Troppi tagli, tanti sprechi: ecco perché stiamo perdendo il SSN

Introduzione

La sostenibilità di tutti i sistemi sanitari è oggi una sfida globale per un mix di diversi fattori: il progressivo invecchiamento delle popolazioni, il costo crescente delle innovazioni, in particolare quelle farmacologiche, e il costante aumento della domanda di servizi e prestazioni da parte di cittadini e pazienti. Tuttavia, il concetto di sostenibilità non può essere ricondotto a una questione squisitamente finanziaria, perché un’aumentata disponibilità di risorse non permette di risolvere cinque questioni chiave ampiamente documentate nei paesi industrializzati:

  • l’estrema variabilità nell’utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie, non giustificata dalla eterogeneità clinica né dalle preferenze dei pazienti;
  • gli effetti avversi dell’eccesso di medicalizzazione, in particolare overdiagnosis e overtreatment;
  • le diseguaglianze conseguenti al sotto-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie dall’elevato value;
  • l’incapacità di attuare efficaci strategie di prevenzione, specialmente quella non medicalizzata;
  • gli sprechi, che si annidano a tutti i livelli.

 

Da quando la sostenibilità del SSN è divenuta una questione cruciale per il nostro Paese, la Fondazione GIMBE ha lanciato la campagna “Salviamo il Nostro SSN”, per diffondere a tutti i livelli la consapevolezza che la Sanità pubblica è una conquista sociale irrinunciabile da difendere e consegnare alle generazioni future. La Fondazione GIMBE ha identificato e analizzato le determinanti che stanno minando la sostenibilità del nostro SSN: tagli e sprechi in un contesto di continue scaramucce tra categorie professionali e sfrenato consumismo sanitario.

Definanziamento

In Italia la percentuale del PIL destinato alla spesa sanitaria è inferiore alla media OCSE e tra i paesi del G7 siamo ultimi per spesa pubblica e spesa totale, ma secondi solo agli USA per spesa out-of-pocket, a inequivocabile testimonianza che la politica si è progressivamente sbarazzata di una consistente quota di spesa pubblica, scaricandola sui cittadini, ignorando le raccomandazioni dell’OCSE che nel rapporto del gennaio 2015 ribadiva la necessità di “garantire che gli sforzi in atto per contenere la spesa sanitaria non vadano a intaccare la qualità dell’assistenza”. Nei fatti il definanziamento della sanità pubblica si sta pericolosamente avvicinando a una soglia che, oltre a compromettere la qualità dell’assistenza, riduce anche l’aspettativa di vita, mentre l’avanzamento strisciante dell’intermediazione assicurativa mina silenziosamente il modello di un servizio sanitario pubblico. Al di là degli slogan populisti, i dati sono incontestabili: oltre 30 miliardi di euro in meno dal 2012 al 2015 per effetto di varie manovre finanziarie (Figura 1). Il 2016 rappresenta un esempio emblematico (Figura 2): in 32 mesi, precipitando attraverso stime DEF e manovre, il finanziamento pubblico della sanità è crollato dagli ipotetici € 117,6 miliardi (aprile 2013) ai € 110,2 miliardi (dicembre 2015).

Sprechi

Se da un lato la politica investe sempre di meno nel SSN, si continuano a sprecare preziose risorse: una voragine di 25 miliardi che ogni anno viene assorbita da sovra e sottoutilizzo di servizi e prestazioni sanitarie, corruzione, acquisti a costi eccessivi, complessità amministrative e inadeguato coordinamento dell’assistenza (Figura 3). Ecco perché le stime della Fondazione GIMBE sulle risorse disponibili per la Sanità sino al 2025 indicano che – indipendentemente dalla quota di finanziamento pubblico – la sostenibilità del SSN è strettamente legata al disinvestimento da sprechi e inefficienze. Infatti, in assenza di una strategia di sistema per ridurre gli sprechi e aumentare il value del denaro investito, una consistente quota della spesa sanitaria non produce alcun ritorno di salute. Indubbiamente, per alcune categorie di sprechi le Istituzioni stanno andando nella giusta direzione, almeno a livello normativo: anticorruzione, criteri di selezione dei direttori generali, acquisti centralizzati, patto per la sanità digitale. Rimangono ancora un lontano miraggio la riorganizzazione integrata tra ospedale e cure primarie (fortemente legata alle politiche sanitarie regionali) e soprattutto il contributo attivo dei professionisti nel definire in maniera condivisa servizi e prestazioni sanitarie da cui disinvestire. Infatti, se l’etica del razionamento appartiene alla politica, l’etica della riduzione degli sprechi è legata anche alla professionalità dei medici, con le loro prescrizioni diagnostico-terapeutiche. In tal senso, guidati da un equilibrato mix di evidenze e buonsenso, i medici dovrebbero collaborare con le Istituzioni per identificare gli interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low value, che riducono l’efficacia dell’assistenza, aumentano i rischi e determinano un ingente spreco di risorse. E quando le evidenze scientifiche non supportano le richieste del paziente, il medico ha il dovere etico di rifiutarle per contribuire a riformulare l’imperativo socio-culturale more is better in less is more, vessillo di una medicina parsimoniosa.

