefrotossici, disturbi del sistema immunitario e neoplasie aumentano il rischio di sviluppare MRC che, a sua volta, ne peggiora l’outcome, in particolare cardiovascolare.

Con la progressione della MRC, in particolare negli stadi IV e V, compaiono stanchezza ed anemia, riduzione dell’appetito e perdita di massa magra, difficoltà di concentrazione, alterazioni della volemia (ipertensione resistente, edemi), iperpotassiemia, iperfosforemia e osteodistrofia uremica, iperazotemia con conseguenze negative sullo stato di salute dell’intero organismo e alto rischio di morte se non si interviene per tempo con un trattamento sostitutivo della funzione renale, ossia la dialisi o il trapianto renale.

Epidemiologia della MRC

A livello globale, la prevalenza della MRC è in aumento a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’aumentata incidenza di diabete mellito, obesità ed ipertensione. Si stima che entro il 2040 la MRC diventerà la quinta causa di morte nel mondo. I dati epidemiologici italiani raccolti nel 2008-2012 dall’Istituto Superiore di Sanità e Società Italiana di Nefrologia (SIN) indicavano una prevalenza di 7,05% (95% CI 6.48–7.65) nella popolazione generale di età 35-79 anni [4]. Considerato l’incremento globale dell’incidenza di MRC, è possibile stimare oggi in Italia una prevalenza del 10% circa che corrisponde a 4-5 milioni di persone affette da MRC. Per quanto riguarda lo stadio terminale, gli ultimi dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT), pubblicati nel 2024 e relativi all’anno 2022, indicano che l’incidenza in Italia della ESKD in trattamento dialitico è di 173 pmp mentre la prevalenza è di 764 pmp [5]. Le Marche erano la Regione con l’incidenza più elevata (303 pmp), mentre quella con prevalenza più alta era la Liguria (1099 pmp). Al 31 dicembre 2022, in Italia risultavano in trattamento dialitico circa 45,000 pazienti mentre circa 25,000 erano i trapiantati di rene. La mortalità in dialisi rimaneva elevata (16,7 per 100 pazienti/anno), maggiore in HD (17%) rispetto la DP (12%), e comunque decisamente più alta di quella del trapianto (3,9%).

Gestione della MRC

Identificare precocemente e gestire correttamente la MRC è di vitale importanza per prevenire complicanze gravi e migliorare la qualità di vita dei pazienti, mentre le sfide epidemiologiche e il carico crescente della MRC sottolineano l’importanza della ricerca e della prevenzione. Diagnosi precoce e trattamento combinato (farmaci tradizionali e nuovi, restrizione di sale e proteine) sono i pilastri della sua gestione. Il trapianto renale è il trattamento ottimale per la MRC severa, ma se non è possibile per controindicazioni, HD e DP sono le opzioni terapeutiche possibili. La decisione sulla modalità del trattamento per il singolo paziente dovrebbe basarsi sulle sue condizioni specifiche e sulla sua preferenza.

La scelta del trattamento dialitico

Il RIDT ed il Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della SIN (GPDP) analizzano le percentuali di utilizzo delle due metodiche dialitiche nei pazienti incidenti e prevalenti in dialisi. Facendo riferimento agli ultimi dati del 2024 l’incidenza percentuale della DP in Italia è risultata del 14,1% mentre la prevalenza del 9,5% [5, 6]. La Regione in cui è maggiore la diffusione della DP è il Trentino-Alto Adige (31,4%) mentre quella con la diffusione minore è la Calabria (4,0%).

I risultati del nono censimento del GPDP-SIN relativo al 2024 e che ha coinvolto tutti i Centri che hanno utilizzato la DP in Italia nel 2024 (228 Centri) mostrano il buon livello della DP in Italia [6]. La riduzione costante dell’incidenza di peritoniti (nel 2024 scesa a 1 episodio ogni 73 mesi) e della EPS (0,1 episodi ogni 100 anni – pazienti), la percentuale di DP assistita del 21%, quasi completamente a carico della famiglia, la prescrizione misurata sulla funzione renale residua in maniera incrementale ed articolata, il sempre maggior utilizzo della APD, la continua riduzione della mortalità (9,4 episodi/100 anni-pazienti nel 2024) sono espressione di un continuo miglioramento della metodica. Tuttavia, il numero di nuovi ingressi (1656 pazienti di cui 1398 incidenti, 201 provenienti dalla HD e 57 da trapianto), il numero di pazienti prevalenti al 31/12/2024 (4322 pazienti) e la disomogeneità regionale non sono molto diversi da quelli riscontrati 20 anni fa [6].

