Una causa non usuale di ostruzione ureterale nel trapianto renale

Introduzione

Le complicanze urologiche nel trapianto renale hanno una prevalenza globale compresa tra il 2.5 e il 14%. L’ostruzione ureterale rappresenta circa il 3% di tali complicanze e la sede generalmente coinvolta è la giunzione ureterovescicale. Le cause precoci di ostruzione ureterale sono la presenza di coaguli, edema della mucosa ureterale, necrosi secondaria a ischemia o rigetto, kinking, errori tecnici di impianto della neostomia ureterovescicale. Tardivamente l’ostruzione può essere associata a fibrosi dell’uretere distale, stenosi cicatriziali della neostomia, compressione ab estrinseco sull’uretere da parte di raccolte perirenali (linfocele), reflusso vescico-ureterale, litiasi e idrocele [1]  [2].

L’erniazione inguinale dell’uretere trapiantato rappresenta una rara causa di uropatia ostruttiva. Ad oggi in letteratura sono stati descritti un numero limitato di casi in cui tale complicanza si presentava tardivamente e interessava il tratto distale dell’uretere.

Le condizioni predisponenti l’erniazione sono l’eccessiva lunghezza dell’uretere e la sua posizione rispetto al cordone spermatico. Infatti, se collocato al disopra del cordone spermatico presenta una maggiore mobilità con rischio di generare kinking e di erniare. Inoltre l’obesità e situazioni favorenti la lassità del pavimento inguinale, come ad esempio il trattamento dialitico peritoneale, possono favorirne l’insorgenza [3] (full text)  [4]  [5].

Il quadro clinico è caratterizzato dal progressivo peggioramento della funzione del graft. La sintomatologia varia in relazione al grado di ostruzione dell’uretere, e nei casi di ostruzione completa è presente dolore nella sede del rene trapiantato e contrazione della diuresi. All’esame obiettivo è inoltre apprezzabile un’ernia inguinale omolaterale.

L’ecografia renale evidenzia la presenza di idroureteronefrosi di grado moderato-severo, e può consentire di mostrare l’impegno dell’uretere a livello del canale inguinale [6] (full text). È utile inoltre eseguire un’indagine di imaging di secondo livello (tomografia assiale computerizzata – TAC – o risonanza nucleare magnetica) che permette la visualizzazione della giunzione ureterovescicale, non sempre accessibile ecograficamente, e l’esclusione di altre cause di ostruzione [5]  [6] (full text)  [7].

Il trattamento è chirurgico e ha il duplice scopo di disostruire il graft e correggere l’ernia inguinale. Nella maggior parte dei casi descritti in letteratura viene dapprima eseguita una nefrostomia percutanea, cui può concomitare il posizionamento di uno stent doppio J. In seguito si sottopone il paziente ad intervento chirurgico di ernioplastica. Ciò garantisce la definitiva risoluzione del quadro con recupero della funzione del graft [8]  [9]  [10].

Case report

Descriviamo il caso di un paziente di 51 anni con una storia di end-stage renal disease da glomerulonefrite cronica non determinata istologicamente, trattato per due anni con emodialisi extracorporea. Da 12 anni portatore di trapianto renale da donatore cadavere allocato in fossa iliaca destra, in terapia immunosoppressiva con azatioprina e ciclosporina. La funzione renale dal post-trapianto si manteneva stabile con valori di creatininemia sierica di 1.3-1.7 mg/dl. All’ecografia renale eseguita come da controllo annuale a paziente asintomatico si riscontrava idronefrosi di moderata entità (diametro antero-posteriore 21 mm), invariata in fase post-minzionale, e uretere con decorso tortuoso fino a livello del terzo superiore del canale inguinale dove si piegava a gomito e risaliva verso la vescica (Figura 1). Obiettivamente, il paziente si presentava in sovrappeso (BMI 29 kg/m²), rene trapianto lievemente dolente alla palpazione. Era apprezzabile un’ernia inguinale omolaterale riducibile. Il paziente riferiva inoltre sensazione di incompleto svuotamento vescicale. Gli esami ematochimici mostravano valori di funzione renale con lieve peggioramento rispetto ai precedenti controlli (creatininemia 2 mg/dl), l’urinocoltura era negativa. Si eseguiva pertanto TAC con mezzo di contrasto che confermava la presenza di un inginocchiamento dell’uretere medio-distale che si impegnava in una sacca erniaria inguinale destra (Figura 2). Si procedeva quindi a correzione in un unico tempo chirurgico sottoponendo il paziente a ernioplastica senza effettuare nefrostomia percutanea. Non si verificava alcuna complicanza.

