Soggetti aggregatori e spending review negli acquisti in sanità

Premessa*

Negli ultimi decenni la Pubblica Amministrazione italiana è stata oggetto di importanti processi di modernizzazione ispirati alle logiche del New Public Management (NPM) e, più recentemente, a quelle della public governance [1] [2]. Un ruolo centrale è sicuramente ricoperto dalla trasformazione dell’intero processo di gestione di attività pubbliche complesse, come quelle del public procurement.
Peraltro, negli ultimi tempi, un’ulteriore spinta verso l’innovazione organizzativa è stata determinata dalla contingente situazione economica generale. I periodi di crisi economica favoriscono, infatti, la ricerca di soluzioni organizzative innovative volte a far fronte alle scarse risorse economiche disponibili, da cui sono discese una serie di disposizioni legislative, spesso urgenti, per il perseguimento di obiettivi di razionalizzazione e centralizzazione nelle amministrazioni pubbliche, per la realizzazione di economie di scala funzionali al perseguimento degli obiettivi di finanza pubblica.
Vista la dimensione del fenomeno, il procurement rappresenta una variabile fondamentale su cui agire per conseguire maggiore efficienza e conseguentemente risparmi di spesa per la PA; inoltre, i vincoli stringenti di finanza pubblica degli ultimi due decenni ne hanno enfatizzato ulteriormente l’importanza.
La necessità di conseguire recuperi di efficienza ha comportato, quindi, nella maggior parte dei paesi dell’Unione Europea, una modernizzazione delle procedure di acquisto della PA, mediante interventi sia dal lato della domanda, riorganizzando le modalità di azione dell’acquirente pubblico, sia dal lato dell’offerta, stimolando il dinamismo ed il confronto competitivo nei mercati di riferimento.
L’importanza strategica del public procurement si evince chiaramente anche in Italia, dove, a partire dagli anni ’90, il Governo ha lanciato un programma per ridurre la spesa pubblica relativa all’acquisto di beni e servizi. Una componente chiave di questo programma è stata la centralizzazione del public procurement mediante la creazione della Consip S.p.A., chiamata, su mandato dell’allora Ministero del Tesoro (ora Ministero dell’Economia e delle Finanze – MEF) ad assumere il ruolo di centrale unica per gli acquisti della PA attraverso la stipula di convenzioni quadro [3].
Il fenomeno della centralizzazione degli acquisti si è progressivamente esteso, in quanto nel corso degli ultimi anni sono proliferate centrali di committenza anche a livello regionale e/o di area vasta, operanti principalmente, ma non esclusivamente, nel settore sanitario e con assetti istituzionali fortemente differenziati tra loro.
La letteratura [4] evidenzia, tuttavia, come nelle decisioni di centralizzazione degli acquisti sia un errore tener conto esclusivamente degli eventuali vantaggi economici: occorre considerare anche gli impatti sul funzionamento complessivo dell’organizzazione, specialmente in alcuni settori, come quello sanitario, in considerazione della peculiarità dei compiti assegnati alle istituzioni.
Viene, inoltre, spesso data evidenza solo all’aspetto della riduzione del prezzo, che pure risulta la chiave di volta per favorire l’approccio delle amministrazioni verso un sistema più efficiente per gli approvvigionamenti pubblici. Tuttavia, il discorso non può limitarsi alle, pur consistenti, economie di scala che possono essere ottenute attraverso la centralizzazione degli acquisti.
Nodo centrale di un moderno approccio di public procurement è il governo dell’intera catena del valore degli acquisti pubblici, cioè di quella sequenza che parte dalla rilevazione del fabbisogno delle amministrazioni e passando per l’analisi dell’offerta, l’ideazione e lo studio di fattibilità di un’iniziativa, la procedura di gara, arriva fino al monitoraggio delle forniture.
Risulta, pertanto, fondamentale conoscere la catena del valore nei suoi vari aspetti e avere le competenze per gestirla. Innovare i processi di approvvigionamento, infatti, comporta una serie di difficoltà legate alla necessità di aggregare in un unico soggetto competenze, investimenti e anche capacità tecnologiche; quelle che trasformano il public procurement in e-public procurement, attribuendo un ruolo strategico alle tecnologie ICT e alle opportunità da esse offerte.
La conoscenza della catena del valore non deve limitarsi all’aspetto orizzontale, cioè lungo il processo di approvvigionamento, ma si estende anche a quello verticale, cioè nell’ambito delle varie fasi del processo. Questo chiama in causa anche l’aspetto delle competenze che devono essere di alto livello, differenziate (merceologiche, organizzative, legali, tecnologiche) e integrate, in una visione complessiva tipica del project management.
Non è un caso, dunque, che sia in Italia sia negli altri Paesi più avanzati venga scelto un modello centralizzato per il public procurement e che, anche laddove apparentemente la scelta sia per un approccio “decentralizzato”, quest’ultimo replica comunque il funzionamento del primo.
Da qui il ruolo fondamentale del sistema dei soggetti aggregatori, il neo-nato modello di aggregazione della domanda a rete introdotto dal legislatore a partire dal decreto legge n. 66 del 2014 [5], sulla base del modello Consip Spa e rafforzato da ultimo con Legge di stabilità 2016, potenzialmente in grado di riassumere in sé tutte le componenti necessarie per modernizzare gli acquisti pubblici ed indirizzare le amministrazioni verso l’utilizzo di strumenti sempre più complessi.
Tale iniziativa di razionalizzazione della spesa per beni e servizi della P.A. ha il pregio di produrre una serie di vantaggi, tra cui certamente:

