Luglio Agosto 2017 - Articoli originali

Risultati dello screening epidemiologico sulla malattia di Fabry nell’area sud-est della Sardegna

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Piergiorgio Bolasco

Piergiorgio Bolasco1, Irene Sitzia1, Stefano Murtas1

1 Unità Operativa Territoriale di Nefrologia e Dialisi, ASSL di Cagliari

Corrispondenza a:
Piergiorgio Bolasco
Già Direttore della UOC di Nefrologia e Dialisi ASSL di Cagliari
Membro della Società Italiana di Nefrologia
E-Mail: pg.bolasco@tin.it

 

Abstract

Introduzione: In Italia e nel resto del mondo sono state effettuate numerose indagini epidemiologiche relative alla prevalenza/incidenza della sindrome di Fabry (SF) e su altre malattie ad accumulo lisosomiale (LSDs). Le survey epidemiologiche sottostimano ancora la reale prevalenza della SF e delle sue numerose varianti genetiche. La distribuzione varia a seconda delle aree geografiche, e/o delle varie etnie. Oggi anche le donne eterozigoti possono essere colpite da forme severe e pluri-sintomatiche della SF.
Scopo: Abbiamo iniziato un’indagine su tutta la popolazione di nefropatici seguiti in circa 20 ambulatori territoriali e nei pazienti in dialisi senza diagnosi certa all’interno della nostra area sanitaria composta da 319.340 abitanti.
Metodi: I pazienti selezionati dai nostri ambulatori sono sino ad oggi 2.710, di questi 150 pazienti sono risultati sospetti (73 in dialisi e 77 in trattamento conservativo). Una paziente di sesso femminile in dialisi è risultata positiva; pertanto abbiamo ritenuto indagare su tutti i suoi collaterali rintracciabili individuando così altri 11 pazienti (totale: 4 maschi e 7 femmine). Tutti questi pazienti risiedono in una microarea di 21.822 abitanti. E’ risultata così una prevalenza di un caso positivo su 1.818 abitanti. Questi dati si riferiscono ai 18 mesi iniziali di screening.
Conclusioni: Nei pazienti con una proteinuria o una microalbuminuria paranormale (150-200 mg/die) appare doveroso effettuare lo screening per la SF specialmente nelle aree con una non chiara alta incidenza e/o prevalenza di nefropatie. Una volta individuati i pazienti positivi di ambo i sessi, in questi dovrebbero essere poi rapidamente valutati gli organi ed apparati più colpiti dalla SF e quindi condurre un’accurata valutazione cardiologica e neurologica.

PAROLE CHIAVE: malattia di Fabry, malattie rare, patrimonio genetico

Introduzione

La malattia di Fabry (SF) è la seconda più comune patologia da accumulo lisosomiale (LSD), dopo la malattia di Gaucher, malgrado ciò resta ancora una sindrome genetica sottovalutata. Esistono già numerose segnalazioni sulle espressioni fenotipiche tardive della SF e la prevalenza può coinvolgere anche tutti i soggetti eterozigoti. Infatti un numero significativo di carriers sono di sesso femminile che può sviluppare sintomi della malattia di Fabry anche seri e progressivi. La prevalenza in tutto il mondo della SF è molto variabile ed è stimata da un caso ogni 40.000 fino ad uno ogni 60.000 abitanti [1], in apparente contrasto con i risultati di un’indagine giapponese che segnala una prevalenza di un caso su 200.000 abitanti. Una valutazione precisa per tutte le categorie di persone con SF (maschi e femmine con una mutazione classica, maschi e femmine con mutazioni atipiche) è tuttavia praticamente impossibile al momento [2]. La valutazione è resa ancora più ardua a causa delle differenti estrinsecazioni fenotipiche come la classe 1, mentre il tipo 2 è una subdola mutazione che colpisce ambo i sessi poiché dimostra un esordio tardivo dei sintomi della malattia

