Dislipidemia post-trapianto

Abstract

La popolazione con trapianto di rene presenta marcate alterazioni dell’assetto lipidico con ipercolesterolemia (totale, LDL, VLDL), normali valori di HDL, ipertrigliceridemia. Molteplici fattori concorrono allo sviluppo di dislipidemia favorita anche dalla terapia immunosoppressiva; l’impatto sugli effetti cardiovascolari risulta meno definito rispetto alla popolazione generale. Il lavoro si ripropone una rivalutazione della gestione clinica della dislipidemia alla luce della letteratura e delle più recenti Linee Guida. L’impiego di statine nella popolazione trapiantata adulta (eventualmente associate ad ezetimibe) risulta sicuro e costituisce un approccio con buon rapporto costo/benefici. Altri farmaci ipolipemizzanti non sono solitamente consigliati per l’elevata incidenza di effetti collaterali (miopatia, alterazioni epatiche). Sempre maggior rilevanza assume il ruolo di adeguati stili di vita che nella popolazione pediatrica costituiscono il solo approccio terapeutico consigliato.

Parole chiave: colesterolo, dislipidemia, statine, terapia, terapia immunosoppressiva, trapianto, trigliceridi

Introduzione

Il metabolismo lipidico è caratterizzato da complessi meccanismi di assorbimento, sintesi, trasporto ed utilizzazione cellulare che coinvolgono sistemi enzimatici, ormoni e specifici carrier. Nella popolazione generale numerosi studi hanno identificato una correlazione tra dislipidemia, in particolare aumento delle LDL-C, e patologia cardiovascolare [1] [2] [3]. Nel corso degli anni la rilevanza prognostica di tale fattore di rischio si è modificata così come sono cambiati i target di riferimento per il trattamento. La ricerca farmacologica ha messo a disposizione del clinico efficaci presidi terapeutici in grado di modificare l’outcome della malattia cardiaca cronica (CHD). Modificazioni dell’assetto lipidico sono presenti nei diversi stadi di nefropatia, nei pazienti in trattamento sostitutivo artificiale [4] (full text) [5] [6] (full text) e nei pazienti trapiantati. Nella popolazione con trapianto renale la diagnosi di dislipidemia, in linea con le indicazioni del National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP-III), viene posta in presenza di uno dei seguenti criteri: colesterolo totale >200 mg/dL o >5,18 mmol/L, LDL colesterolo >100 mg/dL o >2,59 mmol/L, trigliceridi >150 mg/dL o 1,7 mmol/L, HDL colesterolo <40 mg/dL o 1,03 mmol/L [7] (full text). L’assetto lipidico è solitamente caratterizzato da aumento dei trigliceridi, del colesterolo (totale, LDL e VLDL), di lipoproteina(a) con normali valori di HDL colesterolo [4] (full text) [5]. La presenza di alterazioni lipidiche nel post-trapianto varia nelle diverse casistiche fra il 40 e l’80%, anche in rapporto ai diversi schemi di terapia immunosoppressiva [8] [9]. In questa popolazione di pazienti l’esatto ruolo delle alterazioni lipidiche nell’incidenza della patologia cardiovascolare non è così ben definito come nella popolazione generale; la molteplicità dei fattori di rischio ha spesso contribuito a rendere difficoltosa la correlazione tra trattamento ed outcome cardiovascolare [10] (full text) [11] (full text). Un solo studio randomizzato evidenzia un risultato statisticamente significativo tra impiego di statine e riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari [11] (full text). Le Linee Guida KDIGO pongono una indicazione forte (1C) ad una valutazione basale del profilo lipidico (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi), ma specificano che il controllo nel tempo non è strettamente necessario e va eseguito solo in situazioni cliniche che possano suggerire un adeguamento terapeutico; viene specificato inoltre che non c’è evidenza che il monitoraggio migliori l’outcome cardiovascolare o la aderenza alla terapia [12] [13]. Nello studio PORT [14] (full text) la colesterolemia costituisce un elemento prognostico, ma impatta solo marginalmente sull’incidenza di patologia cardiovascolare a breve-medio termine (3-5 anni); un peso di maggior rilievo rivestono gli anni di trattamento sostitutivo artificiale, il numero di episodi di rigetto nel primo anno, il titolo anticorpale, la presenza di disordini linfoproliferativi, la storia di diabete, il valore di eGFR, la ritardata ripresa funzionale, la pregressa storia cardiovascolare oltre che l’età, il genere, l’etnia. La conoscenza dei fattori di rischio potenzialmente modificabili fa parte integrante di una corretta gestione clinica e terapeutica [10] (full text) [11] (full text) [15] [16]; scopo del lavoro è l’analisi delle attuali indicazioni al trattamento della dislipidemia nei pazienti con trapianto renale.