Nel decorso post-operatorio si registrava un miglioramento degli indici di funzionalità renale e la creatininemia alla dimissione era 1.5 mg/dl. Il follow-up ecografico eseguito in terza giornata mostrava la persistenza di una lieve calicectasia e una lieve ectasia del bacinetto. A distanza di sei mesi il quadro ecografico e laborartoristico rimaneva invariato.

Discussione

L’ernia inguinale ureterale rappresenta una rara causa di uropatia ostruttiva nel trapianto renale. Nel 1995 Ciancio ha descritto il primo caso di ostruzione del graft dovuta all’erniazione inguinale dell’ureteroneocistostomia [11]. Nel 2004 Osman ha riportato un caso in cui l’erniazione inguinale del terzo distale dell’uretere determinava un’ostruzione con conseguente idroureteronefrosi del rene trapiantato [12].

Si distinguono due varianti anatomiche di ernia ureterale in relazione alla presenza o all’assenza di un concomitante sacco erniario: paraperitoneale, in cui l’uretere viene trascinato dal sacco erniario ed appare intimamente adeso ad esso, ed extraperitoneale, in cui l’uretere è solo e spesso accompagnato da grasso retroperitoneale. Il primo gruppo rappresenta l’80% delle ernie ureterali, e include anche il caso da noi descritto.

L’intervallo temporale tra il trapianto renale e l’insorgenza della complicanza descritta varia tra i 5 e i 14 anni, e in cinque casi si presenta oltre 10 anni dopo il trapianto. Interessa soprattutto il sesso maschile tra la quinta e sesta decade e si presenta più frequentemente a destra [13].

Il quadro clinico è correlato al grado di ostruzione ureterale. Questa è data dall’angolo che l’uretere genera a livello pavimento del canale inguinale e dalla compressione che riceve da parte dei tessuti infiammati che lo circondano [5]. Nel nostro caso il paziente presentava una sintomatologia ostruttiva sfumata, in contrapposizione al quadro ecografico che di per sé permetteva di fare diagnosi di ernia inguinoureterale. In un solo caso tra quelli descritti in letteratura, un’attenta valutazione ecografica del canale inguinale aveva permesso la diagnosi di certezza di ernia inguinoureterale.

Emerge pertanto la necessità, in presenza di un quadro ecografico di idroureteronefrosi di recente insorgenza del graft e di un’ernia inguinale omolaterale, di eseguire un approfondimento diagnostico per escludere un’ernia inguinoureterale, condizione che può portare ad un progressivo deterioramento della funzione del rene fino al suo completo esaurimento.

Attualmente la diagnosi viene confermata mediante l’utilizzo della TAC o della risonanza nucleare magnetica. Nel caso descritto da Ciancio la diagnosi veniva posta mediante pielografia ascendente [11].

Nella maggior parte dei casi fino ad oggi descritti, il trattamento è stato eseguito in due tempi con nefrostomia percutanea e successiva ernioplastica.

Nel report di Pourafkari il paziente è stato trattato con nefrostomia percutanea, ureteroscopia anterograda e posizionamento di stent double J a causa dell’impossibilità di sottoporlo ad intervento chirurgico per l’elevato rischio operatorio. Tale trattamento, seppur non completamente risolutivo, si dimostrava efficace per il recupero funzionale del graft [14].

Comunemente l’uretere viene riposizionato nella cavità addominale senza la ricostruzione della neostomia ureterovescicale. I motivi di tale scelta sono da attribuire all’elevato rischio ischemico e alla presenza di edema della mucosa ureterale dovuta alla pregressa ostruzione. Hakeem et al, in presenza di un uretere ridondante, hanno eseguito un intervento chirurgico con accesso attraverso la cicatrice del trapianto e hanno costruito una nuova anastomosi ureterovescicale con successo [15].

Nel nostro caso il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico di ernioplastica mesh and plug con risoluzione dell’idroureteronefrosi e ripristino dei valori di funzione renale sovrapponibili a quelli dei controlli precedenti. Possiamo quindi affermare che il trattamento in un unico tempo con intervento chirurgico di ernioplastica ha permesso la completa risoluzione del quadro con un’ottima prognosi per il paziente.