[3]. La SF è una malattia da accumulo lisosomiale X-linked causata da un insufficiente attività dell’enzima lisosomiale α-galattosidasi A (α-Gal A). La maggior parte dei maschi senza attività α-Gal A sviluppa il fenotipo classico della malattia di Fabry, che colpisce oltre al rene anche multipli organi ed apparati, raramente estrinsecando le tipiche manifestazioni dermatologiche. I Glicosfingolipidi, prevalentemente globotriaosilceramide (GL-3) e galabiosilceramide, si accumulano nei lisosomi di diverse cellule (ad esempio nell’endotelio vascolare di più organi) a causa della carenza di α-Gal A. L’accumulo di GL-3 nei lisosomi provoca una progressiva disfunzione cellulare; questa, a sua volta, innesca a cascata l’ischemia tissutale e la fibrosi [4]. In una recente consensus conference sulle linee KDIGO da adottare per la cura e prevenzione della SF si sono individuati i principali organi colpiti ed i relativi sintomi da considerare nell’ottica di poter iniziare una precoce terapia, in considerazione dell’ampia variabilità di pazienti del tutto asintomatici o affetti da patologie renali, cardiologiche o neurologiche molto severe [5]. Le varianti genetiche sono sempre più numerose. Anche se la maggior parte dei pazienti con la malattia di Fabry è di razza bianca, il morbo è stato descritto in pazienti appartenenti a diversi gruppi etnici: ispanici, africani, asiatici e di origine mediorientale. Nella Sardegna settentrionale su 178 soggetti sospetti, abbiamo già individuato i cambiamenti genomici indiscutibilmente tipici della SF [6]. Nel nord Sardegna sono già stati descritti 9 casi provenienti da due differenti cluster familiari con gravi manifestazioni neurologiche (variante D313Y) e compromissione renale e cardiovascolare (variante R227Q) [7]. Si ritiene pertanto vantaggioso e doveroso effettuare uno screening generale della Malattia di Fabry nei pazienti ambulatoriali già in carico nei nostri ambulatori e, quando possibile, promuovere campagne di screening nella popolazione generale anche per individuare quei casi che possono sviluppare un progressivo peggioramento dell’insufficienza renale [8]. La letteratura segnala numerosi casi di cluster familiari isolati colpiti dalla SF [9]. In ogni caso è indispensabile la ricerca genetica a prescindere dal sesso e dall’età, come suggerito dalla National Society of Genetic Counselors [10–11]. Lo scopo del nostro lavoro è quello di portare all’attenzione dei nefrologi la necessità di screenare tutti i pazienti seguiti nei nostri ambulatori, e quando possibile, effettuare uno screening generale di tutta la popolazione nelle aree sospette come recentemente effettuato dalla nostra Unità Operativa in occasione della Giornata Mondiale del Rene 2017.

Materiali e metodi

Nel marzo 2014 la nostra Unità Operativa ha ritenuto opportuno iniziare ad effettuare lo screening del Fabry nell’area di nostra pertinenza (Territorio dell’Assl di Cagliari) Lo screening è stato effettuato in 18 mesi e continua ancora sui pazienti che vengono acquisiti nei nostri ambulatori nefrologici. In questo di territorio di 319.340 abitanti operano 22 ambulatori appartenenti alla nostra Unità Operativa di Nefrologia dedicati alla cura ed alla prevenzione della malattia renale cronica. Nel periodo 2015-2016 sono state effettuate circa 10.803 valutazioni nefrologiche. Tra queste abbiamo ritenuto di prendere in considerazione 2.712 pazienti; e tra questi sono stati ulteriormente selezionati 156 pazienti, 73 in dialisi e 77 pazienti ambulatoriali. I criteri di selezione per effettuare lo screening enzimatico e genetico viene indifferentemente effettuato in ambo i sessi. Nonostante l’assenza di sospette manifestazioni dermatologiche, gli altri criteri di considerazione per lo screening sono stati quei pazienti che presentavano almeno uno o due dei seguenti rilievi: proteinuria pregressa o attuale tra i 150- 200 mg/die e/o sintomi extra-renali con particolare attenzione a quelli neurologici [12], quali insulti cerebrale di tipo ischemico transitorio, strokes, cardiomiopatia ipertrofica con o senza ipertensione arteriosa, aritmie, valvulopatie, acro parestesie alle estremità degli arti, familiarità di nefropatia da cause mai determinate, alterazioni dermatologiche sospette. Abbiamo escluso i pazienti con diagnosi certa (glomerulonefriti biopsiate, Adult Policistic Kidney Disease, altre malattie genetiche ben identificate). Non sono stati esclusi dallo screening i pazienti con diabete di tipo 1 e 2. Lo screening è stato effettuato su campione di sangue inviando a laboratori specializzati un prelievo di 1 mL di sangue con EDTA per testare almeno 2 μg di DNA, oppure campioni di sangue raccolti tramite Dried Blood Spot (DBS). In tutti i laboratori per l’analisi è stata utilizzata la spettrometria di massa TripleQuad. Nei pazienti individuati sono stati sempre determinati i livelli di α-galattosidasi mediante spettrofluorometria di massa (livelli plasmatici normali:> 2,6 nmol/L); inoltre si determinavano i livelli di lyso-GB3 tramite Tandem mass-spectrometry (MRM-MS) (CentoFabry, Centogene®, livelli plasmatici normali < 1,8 nmol/L) [13]. La metodologia per individuare il genotipo (metodo Centogene© AG) utilizza piattaforme di sequenziamento che comprendono l’intera regione di codifica, i confini degli esoni/ introni sino a 200 coppie di basi del gene promotore.