Stratificazione del rischio cardiovascolare

Nella popolazione generale i livelli desiderabili dei diversi componenti del profilo lipidico sono stati più volte rielaborati; oggi prevale il concetto di stratificare il rischio cardiovascolare, sulla base di dati clinici, laboratoristici e genetici, e definire in base a questo i target ottimali di colesterolemia secondo un criterio di “patient-centred care” [17]. Il livello di insufficienza renale comporta di per sé un aumento del rischio cardiovascolare (eGFR 59-30 alto rischio, eGFR 29-15 molto alto) [18] (full text); analogamente i pazienti adulti con trapianto vengono considerati ad alto rischio cardiovascolare [13]. In questa popolazione il rischio di morte coronarica o di infarto miocardico non fatale è stimato intorno al 21,5% in un periodo di 10 anni [12]. Come nella popolazione generale nello sviluppo di dislipidemia giocano un ruolo importante fattori genetici, età, obesità, ipotiroidismo, epatopatia, eccessivo consumo di alcool, alterazioni del metabolismo glucidico; altre concause sono la presenza ed entità della proteinuria, l’impiego di alcune classi di farmaci (diuretici, beta-bloccanti, anticonvulsivanti, antiretrovirali, terapie ormonali), la riduzione funzionale del trapianto, la presenza di alterazioni lipidiche pre-trapianto [12].

Ruolo della terapia immunosoppressiva

I principali farmaci immunosoppressori concorrono allo sviluppo del dismetabolismo lipidico (Tabella 1) attraverso molteplici meccanismi di azione.

Gli steroidi determinano un aumento del colesterolo totale attraverso la stimolazione della HMG-CoA reduttasi. Determinano un aumento dei trigliceridi e delle VLDL mediante lo stimolo della sintesi epatica; riducono l’HDL colesterolo, downregolano l’attività del recettore delle LDL, stimolano la sintesi degli acidi grassi e riducono l’attività della LPL. Dosi più basse o la non assunzione di steroidi si associano a valori più bassi di colesterolo totale e di trigliceridi, anche se con un aumento del rischio di rigetto e di recidiva di glomerulonefrite [19]  [20] (full text). La riduzione del colesterolo totale non comporta peraltro un netto miglioramento del profilo lipidico per la concomitante riduzione di HDL [21]. Non è da dimenticare l’azione degli steroidi nel favorire l’insorgenza di intolleranza glucidica o di diabete.

Gli inibitori della calcineurina (CNI) costituiscono un fattore di rischio indipendente per l’insorgenza, o il peggioramento della dislipidemia (aumento di colesterolo totale e LDL, bassi valori di HDL). Questo fenomeno era piu’ evidente nei vecchi lavori dove venivano utilizzati dosaggi di CsA più elevati di quelli attuali [22]. I CNI aumentano la lipolisi, inibiscono l’accumulo di lipidi del 20-35%, aumentano la fosforilazione della Ser552 nel tessuto adiposo da parte della lipasi ormone-sensibile stimolata dall’isoproterenolo, contribuiscono allo sviluppo della insulino-resistenza [23]. La ciclosporina ha un effetto dislipidemizzante dose dipendente, non correlata con il contemporaneo impiego di steroidi. Il metabolismo del farmaco attraverso il citocromo P450 riduce l’attività della sterolo 27-idrossilasi rallentando il catabolismo del colesterolo attraverso gli acidi biliari; favorisce la sintesi per la mancata inibizione del HMG-CoA da parte del 27-idrossicolesterolo. Lega il recettore delle LDL determinando un aumento dei livelli di colesterolo-LDL e riduce la clearance di VLDL; ed ancora, induce ipertrigliceridemia attraverso la inibizione della lipoprotein-lipasi. Il tacrolimus, pur avendo un maggior effetto diabetogeno [24], ha un minor effetto sull’assetto lipidico rispetto alla ciclosporina; il dato è confermato dal miglioramento del dismetabolismo lipidico dopo shift da ciclosporina a tacrolimus [25] (full text). Nei pazienti trattati con CsA rispetto a quelli trattati con Tac è presente una maggiore concentrazione di ApoB e VLDL; relativamente ai valori di sdLDL, associati nella popolazione generale ad un aumentato rischio di patologia cardiovascolare ci sono dati contrastanti [26].