• la semplificazione della gestione degli approvvigionamenti, affidati a centrali di committenza “qualificate”, con conseguenti risparmi di processo;
• la certezza della spesa, per cui l’amministrazione conosce fin dall’inizio quanto pagherà per il bene o per il servizio e può dunque programmare meglio l’utilizzo delle proprie risorse;
• la crescita culturale delle amministrazioni nella gestione di contratti complessi come quelli integrati;
• un risparmio sui prezzi unitari che, lungi da essere il beneficio più importante, rappresenta un forte richiamo per le P.A.;
• un effetto di stimolo verso il fornitore, che essendo remunerato “a canone” è incentivato a migliorare la propria efficienza operativa, ma è anche spinto ad investire nell’innovazione, potendo incontrare una domanda più matura da parte delle amministrazioni.

Un approccio di public procurement basato sulla conoscenza e sulla gestione dell’intera catena del valore (dalla rilevazione del fabbisogno fino alla gestione e al monitoraggio del contratto) consente di gestire l’approvvigionamento di soggetti in grado di elaborare e attuare strategie di valorizzazione che tengano conto della necessaria tutela dell’interesse pubblico e passino per la scelta degli strumenti più idonei ad ottenere gli obiettivi prefissati.

*_{Le opinioni espresse dall’Autore sono personali e non impegnano in alcun modo l’Amministrazione di appartenenza.}

Il nuovo modello organizzativo di centralizzazione degli acquisti in Italia

Il processo di razionalizzazione degli acquisti, avviato con l’istituzione della Consip s.p.a. –Concessionaria servizi informatici pubblici nel 1999, ha trovato nuova linfa con l’approvazione del decreto legge n. 66 del 2014 che ha imposto alle amministrazioni statali centrali e periferiche, nonché alle Regioni, agli enti regionali, agli enti locali, nonché loro consorzi e associazioni, e agli enti del Servizio Sanitario nazionale, di ricorrere, oltre che alla Consip, ad altro soggetto aggregatore per le procedure di acquisto di determinate categorie di beni e servizi, al superamento di talune soglie di importo, normativamente predeterminate.
Si afferma, così, nel panorama italiano la figura del soggetto aggregatore che, pur abbracciando la più nota e già collaudata figura della centrale di committenza, non si esaurisce in essa, ma la ricomprende, nell’ambito di un genus di soggetti che il legislatore ha posto al servizio degli obiettivi di razionalizzazione degli acquisti pubblici e di miglior contemperamento tra efficienza della spesa e qualità del bene o servizio acquistato.
Appartengono, pertanto, alla categoria dei soggetti aggregatori la Consip, le centrali di committenza regionali e tutti i soggetti che svolgono attività di centrale di committenza “qualificata” ed “abilitata” (ex lege o tramite preventiva valutazione dell’A.N.AC. e successiva iscrizione nell’apposito elenco) all’approvvigionamento di lavori, beni e servizi per conto dei soggetti che se ne avvalgono [6].

