Rilevanza di un accurato esame microscopico del sedimento urinario in paziente sottoposto a chirurgia valvolare mitralica

Abstract

L’emoglobinuria, che si manifesta come macroematuria, associata ad anemia, incremento degli indici di emolisi e danno renale acuto, può essere causata da emolisi meccanica intravascolare a seguito di chirurgia su valvola mitralica. L’emolisi meccanica può risultare da vari fattori correlati alla procedura chirurgica o acquisiti successivamente, in particolare per distacco parziale di materiale protesico dall’anello nativo (paravalvular leak, PL) la cui diagnosi di certezza è basata sull’ecocardiografia transesofagea.

Riportiamo il caso di un paziente sottoposto a riparazione valvolare mitralica che, dopo due mesi, ha manifestato macroematuria e AKI, inizialmente attribuita a glomerulonefrite acuta. Un attento esame del sedimento urinario si è confermato uno strumento diagnostico utile per differenziare un’insufficienza renale acuta, causata da emoglobinuria, da un’ematuria in corso di glomerulonefrite acuta indirizzando il clinico a indagare una disfunzione valvolare post-operatoria. Dal riesame della letteratura si deduce che, anche in epoca di nuove tecnologie cardiochirurgiche, questa rara forma di AKI da emolisi intravascolare coinvolge il nefrologo e la valutazione microscopica del sedimento urinario è dirimente.

Parole chiave: emoglobinuria, sedimento urinario, macroematuria, insufficienza renale acuta, chirurgia valvola mitralica, anemia emolitica

Introduzione

L’emoglobinuria erroneamente acquisita come macroematuria, associata ad anemia emolitica, può essere causata da emolisi meccanica dopo chirurgia valvolare [1,2,3]. Vari fattori correlati alla procedura chirurgica o acquisiti successivamente, possono determinare emolisi quali il traumatismo meccanico subito dai globuli rossi per un’aumentata turbolenza di flusso attraverso una protesi cardiaca (shear stress forces), la deiscenza della sutura, esitante in paravalvular leak (PL), per endocarditi, difficoltà tecniche chirurgiche o il malfunzionamento del dispositivo valvolare. L’anemia emolitica intravascolare che ne consegue può essere clinicamente subacuta o manifestarsi, in un tempo variabile dall’intervento, con sintomi quali dispnea, ortopnea, cardiopalmo, astenia, urine ipercromiche e danno renale acuto (AKI) definito secondo le linee guida di Kidney Disease Improving Global Outcome KDIGO (incremento della creatinina sierica ≥0.3mg/dl in 48 o un incremento della creatinina sierica ≥1.5 volte il valore basale nei precedenti 7 giorni o un volume urinario <0.5ml/kg/h in 6 ore). Questa situazione, seppure rara [4,5,6,7], richiede rapida diagnosi differenziale onde orientare i clinici alla identificazione e risoluzione della causa eziologica.

 

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