Introduzione

La malattia neoplastica rappresenta la seconda causa di morte nei pazienti portatori di trapianto di organo solido [1]. In particolare, i tumori cutanei non melanomatosi – tra cui il carcinoma basocellulare (BCC) e il carcinoma squamocellulare (SCC) – sono molto comuni in questa popolazione, soprattutto nei pazienti portatori di trapianto renale [2]. Secondo uno studio italiano [3], l’incidenza globale di tumori cutanei non melanomatosi dopo trapianto di rene è di circa 10 casi per 1000 persone/anno (con incidenza cumulativa del 5,8% entro 5 anni dal trapianto e del 10,8% entro 10 anni); inoltre, nei trapiantati il rischio di sviluppare SCC e BCC è notevolmente superiore rispetto alla popolazione generale. Anche le lesioni precancerose, come la cheratosi attinica, sono più frequenti nei portatori di graft, con un’incidenza 250 volte superiore rispetto alla popolazione generale [4].

Lo sviluppo di tumori cutanei non melanomatosi è correlato all’immunosoppressione farmacologica (proporzionalmente alla dose e alla durata della terapia), e all’esposizione cumulativa ai raggi ultravioletti [5], oltre al sesso, all’età anagrafica e all’età del trapianto [6, 7].

A livello oculare, il SCC sembra avere origine nel limbus, la zona di transizione tra epitelio congiuntivale bulbare ed epitelio corneale, e generalmente coinvolge tanto la congiuntiva quanto la cornea [8].

In uno studio di coorte condotto su una popolazione australiana di più di diecimila trapiantati di rene, sono stati descritti soltanto 5 casi di SCC oculare, tutti in soggetti con anamnesi positiva per glomerulonefrite [9].

Riportiamo un caso di SCC originato da una ghiandola lacrimale minore in un paziente di 75 anni, portatore di trapianto renale e in duplice terapia anti-rigetto (azatioprina e steroide).

 

Caso clinico

A causa di una glomerulopatia diagnosticata nel 1967, la funzione renale del Paziente è peggiorata progressivamente nell’arco di due decadi. Dopo un anno di trattamento emodialitico sostitutivo, il Paziente è stato sottoposto, infine, a trapianto di rene da donatore vivente (1989), con inizio della terapia con ciclosporina A (poi sospesa dopo circa tre anni per evidenza bioptica di nefrotossicità da inibitori della calcineurina). Nel 1992, in seguito a sospensione della ciclosporina A, è stata asportata una lesione ipercheratosica sospetta a livello del gomito destro.

Nell’agosto 2019, per la comparsa di dolore e parestesie a livello dell’arcata sopracciliare destra associati a dolorabilità alla digitopressione in corrispondenza della branca oftalmica del nervo trigemino (indice di neuropatia sensitiva del V nervo cranico), il Paziente è stato sottoposto a risonanza magnetica (RMN) con riscontro di encefalopatia ischemica cronica a livello della sostanza bianca dei centri semiovali e della corona radiata, bilateralmente, in assenza di lesioni espansive/eteroplastiche. Malgrado la terapia antalgica con carbamazepina e gabapentin (protratta per circa 6 mesi), la sintomatologia neuropatica non è regredita e si è progressivamente associata a esoftalmo e a comparsa di neoformazione palpebrale superiore destra. Una seconda RMN ha, in seguito, dimostrato la presenza di una lesione espansiva retrobulbare destra, bilobata, sovracentimetrica (39×22×16 mm³ circa), a prevalente localizzazione extra-conale, determinante dislocazione caudale del muscolo retto superiore omolaterale (Figura 1).

L’indagine istologica su campione bioptico ha evidenziato la presenza di tessuto fibroadiposo con foci di SCC infiltrante, moderatamente differenziato, in rapporto a formazione cistica rivestita da epitelio cubico semplice (con aree di metaplasia squamosa e di displasia focale). Il reperto, compatibile con SCC a verosimile origine da un dotto lacrimale minore, ha reso necessario l’intervento chirurgico di exenteratio orbitae destra e di plastica con lembo di muscolo temporale. L’indagine istologica su campione operatorio ha confermato la diagnosi di SCC del tessuto fibroadiposo periorbitario (prevalentemente cistico); ha evidenziato, inoltre, alcuni foci di infiltrazione perineurale e di cheratosi attinica bowenoide. Data la natura radicale dell’intervento, non è stata posta indicazione a chemio- e radio-terapia adiuvante.

