Fattori predisponenti e strategie per affrontare il moral distress negli infermieri che operano in dialisi: una revisione della letteratura

Introduzione

Il termine “Moral Distress” (MD) è stato introdotto dal filosofo Andrew Jameton nel 1984 per descrivere la sensazione dolorosa che si manifesta quando si è consci dell’azione moralmente più appropriata alla situazione ma non è possibile metterla in atto [1–3]. In una dichiarazione di posizione sul disagio morale, l’American Association of Colleges of Nursing (AACN) lo descrisse come qualcosa che si verifica quando gli infermieri riconoscono l’azione appropriata da intraprendere, ma non sono in grado di agire in base a essa e, inoltre, agiscono in modo contrario ai loro valori personali e professionali, minando quindi l’integrità e l’autenticità [2]. Il concetto è stato rivisto più volte nel corso degli anni e si è riscontrato maggiormente in ambito sanitario, questo potrebbe essere riconducibile alla complessità assistenziale e alla necessità di affrontare spesso momenti stressanti e moralmente difficili che possono influire negativamente sull’attività lavorativa [4, 5]. Infatti, l’infermieristica è una professione fisicamente ed emotivamente impegnativa, in quanto le aspettative di ruolo appaiono complesse e la criticità di alcune situazioni di lavoro possono condurre a un esaurimento emotivo o a malattie legate allo stress [6, 7].

Il MD determina conseguenze a livello sia fisico che mentale, con ripercussioni sulla qualità dell’assistenza erogata. Chi ne è afflitto può sperimentare labilità emozionale, rabbia, apatia, irritabilità e diminuzione dell’entusiasmo. A livello cognitivo si verificano noia e incapacità di concentrazione con conseguente riduzione delle attività lavorative [1]. Tutto ciò si ripercuote sull’ambito fisico, nel quale si manifestano diminuzione dell’energia, della resistenza, della forza fino a un generale aumento della sensazione di malessere andando in alcuni casi a ripercuotersi persino sui rapporti sociali. Oltre al vissuto personale, anche l’ambiente influisce sul MD infatti in realtà in cui il clima organizzativo è caratterizzato da conflitti interni, scarsa comunicazione in équipe e competizione sono associate a una maggiore incidenza del fenomeno [1, 4]. Il MD è un insieme di fattori multidimensionali che vanno ad interagire su più sfere, tra cui quella sociale, individuale, istituzionale ed organizzativa [5].

Nella pratica infermieristica, il MD viene descritto come una situazione di sofferenza che sorge quando l’infermiere riconosce l’azione eticamente appropriata da adottare ma incontra impedimenti che gli rendono impossibile seguire il giusto corso d’azione [3, 6, 7]. Il disagio morale diventa la causa di situazioni stressanti in cui i valori morali vengono messi in discussione [1, 2]. L’assistenza infermieristica al paziente nefrologico è complessa e l’infermiere di dialisi è un professionista della salute con conoscenze avanzate che si occupa della assistenza al paziente con insufficienza renale cronica terminale tenendo in considerazione i bisogni complessivi della persona, dalla prevenzione alla cura attraverso lo sviluppo di competenze tecniche, relazionale, educative ed organizzative [1, 8].

I pazienti in dialisi hanno spesso una traiettoria di malattia complessa che a volte comporta sfide professionali ed emotive per il personale, soprattutto nel momento del fine vita [1, 9]. Nei reparti di emodialisi, gli infermieri sviluppano una stretta relazione con i pazienti poiché forniscono il trattamento dialitico per lunghi periodi di tempo, talvolta per molti anni e queste relazioni possono ostacolare la capacità di riconoscere e comunicare il deterioramento dei pazienti e la transizione verso il fine vita [10]. Uno dei fattori che favorisce l’insorgenza del MD nell’ambito della dialisi è l’impossibilità di ascoltare e a volte assecondare le effettive volontà del paziente laddove continuare il trattamento dialitico comporta un prolungamento della sofferenza del paziente; infatti, la dialisi viene definita una terapia che prolunga la vita ma allo stesso tempo, in alcuni casi, ritarda la morte e questa situazione mette l’infermiere di fronte ad una situazione di sensazione dolorosa tra ciò che sarebbe giusto fare e ciò che effettivamente sta accadendo, generando così l’insorgenza del disagio morale o moral distress [9]. L’obiettivo di questa revisione è di descrivere i fattori che predispongono il MD negli infermieri che operano nei contesti dialitici e identificare le strategie utilizzate per affrontarlo.