A tali soggetti, quindi, è affidato il compito di approvvigionare gli enti summenzionati dei beni e servizi un tempo oggetto di acquisto, “diretto” e senza intermediazione di terzi, da parte delle pubbliche amministrazioni. Preliminare a tale attività, tuttavia, risulta l’iscrizione all’elenco dei soggetti aggregatori gestito dall’Anac, a sua volta subordinata al possesso di determinati requisiti in capo al richiedente [7]. In particolare, al fine di garantire che le procedure di acquisto siano affidate a soggetti in grado di assicurare che la selezione sia ispirata, tra gli altri, ai criteri di efficienza, trasparenza, libera concorrenza ed economicità, il legislatore ha richiesto il rispetto di taluni requisiti di carattere soggettivo ed organizzativo che costituiscono oggetto di valutazione da parte dell’Anac che, allo scopo, si avvale di interrogazioni alla Banca dati nazionale dei contratti pubblici.
Se, quindi, l’accertamento del possesso di particolari requisiti risponde all’esigenza di conciliare le esigenze di specializzazione degli acquisti nel settore pubblico con il rispetto dei principi di matrice comunitaria, alla necessità di organizzare in modo efficiente la centralizzazione degli acquisti risponde, invece, la previsione di una drastica riduzione del numero delle stazioni appaltanti.
Il nuovo modello organizzativo di aggregazione della spesa prevede, infatti, un numero massimo complessivo di soggetti aggregatori presenti sul territorio nazionale pari a 35 [8]. Ad oggi, il numero dei soggetti aggregatori accreditati dall’Anac ricomprende 32 soggetti [9].
L’intento del legislatore è quindi quello di transitare da un sistema polverizzato di stazioni appaltanti, caratterizzato da una alta frammentazione delle competenze, scarsa standardizzazione delle procedure e difficoltà di conseguire economie di scala, ad un modello di aggregazione a rete con la presenza di un ridotto numero di stazioni appaltanti, in grado di allocare in modo flessibile le risorse specialistiche, standardizzare le attività e conseguire elevate economie di scala. Ciò anche al fine di una riduzione dei costi delle informazioni che supportano le decisioni.
Alla base di tale processo viene in risalto la collaborazione e l’interazione tra tutte le parti protagoniste del nuovo sistema di acquisti e, in primo luogo, la fitta rete di relazioni da instaurarsi tra i soggetti aggregatori; in particolare, ai soggetti aggregatori con maggiore esperienza si richiede di farsi promotori di un processo innovativo di affiancamento alle “start up” per accelerare il percorso di crescita e favorire il miglioramento complessivo della performance dei soggetti attori del nuovo modello istituzionale.
Si pensi che, in passato, il decentramento era una necessità poiché le linee di comunicazione esistenti impedivano informazioni efficienti (veloci e precise) e flussi affidabili. Pertanto, le aziende che lavoravano a livello globale preferivano il decentramento delle funzioni, compreso il procurement. Oggi, invece, lo sviluppo dell’Information and Communication Technology (ICT) consente comunicazioni via mail/web più economiche e veloci in tutto il mondo, e ciò ha determinato, tra l’altro, una propensione verso la centralizzazione delle funzioni, anche nel campo degli acquisti. Le nuove infrastrutture ICT, nel settore acquisti, hanno consentito l’implementazione di sistemi di electronic procurement, il quale aumenta l’efficienza riducendo il costo delle risorse umane impiegate negli uffici acquisto, nonché il costo delle procedure amministrative cartacee, anche in termini di tempo.
Il rafforzamento voluto dal legislatore del modello organizzativo così descritto può inoltre contribuire allo sviluppo di logiche di programmazione, coordinamento e controllo delle risorse, alla modernizzazione complessiva dell’apparato amministrativo ed alla digitalizzazione delle amministrazioni, alla valorizzazione dell’innovazione di prodotto e di processo nei mercati di fornitura, alle decisioni e scelte di finanza pubblica. L’obiettivo non è, quindi, rivolto esclusivamente al risparmio sui prezzi d’acquisto, ma agli ulteriori risparmi indotti legati ai processi di dematerializzazione, riduzione dei tempi di processo, minori costi per contenzioso per la PA, per la possibilità di introdurre azioni green (green procurement).
L’emanazione della nuova disciplina per gli appalti si inserisce, inoltre, in un momento storico di grande attenzione per le strategie di aggregazione della domanda pubblica: sia a livello dei singoli Stati, in molti dei quali si è assistito alla nascita o al potenziamento delle centrali di committenza, sia a livello di legislazione comunitaria, come dimostra il percorso avviato prima con le Direttive UE sul procurement del 2004, poi con la riforma delle stesse nel 2014 [10].
E ciò è tanto più vero tenendo conto della dimensione economica del settore. In Italia, la spesa annua per beni e servizi vale circa 88,8 miliardi di euro [11] ed è gestita da diverse decine di migliaia di stazioni appaltanti.