Gli inibitori dell’mTOR (sirolimus, everolimus) hanno un effetto dislipidemizzante dose dipendente, maggiore rispetto ai CNI. Sono stati riportati aumentati valori di colesterolo totale, trigliceridi e colesterolo LDL in corso di terapia con mTOR rispetto alla sola terapia con CNI. L’aumento della frazione sdLDL risultava proporzionale al tempo intercorso dal trapianto [26]. Gli mTOR amplificano l’ipercolesterolemia indotta dalla ciclosporina e l’ipertrigliceridemia indotta dagli steroidi. Il Sirolimus agisce riducendo l’attività della 27-idrossilasi ed inibisce la trascrizione del gene per il recettore delle LDL nelle cellule epatiche, portando ad una riduzione della clearance delle LDL [8]. Una riduzione di attività della lipoproteinlipasi (LPL) ed un’aumentata sintesi di VLDL portano allo sviluppo di ipertrigliceridemia. In corso di terapia con Sirolimus si registra ipertrigliceridemia e riduzione del catabolismo delle lipoproteine contenenti apoB100 [9]. Due studi multicentrici hanno mostrato come la terapia iniziale con Sirolimus vs CsA o lo shift a Sirolimus dopo precedente terapia con CNI, siano associati ad un significativo aumento dei valori di colesterolo totale e trigliceridi. Le differenze vanno diminuendo dopo 6-12 mesi di follow-up, anche se il gruppo con Sirolimus mantiene una maggior necessità di farmaci ipolipemizzanti [27] [28] [28]. Non va dimenticata l’azione cardioprotettiva con miglioramento della stiffness arteriosa, riduzione del rimodellamento ventricolare e della massa ventricolare e un effetto anti-fibrotico [9] [29]; pertanto in considerazione di questi effetti benefici la dislipidemia va attentamente monitorata e trattata ma, se responsiva al trattamento, non deve essere considerata come un impedimento all’utilizzo degli mTOR [9].

Relativamente agli agenti antiproliferativi (azatioprina e acido micofenolico) non è riportato un impatto sul metabolismo lipidico.

Va in ogni caso ricordato che nella scelta di ogni strategia terapeutica va fatta una analisi dei vantaggi e dei rischi; l’obiettivo resta il mantenimento della funzionalità dell’organo trapiantato a lungo termine ben conoscendo la stretta associazione tra funzione renale e rischio di patologia cardiovascolare [9].

