Non trascorre giorno che gli opinionisti, i rappresentanti delle diverse forze politiche e gli intellettuali ospiti dei sempre più numerosi talk-show televisivi provino ad immaginare lo scenario che si presenterà alle nostre vite quando la pandemia da Covid-19 sarà terminata. Le loro previsioni scontano però alcuni evidentissimi limiti. Primo: le dimensioni planetarie dell’emergenza pandemica e le sue preoccupanti ricadute sull’economia, sull’occupazione, sul benessere collettivo, sul clima sociale e sulla tenuta dei conti pubblici di tutti gli Stati. Secondo: le scarse conoscenze scientifiche sul nuovo Coronavirus umano, testimoniate dai fallimenti di quasi tutti i modelli previsionali matematici [1] che pur hanno ispirato i decision makers di tutto il mondo (quello più noto, ipotizzato dall’Imperial College di Londra, prevedeva nel nostro Paese oltre mezzo milione di morti se non fosse preso alcun provvedimento e 283 mila decessi applicando, come di fatto è stato fatto, il più rigido lockdown). Terzo: l’esito di ciò che sta accadendo – al di là della virulenza del Covid-19 che non si è modificata, dell’adattamento del virus all’ambiente umano, della curva dei contagi e delle altre prevedibili ondate epidemiche – dipenderà dalla comprensione critica di ciò che è realmente accaduto e da ciò che la comunità mondiale vorrà effettivamente costruire terminata la fase delle restrizioni e del lockdown.
Politici, scienziati ed opinionisti cauti o incauti, prudenti o azzardati, ottimisti o pessimisti, si confrontano così ogni giorno, davanti ai nostri occhi disillusi, prospettando scenari e soluzioni diverse con una narrativa però stucchevole, scivolosa, davvero pericolosa. Fino a ieri dominata da una serie di luoghi comuni leggeri, direi quasi irriverenti. Quello del “siamo in guerra” che ha contribuito a costruire i nuovi eroi della post-modernità (gli operatori sanitari) fino a ieri denigrati e marginalizzati; quello dell’“io resto a casa” nonostante il tasso di emergenza abitativa sia nel nostro Paese uno dei più alti al mondo (circa un milione e 708 mila famiglie italiane si trovano attualmente senza una casa); quello del “ce la faremo” che dimentica le vittime provocate dall’epidemia ed il dolore delle tante famiglie che non hanno potuto accompagnare i propri cari nel fine della vita; e quello, più recente, dell’incessante richiamo alla “responsabilità pubblica” che viene blandito come una clava (o un alibi) per la ripresa economica che ha richiesto di attenuare le misure di restrizione delle nostre libertà personali. Perché, se i nostri comportamenti individuali non saranno rispettosi del distanziamento sociale e di tutte quelle altre regole comportamentali che abbiamo oramai imparato a memoria, sarà nostra la colpa della ripartenza della pandemia confermata, qualche settimana fa, dai nuovi casi registrati a Wuhan in Cina, dai nuovi focolai rilevati in Corea del Sud, dai dati che provengono dalla più vicina Germania (dove l’indice di contagio sarebbe tornato sopra l’1) e da quelli provenienti dalla Francia dopo la riapertura delle scuole. Un altro capro espiatorio che non deve però mettere in penombra gli scontri istituzionali in corso tra il Governo e le Regioni, stigmatizzato qualche giorno fa dal Presidente della Repubblica, è la grandissima differenza di pattern epidemiologico tra le Regioni del Nord, quelle del Centro e quelle del Sud, con incidenza e mortalità totalmente differenti; la diversità delle scelte strategiche fatte a livello locale in piena emergenza e la mancanza di coraggio in alcune scelte politiche che avrebbero dovuto tener conto delle sostanziali diversità epidemiologiche regionali.
Questa pericolosissima ed insana retorica ha, però, a ben guardare, marginalizzato gli aspetti centrali della pandemia da Covid-19 e di un’emergenza che non è solo sanitaria ed economica, come qualcuno si ostina a farci credere, avendo essa investito la stessa antropologia dell’umano [2] e radicalizzato la cultura dello scarto [3]. Perché, ricordando le parole di Papa Francesco, ogni società merita la qualifica di civile solo se capace di sviluppare gli anticorpi contro questa ignobile cultura, di riconoscere il valore intangibile della vita umana, di proteggere la dignità umana senza discriminazioni e di salvaguardare la solidarietà come fondamento stesso della convivenza [3].