In questo quadro il Governo ha avviato un progetto di “ridisegno” del sistema nazionale degli approvvigionamenti pubblici, ponendo un forte accento sull’ampliamento del perimetro soggettivo ed oggettivo di azione delle centrali di committenza [12]. Vale la pena, dunque, analizzare in dettaglio benefici e costi delle politiche di aggregazione della domanda, anche per comprendere il ruolo giocato dalle centrali di acquisto:
In primo luogo è opportuno evidenziare come la crisi finanziaria abbia contribuito ad accrescere l’interesse del policy maker, verso il settore degli appalti pubblici. É evidente che la spesa in beni e servizi della PA è un ambito di razionalizzazione molto meno “sensibile” rispetto, ad esempio, alla spesa per pensioni.
In secondo luogo, l’aggregazione della domanda riduce i costi attraverso lo sfruttamento economie di scala e rafforzamento del potere contrattuale della P.A.. L’aggregazione aumenta, inoltre, l’efficienza dei processi, investendo in tecnologie ed eliminando il rischio di pratiche non trasparenti.
Infine, l’aggregazione consente di sfruttare il procurement come strumento di innovazione, per esempio attraverso iniziative di “sviluppo sostenibile” (acquisti verdi, efficienza energetica).
Ciò posto, occorre soffermarsi sulle soluzioni adottate dal nostro legislatore per rendere il processo di centralizzazione sempre più adeguato e, soprattutto, aderente, da un lato, alle esigenze del mercato, riguardato nel suo complesso, tenuto conto cioè dell’offerta e della domanda, e dall’altro dalla sostenibilità dei costi che per le pubbliche amministrazioni rappresenta un obiettivo di azione fondamentale.
Sul punto, si rileva che, al fine di superare le critiche da più parti mosse nei confronti di un sistema così organizzato, ritenuto in origine eccessivamente sbilanciato verso la razionalizzazione piuttosto che la salvaguardia della specifica identità di acquirente delle singole amministrazioni interessate, il legislatore ha previsto un sistema di collaborazione rafforzata tra i soggetti coinvolti. Al fine di prevedere un coordinamento tra diversi soggetti coinvolti ed un’armonizzazione dei rispettivi programmi di approvvigionamento, anche attraverso la condivisione e la valorizzazione delle esperienze, è stato, infatti, istituito il Tavolo tecnico dei soggetti aggregatori [13].
La nuova governance del processo di aggregazione e razionalizzazione della spesa per beni e servizi prevede, quindi, la funzione chiave del Tavolo tecnico dei soggetti aggregatori, il quale costituisce un importante strumento di raccordo e pianificazione della programmazione degli acquisti delle pubbliche amministrazioni. La condivisione delle scelte, delle esperienze e delle professionalità, il flusso informativo costante tra le parti, l’integrazione delle attività rappresentano presupposti e al contempo obiettivi necessari a superare ogni resistenza del passato, approdando ad un sistema unico ed integrato di gestione degli acquisti della P.A., senza tuttavia incorrere in un’eccessiva standardizzazione delle procedure e dei prodotti.
La soluzione adottata dal legislatore appare in grado di contemperare, da un lato, l’esigenza di razionalizzazione della spesa per l’acquisto di beni e servizi, limitando gli oneri di gestione delle procedure di gara per le amministrazioni, e, dall’altro, la necessità di attribuire l’opportuna rilevanza alle esigenze di cui è portavoce ciascuna amministrazione nel suo ambito di riferimento.
L’esigenza di razionalizzazione dei processi di approvvigionamento di beni e servizi per le amministrazioni pubbliche, e insieme di spending review, ha subito nuovo impulso con l’approvazione della Legge di stabilità 2016, attraverso la quale si è mirato a rafforzare il modello organizzativo di aggregazione della spesa e centralizzazione degli acquisti di beni e servizi.
La norma ha inteso rafforzare il ricorso alle convenzioni attraverso differenti modalità come, in particolare, la limitazione delle deroghe all’obbligo di approvvigionarsi tramite le convenzioni, che vengono disapplicate per il triennio 2017-2019, e alle quali viene comunque imposto un limite minimo di prezzo, l’estensione dell’ambito dei soggetti obbligati a forme di acquisto centralizzato, con riguardo agli enti di previdenza e alle agenzie fiscali, ed a partire dal mese di agosto per Comuni, Province, Camere di Commercio ed enti pubblici non economici, precisandosi altresì gli ambiti territoriali entro i quali possono operare i soggetti aggregatori.
Inoltre, sono stati fissati i parametri di qualità e prezzo per 34 categorie di beni che rappresentano il benchmark in termini di prezzi e di caratteristiche essenziali da rispettare in caso di acquisti autonomi, anche qualora riguardino amministrazioni non obbligate a ricorrere alle convenzioni CONSIP o per acquisti effettuati sul MEPA (mercato elettronico della P.A.) [14].
L’utilizzo degli strumenti di acquisto e di negoziazione di Consip viene, inoltre, esteso anche ai lavori di manutenzione, puntando, altresì, ad incrementare l’utilizzo dei parametri prezzo-qualità delle convenzioni per gli acquisti pubblici, introducendo un pregnante obbligo di motivazione nel caso di acquisti autonomi.