Trattamento della ipercolesterolemia

Le Linee Guida ed i lavori più recenti indicano, in una popolazione ad alto rischio cardiovascolare come quella dei trapiantati adulti, l’opportunità e la necessità di trattamento della ipercolesterolemia con statine a cui può essere aggiunta ezetimibe [5] [30]. Il rapporto costo/beneficio è favorevole e l’indicazione viene posta per la dimostrata efficacia nella prevenzione della patologia cardiovascolare nella popolazione generale; il livello di evidenza è di tipo relativamente debole (2A) (Tabella 2) in quanto si basa su un solo studio randomizzato (estensione dello studio ALERT) che ha evidenziato con l’utilizzo di fluvastatina 80 mg, per un follow-up di 6.7 anni, una riduzione statisticamente significativa del rischio di morte cardiaca (-38%) o infarto miocardico non fatale (-32%) [31] (full text). Lo studio ALERT, pur evidenziando un trend positivo nei pazienti in trattamento (riduzione del 17% di eventi acuti cardiovascolari) non aveva raggiunto una significatività statistica [11] (full text). Le KDIGO pongono indicazione all’inizio della terapia senza necessità di adeguare il dosaggio della stessa ai risultati ottenuti. Tale approccio (fire and forget) non ricerca il raggiungimento di un determinato target, ottenuto nella popolazione generale attraverso un progressivo adeguamento del farmaco; non viene pertanto suggerito uno stretto monitoraggio del profilo lipidico. L’indicazione è quella di utilizzare le statine alla dose tollerata sulla base dei dati della letteratura scientifica [12] [32], tenendo in considerazione la funzionalità renale e ponendo particolare attenzione alla eventuale terapia con ciclosporina, che interferisce con il metabolismo delle statine (Tabella 3). Al momento i dati di sicurezza di un trattamento più intensivo non sono ritenuti sufficienti in considerazione degli effetti collaterali, della potenziale tossicità e delle interferenze con le molteplici prescrizioni farmacologiche. Le indicazioni circa la valutazione del profilo lipidico e la gestione del trattamento non sono peraltro del tutto uniformi. Le K/DOQI [33] (full text)consigliano di determinare il profilo lipidico (TC, HDLC, LDL-C, e TG) a digiuno tre mesi dopo il trapianto e almeno una volta all’anno successivamente. Le linee guida ESC/EAS segnalano l’opportunità di iniziare con bassi dosaggi di statine e di aumentarli nel tempo [18] (full text); confermano l’indicazione all’aggiunta di ezetimibe nei pazienti intolleranti alle statine o nei quali non si raggiunge un soddisfacente risultato con la monoterapia. Le Linee Guida NICE 2014 confermano la possibilità di un trattamento con statine nei pazienti con CKD ma non affrontano l’argomento nei pazienti trapiantati [17]; analogamente l’American College of Cardiology/American Heart Association non affronta l’argomento in questa specifica popolazione [34] (full text).

Al di là dei diversi approcci metodologici, dall’analisi dei più recenti lavori emerge che il trattamento con statine risulta sicuro e ben tollerato [4] (full text) [5] [30]. L’incidenza di alterazione dei test epatici viene riportata nell’1-3% dei pazienti; quadri di severa disfunzione epatica risultano molto rari. La miopatia indotta da statine ha incidenza estremamente variabile in rapporto alle casistiche presentate (dallo 0,1% al 3%); fattori di rischio sono rappresentati dall’età avanzata, da un eGFR <30 ml/min, da dosi massimali di farmaco e dall’impiego di farmaci che inibiscono il citocromo P-450 tra cui gli inibitori delle calcineurine (in particolare ciclosporina) [10] (full text). I risultati positivi ottenuti con le statine e gli effetti collaterali di altre molecole tendono a sconsigliare l’impiego di altri farmaci ipocolesterolemizzanti.

Nell’ultima metanalisi Cochrane (22 studi, 3465 partecipanti) si conclude che nei pazienti trapiantati le statine sono efficaci nella prevenzione della patologia cardiovascolare, anche se viene segnalata la possibilità di fattori confondenti. Dall’analisi dei dati, sui quali incide significativamente un singolo studio di alta qualità, risulta che le statine sono in grado di ridurre gli eventi vascolari maggiori (RR 0,84, CI 0,66-1,06), la mortalità cardiovascolare (RR 0,68, IC 0,45-1,01), l’incidenza di infarto miocardico fatale o non fatale (RR 0,70, IC 0,48-1,01). Gli effetti sulla mortalità complessiva (RR 1,08, IC 0,63-1,83) e sull’ictus fatale o non-fatale (RR1.18, CI 0,85-1,63) restano invece incerti. La revisione non evidenzia effetti sull’andamento della funzione renale in termini di ESRD, proteinuria, variazioni del eGFR ed incidenza di rigetto acuto [16].