Efficacia e sicurezza: DP ed HD a confronto

Il report completo [1] riporta l’ampia revisione della letteratura pubblicata fino al 2022 che, da un lato, riscontra che efficacia e sicurezza della DP non sono sostanzialmente differenti da quelle della HD e dall’altro evidenzia le potenzialità cliniche del percorso assistenziale basato sulla DP, come ponte al trapianto, quale tecnologia per garantire una migliore qualità di vita in questa fase della malattia. Il tema è stato approfondito nelle diverse relazioni tenute dagli esperti clinici nel Convegno DP di Brescia, raccolte in un Supplemento del GIN di prossima pubblicazione, cui si rimanda.

Ricordiamo che il confronto tra le due metodiche richiederebbe uno studio randomizzato e controllato (RCT) praticamente impossibile nella pratica clinica dal momento che la scelta del trattamento dialitico è determinata dalla presenza di condizioni cliniche che possono indicare uno o l’altro dei trattamenti, ma soprattutto dalla scelta del paziente. Degli ottantaquattro studi considerati in una recentissima analisi della Cochrane Library [7] solo due erano RCT. Tuttavia, pur con questi limiti, l’analisi Cochrane conferma i risultati positivi della DP rispetto la HD. In dettaglio la DP ha significativamente una minore mortalità per tutte le cause (42 studi, 700.093 pazienti: RR 0,87 – 95% CI [0, 77-0, 98]), confermata nei due RCT, un minor numero di episodi settici, un minor rischio di stroke e soprattutto di perdita della FRR. Effetti positivi della DP rispetto alla HD, anche se non significativi, sono stati riscontrati per la mortalità cardiovascolare, la malattia coronarica, l’infarto e la cardiopatia ischemica, le ospedalizzazioni [7].

 

Aspetti economici ed organizzativi

Per lo studio delle dimensioni economiche si è provveduto a realizzare un modello matematico, alimentato secondo le indicazioni della letteratura e i suggerimenti degli esperti clinici basati sui dati raccolti sul campo, utilizzato per effettuare due tipi di analisi economica/organizzativa (per i numerosi riferimenti bibliografici e la sitografia specialistica si rimanda al report completo, disponibile on line [1]).

Il primo tipo di analisi è la Budget Impact Analysis (BIA) ovvero lo studio ed il confronto dei costi reali per paziente, sia quelli relativi al SSN che quelli sociali, su base annuale di trattamenti diversi, alternativi, di una stessa patologia (nel nostro caso DP ed HD).

Il secondo tipo è una Cost Utility Analysis (CUA) mediante la quale il costo di un dato trattamento (per tutta la sua durata) è rapportato alle unità di salute prodotte. Queste ultime sono misurate in QALY (Quality Adjusted Life Years) date dal prodotto del tempo di trattamento (in anni) per la Qualità della Vita registrata durante il trattamento stesso. Il valore 1 QALY corrisponde a un anno vissuto in piena salute (assenza di malattia). Per l’analisi dei costi e dell’efficacia economica (CUA) dei percorsi clinico-assistenziali dei trattamenti sostitutivi della funzione renale è stato utilizzato un modello di Markov in cui HD, DP, trapianto e morte sono i quattro stadi alternativi tra loro dell’evoluzione della MRC in fase terminale. Il modello prende in considerazione una coorte ipotetica di pazienti pari a 1000, un orizzonte, come si è detto, life-time (cioè la coorte ipotetica di pazienti viene osservata, sia per i costi che per la QALY per tutta la durata di vita) e con una “length of cycle” pari ad un anno (l’unità di tempo considerata per la valutazione dei costi e degli QALY è ciascun anno di trattamento, o, in altri termini, con frequenza annuale).