 

Materiale e metodi

È stata condotta una revisione della letteratura seguendo la linea guida Preferred Reporting Items for a Systematic Review and Meta-Analysis guidelines PRISMA [11]. Essendo una revisione narrativa della letteratura, non tutti gli item suggeriti dalle linee guida di reporting sono stati seguiti; in particolare non sono stati seguiti gli item relativi alla valutazione della qualità degli studi.

La strategia di ricerca ha incluso la costruzione delle stringhe di ricerca per le quali è stato utilizzato il metodo PIO (Popolazione-Intervento-Outcome): quali fattori predispongono all’insorgenza di MD negli infermieri che lavorano nei contesti dialitici? Quali strategie mettono in atto gli infermieri per affrontarlo?

È stata condotta una ricerca bibliografica dal 01/01/2024 al 30/09/2024. Gli articoli rilevanti sono stati identificati attraverso la ricerca nelle banche dati: CINAHL, Medline-PubMed, Embase e Scopus senza limiti temporali. I limiti impostati riguardavano esclusivamente la lingua inglese e italiana. La ricerca è stata effettuata utilizzando come parole chiave: “Nurse”, “Nursing”, “Nurses”, “Dialysis”, “Haemodialysis”, “Hemodialysis”, “Renal replacement therapy”, “Moral distress”, “Ethical dilemma”, attraverso termini liberi e MESH combinati con gli operatori booleani AND e OR.

Gli studi sono stati selezionati con i seguenti criteri di inclusione: (1) studi primari (sperimentali, quasi-sperimentali, osservazionali, qualitativi), (2) studi secondari che includevano infermieri che operavano nei contesti dialitici.

Sono stati esclusi gli studi con le seguenti caratteristiche: (1) studi che trattavano altri professionisti sanitari, (2) studi non disponibili in lingua inglese o italiana, (3) studi che trattavano altre problematiche psicologiche.

La ricerca bibliografica ha inizialmente identificato 63 studi dai quattro database elettronici: 6 articoli in PubMed, 14 articoli in CINHAL e 32 articoli in Embase e 11 in Scopus. A seguito della rimozione di 17 duplicati sono stati considerati 46 articoli, sottoposti successivamente a una fase di screening per titolo e abstract, attraverso la quale sono stati esclusi altri 21 studi; in questo modo un totale di 25 studi sono stati considerati per la lettura full text. Nella fase di eleggibilità, a seguito della lettura full text sono stati esclusi altri 17 studi in quanto non corrispondevano ai criteri di inclusione. Nello specifico 12 studi presentavano una popolazione differente, 5 studi mostravano outcome non pertinenti ai criteri di inclusione. Pertanto, 8 sono gli studi inclusi nella seguente revisione. Il relativo PRISMA flow diagram (Figura 1) descrive graficamente il processo di screening, selezione ed inclusione degli articoli. Il processo di estrazione dei dati è rappresentato dalla seguente tabella (Tabella 1).