Per quanto riguarda la popolazione pediatrica (<18 anni) con trapianto di rene viene posta indicazione ad un controllo annuale dell’assetto lipidico; non essendo disponibili sufficienti dati su beneficio e sicurezza del trattamento farmacologico viene sconsigliato l’inizio dell’impiego di statine e/o di ezetimibe [13] (Tabella 2).

Trattamento Ipertrigliceridemia

Nella popolazione generale il ruolo dell’ipertrigliceridemia sul rischio cardiovascolare è meno definito rispetto ai livelli di LDL; nonostante questo la European Society of Cardiology considera come desiderabili valori di TG <150 mg/dl. Secondo le linee guida NCEP ATPIII [7] (full text) e NFK K/DOQI [33] (full text), una trigliceridemia >500 mg/dl va trattata per il rischio di pancreatiti. Le linee guida ESC/EAS [18] (full text) indicanoun elevato rischio di pancreatiti per valori di trigliceridi > 880 mg/dl, con rischio intermedio per trigliceridi compresi tra 440-880 mg/dl. Le indicazioni NICE consigliano di valutare il valore nel contesto complessivo del rischio cardiocircolatorio; i pazienti trapiantati vengono in ogni caso considerati ad elevato rischio [17]. Tutte le Linee Guida concordano nel porre come primo trattamento il cambiamento dello stile di vita, inteso come restrizione dietetica (apporto calorico, percentuale di acidi grassi saturi <7% delle calorie, aumento di fibre), perdita di peso, aumento dell’attività fisica, abolizione del consumo di alcol, correzione dell’iperglicemia. Nella popolazione generale la riduzione di peso associata all’attività fisica di moderata intensità può ridurre i TG del 20-30% [18] (full text); nel paziente con malattia renale cronica l’impatto sull’assetto lipidico non è altrettanto ben consolidato. Nei pazienti trapiantati le KDIGO consigliano adeguati stili di vita come primo approccio terapeutico per valori di TG >500 mg/dl [13], soprattutto in considerazione della sicurezza e del buon rapporto costo/benefici. Le NFK/KDOQI per valori di TG tra 200-499 mg/dl, nonostante adeguati cambiamenti dello stile di vita, consigliano l’utilizzo di statina per raggiungere l’obiettivo di non HDL-C (colesterolo totale – HDL colesterolo) <130 mg/dl. Le più recenti KDIGO [13] supportano l’utilizzo di statine, vista la efficacia nella prevenzione di pancreatiti [35] (Tabella 2); la terapia con ezetimibe può costituire un’opzione terapeutica aggiuntiva [36].

La variazione della terapia immunosoppressiva (ad esempio da inibitori mTOR a Tacrolimus o inibitori della sintesi di purine) può migliorare il profilo lipidico [33] (full text); va sempre ricordato che l’obiettivo primario è costituito dalla salvaguardia della funzione del graft [8] [36], visto che l’insufficienza renale costituisce di per sé un importante fattore di rischio cardiovascolare[37] (full text).

Nella popolazione generale la terapia comprende, oltre alle statine, l’impiego di fibrati, acido nicotinico e n-3 PUFA [13]. Nei pazienti con trapianto non esistono sufficienti dati per consigliare l’uso dei fibrati; questi possono determinare un peggioramento funzionale renale che, anche se funzionale e potenzialmente reversibile [38] [39] può impattare negativamente sul rischio cardiovascolare [37] (full text). I fibrati, in particolare il Gemfibrozil si associano, soprattutto se assunti in concomitanza con statine, ad un aumentata incidenza di rabdomiolisi. Gli effetti collaterali, oltre alle deboli evidenze dei benefici legati al loro impiego [40], non ne giustificano l’utilizzo nei pazienti trapiantati di rene; possono essere presi in considerazione in presenza di valori di TG a digiuno >1.000 mg/dl non responsivi ad un adeguato cambiamento della dieta o all’uso di statina [36]. Analogamente nel paziente trapiantato alla luce delle attuali conoscenze l’impiego di niacina non trova indicazione in considerazione dei potenziali effetti collaterali (controllo glicemico, miopatia, alterazioni degli enzimi epatici) [8] [36].