Il processo di razionalizzazione degli acquisti di beni e servizi nel comparto sanità

Anche il processo di razionalizzazione degli acquisti nel settore sanitario ha subito importanti evoluzioni con l’approvazione della Legge di stabilità 2016 [15]. Viene, infatti, previsto l’obbligo per gli enti del Servizio sanitario nazionale, al fine di garantire la effettiva realizzazione degli interventi di razionalizzazione della spesa mediante aggregazione degli acquisti di beni e servizi, di approvvigionarsi, relativamente alle categorie merceologiche del settore sanitario, avvalendosi, in via esclusiva, delle centrali regionali di committenza di riferimento, ovvero della Consip SpA.
Si tratta, quindi, di una profonda innovazione per il settore introdotta dal legislatore e volta a superare le misure di riduzione della spesa per tagli lineari, che seppur in grado di contenere negli ultimi anni l’andamento positivo del valore complessivo dell’aggregato, non sono riusciti a rendere il sistema del procurement sanitario confrontabile tra i vari sistemi regionali, con profonde differenze in termini di costi di acquisto di beni e servizi ed in termini di prestazioni finali.
La sanità pubblica rappresenta un’elaborata struttura che lo Stato, inteso nel suo complesso, ha apprestato al fine di garantire concretamente il diritto alla salute, riconosciuto dall’art 32 Cost., e, in quanto tale, necessita di un sostegno finanziario che deve tendere all’optimum, evitando sprechi ed inefficienze.
Il settore sanitario, inoltre, si caratterizza per la varietà e la specificità dei beni e servi acquistati anche con riferimento all’innovazione tecnologica, per varietà degli attori coinvolti nel processo di approvvigionamento, nonché per la potenziale “prossimità” di interessi tra soggetti proponenti l’acquisto e coloro che utilizzano i materiali acquistati. Il comparto risente inoltre, secondo l’analisi dell’ANAC [16], di alcuni fattori specifici i cui effetti sono maggiormente percepiti dalla collettività, in ragione della peculiarità del bene salute da tutelare. Trattasi, inoltre, di un settore particolarmente a rischio di corruzione, con riguardo soprattutto agli appalti e ai rapporti con le industrie farmaceutiche [17].
Al fine di istituire, dunque, un sistema di aggregazione degli acquisti in un settore così sensibile e connotato da proprie peculiarità, alla razionalizzazione delle procedure deve accompagnarsi una forte spinta verso la sinergia tra tutte le parti in causa; da un lato, dunque, i soggetti aggregatori e gli enti del servizio sanitario nazionale, dall’altro gli operatori economici che operano in tale mercato e, tra entrambi, le società scientifiche che possono offrire un prezioso contributo per lo sviluppo e la qualità degli acquisti in ambito sanitario, volto, in particolare, ad alimentare il flusso informativo di dati, anche considerando le specificità delle singole realtà e strutture sanitarie.
A tale scopo, nell’ambito del Tavolo tecnico è istituito, inoltre, un comitato guida che, in particolare, individua l’indirizzo di gestione delle attività, formula la proposta di Piano integrato delle iniziative di acquisto aggregato ed attiva gruppi di lavoro, al fine di ottenere supporto nella complessa attività di aggregazione e razionalizzazione della spesa.
Nell’ambito della governance del processo di aggregazione della spesa nel settore sanitario ruolo fondamentale è attribuito al Gruppo di lavoro Sanità che, nel dare concreta attuazione alle disposizioni del d.l. 66/2014 da parte degli enti del Servizio Sanitario Nazionale, fornisce supporto tecnico, fornendo strumenti e metodologie per la raccolta e l’elaborazione dei dati relativi al settore sanità, al fine di dimensionarne correttamente i fabbisogni e promuovere l’interazione con il mondo professionale ed industriale.
Ed infatti, ruolo integrante nel progetto di governance così delineato è attribuito al coinvolgimento del mondo clinico-scientifico e del mondo dei produttori e dei fornitori, che rappresenta lo strumento più efficace per l’identificazione delle strategie di gara e quindi per indirizzare la spesa sanitaria verso la migliore gestione; lo sviluppo di una governance che consenta l’acquisizione delle effettive esigenze del fruitore finale del prodotto, la conoscenza dei dispositivi medici e la possibilità di distinguere i prodotti standardizzati da quelli più peculiari, nonché gli apparecchi basici da quelli tecnologici, dovrebbe, consentire di rendere il modello di acquisti centralizzato un sistema valido e funzionale e al contempo lo mettono al riparo da tentativi di elusione volti al suo superamento.
Ciò posto, occorre soffermarsi su quale sia l’investimento della PA per la salute con riferimento agli acquisti di beni e servizi.

Il peso del comparto sanità negli acquisti di beni e servizi

L’Autorità nazionale anticorruzione ha evidenziato che nel 2015 il valore complessivo degli appalti di importo pari o superiore a 40.000 euro per entrambi i settori ordinari e speciali si è attestato attorno ai 117,3 miliardi di euro. Di questi, la domanda è associata ai Comuni per il 16%, seguita dalla Consip Spa per il 9,8% e poi dalle ASL e dalle Aziende Ospedaliere, rispettivamente il 7,4% e il 7,9% [18].

La spesa sanitaria corrente nel 2015 è stata pari a 112,4 miliardi di euro, livello superiore a quello del 2014 pari ad 111,3 e del 2013 pari a 111,3 miliardi. La spesa per acquisti di beni e servizi [19] nel settore (ivi compresi i farmaci ospedalieri) ha rappresentato il 27,6% della spesa complessiva nel 2015. Tale voce di spesa, secondo il Ministero dell’economia e delle finanze – Ragioneria generale dello Stato (RGS) [20] “pur presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene tuttavia un tasso di crescita medio annuo significativamente superiore al resto della spesa. In particolare, il tasso passa dal 9,7% del periodo 2001-2005, al 6,3% del periodo 2006-2010 e al 2,5% del periodo 2011-2015”.