AUTORI E ANNO	TITOLO	DISEGNO DI STUDIO	CAMPIONE	OBIETTIVO	STRUMENTI	FATTORI PREDISPONENTI
Kim Haengsuk; Kim Hyunjung; Oh Y.   2023	Impact of ethical climate, moral distress, and moral sensitivity on turnover intention among hemodialysis nurses: a cross-sectional study	Studio osservazionale Trasverale (Cross-sectional)	148 infermieri	Definire l’impatto dei fattori etici, come il clima etico, il disagio morale e la sensibilità morale sull’intenzione di turnover tra gli infermieri di emodialisi	Questionari	Da un modello di regressione finale si evince in modo significativo che il 34,6% degli infermieri mostra un’intenzione al turnover (F = 22,534; p < ,001). In particolare si evidenziano 3 fattori principali: 1.Angoscia morale correlata alle decisioni mediche (β = 0,310; p = .001) 2.Clima etico percepito nel contesto (β = – 0,253, p = .003) 3.Coordinatore (β = – 0,191, p = .024).
Kathryn Ducharlet; Weil Jennifer; Gock Hilton; Philip Jennifer.   2023	Kidney clinicians’ Perceptions of challenges and aspiration to improve end-of-life care provision	Studio qualitativo prospettico (approccio fenomenologico interattivo)	33 infermieri	Esplorare le esperienze degli operatori nella cura del fine vita del paziente dializzato con il fine di sviluppare delle raccomandazioni che vadano a migliorare le esperienze stesse	Focus group semi strutturati	1.Mancata coerenza nella gestione della malattia (evoluzione e trattamento) 2.Impegno limitato nella pianificazione anticipata delle cure nel fine vita
Nicola Fouché; Dempto Bidii; Carien De Swardt.   2022	An exploration of nephrology nurses’ experiences of caring for dying patients with end Stage Kidney disease (ESKD) following withdrawal of dialysis – A south African perspective	Studio qualitativo (con approccio fenomenologico)	8 infermieri di dialisi	Descrivere le esperienze degli infermieri di dialisi nella cura dei pazienti nefrologici terminali	Interviste audio registrate	Sono emersi 4 temi principali che possono causare MD. 1.Trauma emotivo 2.Distacco 3.Perdita di valori altruistici nell’infermieristica 4.Morte
Elena Brioni, Nadia Pennacchio, Giulia Villa, Noemi Giannetta, Cristiano Magnaghi, Giuseppe Vezzoli, Duilio Fiorenzo Manara.   2022	L’infermiere e la percezione del moral distress nella cura del fine vita del paziente dializzato	Revisione narrativa	Infermieri (nd)	Identificare quali strategie siano utili per preservare l’integrità emotiva e la consapevolezza in ambito dialitico a beneficio sia degli operatori che dei pazienti	–	Sono emersi 3 temi principali: 1.Interruzione del trattamento dialitico 2.Risorse insufficienti 3.Mancata partecipazione al processo decisionale clinico del paziente.
Areeba Jawed; Sharon M.Moe; Melissa Anderson; James E. Slaven; Lucia De. Wocial; Fahad Saeed; Alexia M. Torke.   2021	High Moral distress in clinicians involved in the care of Undocumented immigrants needing dialysis the United States	Studio osservazionale/Cross-sectional survey	134 infermieri	Comprendere le prospettive degli operatori sanitari sull’assistenza dialitica degli immigrati privi di documenti.	Moral distress thermometer; survey monkey	Nella regressione logistica ordinata aggiustata, le donne avevano probabilità significativamente più alte di MD (OR=2,12; CI 1,03-4,33) e gli infermieri avevano MD più bassi rispetto agli specializzandi medici (OR=0,14; CI 0,03-0,63). Oltre il 70% degli intervistati ha attribuito il proprio disagio alla sofferenza dei pazienti a causa di una dialisi inadeguata e alla tensione tra ciò che è considerato etico e ciò che la legge consente
David Flood, Katharine Wilcox; Andrea Aguilar Ferro; Carlos Mendoza Montano; Joaquin Barnoya; Pablo Garcia; Randall Lou-Meda; Peter Rohloff; Anita Chary.   2020	Challenges in the provision of kidney care at the largest public nephrology center in Guatemala: a qualitative study with health professionals	Studio Qualitativo	4 infermieri	Raccogliere le percezioni degli operatori sanitari in merito all’assistenza al paziente in dialisi.	Interviste semi strutturate	Dai risultati sono emerse difficoltà nel processo di “decision making” nell’ allocazione delle risorse
Lena Axelsson; Eva Benzein; Carina Persoon.   2020	Process toward the end of life and dialysis withdrawal Physicians’ and nurses’ perspectives	Studio qualitativo	17 infermieri	Esplorare le prospettive di medici e infermieri sulle traiettorie verso il fine vita che comportano decisioni riguardanti la sospensione dell’emodialisi per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale	Interviste focus group (interviste registrate e analisi con approccio interpretativo induttivo)	L’analisi ha prodotto 4 temi: 1.La complessità dell’avvio di conversazioni di fine vita 2.L’attenzione genuina al processo decisionale del paziente 3.La gestione del lutto con la famiglia 4.La negoziazione delle diverse responsabilità professionali. I risultati hanno mostrato complessità e sfide nel tentativo di fornire un’assistenza buona ed etica che è legata alla beneficenza, alla non maleficenza e all’autodeterminazione e che può dare origine a disagio morale.
Fischer Grönlund, C. E., Söderberg, A. I., Zingmark, K. M., Sandlund, S. M., & Dahlqvist,V.   2014	Ethically difficult situation in hemodialysis care – Nurse’s narratives	Studio qualitativo (approccio ermeneutico fenomenologico)	10 infermieri	Comprendere le esperienze di infermieri sottoposti a situazioni eticamente complesse che portano a un principio di disagio morale	Interviste narrative (audio registrate)	Sono emersi un tema principale, “La richiesta di un dialogo deliberativo”, e 6 sottotemi: 1.Affrontare l’ambiguità dei pazienti 2.Rispondere alla riluttanza dei pazienti 3. Agire contro la volontà dei pazienti 4.Agire contro le proprie convinzioni morali 5.Mancanza di coinvolgimento con pazienti e parenti 6.Essere intrappolati nei sensi di colpa