Prima marginalizzazione: i pesanti tagli alla sanità pubblica e le politiche di privatizzazione del Servizio Sanitario Nazionale attuate in alcune Regioni italiane. La pandemia da Covid-19 ha drammaticamente confermato che il nostro Paese non ha strutture e risorse pubbliche adeguate a garantire, oltre all’ordinario, alcuna grande emergenza pubblica. Nemmeno di quella provocata dal più invisibile degli esseri viventi: un grumo di acidi nucleici contenuti in un nucleo-capside incapace di riprodursi e di sopravvivere con le sue sole forze che ha messo in crisi tutte le nazioni più sviluppate, causando quasi 400 mila morti (oltre 30 mila in Italia) e oltre 5 milioni di ammalati accertati. La pandemia ci ha insegnato che le politiche italiane del rigore, dei tagli trasversali, del definanziamento pubblico (37 miliardi di Euro tolti alla sanità dal 2011), della privatizzazione, della centralità dell’ospedale sul territorio sono state fallimentari per la salute che da tempo è considerata un costo, non più un bene comune. Abbiamo perso in pochi anni 25 mila posti letto negli ospedali, la nostra spesa sanitaria pro-capite è una tra le più basse tra quelle dei Paesi dell’OCSE, i medici oltre ad invecchiare scarseggiano a causa della mancanza di programmazione a livello centrale, i servizi pubblici sono stati razionati tanto che in Italia esistevano 5.100 posti di terapia intensiva quando in Germania essi erano 28 mila (1/11.870 abitanti da noi contro 1/300 in Germania). E, infine, ha palesato l’irresponsabilità di chi non ha fatto scelte strategiche sulla domiciliarità e sulla residenzialità, nonostante i continui allarmi demografici lanciati da chi di noi ha ancora a cuore lo stato sociale, la solidarietà e la fragilità umana. Pur non comprendendo ancora perché il Giappone (il Paese più vecchio al mondo) abbia registrato un numero di morti da Covid-19 di gran lunga inferiore rispetto a quello pagato dal nostro Paese.
Secondo aspetto marginalizzato: al di là delle ipotesi complottistiche diffuse da Donald Trump, sia pur con il parere contrario dei consulenti scientifici della Casa Bianca e di qualche altro virologo di fama internazionale (Luc Montagnier), ciò che è accaduto è solo a noi imputabile. Il vero responsabile della pandemia non è il virus ma il genere umano, come ha ripetutamente affermato Ilaria Capua: “L’unica cosa che dovrebbe risultare chiarissima (in un contesto – quello del Covid-19 – in cui molte domande sono ancora orfane di risposte) è che la responsabilità di quanto sta accadendo è interamente ascrivibile all’uomo”. Siamo stati noi ad aver inquinato l’ambiente, ad aver alterato l’ecosistema, ad aver invaso gli spazi occupati da altre specie animali portandole all’interno di megalopoli densamente abitate e in condizioni di scarsa igiene, di forti diseguaglianze e di povertà; siamo stati noi ad aver consentito che il virus si propagasse rapidamente ovunque per l’insufficienza della cooperazione internazionale e per i ritardi di chi avrebbe dovuto avvertire tempestivamente il mondo di ciò che stava accadendo in Cina. Senza le nostre palesi irresponsabilità il virus sarebbe rimasto all’interno del pipistrello, convivendo con il suo formidabile sistema immunitario che si è gradualmente sviluppato acquisendo la capacità di attivare risposte diverse da quelle di cui sono dotati i sistemi immunitari degli altri mammiferi. A causa della pressione antropica cui abbiamo sottoposto questi bizzarri animali volanti abbiamo così favorito quel salto di specie (il purtroppo noto spillover) che ha poi permesso la diffusione dell’infezione in un arco di tempo relativamente breve in individui assolutamente impreparati sul versante immunitario. Senza aver capito che, con la tecnologia, abbiamo raggiunto una velocità che non è in alcun modo compatibile con l’ecosistema che la ospita. Perché le leggi della replicazione virale non seguono le leggi dell’economia, né tanto meno i confini tra gli Stati, né ancora le grandi opzioni offerte dalla tecnica anche se esse sono, in qualche modo, il prodotto del nostro potenziale auto-distruttivo e della liquidità della post-modernità [4]. Sul quale abbiamo spento la luce dei riflettori con una narrativa pericolosa e stucchevole, quasi sempre destinata a costruire un capro espiatorio su cui convogliare le nostre frustrazioni collettive.