Per quanto riguarda i costi, l’analisi, come già detto, comprende due diverse prospettive: quella del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e quella sociale. La prospettiva SSN tiene in considerazione tutti i costi sanitari, sia diretti (i costi della terapia, i costi dei ricoveri, la numerosità ed il tempo del personale coinvolto nell’assistenza, etc.) sia indiretti (ad esempio, i costi del trasporto in Centro). La prospettiva sociale considera, sommandoli ai costi del SSN, tutti i costi a carico dei cittadini/pazienti (ad esempio, i trasporti se sostenuti direttamente dai pazienti, le ore di lavoro perdute dal paziente e/o dall’eventuale accompagnatore). Per determinare i costi nella prospettiva SSN sono state utilizzate le tariffe dei diversi servizi compresi nei percorsi (DP ed HD) a confronto e/o i costi rilevati attraverso le più recenti gare pubbliche rintracciate online, raccolti e analizzati secondo la metodologia dell’Activity Based Costing (ABC), cioè attraverso una ricognizione puntuale di tutte le risorse umane e materiali utilizzate per erogare i servizi previsti.

Al fine di valutare la robustezza dei risultati ottenuti, è stata eseguita un’analisi di sensibilità deterministica univariata (DSA-One-way) e un’analisi di sensibilità probabilistica multivariata (PSA-Multi way). Questo tipo di analisi ha lo scopo di verificare come cambino i risultati in funzione di una possibile variabilità di uno o più dei valori di riferimento utilizzati. Vengono quindi elaborati diversi scenari che simulano queste incertezze per verificare appunto la robustezza dei risultati finali.

I dati elaborati mostrano che il percorso DP risulta “dominante” rispetto al percorso HD, ovvero è caratterizzato da minori costi a fronte di maggior livello di qualità di vita. Questo risultato è stato analizzato in diversi scenari basati su una diversa quota di pazienti avviati alla DP e immaginando una possibile variabilità (solitamente è stata considerata una variabilità di +/– 25%) delle singole voci di costo ed efficacia inserite nel modello. Il risultato si è confermato in tutti gli scenari elaborati.

Dall’analisi dei risultati, dei diversi scenari indagati, è emerso come la DP presenti un costo totale per paziente sempre inferiore rispetto all’HD.

Più nel dettaglio, nella prospettiva sociale e secondo la metodologia dell’ABC, dalla analisi CUA è emerso come la DP presenti un costo totale per paziente inferiore rispetto all’HD, rispettivamente pari a € 31.172 e € 39.395 (per una unità di QALY).

L’analisi BIA effettuata dalla prospettiva sociale ha ulteriormente rafforzato i risultati, a causa dei notevoli costi a carico dei pazienti e dei familiari per la necessità di continui spostamenti per l’accesso alle prestazioni di emodialisi realizzate in ambiente ospedaliero, evitabili con la DP. In sintesi, nella prospettiva sociale, il costo annuo reale per paziente risulta di € 24.142 per la DP e di € 42.231 per la HD.

Dal punto di vista dell’efficacia, espressa in termini di QALY, la DP è risultata essere l’intervento di prima linea più efficace rispetto all’HD, presentando valori di QALY complessivi (somma di ciascun QALY annuo) rispettivamente pari a 1,20 e 0,94 per paziente. Infine, essendo la DP meno costosa e più efficace (“trattamento dominante”) rispetto all’HD, è la strategia di trattamento di prima linea per la MRC avanzata di stadio 5 dominante per cui non si è reso necessario calcolare il Rapporto Incrementale di Costo-Efficacia. I risultati ottenuti dall’analisi del caso base sono stati confermati anche con l’analisi di variabilità.

 

Prospettive future

Il report fa dunque emergere le opportunità offerte da un possibile, e doveroso, ampliamento della diffusione dei trattamenti basati su DP domiciliare in termini di:

• miglioramento della qualità di vita dei pazienti per maggior sicurezza ed efficacia della DP;
• riduzione della variabilità regionale nell’offerta dei servizi a garanzia di un più equo accesso ai trattamenti su tutto il territorio nazionale;
• riduzione dei costi sia a carico del SSN che a carico dei pazienti.

Per cogliere queste opportunità è necessario favorire la diffusione della DP.