Un’altra opzione terapeutica nella popolazione generale è costituita dagli Omega3, meno gravati di effetti collaterali [41]. La FDA ha approvato l’uso di Omega3 per il trattamento dell’ipertrigliceridemia (>500 mg/dl) [42]; l’EMA ne ha autorizzato l’uso come terapia complementare dopo infarto miocardico. Nei pazienti trapiantati non ci sono sufficienti esperienze per porre indicazioni al trattamento con Omega3.

In età pediatrica emerge come solo approccio terapeutico il cambiamento dello stile di vita (Tabella 2), anche se i dati circa l’efficacia non sono consolidati. Vanno evitate restrizioni caloriche che possono comportare il rischio di una malnutrizione. La mancanza di dati circa la sicurezza e l’efficacia a lungo termine della terapia farmacologica ne sconsiglia l’uso [13].

Prospettive future

La ricerca clinica e farmaceutica è in continua evoluzione. Nella popolazione con recente infarto miocardico è stato evidenziato un miglioramento degli outcomes cardiovascolari con il raggiungimento di LDL <70 mg/dl (lower is better); la casistica non comprende pazienti con insufficienza renale o trapiantati [43] (full text [44] (full text). Molteplici molecole sono in fase di studio con risultati incoraggianti: anticorpi monoclonali che inibiscono il PCSK9, anacetrapib (inibitore della proteina trasportatrice dell’estere del colesterolo), oligonucleotidi antisenso che inibiscono la sintesi di Apo B, inibitori della diacilglicerolo aciltransferasi-1 (DGAT-1) [45], inibitori dell’acil coenzima A colesterolo aciltransferasi (ACAT), inibitori della proteina microsomiale di trasporto dei trigliceridi (MTP) [46] (full text). L’inibizione del PCSK9 sembra essere particolarmente efficace nei soggetti ad alto rischio CV e nei soggetti con ipercolesterolemia familiare; sono segnalate riduzioni di LDL-C fino al 70%, con elevati profili di sicurezza a lungo termine (LAPLACE-2, GAUSS-2, RUTHERFORD-2, OSLER, ODYSSEY ALTERNATIVE) [47]. Un altro agente in studio è l’ETC-1002, inibisce la sintesi di steroli e acidi grassi, promuove l’ossidazione mitocondriale degli acidi grassi a lunga catena; comporta una riduzione di LDL-C e di ApoB con effetti positivi su valori pressori, markers infiammatori e peso corporeo. Il profilo di sicurezza necessita di studi più approfonditi [48].

Nessuno di questi farmaci è stato testato in pazienti con trapianto renale; per l’impiego in questa popolazione si rendono necessari studi su ampie casistiche [46] (full text).

Importanza degli stili di vita – esperienza italiana

Nel paziente con trapianto di rene la dislipidemia si inserisce nel contesto più ampio della sindrome metabolica, evenienza frequente in tutte le tipologie di trapianto di organo solido[49] (full text) caratterizzata, indipendentemente dalle varie definizioni, da infiammazione subclinica e resistenza all’insulina. In corso di patologia cronica si instaurano alterazioni metaboliche e funzionali (cross-talk muscolo/tessuto adiposo) che persistono dopo il trapianto e sono favorite dalla sedentarietà. Nonostante tutte le Linee Guida pongano indicazione ad adeguati stili di vita resta una oggettiva difficoltà nell’impostare e seguire programmi di regolare attività fisica nella popolazione con trapianto. Sono presenti remore psicologiche da parte dei pazienti e dei familiari, una non adeguata consapevolezza e determinazione da parte del personale sanitario nel prescrivere “attività fisica” che può costituire una sorta di nuovo farmaco. Il Centro Nazionale Trapianti nel 2008 ha impostato il progetto “Trapianto….e adesso Sport” con l’obiettivo di sviluppare l’attività fisica nei pazienti trapiantati. In questa popolazione è stata dimostrata la sicurezza dell’attività fisica e sportiva; un recente protocollo di studio ha comparato l’efficacia dell’attività fisica supervisionata rispetto a generiche indicazioni circa adeguati stili di vita. In 43 pazienti con trapianto di rene dopo 12 mesi di esercizio fisico supervisionato è stata evidenziata una riduzione del BMI ed una riduzione della percentuale di grasso corporeo; tali dati aprono interessanti sviluppi in considerazione della stretta interdipendenza tra tessuto muscolare e tessuto adiposo [50] con possibili ripercussioni sullo stato infiammatorio sistemico. Un altro nostro recente studio ha evidenziato livelli di citochine infiammatorie significativamente inferiori in soggetti trapiantati attivi rispetto a trapiantati sedentari [51] (full text). Il progetto “Trapianto… e adesso sport” ha comportato l’attivazione di una rete di specialisti che vede la collaborazione dei Centri Trapianto con medici dello sport e laureati in scienze motorie (formazione di oltre 250 operatori in 10 regioni italiane); questa rete può costituire la base per l’espansione di programmi di ricerca anche in pazienti con patologia cronica terminale in attesa o meno di trapianto di organo solido.