 

Discussione

Il caso clinico presentato dimostra che un quadro clinico apparentemente compatibile con nevralgia trigeminale aspecifica può, in realtà, mascherare un quadro patologico severo quale una lesione neoplastica. A conforto di tale assunto c’è l’evidenza che un’anamnesi positiva per glomerulonefrite è un fattore predisponente alla comparsa di SCC oculare nei pazienti portatori di trapianto renale [9].

Nel nostro caso, lo SCC oculare ha avuto una peculiare presentazione clinica aspecifica e tardiva, che ha reso l’intervento chirurgico radicale la sola terapia possibile.

Stando alla letteratura [10], circa il 19% dei pazienti portatori di trapianto renale sviluppa almeno una neoplasia cutanea maligna nella sua vita (con incidenza cumulativa del 60% a 20 anni dal trapianto); di questi, fino al 64% presenta lesioni multiple (più frequentemente foci di SCC). Da qui la necessità di un follow-up dermatologico al fine di ottenere una diagnosi precoce. Tale atteggiamento trova supporto anche in altre casistiche [11], da cui si può sussumere la raccomandazione a un’attenta sorveglianza dei pazienti trapiantati con indicazione a eseguire la biopsia cutanea anche in caso di lesioni con minimo sospetto di malignità. La diagnosi e il trattamento adeguati e tempestivi dei tumori cutanei non melanomatosi, infatti, sono fondamentali per prevenire la comparsa di secondarismi [12].

Va sottolineato che il sesso maschile, il fumo di sigaretta, il colore chiaro dell’iride e la familiarità per neoplasie sono fattori di rischio per lo sviluppo di queste lesioni. Lo SCC oculare, inoltre, ha maggiore incidenza nei soggetti con immunocompromissione congenita o acquisita e si configura spesso come un’invasione locale a partire da una lesione cutanea primitiva. Nei pazienti in terapia immunosoppressiva, inoltre, va presa in considerazione la dose cumulativa di immunosoppressore, come suggerito dai dati di registro [13], anche in considerazione del dato, nient’affatto trascurabile, che nei portatori di trapianto renale la sopravvivenza è migliorata e l’età media al trapianto aumentata [14].

 

Conclusioni

Il tumore cutaneo non melanomatoso dell’occhio è una patologia rara e va sospettata nei pazienti portatori di trapianto renale con sintomatologia sospetta, soprattutto in caso di storia di glomerulonefrite. I pazienti sono solitamente di sesso maschile, fumatori e presentano un’elevata dose cumulativa di immunosoppressore. Sebbene i tumori della cute non siano associati a mortalità durante il ricovero [15], è importante sottolineare, come dimostra il caso proposto, che non bisogna sottovalutare sintomi apparentemente associati a quadri clinici di entità lieve o, addirittura, trascurabile. La prevenzione attraverso un attento follow-up dermatologico è fondamentale per l’eradicazione precoce della patologia.

 

Bibliografia

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3. Naldi L, Fortina AB, Lovati S, Barba A, Gotti E, et al. Risk of nonmelanoma skin cancer in Italian organ transplant recipients. A registry-based study. Transplantation. 2000 Nov 27;70(10):1479-84. https://doi.org/10.1097/00007890-200011270-00015.
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6. O’Reilly Zwald F, Brown M. Skin cancer in solid organ transplant recipients: advances in therapy and management: part II. Management of skin cancer in solid organ transplant recipients. J Am Acad Dermatol. 2011 Aug;65(2):263-279. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2010.11.063.
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12. Genders RE, Osinga JAJ, Tromp EE, O’Rourke P, Bouwes Bavinck JN, Plasmeijer EI. Metastasis Risk of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma in Organ Transplant Recipients and Immunocompetent Patients. Acta Derm Venereol. 2018 Jun 8;98(6):551-555. https://doi.org/10.2340/00015555-2901.
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14. Moloney FJ, Comber H, O’Lorcain P, O’Kelly P, Conlon PJ, Murphy GM. A population-based study of skin cancer incidence and prevalence in renal transplant recipients. Br J Dermatol. 2006 Mar;154(3):498-504. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2005.07021.x.
15. Fabbian F, De Giorgi A, Tiseo R, Cappadona R, Zucchi B, Rubbini M, Signani F, Storari A, De Giorgio R, La Manna G, Manfredini R. Neoplasms and renal transplantation: impact of gender, comorbidity and age on in-hospital mortality. A retrospective study in the region Emilia-Romagna of Italy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 Apr;22(8):2266-2272. https://doi.org/10.26355/eurrev_201804_14814.