In primo luogo, andrebbero sensibilizzati gli operatori coinvolti nei percorsi assistenziali, sia in sede di formazione specialistica, promuovendo il ricorso alla DP, sia attraverso la condivisione di percorsi diagnostico terapeutici (PDTA) (Figura 1) che prevedano uno standard di riferimento valido su tutto il territorio nazionale.

Inoltre, in una prospettiva di migliorare l’organizzazione del SSN nel suo insieme, appare opportuno definire un obiettivo LEA a supporto dell’estensione del ricorso alla DP, eventualmente anche con la definizione di incentivi economici al raggiungimento di specifici target di copertura dei pazienti.

Su questi punti è già attiva una proficua collaborazione tra SIN e ALTEMS.

Tra gli obiettivi specifici del piano per la gestione della MRC si segnalano in particolare i seguenti due punti: la creazione di un percorso per la MRC che consenta di personalizzare la terapia dialitica mantenendo il paziente al proprio domicilio; la sperimentazione di modelli di dialisi domiciliare, sia peritoneale che di HD, utilizzando strumenti di teledialisi assistita.

Dall’analisi del percorso del paziente affetto da MRC di stadio 4-5 sono emersi i seguenti aspetti da potenziare:

• Incoraggiare la diffusione e lo sviluppo di ambulatori “low clearance” per la presa in carico ed il follow-up dei pazienti in stadio IV-V, anche al fine di avviarli per tempo al trapianto o alla dialisi;
• Incoraggiare le terapie dialitiche domiciliari, anche per i pazienti ricoverati in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA);
• Offrire anche ai pazienti sottoposti a DP, come per i pazienti in HD, la possibilità di trasporto gratuito o rimborsabile da/per il centro di dialisi.

Al fine di determinare il potenziale onere per il SSN italiano e per l’intera società, derivante da un graduale maggior utilizzo nella pratica clinica della DP rispetto all’HD nei pazienti affetti da MRC di stadio 4-5, è stata svolta un’ulteriore analisi di impatto sul budget (BIA). Considerando il costo complessivo (SSN e sociale) annuo di DP ed HD riportato prima (DP = € 24.142; HD = € 42.231), un incremento del 5% annuo dei pazienti in DP porterebbe ad un risparmio, in 5 anni, prossimo ai 100 milioni di euro.

 

Ringraziamenti

La ricerca ALTEMS è stata resa possibile da Baxter S.r.l. (oggi Vantive S.r.l.). La pubblicazione dei risultati non è condizionata dall’approvazione dello sponsor. Pertanto, i risultati riportati rappresentano il punto di vista degli autori e non necessariamente quello dello sponsor.

 

Bibliografia

1. ALTEMS – “Valutazione HTA di percorsi clinico assistenziali: dialisi peritoneale vs emodialisi”. https://altems.unicatt.it/altems-report-hta-valutazione-hta-di-percorsi-clinico-assistenziali-dialisi-peritoneale-vs-emodialisi.
2. Position Paper SIHTA. 2020 https://www.sihta.it/site/position-paper-sihta-2/.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018. PMID: 38490803.
4. De Nicola L, Donfrancesco C, Minutolo R, Lo Noce C, Palmieri L, De Curtis A, Iacoviello L, Zoccali C, Gesualdo L, Conte G, Vanuzzo D, Giampaoli S; ANMCO-SIN Research Group. Prevalence and cardiovascular risk profile of chronic kidney disease in Italy: results of the 2008-12 National Health Examination Survey. Nephrol Dial Transplant. 2015 May;30(5):806-14. https://doi.org/10.1093/ndt/gfu383. Epub 2014 Dec 18. PMID: 25523453.
5. Società Italiana di Nefrologia. Registro Italiano di Dialisi e Trapianto. Report Annuale 2022. https://ridt.sinitaly.org/2024/11/21/report-2022-2/.
6. Neri L, Giuliani A, Heidempergher M, Zeiler M, Maxia S, Mastropaolo C, Viglino G, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 9th GPDP-SIN Census 2024. Twenty Years of Monitoring Peritoneal Dialysis. G Ital Nefrol. 2025 Aug 29;42(4):2025-vol4. https://doi.org/10.69097/42-04-2025-02. PMID: 40923577.
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