Settembre Ottobre 2016

Insufficienza renale gestione dell’uremia e della terapia sostitutiva

Abstract

La terapia sostitutiva attuata attraverso trapianto renale è preferibile al trattamento dialitico anche nella popolazione uremica affetta da ADPKD . Nella preparazione al trapianto la nefrectomia è una procedura associata a morbidità e mortalità nel paziente affetto da ADPKD, deve essere eseguita sulla base di circostanziate indicazioni cliniche.

Quando il trapianto renale non è possibile il trattamento dialitico peritoneale in pazienti adeguati non è controindicato alla stregua del trattamento dialitico extracorporeo. I target terapeutici nel trattamento sostitutivo per quanto riguarda livelli pressori, lipidici, di emoglobina, regime anticoagulativo sono paragonabili alla restante popolazione uremica.

Parole chiave: adpkd, terapia sostitutiva, trapianto

 

Scelta ottimale per la terapia sostitutiva

La terapia sostitutiva attuata attraverso trapianto renale è preferibile al trattamento dialitico anche nella popolazione uremica affetta da ADPKD.

Quando il trapianto renale non è possibile il trattamento dialitico peritoneale non è controindicato in pazienti adeguati alla stregua del trattamento dialitico extracorporeo.

L’età media della popolazione in trattamento sostitutivo per ADPKD è tendenzialmente più bassa rispetto alla restante popolazione in trattamento sostitutivo non affetta da ADPKD. Il trapianto renale è la scelta ottimale per la terapia sostitutiva renale in ADPKD [1] (full text) [2] [3] [4] (full text)[5] (full text).

Analogamente a quanto osservato in riceventi affetti da altre patologie renali, il trapianto da vivente (eventualmente ‘preemptive’) è associato ad una migliore sopravvivenza [6] (full text). Tuttavia la donazione da vivente è complicata nelle famiglie ADPKD per il rischio di presenza della patologia in multipli soggetti e anche tra potenziali donatori. Una specifica consulenza genetica individuale e familiare deve essere resa disponibile per la definizione dei donatori adeguati e la individuazione di eventuali priorità tra i riceventi.

Quando il trapianto renale non è un’opzione adattabile al paziente, le scelte possibili sono la dialisi extracorporea o la peritoneale. Attualmente, non ci sono dati sufficienti che permettano di preferire a-priori una metodica piuttosto che l’altra.

Infatti, contrariamente a quanto ritenuto in passato, la dialisi peritoneale non è controindicata in ADPKD [7] (full text) [8] [8] ed è stato dimostrato che non esistono differenze significative in termini di tasso di mortalità, sopravvivenza ed efficacia della metodica e tasso di peritoniti (nonostante in passato si ritenesse che la patologia diverticolare potesse aumentare il rischio di peritoniti da Gram negativi), tra pazienti ADPKD in PD e pazienti non diabetici con reni piccoli in PD. Altri studi avrebbero anche suggerito che la dialisi peritoneale possa essere associata ad una migliore sopravvivenza [9]. Comunque in pazienti con reni molto voluminosi che impegnano lo scavo pelvico non è agevole il posizionamento del catetere peritoneale e non è possibile l’introduzione di un volume di liquido adeguato allo scambio. In questi pazienti inoltre il rischio di ernia inguinale ed idrotorace è aumentato, e risulta quindi preferibile il trattamento con la dialisi extracorporea [10], mentre non vi sarebbe associazione con la comparsa di leakage (correlata, invece ad elevato BMI e ad età avanzata) [11].

Per contro, sul versante dell’emodialisi, uno studio cross-sectional [12] ed uno retrospettivo [13], hanno dimostrato una maggiore incidenza di aneurismi a livello delle fistole artero-venose in pazienti ADPKD emodializzati, rispetto agli altri, soprattutto se trattati con metodiche dialitiche ad alto flusso o con alti flussi ematici.