Conclusioni

In campo di trapianto renale resta elevata la incidenza di patologia cardiovascolare; tentare di individuare e ridurre i fattori di rischio potenzialmente modificabili costituisce una sfida di grande impatto clinico. Nella popolazione generale la ottimizzazione dell’assetto lipidico si correla con mortalità e morbilità cardiovascolare; sono disponibili terapie efficaci quali le statine che hanno dimostrato un buon rapporto costo/beneficio anche nella popolazione con trapianto. In questa popolazione vanno sempre adeguatamente valutati i possibili effetti collaterali legati alle plurime prescrizioni terapeutiche; non vanno dimenticati aspetti gestionali quali la personalizzazione della immunosoppressione ed un ottimale trattamento del paziente nella fase pre-trapianto. L’adesione a corretti stili di vita sta progressivamente entrando nella gestione dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare; su questi aspetti l’attenzione del personale sanitario impegnato nell’attività di trapianto deve essere ulteriormente sviluppata. Nuove strategie farmacologiche dovranno trovare conferme su più ampie casistiche prima di poter essere utilizzate in campo trapiantologico.

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Tabella 1
Principali effetti dei farmaci immunosoppressivi sull’assetto lipidico
Farmaco Col totale Col LDL Col HDL Trigliceridi
Ciclosporina aumento moderato aumento moderato riduzione aumento moderato
Tacrolimus aumento lieve aumento lieve riduzione aumento lieve
Sirolimus/Everolimus aumento moderato aumento moderato riduzione aumento severo
MMF/Azatioprina non influenzato non influenzato non influenzato non influenzato
Prednisone aumento lieve aumento lieve aumento lieve aumento lieve
Deflazacort aumento lieve aumento lieve aumento moderato aumento lieve

(adattata da Badiou et al)

Tabella 2
Gestione della dislipidemia in pazienti con trapianto di rene
Grado di evidenza Raccomandazioni
1C

non valutato

1C

Valutazione stato lipidico (adulti e pediatrici)

Follow-up (pz adulti)

Follow-up (pz pediatrici)

Valutazione basale del profilo lipidico (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi)

Follow-up laboratoristico non richiesto per la maggior parte dei pazienti

Annuale

2A

2C

Trattamento ipercolesterolemia (pz adulti)

Trattamento ipercolesterolemia (pz pediatrici)

Statine (possibilità di impiego di ezetimibe in associazione o meno con statine)

Non suggerito utilizzo di statine o ezetimibe

2D Trattamento dell’ipertrigliceridemia (pz adulti, pz pediatrici) Cambiamenti dello stile di vita (nella popolazione adulta possibilità di impiego di statine)

(KDIGO, adattata da Wanner et al)

Tabella 3
Impiego di statine in soggetti adulti con eGFR G3a-G5, inclusi trapiantati renali
Farmaco mg/die
Lovastatina Non studiata
Fluvastatina 80
Atorvastatina 20
Rosuvastatina 10
Simvastatina/Ezetimibe 20/10
Pravastatina 40
Simvastatina 40
Pitavasattina 2

(adattata da Tonelli et al)