Tabella 1. Tabella estrazione dati.

 

Risultati

Otto studi sono stati dichiarati eleggibili: 5 studi qualitativi [12–16], 1 revisione narrativa della letteratura [17] e 2 studi osservazionali [18, 19].

Tutti gli otto studi individuavano fattori di rischio e strategie per affrontare il MD.

Tuttavia, per illustrare al meglio i risultati, sono stati suddivisi in:

• studi che descrivono le cause del MD
• studi che descrivono le strategie messe in atto dagli infermieri per affrontare MD

Studi che descrivono le cause del MD

Riguardo alle cause del MD negli infermieri che operano nei contesti dialitici, lo studio qualitativo fenomenologico di Fischer Grönlund et al. [12] aveva come obiettivo quello di far emergere le percezioni rispetto a situazioni eticamente difficili di dieci infermieri che operavano in dialisi. Dalle dieci interviste è emerso un tema principale quale “La richiesta di un dialogo deliberativo” e sei sottotemi: “affrontare le ambiguità in merito alle scelte dei pazienti”, “rispondere al rifiuto terapeutico dei pazienti”, “agire contro la volontà dei pazienti”, “agire contro le proprie convinzioni morali”, “mancanza di coinvolgimento con i pazienti e parenti” ed “essere intrappolati nei sensi di colpa”. Pertanto, attraverso l’analisi delle narrazioni si è compreso che gli infermieri sentivano di avere una percezione della sofferenza dei loro pazienti, ma si sentivano incapaci di alleviarla, sviluppando un disagio morale. In particolare, avvertivano che i pazienti affidavano loro i loro sentimenti, speranze e aspettative di cui si sentivano dover intervenire ma nello stesso tempo sperimentavano sensazioni di incertezza, inadeguatezza e impotenza che minacciava in continuazione la loro integrità personale e professionale.

Anche studio qualitativo di Flood et al. [16] aveva come obiettivo quello di raccogliere le percezioni di 4 infermieri attraverso interviste semi-strutturate. I risultati mostrano che gli operatori erano sottoposti a sfide emotive significative legate all’elevato volume di pazienti e alle difficili decisioni sull’allocazione delle risorse, con conseguente burnout e stress morale. Sempre riguardo alla percezione del MD, Jawed et al. [19] si è occupato di indagare attraverso uno studio osservazionale cross-sectional la presenza del fenomeno in 134 infermieri che si occupavano di assistenza al trattamento dialitico in una coorte di pazienti immigrati dove le dinamiche di comunicazione risultano essere complesse. Dai risultati del questionario è emerso che quasi la metà degli infermieri (48%) ha riferito una MD grave e il 33% una MD da nulla a lieve. In particolare, le donne avevano probabilità significativamente più alte di MD (odds ratio [OR]=2,12; CI 1,03-4,33) e gli infermieri avevano livelli di MD più bassi rispetto ai colleghi/specializzandi di medicina (OR = 0,14; CI 0,03-0,63). Inoltre, più del 70% degli intervistati ha attribuito il proprio disagio alla sofferenza dei pazienti a causa di una dialisi inadeguata e alla tensione tra ciò che è considerato etico e ciò che la legge consente o vieta.