Al fine di contenere la crescita di questa voce di spesa il legislatore negli anni ha adottato diversi provvedimenti. Si ricordano la rinegoziazione dei contratti in caso di prezzo superiore a quello di riferimento, la riduzione degli importi e delle connesse prestazioni relative a contratti di appalto di servizi e di fornitura di beni e servizi (farmaci esclusi); l’imposizione di tetti di spesa per i farmaci ospedalieri e per i dispositivi medici, con ripiano parziale a carico delle aziende (cosiddetto pay back) [21].

Nel 2015, nel settore sanitario, la spesa per acquisti di beni e servizi è stata pari a 30.969 milioni di euro, in aumento del 5,2% rispetto al 2014. L’andamento complessivo dell’aggregato è determinato, secondo l’analisi della RGS, dal tasso di crescita della spesa per l’acquisto di prodotti farmaceutici, imputabile per la maggior parte all’entrata in commercio di importanti farmaci innovativi.

Al netto della componente farmaceutica, che rappresenta circa un terzo dell’aggregato complessivo, gli altri consumi intermedi registrano una diminuzione di poco inferiore all’1%. Meritevole di interesse è anche il raffronto della spesa sanitaria e dell’aggregato riferibile agli acquisti di beni e servizi in rapporto al PIL. Il rapporto tra la spesa sanitaria ed il PIL risulta attestato a partire dal 2011, intorno al 6,9%. Con riferimento alla spesa per acquisti di beni e servizi, il rapporto è risultato in crescita, attestandosi per il 2015 al 1,9% in rapporto al PIL.
La voce di spesa relativa agli acquisti di beni e servizi si compone di due principali macro voci: la spesa per prodotti farmaceutici e la spesa per acquisti di beni e servizi diversi dai prodotti farmaceutici.

In termini percentuali, sul totale della spesa per acquisti di beni e servizi nel comparto sanità, la prima si attesta nel 2015 a circa il 30% dell’aggregato, mentre il restante 70% è imputabile ad acquisti diversi dai prodotti farmaceutici.

In Tabella 1 la spesa sanitaria corrente (Anni 2005-2015).

In Figura 1 la spesa sanitaria corrente (Anni 2005-2015), composizione percentuale.

L’aggregato relativo agli per acquisti di beni e servizi nel comparto sanità e tanto più importante se la si confronta con il dato nazionale. Nel 2015 la spesa per consumi intermedi della PA italiana si è attestata intorno agli 88,8 miliardi di euro [11] pesando per circa il 5,4% del PIL. Con 30,9 miliardi di euro spesi per l’acquisto di beni e servizi nel 2015, pari all’1,9 per cento del Pil, il comparto della sanità risulta essere la principale voce di spesa per consumi intermedi (34,9% sul totale dei consumi intermedi).

Proprio il peso e l’andamento della spesa nel comparto ha spinto il legislatore a compiere un ulteriore sforzo per controllarne la dinamica, soprattutto per il contenimento degli esborsi per l’acquisto di beni e servizi e prestazioni dai privati, complessivamente difficoltoso.

Per tale motivo, il Tavolo dei soggetti aggregatori, ed il suo comitato guida che a sua volta si avvale di Gruppi di lavoro tematici tra cui il Gruppo di Lavoro Sanità, ha approvato, in data 27 ottobre 2015, le prime 19 categorie di beni e servizi su cui intervenire e presidiare la spesa, individuate secondo l’incidenza della spesa per categoria merceologica e secondo la possibilità di standardizzazione dei prodotti.

Il modello di aggregazione della spesa così descritto ha trovato una sua prima definizione con l’emanazione del DPCM 24 dicembre 2015 con il quale sono state formalizzate le categorie merceologiche e le soglie al superamento delle quali le amministrazioni statali centrali e periferiche, ad esclusione delle scuole di ogni ordine e grado, delle istituzioni educative e delle istituzioni universitarie, nonché le Regioni, gli enti regionali, gli enti locali, nonché loro consorzi e associazioni e gli enti del Servizio Sanitario nazionale, sono obbligate ad avvalersi dei soggetti aggregatori di riferimento, ovvero della Consip Spa.

In particolare, delle 19 categorie merceologiche individuate, 14 afferiscono direttamente all’ambito sanitario e 5 a spesa comune.