Terza questione marginalizzata, che riguarda tutti anche se poco se ne è discusso: la crisi della democrazia parlamentare ed il sovvertimento dei suoi meccanismi di controllo. L’emergenza pandemica è stata, infatti, affrontata nel nostro Paese con atti regolamentari fortemente limitativi dei diritti e delle libertà personali: nel concreto, con decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri che sfuggono ai precisi meccanismi di controllo politico e di legittimità costituzionale, sottraendosi all’esame sia del Parlamento che a quello (eventuale) della Corte Costituzionale. A nulla valendo l’idea che questi atti siano stati assunti in regime di straordinarietà e di eccezionalità, perché anche queste situazioni non possono giustificare la deroga ad alcuni diritti fondamentali dell’essere umano (ad esempio la libertà di spostamento, di culto o di riunione) ed ai meccanismi di controllo democratico sull’operato dei poteri pubblici. I risultati di queste rotture sono sotto gli occhi di tutti declinandosi nell’uso strumentale dell’emergenza per legittimare il ricorso alle nuove tecnologie, all’intelligenza artificiale e ai big data, capaci di esercitare un controllo sociale capillare e autoritario. Attraverso una nuova App chiamata “Immuni”, scaricabile gratuitamente sui nostri telefoni cellulari, si potranno così tracciare i contagi da Coronavirus, gli spostamenti degli individui che saranno geolocalizzati, le nostre relazioni ed i contatti personali. Non essendo ancora chiaro se la memoria di tutto ciò sarà conservata anche centralmente, non si capisce ancora bene da chi e per quali scopi, anche se l’interesse di Apple e di Google non lascia presagire nulla di buono riguardo alla nostra riservatezza. Ben conoscendo le linee di sviluppo lungo le quali agisce il capitalismo della sorveglianza [5] ed essendo consapevoli che tutti i dati che lasciamo nelle nostre attività on-line e off-line sono la materia prima che permette ai sempre più potenti colossi del Web di indirizzare i consumi, di prevederli e di indirizzare così i nostri comportamenti.
Quarta marginalizzazione: i rapporti tra la scienza e la politica. La questione è ampia perché i rapporti tra queste due realtà umane sono davvero complessi, di rimando reciproco e di distinzione. Non solo perché il rigore scientifico sconta ampi margini di incertezza (lo documentano le opinioni diverse e le molte previsioni sbagliate che abbiamo ascoltato in queste settimane, proferite da una moltitudine di improvvisati e presunti opinion leaders diventati il vero motore della cronaca) ma soprattutto perché l’uomo di scienza che aspira a plasmare la politica sull’evidenza (sulla non confutabilità dell’ipotesi) si trova regolarmente isolato di fronte a fenomeni non propriamente rispondenti agli ideali illuministici. La scienza della prova non sempre si adatta, infatti, all’ideologia politica che mira a realizzare alcuni dichiarati valori; lo confermano le dure repressioni avvenute in Cina e quelle registrate in altri regimi totalitari (quelli sudamericani), denunciate dal peruviano Mario Vargas Llosa, premio Nobel per la letteratura e primo firmatario del Manifesto pubblicato sul sito della sua Fundación Internacional para la Libertad. Perché, in alcune zone del mondo, la pandemia da Covid-19 è stata usata come pretesto per la rinascita dello statalismo e dell’interventismo, falcidiando anche alcuni uomini di scienza che pur avevano tentato di arginare la pandemia annunciando al mondo il pericolo (il caso del medico cinese Li Wenliang è davvero emblematico). Quando la scienza delle prove e la politica dei valori non si incontrano accade questo, anche se la causa di ciò non è il solo strapotere della seconda. Perché la scienza non ha mai pienamente rivendicato la sua autonomia non già in forma auto-referenziata ma aprendosi allo scrutinio pubblico ed all’esigenza di un sapere diffuso che deve tener conto delle sempre più diverse costellazioni dei valori in campo. Spesso, infatti, gli scienziati si sono rinserrati nelle loro comunità professionali e nei loro dogmi, temendo i non-esperti o, al contrario, contraendo con loro patti scellerati (i crimini dei medici nazisti ne sono un esempio), rinchiudendosi di fatto in un perimetro isolato, marginale e poco rispettato. Le cose dovranno cambiare perché questa emergenza ci ha insegnato che la scienza dovrà abbassare la guardia rispetto alle diverse costellazioni di valori in campo ed accettare di non dettare ma di contribuire all’agenda politica. In che modo? Producendo non dogmi ma prove robuste a misura di politica senza ignorarne i suoi meccanismi interni, con onestà, rigore e trasparenza anche riguardo alle implicazioni etiche ed agli interessi economici che permeano, purtroppo, molti settori della ricerca alimentati dai motori a pieni giri dell’industria. Coinvolgendo maggiormente i cittadini oltre ai portatori di interesse per costruire quella fiducia pubblica che oggi manca e legittimare, di conseguenza, l’utilizzo della scienza per finalità e scopi politici.