Il framework GIMBE per il disinvestimento in sanità, presentato in occasione della 11aConferenza Nazionale, ha proprio l’obiettivo di guidare Regioni, Aziende e professionisti nel recupero di preziose risorse, con strumenti e azioni che agiscono sulle tre determinanti del sovra- e sotto-utilizzo: (ri)programmazione sanitaria, al fine di riallineare l’offerta di servizi e prestazioni ai reali bisogni di salute della popolazione; knowledge translation per migliorare il trasferimento delle evidenze alle decisioni professionali e ridurre l’inappropriatezza prescrittiva; informazione e coinvolgimento attivo di cittadini e pazienti per diminuire aspettative irrealistiche e domanda inappropriata. In questa direzione va anche il “confronto culturale in territorio neutrale” avviato dalla Fondazione GIMBE con i vertici di tutte le professioni sanitarie, che vuole ripartire dall’integrazione di competenze e responsabilità di tutti i professionisti sanitari in percorsi assistenziali basati sulle evidenze e centrati sul pazienti.

Salvare il SSN è una “missione possibile” ma ciascuno deve fare la sua parte sino in fondo perché la sostenibilità della sanità pubblica è nelle mani di Stato, Regioni, professionisti sanitari e cittadini: ecco perché la Fondazione GIMBE richiama tutti alle proprie responsabilità formulando precise richieste.

Per salvare la sanità pubblica la fondazione GIME chiede

allo Stato di:

  • Arrestare il definanziamento del SSN e fornire ragionevoli certezze sulle risorse da destinare alla Sanità pubblica.
  • Avviare un’adeguata governance per regolamentare su scala nazionale l’intermediazione assicurativa.
  • Rendere realmente continuo l’aggiornamento dei LEA.
  • Potenziare gli strumenti di indirizzo e verifica nei 21 Servizi Sanitari Regionali.

Alle regioni di:

  • Avviare e mantenere un virtuoso processo di disinvestimento da sprechi e inefficienze e riallocazione delle risorse in servizi essenziali e innovazioni.
  • Responsabilizzare e coinvolgere attivamente in questo processo le Aziende sanitarie e queste, a cascata, professionisti sanitari e cittadini.

A tutti i professionisti sanitari di:

  • Mettere da parte interessi di categoria e sterili competizioni.
  • Integrare competenze e responsabilità in percorsi assistenziali condivisi, basati sulle evidenze e centrati sul paziente.
  • Identificare servizi e prestazioni sanitarie inefficaci, inappropriati e dal low value da cui disinvestire.

A cittadini e pazienti di:

  • Accettare che SSN non significa Supermercato Sanitario Nazionale.
  • Ridurre le aspettative nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile.
  • Essere consapevoli, in qualità di “azionisti di maggioranza”, che il SSN è un bene comune da tutelare e garantire alle future generazioni.
Tabella 1
Classificazione della sindrome cardio – renale
Tipo  Denominazione Descrizione Esempio
1 Acuta cardiorenale Insufficienza cardiaca che conduce a danno renale acuto Sindrome coronarica acuta
2 Cronica cardiorenale Scompenso cardiac cronico che si complica con danno renale cronico Scompenso cardiaco cronico
3 Acuta nefrocardiaca Danno renale acuto che comporta danno cardiovascolare Cardiomiopatia uremica legata a danno renale acuto
4 Cronica nefrocardiaca Malattia renale cronica che si complica con patologia cardiaca cronica Ipertrofia ventricolare sinistra secondaria a malattia renale cronica
5 Secondaria Malattie sistemiche che implicano il coinvolgimento cardio – renale Sepsi, vasculiti, diabete mellito
Tabella 2
Riassunto delle interelazione tra cause scatenanti AKI e corrispettivo fisiopatologico in grado di indurre sindrome cardiorenale di tipo 3
Condizione clinica
AKI da mezzo di contrasto iodato Glomerulonefrite post – infiammatoria
AKI da farmaci Rabdomiolisi
Interventi di chirurgia maggiore Pielonefrite acuta
Interventi di cardiochirurgia Uropatia post – ostruttiva
Tabella 3
Fattori predisponenti l’insorgenza di sindrome cardiorenale di tipo 3
Fattori di rischio
Età Scompenso cardiaco congestizio
Sesso Pneumopatie
Malattia coronarica Malattia renale cronica
Ipertensione arteriosa Malattia vascolare sistemica
Ipercolesterolemia Malattie autoimmune
Diabete Mellito Infezioni/Sepsi
Tabella 4
Biomarcatori impiegati nella diagnosi di AKI
Biomarcatori di AKI, Sindrome coronarica acuta e Sindrome cardiorenale di tipo 3
Potenziali biomarcatori impiegati per la diagnosi precoce di AKI
KIM-1
Cistatina C
IL-18
N-acetil- -(D)-glucosaminidasi (NAG)
L-FABP
Netrin-1
Klotho
Midkine
Potenziali biomarcatori impiegati per la diagnosi differenziale di AKI
KIM-1
IL-18
NGAL
Cistatina C
N-acetil- -(D)-glucosaminidasi (NAG)
Potenziali biomarcatori di infiammazione e risposta immune
Urinary IL-18
Recettore 1 del Tumor Necrosis Factor (TNFR-1)
Molecole di adesione delle cellule vascolari – 1 (VCAM-1)
Proteina chemoattrattiva per I monociti – 1 (MCP-1)
Diagnosi precoce di disfunzione cardiaca acuta
BNP/NT-proBNP
cTnT, cTnI
Mioglobina
Mieloperossidasi (MPO)
Proteina C – reattiva (PCR)
H-FABP