Risultati dello screening

Tutti pazienti ambulatoriali sottoposti a test genetico sono risultati negativi, compresa una paziente di sesso femminile emodializzata di 65 anni con sintomatologia extrarenale assente e con storia di nefropatia proteinurica ma non più diagnosticamente identificabile. La paziente risultava positiva al test enzimatico ed alla analisi genetica. Questa paziente, componente di una famiglia numerosa, ha stimolato il nostro interesse per screenare tutti i familiari. Abbiamo così esteso l’indagine a tutti i suoi collaterali rintracciabili con la scoperta di ulteriori 11 portatori di Fabry (4 maschi emizigoti e 7 femmine eterozigoti) (figura 1). L’età media dei 12 pazienti screenati è: 37.0 + 21.2 anni (1 – 65 anni) ; l’età media dei quattro maschi 26,2 + 20.2 anni (9-54); l’età media delle otto femmine è 42.4 + 20.8 (1 – 65). Nella figura 2 è illustrato il pedigree familiare.

Rilievi e frequenze epidemiologici

Nell’area vasta di screening composta da 319.340 abitanti abbiamo, al momento, individuato solo questo cluster familiare in una ben delimitata area costiera – montuosa di 21.822 abitanti, denominata Sarrabus-Gerrei (figura 3).

Se dovessimo considerare l’area vasta di screening la prevalenza sarebbe di 1: 26.612 abitanti; mentre se dovessimo riferirci all’area del Sarrabus-Gerrei la prevalenza diventerebbe di 1 caso ogni 1.818 abitanti.

Quest’area già da tempo era nota nel censimento SIN regionale di nefrologia-dialisi-trapianto 2010 a causa della alta prevalenza di insufficienza renale cronica terminale rispetto al resto dell’Isola e rispetto al resto d’Italia: rispettivamente Sarrabus-Gerrei: 872 per milione di abitanti, Sardegna 810, Italia 580.

La variazione genetica ritrovata in tutti questi soggetti è stata una sola: c.159C>A (p.Asn53Lys). Tale variante non è presente in letteratura, salvo la segnalazione su un poster di Malesci et al. presentato in occasione del VII° Congresso Nazionale della Società Italiana per lo Studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e lo Screening Neonatale a Firenze nel 2015. In nessun’altra pubblicazione è stata riscontrata questa variante, né tanto meno si sono mai citati dei sintomi di SF e/o correlati ad essa.

 

Rilievi ematochimici

I livelli di α-galattosidasi sono stati determinati in tutti dodici pazienti : 0,62 + 0,38 (min-max: < 0,2 – 1,2 µmol/L); nei maschi 0,30 + 0,10 (min-max< 0,2 – 0,4 µmol/L); nelle femmine 0,78 + 0,36

(min-max: 0,2 – 1,2 µmol/L). Il livello di α-galattosidasi di 0,2 µmol/L si riferisce alla paziente emodializzata con prelievo pre-dialitico nell’intervallo interdialitico più lungo.

I livelli di LysoGB3 in tutti i pazienti era di 1,6 + 0,6 ng/mL (min-max: 3,2 – 0, 9), nelle femmine 0,78 + 0,36 ng/mL (min-max: 1,4 – 1,6) e nei maschi 1,9 + 1,04 ng/mL (min-max: 3,2 – 0,9). Nella tabella 1 è illustrata l’intera casistica, con brevi cenni sui sintomi e livelli enzimatici. Una volta terminato lo screening nefrologico i pazienti vengono avviati per un’accurata valutazione cardiologica, neurologica ed oculistica. La paziente n. 9 dovrà essere rivalutata nel considerare la possibilità che la diagnosi di sclerosi multipla sia non corretta e/o che le due patologie siano associate.

Tutte le procedure sono state effettuate rispettando gli standard etici istituzionali e secondo gli statement della dichiarazione di Helsinki del 1964. Il consenso informato e sottoscritto è stato ottenuto da tutti i pazienti partecipanti ed inclusi nello studio.

 