Quinta marginalizzazione: gli anziani, costretti dal Decreto del presidente del Consiglio dei Ministri approvato il 4 marzo 2020 a rimanere tra le loro mura domestiche contenendo allo stretto necessario tutti i contatti sociali che sono parte stessa della vita di questa larga fascia della popolazione italiana; ed in parallelo l’idea, davvero balzana, di richiamare in servizio medici ed infermieri già pensionati per far fronte all’attuale emergenza sanitaria ed alla carenza di posti letto delle nostre strutture di terapia intensiva e su-intensiva. Perché delle due, l’una. O gli anziani sono realmente ed effettivamente una fascia a maggior rischio riguardo alla quale bisogna intervenire con misure profilattiche particolarmente drastiche che impattano sicuramente sulle loro libertà costituzionali (artt. 2 e 3 Cost.) o essi non lo sono, se addirittura li si richiama in corsia per garantire la cura ai malati infetti. Stranezze di un Paese che ci sembra abbia affrontato questa emergenza senza mantenere la calma e la razionalità necessarie.
C’è da chiedersi se queste misure particolarmente stringenti ed opprimenti non solo la sfera individuale ma anche quella familiare (già messa a dura prova dalla chiusura forzata delle scuole di ogni ordine e grado) abbiano avuto effetti realmente positivi o se esse siano state in qualche maniera sopravalutate non si capisce bene sulla base di quali convinzioni scientifiche, perché l’unica cosa che al momento sappiamo è che la mortalità del Covid-19 incrementa parallelamente all’età con picchi massimi osservati nelle persone ultra-80enni. Non sappiamo, invece, se sia maggiore la capacità del virus di infettare queste persone rispetto alle altre fasce della popolazione e se l’incidenza negli anziani di infezioni gravi sia maggiore rispetto a quel 18-20% complessivamente stimato come mediana della popolazione bersaglio. Molte cose non le conosciamo ancora anche se sappiamo quanto sia importante garantire il livello di autonomia dell’anziano, quali siano i danni prodotti dalla solitudine (in questo caso forzata) e quanto la capacità di resilienza delle nostre famiglie non abbia più alcun margine di compensazione. I bambini a casa e gli anziani forzatamente contenuti all’interno delle loro mura domestiche, invitati a non frequentare luoghi pubblici e collettivi come possono essere non solo il cinema o il teatro ma anche il supermercato o il circolo ricreativo, hanno gravato sulle sole famiglie, costrette anche a contenere la paura che si è insinuata in questa non certo trascurabile fascia della popolazione italiana. Con i caregivers sempre più stretti nella loro morsa, anche quando il livello di autonomia nelle funzioni di base dell’anziano è conservato, essendo noti a tutti gli effetti deleteri provocati dal loro forzato contenimento ambientale.