Per quanto concerne il MD e la tematica del “fine vita” più studi della nostra revisione hanno affrontato il problema. In particolare, lo studio qualitativo di Axelsson et al. [13] ha esplorato la percezione di 17 infermieri in merito al processo decisionale del fine vita. Attraverso interviste registrate in focus group e un’analisi con approccio interpretativo induttivo era emersa la presenza di quattro temi principali: la complessità dell’avvio di conversazioni di fine vita, l’attenzione genuina al processo decisionale del paziente, la sfida che attende i membri della famiglia e la negoziazione delle diverse responsabilità professionali. In analogo allo studio precedente anche Fouché et al. [14] si sono occupati di descrivere le esperienze di 8 infermieri nella cura dei pazienti nefrologici terminali dopo la sospensione della dialisi attraverso un approccio qualitativo fenomenologico. Dai risultati sono emersi 4 temi principali: la manifestazione di un disturbo post-traumatico, il distacco che si verifica nel momento in cui si interrompe il legame tra infermiere -paziente (e famiglia), la perdita dei valori altruistici che caratterizzano la professione e per ultimo l’esperienza della morte.

Sempre riguardo alle decisioni del fine vita lo studio qualitativo prospettico di Ducharlet et al. del [15] si è occupato di esplorare le esperienze degli operatori al fine di sviluppare delle raccomandazioni che vadano a migliorare la gestione dell’esperienza legata alla morte. Attraverso focus group semi-strutturati di 33 infermieri è emerso che le esperienze più complicate per gli operatori si verificano nel momento in cui il professionista perde di vista i desideri e gli interessi dei pazienti. Infatti, è in questo momento che l’infermiere sviluppa un disagio morale perché i valori etici e clinici risultano compromessi da barriere gerarchiche, limitazioni delle risorse o processi di comunicazione compromessa.

Un altro aspetto emerso dai risultati riguarda l’impatto del MD sul turnover degli infermieri; Kim et al. [18] attraverso uno studio osservazionale hanno valutato come le problematiche legate alle decisioni etiche siano in qualche modo predisponenti al cambio del contesto clinico. I risultati raccolti attraverso una survey somministrata ad un campione di 148 infermieri mostrano in modo significativo l’intenzione di turnover (F = 22,534; p < 0,001). In particolare, il disagio morale che contribuiva al turnover era correlato a decisioni cliniche mediche (β = 0,310; p = 0,001), clima lavorativo (β = – 0,253, p = 0,003), leadership del coordinatore (β = – 0,191, p= 0,024).

Infine, la revisione effettuata da Brioni et al. [17] aveva come scopo quello di identificare quali strategie fossero utili per preservare l’integrità emotiva e la consapevolezza in ambito ospedaliero a beneficio sia degli operatori che dei pazienti. La revisione sosteneva l’infermieristica come professione fisicamente ed emotivamente impegnativa poiché la criticità di alcune situazioni di lavoro può condurre ad un progressivo esaurimento emotivo. Nello specifico nello studio emergono la presenza di tre temi che possono predisporre all’insorgenza del MD, quali: interruzione del trattamento dialitico, risorse insufficienti e mancata partecipazione al percorso decisionale clinico sul paziente.

Studi che descrivono le strategie messe in atto dagli infermieri per affrontare il MD

Gli autori degli studi inclusi nella revisione hanno adottato diverse strategie volte a ridurre il fenomeno del MD. Axelsson et al. [13] propongono di favorire il supporto tra colleghi attraverso un dialogo aperto e costruttivo per facilitare le decisioni etiche e costruire un rapporto di fiducia con i pazienti e i familiari attraverso incontri utili ad acquisire consapevolezza del momento clinico in cui si trova il paziente, così da rendere naturale la sospensione del trattamento dialitico. A tal proposito gli operatori sanitari dovrebbero ricevere supporto nel ragionamento etico da parte di personale adeguatamente formato per affrontare queste sfide e gestire il potenziale disagio morale.