Tra gli altri, vengono in rilievo farmaci, vaccini, aghi e siringhe, defibrillatori, protesi d’anca e prodotti medici similari e, dunque, beni di particolare rilevanza che ben possono essere inseriti nell’ambito delle strategie di gara condotte dai soggetti aggregatori, tenuto conto della necessità di garantire efficacemente la continuità dei processi di approvvigionamento e, ove possibile, notevoli risparmi di costi, attraverso la realizzazione di importanti economie di scala degli acquisti che consentono di ottenere prezzi unitari inferiori. Il totale della spesa sanitaria da presidiare così definita risulta pari a circa 12,8 miliardi di euro, con risparmi stimati per il settore di circa 1 miliardo di euro.
Si tratta, quindi, di uno passo fortemente innovativo, in grado di avviare una concreta politica di determinazione dei prezzi standard. Si pensi al recente bando di gara [22] a procedura aperta pubblicato da Consip per la fornitura di aghi e siringhe di “uso comune” alle strutture del Sistema sanitario nazionale, dal valore complessivo di 36 milioni di euro, suddivisa in 15 lotti merceologici che ha l’obiettivo non solo di garantire circa il 30-35% del fabbisogno annuo del Ssn, ma anche e soprattutto quello di individuare un unico prezzo posto a base di gara ed un unico prezzo di aggiudicazione, consentendo di attenuare le differenze di prezzo rilevate sul territorio nazionale.

Nell’ambito delle governance che guida il processo di acquisizione di beni e servizi in ambito sanitario risulta inoltre fondamentale la pianificazione di strategie di confronto con il mondo professionale e con i produttori. In particolare, il coinvolgimento delle società scientifiche di riferimento e dei fornitori risulta fondamentale per garantire innovazione, qualità e sicurezza, al fine di predisporre le risposte più adeguate ai bisogni dei pazienti e quindi delle amministrazioni acquirenti.

È il caso, ad esempio, della seconda edizione della gara a procedura aperta [23], indetta da Consip, per la fornitura in “service” di trattamenti di dialisi extracorporea per le strutture sanitarie pubbliche, dal valore complessivo stimato pari a circa 90 milioni di euro, per la quale è stata prevista la collaborazione con la Società Italiana di Nefrologia (SIN) ai fini di una corretta elaborazione della strategia di gara, per la definizione di elevati standard di qualità tecnologica e per garantire l’aderenza ai percorsi clinico-terapeutici raccomandati dalla Società scientifica di settore.

Con riferimento al coinvolgimento dei produttori, sono sempre più diffuse pratiche di “consultazione del mercato” da parte delle stazioni appaltanti, oggi regolamentate dal D.lgs. 50/2016, nuovo Codice dei contratti [24], sia per la preparazione della gara di appalto che per informare gli operatori economici degli appalti da essi programmati e dei requisiti relativi a questi ultimi. E, infatti, possibile per le stazioni appaltanti acquisire consulenze, relazioni o altra documentazione tecnica da parte di esperti, di partecipanti al mercato o da parte di autorità indipendenti, anche allo scopo di utilizzare tale documentazione per la pianificazione e lo svolgimento della procedura di appalto.

Proprio a tale scopo, si segnala tra le best practices la Consip Spa, che ha da tempo attivato sul proprio sito internet una sezione dedicata alle consultazioni sopra soglia di mercato per le procedure programmate al fine di raccogliere informazioni dagli stakeholder, rilevanti ai fini della predisposizione della strategia di gara.

Conclusioni

Le ragioni individuate in dottrina [25] in favore della centralizzazione delle procedure di acquisto sembrano pienamente valide ed aderenti al contesto di aggregazione della spesa analizzato. Il modello di aggregazione della spesa ideato dal legislatore appare, infatti, rispondere alle logiche di trasparenza delle procedure (minimizzazione del rischio di corruzione), riduzione dei costi di transazione (amministrativi, contrattuali e di raccolta delle informazioni) dal lato della domanda, riduzione dei costi di transazione dal lato dell’offerta e minimizzazione degli incentivi a colludere da parte delle imprese.

La logica di funzionamento del sistema “a rete” in cui coesistono attori a diversi livelli, nazionale e regionali, sembrerebbe, inoltre, consentire la minimizzazione degli svantaggi individuati per i sistemi fortemente centralizzati di aggregazione della spesa, quali gli eccessivi costi generali, la mancanza di informazioni ovvero la lentezza delle risposte alle esigenze rappresentate dalle unità locali, la possibilità del formarsi di oligopoli a causa di grandi volumi di acquisto o di barriere all’ingresso troppo alte.

Il processo di aggregazione degli acquisti, anche sotto la spinta della spending review, ha condotto, quindi, oggi l’Italia ad abbracciare un modello di aggregazione centralizzato della spesa che, con particolare riferimento al settore sanitario, risulta basato sulle centrali di committenza regionali e Consip Spa su base nazionale.