Sesta ma non ultima marginalizzazione: l’anestetizzazione dell’etica pubblica. Torniamo agli anziani ed agli stereotipi che sono stati, in qualche maniera, radicalizzati dalle Società scientifiche italiane, come fatto dalla SIAARTI in un documento intitolato “Raccomandazione di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”, pubblicato il 6 marzo 2020. Ciò che sembra aver motivato la redazione di questo documento erano le preoccupazioni legate all’incremento dei casi di insufficienza respiratoria acuta da Covid-19, con necessità del ricovero di molte persone in Terapia Intensiva, che determinava l’enorme squilibrio tra le reali necessità cliniche della popolazione e la disponibilità di risorse intensive, con un probabile scenario assimilabile a quello delle catastrofi (con autopsie precoci avremmo capito che l’insufficienza respiratoria era dovuta al microembolismo, e l’eparina a basso peso molecolare riduceva il rischio embolico). Da ciò l’esigenza di definire criteri di accesso alle cure intensive non soltanto sul piano dell’appropriatezza clinica e della proporzionalità della cura, visto e considerato che tra gli obiettivi non certo secondari di queste Raccomandazioni ci sono anche quelli:
- di sollevare i clinici da una parte della responsabilità nelle scelte, che possono essere emotivamente gravose, compiute nei singoli casi;
- di rendere espliciti i criteri di allocazione delle risorse sanitarie in una condizione di una loro straordinaria scarsità.
Tra i 15 criteri previsti dalla Raccomandazione per la selezione dei pazienti da avviare alla ventilazione assistita ce ne sono due che fanno davvero riflettere. Il criterio n. 3: “Può rendersi necessario porre un limite di età all’ingresso in TI. Non si tratta di compiere scelte meramente di valore, ma di riservare risorse che potrebbero essere scarsissime a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone. In uno scenario di saturazione totale delle risorse intensive, decidere di mantenere un criterio di ‘first come, first served’ equivarrebbe comunque a scegliere di non curare gli eventuali pazienti successivi che rimarrebbero esclusi dalla Terapia Intensiva”. Ed il criterio n. 4: “La presenza di comorbidità e lo status funzionale devono essere attentamente valutati, in aggiunta all’età anagrafica. È ipotizzabile che un decorso relativamente breve in persone sane diventi potenzialmente più lungo e quindi più ‘resource consuming’ sul servizio sanitario nel caso di pazienti anziani, fragili o con comorbidità severa …”. Sia pur nella straordinarietà della situazione italiana la SIAARTI ritiene, così, che l’età della persona e la sua situazione funzionale siano sempre elementi da valutare nell’avvio della terapia intensiva per “garantire i trattamenti di carattere intensivo ai pazienti con maggiori possibilità di successo terapeutico”, privilegiando così la maggior speranza di vita. Il risultato è stato quello di un approccio mercantile alla tutela della salute ed una visione davvero parziale e distorta della dignità umana che non può essere delegittimata dall’età della persona e dalla sua situazione funzionale che, naturalmente, condizionano sul piano teorico ogni attesa di vita. Perché, se è comprensibilissima la preoccupazione degli anestesisti italiani, non convincono però le loro idee solutorie che, purtroppo, violano il principio di beneficialità e di uguaglianza e finiscono con il confondere l’appropriatezza economica con quella etica. Che nei suoi outcomes non può solo considerare all’indicatore i benefici ed al denominatore i costi perché il valore dell’arte di chi cura è sempre il risultato dell’equilibrio tra evidence-based medicine e patient-centered medicine.
Di ciò questo documento non ha certo tenuto conto, legittimando un ageismo basato sull’età anagrafica della persona che è quanto di più deleterio la comunità possa fare. Perché le pratiche istituzionali che selezionano gli anziani (ed i più deboli) devono essere riconosciute, denunciate e corrette, riflettendo con serietà e puntiglio senza quella retorica delle parole che non fa certo bene all’umano. Seguendo queste indicazioni, quanti pazienti con malattia renale cronica non dovremmo avviare al trattamento sostitutivo? È giunto il momento perché su queste tematiche si apra un serio confronto fra le società scientifiche, alla luce anche delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT).
Bibliografia
- Greco D. Con il Coronavirus c’è stato un boom di modelli previsionali matematici quasi sempre sbagliati. In Quotidiano Sanità, 11 maggio 2020. http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=85096
- Cembrani F. Covid-19 e diritti degli anziani. Rivista di Psicogeriatria: in progress.
- Papa Francesco. Dignitas humanae. «La cultura dello scarto respinge i più deboli». L’Avvenire, 7 dicembre 2013. https://www.avvenire.it/chiesa/pagine/no-a-cultura-scarto-papa-a-dignitas-humanae
- Bauman Z. Modernità liquida. Laterza: 2011.
- Zuboff S. Il capitalismo della sorveglianza. Luiss University Press: 2019.