Anche Jawed et al. e Kim et al. [18, 19] propongono di contrastare i livelli di MD attraverso un dialogo aperto ed un ascolto attivo ma, a differenza di Axelsson et al. [13], pongono enfasi anche sull’importanza dell’individuare strategie di gestione dello stress e della promozione di un clima lavorativo che favorisca il benessere e l’autocura, e di una leadership assertiva da parte del coordinatore.

Gli studi di Fouché et al., Ducharlet et al. e Brioni et al. [14, 15, 17] a differenza dei precedenti si focalizzano sul ruolo della formazione degli infermieri per la gestione del MD sia nei percorsi universitari di base che post base. A tal proposito, gli autori raccomandano come strategie per prevenire l’insorgenza del MD negli infermieri di dialisi oltre che il sostegno reciproco l’introduzione di corsi di “educazione alla morte” nei percorsi accademici e più in generale al fine vita. Inoltre, sostengono l’utilizzo di tecniche di briefing e debriefing con personale esperto all’interno delle unità operative al fine di sviluppare strategie di riflessione sulle esperienze.

Infine, Flood et al. [16] sostengono strategie di prevenzione del MD attraverso la corretta gestione delle risorse. Nello specifico, gli autori consigliano di stabilire l’allocazione delle risorse in base alla complessità, ove non è possibile aumentare il budget oltre che investire nei servizi di prevenzione e in una progressiva decentralizzazione dei servizi.

 

Discussione

Lo scopo di questo studio è di descrivere i fattori che predispongono il MD negli infermieri che operano nei contesti dialitici e identificare le strategie utilizzate per affrontarlo. Si evince che gli infermieri di dialisi si trovano ad affrontare situazioni eticamente difficili. Alla base di questi traumi vi sono le sfide emotive ed etiche nel fornire assistenza ai pazienti dializzati rispettando i principi di beneficenza e non malevolenza.

Dagli studi analizzati sono emersi i seguenti fattori predisponenti, raggruppati in tre aree principali:

• fattori legati all’assistenza diretta con il paziente dializzato, come: complessità nell’affrontare una comunicazione attiva durante il fine vita, riluttanza dei pazienti all’emodialisi, incapacità dell’infermiere di alleviare la sofferenza dei pazienti generando in sé sentimenti di inadeguatezza ed impotenza. Date le relazioni di lunga data sviluppatesi tra infermiere e paziente nel corso del tempo, durante il distacco vita-morte si possono generare nell’infermiere sensazioni di disagio morale;
• fattori legati al contesto lavorativo ed organizzativo, come: la limitazione di risorse, il clima e l’ambiente di lavoro non ottimale, il management legato al ruolo del coordinatore di unità operativa; questi creano distress poiché possono scontrarsi con i valori morali personali dell’infermiere. Nelle strategie si includono il confronto tra colleghi, la comprensione, l’ascolto e la rassicurazione del lavoratore;
• fattori legati alle barriere gerarchiche e ai processi di comunicazione compromessa; si sviluppano tra infermieri di dialisi e medici o team di cura; questi si scontrano su decisioni relative al proseguo della terapia dialitica nonostante sia considerata dagli infermieri solamente un prolungamento della sofferenza del paziente. Si accrescono nel professionista infermiere le sensazioni di frustrazione, impotenza e stress che possono evolvere nella sindrome di burnout.