DISCUSSIONE

La malattia di Fabry rappresenta una patologia obsoleta ma ancora trascurata dagli ambulatori nefrologici, neurologici e cardiologici in cui spesso non è possibile individuare con certezza la fonte causale della noxa lesiva. In Nefrologia occorre prestare attenzione in presenza di microalbuminuria e/o proteinuria. Il rilievo di livelli di proteinuria < 200 mg/die possono rappresentare il solo sintomo della SF [14]. Il riscontro di un cluster familiare in un’area geograficamente isolata e scarsamente popolata con un’importante prevalenza di uremia in alcune microaree, nasce dal riscontro di un’analisi genetica di una paziente allora in dialisi ed ora recentemente trapiantata di rene. Linthorst et al. [15] ha stimato la presenza di SF nei pazienti in dialisi dello 0.22%. In Francia su 106 pazienti in emodialisi è stato effettuato lo screening dosando l’attività della α-galattosidasi; in un paziente è stata identificata la SF ed in ulteriori 7 membri della sua famiglia [8]. Uno studio giapponese riporta una prevalenza dell’1,2% in maschi sottoposti a dialisi [16]. Invece un recente studio del gruppo di Saito et al. ha riscontrato una prevalenza della SF nei pazienti, nello specifico in 5.408 maschi and 3.139 donne in dialisi > 0,02% (0,04% nei maschi, 0.02% nelle femmine), a dimostrazione della ampia variabilità della penetranza fenotipica della malattia [17]. La trasmissione ereditaria della SF in quest’area della Sardegna, ancora oggi geograficamente isolata del territorio del Sarrabus-Gerrei, si può ipotizzare possa nascere da matrimoni con portatrici sane o anche affette da varie compromissioni di organi e/o apparati risalenti a molte generazioni precedenti; fino a cento anni fa questo territorio era particolarmente isolato geograficamente e la tradizione incoraggiava le unioni tra collaterali, con vincoli di parentela talora anche stretti. L’età di esordio e la diagnosi della SF è piuttosto variabile. L’età media di esordio della malattia è dai 9 ai 23 anni nei maschi e dai 13 ai 32 anni nelle femmine, indicando così che la diagnosi di SF può essere misconosciuta o ritardata in entrambi i sessi [18]. Spesso la scoperta della SF è dovuta a sintomi correlati alla compromissione di altri organi ed apparati. Più precoce è il riscontro della malattia e maggiori sono le possibilità di procrastinare la dialisi e/o il trapianto. Esistono anche forme di SF ad esordio decisamente ritardato in cui iniziali manifestazioni cardiologiche si riscontrano oltre i 40 anni [19]. Segnalate anche forme tardive renali di esordio della SF; Wilcox and al. hanno evidenziato alterazioni della funzione renali in donne eterozigoti con età media di 46 anni [20].

In considerazione che nel nostro cluster familiare abbiamo pazienti asintomatici e/o paucisintomatici, ma anche una paziente in dialisi, non è possibile stabilire quale possa essere l’estrinsecazione clinica fenotipica della nuova variante rilevata c.159C>A p.Asn53Lys. Il prosieguo della diagnostica neurologica, cardiologica ed oculistica potrà chiarire meglio questo aspetto. Un altro problema pratico è rappresentato dalla scarsa collaborazione dei pazienti e dei genitori dei pazienti minorenni, poiché la SF non ha prodotto in tali soggetti delle importanti sintomatologie tali da rendere riluttanti i soggetti, come per il paziente n.10 della tabella 1. Rifiutare o proseguire gli accertamenti diagnostici produce pericolosi ritardi al fine di instaurare una necessaria eventuale possibile terapia sostitutiva. Anche in altre casistiche si è riscontrata una paucisintomaticità che può essere stata responsabile di ritardi diagnostici e terapeutici anche con danni renali già irreversibilmente instauratisi [21, 22]. La diagnosi può essere pericolosamente misconosciuta nei bambini poiché molto spesso la SF è clinicamente silente [23]. La nostra casistica contempla anche tra i bambini ed è molto importante la sensibilizzazioni dei Pediatri e dei genitori, talvolta riluttanti a sottoporre i loro figli alle necessarie indagini diagnostiche.

 

CONCLUSIONI

Dalle ormai numerose segnalazioni in letteratura si affaccia l’ipotesi che non vi sia una così ovvia e stretta correlazione tra livelli enzimatici di screening ed reale accumulo; ciò non toglie che i vari Medici Specialisti coinvolti debbano screenare i soggetti sospetti specialmente anche i soggetti femminili giunti all’osservazione [24]. Considerando le numerosi varianti classiche ed atipiche della SF in tutto il mondo, è difficile stabilire quale sia la reale incidenza e frequenza le quali risultano molto variabili. Talvolta la prevalenza della SF ha una distribuzione a “macchia di leopardo”, oppure può colpire alcuni gruppi familiari nei quali è fortemente sospettabile un “riciclo” genetico tra lontani parenti in aree geograficamente e culturalmente chiuse. I nuovi, semplici e rapidi strumenti di screening dovrebbero entrare nella diagnostica di routine del Nefrologo, che dovrebbe effettuare le indagini in tutti i soggetti afferenti agli ambulatori nefrologici, soprattutto nelle aree territoriali a più alta incidenza di insufficienza renale cronica.

Ringraziamenti

Particolari ringraziamenti sono dovuti alle Aziende Genzyme® e Shire® per il loro gentile ed efficace contributo alle determinazioni nei laboratori specializzati.

 

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