Questo modello di razionalizzazione impone, tuttavia, un modello di governance in grado non solo di salvaguardare l’aspetto della riduzione del prezzo, ma anche di presidiare l’intera catena del valore degli acquisti pubblici che per definizione viene organizzato “a rete” e fortemente integrato, al fine di tutelare realmente i diritti degli utenti finali, destinatari del servizio svolto dalla P.A.. Il settore sanitario, infatti, si caratterizza, per avere una correlazione diretta tra il bene/servizio acquistato ed il servizio reso all’utente finale, nella fattispecie destinatario dei servizi sanitari offerti dal Ssn, meritevole pertanto di particolare tutela in ordine alla qualità e al livello di prestazione da garantire.

La sfida che oggi si pone è, quindi, quella di governare i processi di centralizzazione orientandoli verso la ricerca della qualità del bene/servizio oggetto di approvvigionamento. Occorre, in altre parole, consolidare un modello di governance in grado di vigilare non solo sul rispetto delle procedure formali, ma anche su eventuali duplicazioni di procedure di acquisto e di verificare ed intervenire per garantire un adeguato livello di qualità, sicurezza, innovazione e personalizzazione che assicuri, altresì, uniformità su tutto il territorio nazionale.

L’importanza di un buon funzionamento di un modello aggregato della spesa per acquisti di beni e servizi, si comprende ancor di più se si pensa all’utilizzo del public procurement quale strumento di politica economica, che, in ottica di revisione della spesa, riesce a riallocare e calibrare l’intero processo di acquisto in funzione degli obiettivi che si intendono raggiungere in base all’evoluzione della domanda delle amministrazioni e dell’offerta presente sul mercato, quali ad esempio una spinta alla modernizzazione di processo e di prodotto da parte degli operatori economici ed una innovazione nei processi della P.A non disgiunta dal risparmio sui costi unitari.

Tali vantaggi sono tanto più evidenti, quanto più si operi in settori merceologici caratterizzati da un notevole grado di complessità degli approvvigionamenti e di gestione dei contratti, come certamente è quello dei beni e servizi sanitari [26].

Lo sviluppo del modello di governance dovrà quindi essere rivolto ad indurre comportamenti virtuosi di acquisto da parte delle amministrazioni creando nuove opportunità per gli operatori economici, anche attraverso la richiesta di beni e servizi innovativi.

Esistono, tuttavia, alcuni profili di criticità che occorre tenere in considerazione, al fine di valorizzare le potenzialità del nuovo modello di governance. Il periodo di start-up del nuovo modello di aggregazione della spesa dovrà essere accompagnato da misure volte ad assicurare non solo le interazioni e condivisioni delle best practices tra i soggetti “a rete”, ma anche e soprattutto da misure di investimento in termini di capitale umano. Risulterebbe, allo scopo, fondamentale dotare i soggetti aggregatori delle risorse umane necessarie ed adeguate in termini di multidisciplinarietà delle competenze, con particolare attenzione a quelle professionalità che, in settori come quello sanitario, in cui la competenza scientifica e tecnologica risulta prevalente, possono offrire un contributo concreto alla tenuta del modello. Allo stesso modo, occorrerebbe garantire un sistema di aggiornamento professionale di elevata qualità, tenuto conto che il settore in cui il modello è chiamato ad operare si caratterizza per la notevole complessità e la continua evoluzione normativa.

Ciò risulterebbe coerente con il sistema di qualificazione delle stazioni appaltanti apprestato dal legislatore finalizzato alla valorizzazione della qualità, efficienza e professionalizzazione delle stesse.

Si rappresenta, inoltre, che, a fronte di una spinta alla trasparenza sulle intenzioni di acquisto, attraverso l’obbligo di programmazione biennale degli acquisti di beni e servizi, l’analitica pianificazione generale di medio periodo degli acquisti della PA può creare criticità in termini di sviluppo di pratiche collusive e condotte anticoncorrenziali all’interno del mercato. Inoltre, la richiesta di beni e servizi innovativi può contribuire alla risoluzione delle problematiche connesse alle commesse eccessivamente stratificate e standardizzate nel corso del tempo, per le quali l’utilizzo di criteri di valutazione delle offerte similari nel corso degli anni, nelle ipotesi di offerta economicamente più vantaggiosa, ha comportato un sostanziale avvicinamento dei valori nell’attribuzione dei punteggi tecnici alle offerte. Ciò, è ancor più evidente nei mercati “chiusi”, con pochi competitori e a domanda rigida, quali taluni mercati caratteristici della sanità.

In conclusione, il nuovo modello di aggregazione della domanda potrà trovare la propria chiave di successo attraverso un grande sforzo di modernizzazione dei processi e di professionalizzazione, attraverso una governance includente, in grado di sviluppare processi di collaborazione, coordinamento e responsabilizzazione dei soggetti coinvolti, garantendo altresì alti livelli di trasparenza, di prevenzione della corruzione e del conflitto di interessi.

Ringraziamenti

Ringrazio il Dott. Luigi Ferrara per il prezioso supporto. Il Prof. Meneguzzo e la Dott.ssa Fiorani per i consigli ed i suggerimenti ricevuti.