I risultati sono in linea con quanto descritto nella letteratura corrente. In particolare, una recente scoping review [20] e una revisione narrativa della letteratura [21] hanno identificato alcuni fattori che contribuiscono al disagio morale degli infermieri: impotenza, cure di fine vita, lavoro di squadra inefficace, eccessivo carico di lavoro, incapacità di fornire un’assistenza completa a causa della carenza di personale ed infine problemi organizzativi.  In relazione alle barriere gerarchiche citate in precedenza, la scarsa comunicazione e la mancanza di cooperazione con altri professionisti sanitari (in particolare i medici) nell’assistenza ai pazienti gravemente malati e una comunicazione inefficace con le famiglie è stata identificata dagli infermieri e da altri professionisti sanitari come fonte di disagio. L’angoscia derivava proprio dalla sensazione di non essere ascoltati durante le conversazioni interprofessionali sulle cure di fine vita generando senso di impotenza, disperazione e frustrazione. Anche le differenze di competenze e responsabilità tra colleghi o con i medici dava loro l’impressione di non essere ascoltati o in alcuni casi sentivano ignorate le proprie opinioni a causa della mancanza di autorità.

Gli stessi studi hanno evidenziato anche delle strategie per promuovere il benessere degli infermieri di dialisi al fine di ridurre il fenomeno del MD.

In particolare, in diversi studi è emersa la necessità di un supporto attraverso:

• Una comunicazione aperta e continua con i pazienti, famiglia e team di cura per instaurare un rapporto di fiducia che possa facilitare l’infermiere durante il fine vita;
• Promuovere un ragionamento etico nel processo decisionale clinico attraverso servizi o personale adeguatamente formato che si occupano di gestione e risoluzione dei dilemmi etici, gestione dello stress e capacità comunicative;
• Tecniche di auto-cura, briefing, debriefing e tutoraggio tra pari;
• Mantenere aggiornate le conoscenze e competenze professionali;
• Utilizzare pratiche riflessive informali con familiari ed il sostegno di amici e colleghi;
• Attività formative al fine di acquisire competenze avanzate sulle cure palliative e gestione del fine vita.

Uno studio qualitativo [22] attraverso un focus group ha esplorato in un gruppo di 17 infermieri le strategie di resilienza adottate. In linea con i risultati della nostra revisione, i partecipanti hanno espresso come la riflessione sulla pratica clinica, insieme alle loro esperienze professionali, li abbia aiutati ad ampliare la loro prospettiva sulla varietà di valori, intenzioni e risultati che informano le questioni etiche che hanno incontrato. In particolare, un aspetto interessante è il riconoscimento nel tempo della prospettiva etica degli infermieri, segnalando una maturazione in percorsi etici che erano stati giudicati precedentemente come divergenti con un apprezzamento della validità di ciò che era percepito come vincolante. Infine, confermando quanto già descritto in una revisione sistematica [23] e confermato nella nostra revisione le istituzioni dovrebbero progettare strutture che forniscano supporto agli infermieri attraverso programmi educativi che insegnino agli infermieri come riconoscere il disagio morale e gli effetti che ha sulla mente e sul corpo. Anche la promozione di un ambiente di rispetto condiviso, supportando l’intervento infermieristico autonomo che riconosca il valore infermieristico dell’assistenza olistica è di fondamentale importanza per evitare di essere costretti a violare le proprie convinzioni specialmente nel loro ruolo di sostenitori dei pazienti.

 

Conclusioni

Questa revisione della letteratura si poneva l’obiettivo di identificare i fattori che determinano lo sviluppo del Moral Distress nel contesto della dialisi e in seguito comprendere le strategie volte ad arginare tale fenomeno. Dalla ricerca emerge in prima istanza la necessità di effettuare ulteriori studi all’interno dei contesti nefrologici italiani per approfondire l’incidenza del fenomeno attraverso l’utilizzo di strumenti validati considerato anche la crescita esponenziale della malattia renale cronica sul nostro territorio. I risultati mostrano diversi fattori predisponenti al MD e diverse raccomandazioni da implementare nella pratica clinica per cercare di riconoscere e contenere tale fenomeno non solo per garantire la migliore assistenza al paziente ma anche per tutelare gli infermieri e tutti coloro che quotidianamente erogano assistenza ai pazienti dializzati. In conseguenza a questo, si suggerisce di implementare ulteriori studi per esaminare gli effetti di alcune variabili sul disagio morale, come l’autonomia dell’infermiere, la soddisfazione sul lavoro, la durata dell’orario di servizio e le caratteristiche personali che potrebbero aggravare o causare disagio morale.

 

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