Trapianto renale

Preparazione al trapianto

Raccomandazione

La nefrectomia è una procedura associata a morbidità e mortalità nel paziente affetto da ADPKD, deve essere eseguita sulla base di circostanziate indicazioni cliniche.

La nefrectomia è una procedura significativamente associata a morbilità e mortalità in ADPKD[14] (full text) [15] (full text) [16] [17]. Il trapianto non richiede una routinaria rimozione del rene. Esistono però indicazioni cliniche alla nefrectomia. Le indicazioni alla nefrectomia sono dolore/disagio addominale, ematuria, infezioni e nefrolitiasi ricorrenti, sazietà precoce, neoplasia. Queste complessivamente non si differenziano nel periodo pre e post trapianto. L’unica eccezione di sola pertinenza del periodo pretrapianto è la necessità di creare spazio sufficiente al fine di alloggiare il rene trapiantato. Al fine di una adeguata valutazione pre-trapianto, potrebbe essere utile considerare la massima lunghezza del rene, normalizzandola per altezza, peso corporeo e indice di massa corporea del paziente, al fine di essere guidati nella scelta [18]. Tuttavia bisogna tenere presente che le dimensioni nel rene nativo possono ridursi considerevolmente dopo il trapianto e che pertanto può non essere necessario eseguire la nefrectomia per far spazio al graft [19].

Inoltre, non sono neanche conclusivi i dati riguardo il vantaggio di eseguire una bi-nefrectomia piuttosto che una mono-nefrectomia. Esiste uno studio al riguardo, che non ha evidenziato differenze in termini di out come del graft, mentre a dispetto di un più lungo decorso post-operatorio ed un più alto tasso di complicanze chirurgiche, la bi-nefrectomia si associava ad un miglior controllo dell’ipertensione e ad una minor incidenza di infezioni delle vie urinarie[20] (full text).

Sono descritti in letteratura sia l’approccio con nefrectomia e trapianto renale eseguiti in due tempi, sia quello simultaneo, ma non è disponibile nessuno studio che abbia confrontato i due approcci ed i dati disponibili sono discordanti e non conclusivi [21] [22]. La laparoscopia assistita con la mano è la procedura di nefrectomia meglio tollerata [23] [24] [25]. L’embolizzazione arteriosa è stata descritta come approccio alternativo alla nefrectomia per la riduzione del volume renale in preparazione al trapianto renale [26] (full text).

Generalmente viene consigliato uno screening per aneurismi cerebrali nei pazienti in lista per trapianto renale, ma non esistono studi che abbiano avvalorato questa indicazione.

Complicazioni post trapianto

Alcuni dati suggeriscono una migliore soppravvivenza del trapianto renale in ADPKD [27] (full text) [28] rispetto ad altri riceventi non diabetici. Alcune complicanze sembrano essere specifiche dei riceventi ADPKD : una maggiore incidenza di diabete è stato descritto da alcuni gruppi[27] (full text) [29] (full text) ma smentito da altri [30]. Altre complicazioni riscontrate con maggiore incidenza nella popolazione ADPKD riguardano: complicazioni gastrointestinali [28], eritrocitosi ed ipertensione [27] (full text), infezioni del tratto urinario [27] (full text) [31], complicazioni tromboemboliche [27] (full text) ed eventi emorragici cerebrali [32].

Insufficienza renale

Target terapeutici in ADPKD in trattamento dialitico

Raccomandazione

I target terapeutici nel trattamento sostitutivo per quanto riguarda livelli pressori,lipidici, di emoglobina, regime anticoagulativo sono paragonabili alla restante popolazione uremica

Non esistono studi che suggeriscano target pressori, livelli lipidici, livelli di emoglobina e regimi di anticoagulazione differenti rispetti a quelli della popolazione generale in trattamento dialitico. La popolazione ADPKD tende ad avere livelli di emoglobina lievemente più alti ed in alcuni casi può risultare non necessario il trattamento con stimolatori dell’eritropoiesi [33] (full text).

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